Выпадение стекловидного тела (пролапс)

Выпадение стекловидного тела (пролапс)

Выпадение стекловидного тела. Причины, тактика

Как отмечалось выше, использование иглы для факоэмульсификации для удаления стекловидного тела опасно и никогда не должно применяться. Зонд для факоэмульсификации разжижает гиалуроновую кислоту, но не разрезает волокна коллагена. Нельзя использовать иглу для факоэмульсификации большого диаметра для аспирации «жидкого» компонента стекловидного тела, так как это приводит к возникновению витреоретинальных тракций. На самом деле «мешочки» с жидким компонентом стекловидного тела найти не проще, чем фонтан «вечной молодости».

Витрэктомия с целлюлозной губкой, разработанная доктором Каснером, является устаревшей и опасной техникой, несмотря на важную роль, которую она играла в течение двух десятилетий до изобретения систем витрэктомии. Этот способ удаления стекловидного тела вызывает значительную тракцию сетчатки при подъеме губки для разреза стекловидного тела, а также за счет действия капиллярных сил, приводящих к проникновению жидкого компонента стекловидного тела в губку.

Удаление всего стекловидного тела при витреотомии почти никогда не вызывает воспаления, в отличие от витрэктомии целлюлозной губкой, которая обычно связана с выраженным воспалением. По-видимому, причиной этого является механическое повреждение радужной оболочки, возникающее при ее контакте с набухшей и расширяющейся целлюлозной губкой, причем губка также может втягивать в расширенный зрачок волокна стекловидного тела.

Кроме того, для завершения операции по этой методике проводится ряд ненужных и длительных манипуляций внутри глаза с использованием оборудования, не отвечающего требованиям безопасности. S. Charles после выполнения витрэктомии целлюлозной губкой обнаружил остатки целлюлозы в переднем основании стекловидного тела, поэтому можно предположить, что оставшийся в полости глаза этот материал является дополнительным фактором развития воспаления.

Для определения того, удалено ли все стекловидное тело, в переднюю камеру через боковой порт можно ввести стерильный воздух, если в полости глаза останутся остатки стекловидного тела, то воздушный пузырь разорвется на части. Кроме того, для окрашивания оставшихся частей стекловидного тела можно использовать каплю стерильного раствора флуоресцеина из свежеоткрытой ампулы.

Введение небольшого количества суспензии триамцинолона ацетонида (Кеналога) в переднюю камеру через один из разрезов также может помочь визуализировать выпавшие части стекловидного тела, так как частицы этого стероидного препарата адсорбируются на них. Этот метод позволяет визуализировать очень тонкие полосы стекловидного тела, которые в противном случае остались бы незамеченными и вызвали витреоретинальную тракцию.

Хотя введение триамцинолона ацетонида теоретически может снизить вероятность послеоперационного воспаления, это не является основной целью его применения, а лишь возможное дополнительное полезное действие препарата.

Удалять стекловидное тело, попавшее в переднюю камеру, лучше всего качественным витреотомом. В настоящее время Alcon производит высококачественные витреотомы для использования с системами факоэмульсификации, такими как Legacy и Infinity. Витреотомы Ultravit имеют калибр 23G и выполняют 2500 разрезов в минуту. Эти витреотомы должны работать при максимально возможной скорости сдвига и низких уровнях вакуума/инфузии.

Витреоретинальные хирурги контролируют не только уровень инфузии, но и глубину вакуума, чтобы уменьшить витреоретинальную тракцию. Системы хирургии переднего сегмента часто оснащены перистальтическими насосами, которые не могут напрямую контролировать глубину вакуума. Лучше всего использовать очень низкие скорости инфузии и уровни вакуума, чтобы уменьшить тракцию сетчатки. Витреотом следует продвигать вперед или удерживать в стационарном положении, но ни в коем случае нельзя перемещать назад.

Перемещение витреотома назад под вакуумом значительно увеличивает витреоретинальную тракцию. Введение витреотома через первоначальный катарактальный разрез является причиной избыточного вытекания жидкости из передней камеры из-за несоответствия размеров лезвия витреотома и разреза, сделанного для факоэмульсификации. Предпочтительно использовать технику бимануальной витрэктомии через два строго перпендикулярных лимбальных парацентеза (по одному с каждой стороны разреза, ранее сделанного для факоэмульсификации): один для витреотома, второй для инфузионной канюли.

