Подвывих, вывих нативного хрусталика или интраокулярной линзы в стекловидное тело
Подвывихи и вывихи хрусталика могут быть врожденными или приобретенными патологическими состояниями.
Причины
Смещение хрусталика или интраокулярной линзы, как правило, обусловлено травмами глаза и дистрофическими процессами, повреждающими цинновые связки, удерживающие хрусталик глаза в нормальном положении.
Вывих хрусталика часто является одним из признаков наследственной системной патологии.
• Синдром Марфана. Это наследственное заболевание сопровождается изменением структуры соединительной ткани, при котором возможны: высокий рост, длинные конечности, искривление позвоночника, кардиомиопатия, аневризма аорты. Типичным для этого заболевания является двусторонний подвывих хрусталика в верхневисочном направлении. Также возможно смещение линзы в сторону стекловидного тела или в сторону передней камеры глазного яблока. Кроме того, характерно изменение формы и размеров хрусталика (микросферофакия).
• Гомоцистинурия. Заболевание сопровождается развитием деформаций скелета, высоким ростом, высокой частотой тромбоэмболических осложнений и тяжелыми формами умственной отсталости. Типичным для этой патологии является двусторонний подвывих хрусталика в нижне-медиальном направлении. У больных с легкой клинической формой диагноз заболевания иногда устанавливают только после возникновения подвывиха хрусталика.
• Синдром Вейля-Маркезани. Симптомами этого наследственного заболевания могут быть: короткие пальцы и низкий рост, снижение подвижности суставов, судороги, микросферофакия, близорукость. Офтальмологические симптомы включают двустороннее смещение хрусталика вниз, закрытоугольную глаукому.
• Другие причины: приобретенный сифилис, врожденная эктопия хрусталика, аниридия, близорукость высокой степени, хронические воспалительные процессы, перезрелая катаракта и другие.
Наиболее частой причиной этого заболевания является травма глаза. Проблема лечения больных с частичным или тотальным вывихом хрусталика, интраокулярной линзой в стекловидное тело остается одной из наиболее актуальных и сложных в офтальмологии на сегодняшний день, что обусловлено тяжестью клинических проявлений. При этом изменения, происходящие как со стороны глаза, так и со стороны хрусталика, чрезвычайно разнообразны. Наиболее частыми клиническими признаками, сопровождающими эту патологию, являются значительное снижение зрительных функций, стойкое расширение зрачка, поражение радужной оболочки, вторичная глаукома, кровоизлияние в стекловидное тело, поражение хориоидеи, отслойка сетчатки.
Диагностика
Все необходимые обследования проводятся на современном высокоточном оборудовании. Диагностика подвывиха и вывиха нативного хрусталика и интраокулярных линз требует проведения следующих исследований:
• проверить остроту зрения, рефракцию глаза (визометрия, офтальмометрия)
• исследование бокового зрения (периметрия) для оценки состояния сетчатки на ее периферии;
• измерение внутриглазного давления (тонометрия, норма – 16-25 мм рт. ст);
• глазная биометрия позволит определить основные размеры глазного яблока (длина глаза, толщина хрусталика, глубина передней камеры глаза)
• исследование глазного дна (офтальмоскопия). Это поможет точно определить тяжесть вывиха хрусталика или интраокулярной линзы;
• ультразвуковая биомикроскопия дает возможность визуализировать измененные связки и обнаружить их дефекты, обеспечивает возможность и количественную оценку расстояния: «экватор хрусталика – верхушка цилиарного отростка», что позволяет судить о смещении объектив или его наклон;
Результаты этих исследований, анамнеза (наличие в семье указанных заболеваний, перенесенных травм, системных заболеваний) и осмотра глазного дна позволят врачу рекомендовать необходимое лечение.
Методы лечения
Особую сложность для удаления представляют линзы различной плотности, дислоцированные в СТ и интраокулярные линзы, расположенные в задних отделах СТ. Хирургическое лечение заключается в 3-х портовой микроинвазивной витрэктомии с применением современного оборудования, позволяющего частично удалить стекловидное тело, после чего с помощью эндовитреальных инструментов и введения в полость глазного яблока специального жидкого соединения (ПФОС) производят приподнятие глазного яблока линзу в сторону зрачка. Следующим этапом является стандартная ультразвуковая факоэмульсификация через туннель роговицы 2,2 мм, имплантируется гибкая ИОЛ и подшивается к радужной оболочке или цилиарной борозде. Операция заканчивается извлечением ранее введенной жидкости из полости глаза.
При вывихах ИОЛ в стекловидное тело также выполняют 3-портовую субтотальную витрэктомию, ИОЛ приподнимают в области зрачка вышеописанным способом. Затем, в зависимости от типа и модели смещенного интраокулярного хрусталика, его репозиционируют, фиксируют швами или разрезают и удаляют по частям через небольшой разрез роговицы 2,2 мм с последующей имплантацией новой гибкой ИОЛ. При вывихе ригидной интраокулярной линзы ее подшивают к радужке, либо к плоской части цилиарного тела. Операция завершается так же, как и при вывихе хрусталика.