Временные нейлоновые швы могут понадобиться в разрезах для факоэмульсификации, чтобы предотвратить утечку инфузионной жидкости или выпадение стекловидного тела через эти разрезы во время витрэктомии.

Инфузия через латеральный порт предпочтительнее сухой витрэктомии, поскольку она предотвращает гипотензию и, таким образом, снижает вероятность хориоидального кровоизлияния. Для ограничения движения стекловидного тела кпереди и предотвращения гидратации вместо инфузионных растворов можно использовать воздух. Воздух помогает определить границы стекловидного тела и удерживает его там с помощью поверхностного натяжения. Широкие операционные раны стекловидного тела опасны тем, что могут вызвать витреоретинальную тракцию.

Глава. 31. Разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела: современные подходы к купированию осложнения

Современная факоэмульсификация катаракты предлагает пациентам беспрецедентные преимущества, достигая уровня, который сегодня позволяет считать ее более рефракционной операцией. Следует отметить, что самым важным преимуществом операции с малым разрезом является безопасность. Совершенствование оборудования и методик, в том числе методики факочопа, позволяет лучше контролировать состояние внутриглазных структур во время операции и, несмотря на разрыв задней капсулы, добиться анатомо-функциональных результатов, которые могут конкурировать с неосложненными случаями 1-3 .

Необходимо признать, что каждый клинический случай, как и сценарий, по которому будет проходить операция, в том числе и при разрыве задней капсулы, по-своему уникален. Однако во всех случаях и при возникновении непредвиденных ситуаций во время операции применяются несколько основных хирургических принципов. Они позволят хирургу достичь следующих целей: (1) безопасно и полностью удалить фрагменты хрусталика; (2) при необходимости удалить освободившееся стекловидное тело, не вызывая ненужной тракции сетчатки; (3) избежать дальнейшего увеличения разрыва задней капсулы и сохранить целостность капсульного мешка для последующей имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) 4 .

Первым шагом в разрешении этого осложнения является своевременное распознавание. Как описано в учебной литературе, первым признаком является внезапное углубление передней камеры. Ведь, как показывает практика, изменение глубины передней камеры в большинстве случаев связано именно с нарушением целостности задней капсулы хрусталика. Менее заметным и более ранним признаком является углубление задней камеры. В большинстве случаев первым признаком развития этого осложнения является незначительное увеличение пространства между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужной оболочки. Как общее правило.

Другим не менее важным признаком развития этого осложнения является затруднение захвата, удержания и аспирации фрагментов ядра хрусталика. Кроме того, неповрежденная капсула хрусталика и богатый связочный аппарат обеспечивают некоторые тактильные ощущения обратной связи при работе с ними. Снижение или отсутствие обычной эластичности этих структур свидетельствует об их повреждении. Отсутствие ротации ранее хорошо повернутого ядра хрусталика после гидродиссекции свидетельствует об отслоении связок хрусталика. Случаи факоэмульсификации через узкий зрачок требуют отдельного обсуждения. Мало того, что сама операция усложняется, так еще и узкий зрачок затрудняет визуализацию и не позволяет своевременно выявить разрыв капсулы. В таких случаях.

Как только хирург заподозрит наличие проблемы, он должен остановить операцию. Однако это не требует удаления инструментов из глаза, так как внезапное образование мела в передней камере может усилить разрыв задней капсулы. Введение вискоэластика путем парацентеза позволит удалить факоиглу и канюлю для ирригации-выдоха без развития гипотензии. Кроме того, введение вискоэластика позволит оттеснить переднюю гиалоидную оболочку и стабилизировать оставшиеся фрагменты ядра хрусталика. Далее хирург должен оценить анатомические особенности пространства для выбора правильной хирургической тактики решения данной проблемы. Знание основных характеристик различных пен с эффектом памяти никогда не бывает более необходимым, чем при работе в сложных ситуациях, когда вам может понадобиться пена с эффектом памяти, которая не используется в стандартных случаях. Следует отметить, что маловязкие вискоэластики, менее когезионные и высокодисперсные, лучше помогают при разрыве задней капсулы, способствуя более быстрому выдавливанию передней гиалоидной оболочки и стабилизации зоны разрыва. Когезионные вискоэластики могут потребоваться, если необходимо восполнить объем передней камеры. Новые вискоэластики, такие как 2,3% гиалуронат натрия (Healon 5), могут быть полезны в случаях мелкой передней камеры или узких зрачков, но также затрудняют их полное удаление из глаза. Когезионные вискоэластики могут потребоваться, если необходимо восполнить объем передней камеры. Новые вискоэластики, такие как 2,3% гиалуронат натрия (Healon 5), могут быть полезны в случаях мелкой передней камеры или узких зрачков, но также затрудняют их полное удаление из глаза. Когезионные вискоэластики могут потребоваться, если необходимо восполнить объем передней камеры. Новые вискоэластики, такие как 2,3% гиалуронат натрия (Healon 5), могут быть полезны в случаях мелкой передней камеры или узких зрачков, но также затрудняют их полное удаление из глаза они могут быть полезны в случаях неглубокой передней камеры или маленьких зрачков, но также затрудняют полное удаление их из глаза. Когезионные вискоэластики могут потребоваться, если необходимо восполнить объем передней камеры. Новые вискоэластики, такие как 2,3% гиалуронат натрия (Healon 5), могут быть полезны в случаях мелкой передней камеры или узких зрачков, но также затрудняют их полное удаление из глаза они могут быть полезны в случаях неглубокой передней камеры или маленьких зрачков, но также затрудняют полное удаление их из глаза. Когезионные вискоэластики могут потребоваться, если необходимо восполнить объем передней камеры. Новые вискоэластики, такие как 2,3% гиалуронат натрия (Healon 5), могут быть полезны в случаях мелкой передней камеры или узких зрачков, но также затрудняют их полное удаление из глаза.

Чтобы избежать увеличения пространства, хирург должен хорошо понимать анатомическое расположение глазных структур относительно друг друга и уметь работать в условиях ограниченного пространства. Несмотря на первоначально сформированные самогерметизирующиеся разрезы, последующие манипуляции следует проводить с условием герметичности разрезов. Этот факт позволяет определить следующий хирургический принцип, заключающийся в минимизации инфузии (или в некоторых случаях ее полной остановке). Эти 2 фактора лежат в основе предотвращения повышенного разрыва задней капсулы.

В случае большого количества остаточных фрагментов ядра хрусталика необходимо принять решение о дальнейшем проведении факоэмульсификации. Это, конечно, зависит от опыта хирурга и особенностей каждого случая. Однако если хирург понимает, что завершить операцию факоэмульсификацией будет невозможно, необходимо значительно увеличить разрез, не думая на этом этапе о послеоперационном астигматизме. Также важно не давить на глазное яблоко при удалении осколков линзы; предпочтительнее использовать вискодиссекцию и удалять фрагменты специальными инструментами. Модифицированный слайд, такой как Visitec (Beaver-Visitec International, Waltham, MA), можно использовать для удаления фрагментов керна. Альтернативно, накладку можно использовать в случаях разрыва задней капсулы в качестве псевдозадней капсулы хрусталика для факоэмульсификации, как описано доктором Марком Майкельсоном 5 . Это, в свою очередь, необходимо делать небольшим настоем и значительным количеством вискоэластика.

Автор рекомендует удаление оставшихся кортикальных масс мануальной техникой или низкой инфузией. Извлечение с помощью автоматизированной ирригации-аспирации возможно только после имплантации ИОЛ и сужения зрачка. Использование автоматической ирригации-аспирации перед имплантацией ИОЛ и сужением зрачка из-за значительной инфузии, несомненно, увеличат риск разрыва капсулы. В качестве альтернативы, витрэктомия может быть использована для удаления кортикальных масс, если передняя гиалоидная оболочка повреждена и требуется передняя витрэктомия. Бимануальная техника ирригации-аспирации позволяет лучше контролировать и получать доступ к оставшимся кортикальным массам. Использование ручных приемов позволит добиться еще большего контроля над ходом операции. Первый, Вискодиссекция проводится для отделения кортикальных масс от задней капсулы хрусталика. Канюля с двойным изгибом (27G), закрепленная на шприце с физиологическим раствором, используется для аспирации кортикальных масс. Эта канюля может быть введена через любой парацентез и обеспечивает 360-градусный доступ к коре головного мозга по окружности капсульного мешка (рис. 31-1). Легкая инфузия сначала отделяет корковые массы от капсулы; затем корковые волокна могут быть захвачены в области крыши капсульного мешка и перенесены в переднюю камеру. Как указывалось выше, окончательное удаление кортикального слоя может быть достигнуто после имплантации ИОЛ. Эта канюля может быть введена через любой парацентез и обеспечивает 360-градусный доступ к коре головного мозга по окружности капсульного мешка (рис. 31-1). Легкая инфузия сначала отделяет корковые массы от капсулы; затем корковые волокна могут быть захвачены в области крыши капсульного мешка и перенесены в переднюю камеру. Как указывалось выше, окончательное удаление кортикального слоя может быть достигнуто после имплантации ИОЛ. Эта канюля может быть введена через любой парацентез и обеспечивает 360-градусный доступ к коре головного мозга по окружности капсульного мешка (рис. 31-1). Легкая инфузия сначала отделяет корковые массы от капсулы; затем корковые волокна могут быть захвачены в области крыши капсульного мешка и перенесены в переднюю камеру.