Вывих хрусталика
Подвывих и вывих хрусталика. Диагностика, лечение
Хотя изначально повреждение хрусталика может считаться незначительным, его отдаленные последствия можно обнаружить спустя месяцы и даже годы. Эти эффекты будут обсуждаться ниже и в порядке их наиболее вероятного возникновения после травмы, начиная от немедленных осложнений (вывих хрусталика) до долгосрочных осложнений (факолитическая глаукома). Конкретные подходы к лечению каждого вида травм будут подробно рассмотрены ниже.
Обнаруженные отдельно или в сочетании с другими повреждениями глаза, подвывих или вывих хрусталика в большинстве случаев являются результатом травмы. Подвывих хрусталика не всегда выявляется при традиционном исследовании с помощью щелевой лампы. Например, разрыв цинновой связки нижнего сегмента можно диагностировать только в положении пациента лежа на спине. Так, при слабости цинновой связки хрусталик меняет положение в зависимости от положения тела больного. При неполной отслойке зональных связок хрусталик обычно смещается в направлении, противоположном отслойке, под влиянием оставшихся связок. Отмечается асимметричное увеличение глубины передней камеры в проекции разрыва связок. УЗИ в В-режиме или ультразвуковая биомикроскопия могут помочь установить положение хрусталика в глазу в тех случаях, когда
Если хрусталик не обнаружен, следует предположить, что он расположен экстраокулярно, особенно если пациент перенес операцию, при которой были сделаны большие разрезы глазного яблока (например, экстракапсулярная экстракция катаракты или сквозная кератопластика). Хрусталик может сместиться, когда рубец от предыдущей операции порвется и осядет в ране или на поверхности глаза. Разрывы склеры не всегда видны, а под конъюнктивой можно обнаружить смещенный хрусталик. Разрывы склеры чаще всего возникают между лимбом и местом прикрепления прямой мышцы (спираль Тилло) в верхнем медиальном и верхнем латеральном квадрантах. Хрусталики ниже конъюнктивы обычно рассасываются, хотя могут оставаться кальцификации.
Симптомы подвывиха хрусталика зависят от его степени и скорости образования катаракты. При смещении хрусталика возникает астигматизм. С увеличением количества разрывов цинновой связки увеличивается и кривизна хрусталика и, соответственно, наблюдается миопизация. Монокулярная диплопия возникает, когда край смещенного хрусталика пересекает оптическую ось.
Быстрое и значительное снижение остроты зрения происходит при полной дислокации хрусталика, так как глаз становится функционально афакичным. При подборе очков или контактной коррекции острота зрения в целом повышается. Контактная коррекция значительно снижает количество жалоб, так как уменьшает степень анизометропии, возникающей при коррекции афакии монокулярными очками. Также уменьшить количество жалоб можно, назначив миотики, которые не позволят расширить зрачок. Медикаментозное лечение пациентов с вывихом хрусталика обычно предпочтительнее хирургического. Извлечение подвывиха хрусталика связано с техническими трудностями, которые зависят от степени подвывиха.
При тяжелых подвывихах хрусталика, сопровождающихся выпадением стекловидного тела, пациентов часто направляют к витреоретинальному хирургу для витрэктомии и ленсэктомии. При небольшой степени подвывиха хрусталика капсульные крючки и/или капсульные кольца используются для стабилизации хрусталика во время обычной факоэмульсификации с имплантацией заднекамерной ИОЛ. При тяжелых подвывихах хрусталика без выпадения стекловидного тела может быть рекомендована интракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру. Выбор метода экстракции хрусталика зависит от опыта хирурга.
Травматический вывих хрусталика в сторону передней камеры вызывает значительное снижение остроты зрения. Часто наблюдается зрачковый блок из-за уменьшения свободного пространства в передней камере. Для подготовки к последующему хирургическому вмешательству назначают противовоспалительное и гипотензивное медикаментозное лечение. Контакт роговицы со смещенной линзой представляет значительный риск эндотелиальной дисфункции и последующей декомпенсации роговицы. Расширение зрачка не рекомендуется, так как это может привести к смещению хрусталика в стекловидное тело, и для его удаления потребуется витрэктомия. Поскольку большинство травм происходит у молодых пациентов, хрусталик обычно остается прозрачным и его можно отсасывать сразу после вскрытия его капсулы. При наличии катаракты может быть выполнена факоэмульсификация.
При этом роговица должна быть прозрачной и глубина передней камеры должна быть достаточной для выполнения манипуляций. Обычно необходимо вводить вискоэластик, чтобы избежать натяжения стекловидного тела. При наличии пролапса стекловидного тела после экстракции катаракты выполняется передняя витрэктомия. При отсутствии выраженного воспалительного синдрома возможна имплантация переднекамерной ИОЛ или подшивание заднекамерной ИОЛ. При сильном воспалении глаз лучше оставить афакичным. В последующем можно будет выполнить вторичную имплантацию ИОЛ. Если передняя камера недостаточно глубокая, имеется плотная катаракта, выпадение стекловидного тела, факоэмульсификация невозможна; показана интракапсулярная экстракция катаракты или витрэктомия и ленсэктомия.
Чаще всего происходит вывих хрусталика кзади в стекловидное тело. У пациентов развиваются тяжелые симптомы из-за афакии. Состояние капсулы хрусталика играет решающую роль в выборе