Наличие стекловидного тела в передней камере требует витрэктомии. Несколько авторов уже указывали на преимущества бимануальной 2-портовой витрэктомии, но даже при этом большинство хирургов до сих пор используют в своей практике знакомую методику, которая легко выполняется с помощью коаксиального витреотома. К сожалению, этот подход менее эффективен, потенциально более опасен и с большей вероятностью увеличивает риск разрыва задней капсулы. Разделение витреотомной ирригации позволяет проводить более контролируемую и эффективную витрэктомию. Самоудерживающаяся канюля для разреза позволит освободить одну руку, но автор предпочитает сохранять бимануальное управление; нашли идеальной инфузионную канюлю 21G с тупым концом (Storz #E4421-S21, Bausch + Lomb, Rochester, NY; рис. 31-2). Инфузионная трубка легко подсоединяется к такой канюле, которая затем вводится в глаз посредством парацентеза. Инфузионный поток уменьшается до уровня, поддерживающего глубину передней камеры по мере удаления остатков масс хрусталика. Микровитреоретинальным ножом делается разрез в области лимба, через который вводится витреотом 20G (рис. 31-3). Разрезы должны быть самоуплотняющимися. В противном случае необходимо наложить узловой шов на основной разрез. Переднюю витрэктомию следует выполнять с низким уровнем вакуума (50-100 мм рт ст.) и высокой скоростью резания (750-5000 резов в минуту). Если также необходимо удалить фрагменты линзы, частота разрезов уменьшается по мере увеличения уровня вакуума. Не забудьте пропылесосить одновременно с порезами. Все этапы выполняются медленно и размеренно.

В качестве альтернативы витреотом можно ввести через чешуйчатую часть цилиарного тела (рис. 31-4). Это позволит хирургу удалить стекловидное тело из передней камеры, что значительно уменьшит количество удаляемого стекловидного тела. Работа витреотома через лимбальный разрез будет способствовать еще большему выпадению стекловидного тела вперед: становится трудно определить момент, когда необходимо остановиться, что в итоге приводит к удалению значительного объема стекловидного тела и, как следствие, гипотензия в послеоперационном периоде.

Еще одним существенным преимуществом работы через плоскую часть цилиарного тела является лучший доступ к оставшимся фрагментам хрусталика. Кортикальные массы, эпинуклеусы и даже фрагменты хрусталика средней плотности могут быть удалены с помощью витреотомии путем постепенного повышения уровня вакуума при уменьшении частоты разрезов. Опять же, при удалении стекловидного тела используется высокая частота разрезов наряду с минимально возможным уровнем вакуума для обеспечения аспирации стекловидного тела. Это также позволит удалить все оставшиеся фрагменты хрусталика, снизив вероятность таких осложнений, как повышение внутриглазного давления (ВГД), развитие воспалительной реакции и кистозный макулярный отек.

Само собой разумеется, что все усилия должны быть направлены на развитие всех видов хирургической техники. На самом деле технику витрэктомии доступом через чешуйчатый отдел цилиарного тела освоить несложно. Как правило, сначала необходимо сделать разрез конъюнктивы и провести диатермокоагуляцию сосудов в месте предполагаемой склеротомии; некоторые хирурги выполняют склеротомию непосредственно через конъюнктиву. При разрыве задней капсулы настой можно вводить через лимбальный разрез или через второй разрез в чешуйчатой ​​части цилиарного тела. Выбор места разреза для витреотома должен основываться на обеспечении максимально близкого доступа к оставшимся фрагментам хрусталика.

Разрез производят в плоской части цилиарного тела кзади от лимба на расстоянии 3,0-4,0 мм, чаще всего на расстоянии 3,5 мм, хотя может потребоваться соответствующая корректировка места разреза глаза с передней длиной больше или меньше средней задней оси. В зависимости от предпочтений хирурга могут использоваться инструменты 19G и 20G. Вышеупомянутым микровитреоретинальным ножом создают самогерметизирующийся разрез необходимого размера. Сделав разрез через плоскую часть цилиарного тела, скальпель вводят перпендикулярно поверхности склеры и параллельно лимбу. Нож направляют к центру глазного яблока. Разрез делается простым движением внутрь и наружу.

Цель состоит в том, чтобы сохранить как можно большую часть капсульного мешка, особенно передней капсулы, для сохранения поддержки ИОЛ. Уровень инфузии находится на самом низком уровне, достаточном для поддержания необходимого ВГД. Большое количество вискоэластика (часто различных типов) используется для поддержания глубины передней камеры и последующего снижения потребности в инфузии. Диспергирующий вискоэластик позволяет лучше проталкивать переднюю гиалоидную мышцу, а более когезивный позволяет сохранить объем и глубину передней камеры.

Очистку и закрытие склерального разреза необходимо выполнять осторожно. В качестве шовного материала выбирают нейлон 9/0 или викрил 8/0. Недавно в обращение вошли инструменты для задней витрэктомии 25G, обеспечивающие в некоторых ситуациях возможность проведения бесшовной хирургии. Однако для его введения глазное яблоко должно быть плотным. Эти инструменты могут быть использованы в сложных случаях. Для этого сначала делается небольшой разрез, который делается острым лезвием, а не обычным троакаром. Единственным недостатком является недостаточная жесткость инструмента и, как следствие, невозможность манипулирования положением глазного яблока.

После имплантации ИОЛ вводят миотик. Вискоэластик удаляют с помощью витреотома, уделяя особое внимание зрачку и операционной ране. Необходимо убедиться, что стекловидное тело полностью удалено. Также нельзя допускать размозжения передней камеры во избежание дальнейшего пролапса стекловидного тела: в этом случае может помочь временное введение воздуха с последующим постепенным обменом воздуха на жидкость. Быстрая стромальная гидратация лимбальных разрезов также приносит пользу. Как правило, вы хотите убедиться, что разрезы запечатаны. В послеоперационном периоде необходима активная терапия стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Кроме того, рекомендуется тщательно рассмотреть вопрос об использовании циклоплегических и антигипертензивных средств. В заключение, Тщательно обсудите ситуацию с пациентом. Отсутствие контакта с хирургом часто вселяет сомнения в пациента и приводит к новым проблемам.

Несмотря на то, что благодаря последним достижениям в методиках факоэмульсификации и развитию технологий, осложнения при операции по удалению катаракты становятся все реже, факты неумолимы: рано или поздно вам придется столкнуться с разрывом задней капсулы на консультации, сопровождающееся потерей стекловидного тела. Однако в качестве утешения следует помнить, что подготовка к такой ситуации, соблюдение принципов и техники оперативного вмешательства в «закрытой» палате, а также терпение в конечном итоге позволяют в большинстве случаев добиться благоприятного результата случаи. Понимая это, как молодым, так и опытным хирургам необходимо обрести хладнокровие и уверенность в себе.

1. Nichamin LD Pearls для профилактики и контроля повреждений. В: Fishkind WJ, изд. Осложнения факоэмульсификации. – Нью-Йорк: Тиме, 2002. – Стр. 260-270.

2. Ничамин Л. Д. Профилактика и лечение осложнений. В: Диллман Д. М., Мэлони В. Ф., ред. Офтальмологические клиники Северной Америки. – Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders, 1995. – С. 523-538.

3. Нихамин Л. Д. Разрыв задней капсулы и потеря стекловидного тела: современные подходы. В: Чанг Д. Ф., изд. Phaco Chop: освойте приемы, оптимизируйте технологию и избегайте осложнений со стороны дыхательных путей. – Нью-Джерси: SLACK Incorporated, 2004. – С. 199-202.

4. Wu MC, Bhandari A. Лечение разрыва капсулы // Curr. Мнение офтальмолога. – 2008. – Т. 19(1). – Страницы 36-40.

5. Майкельсон М. А. Использование предметного стекла Sheets в качестве псевдозадней капсулы при факоэмульсификации, осложненной разрывом задней капсулы // Eur J. Имплантационная хирургия. – 1993. – С. 570-572

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector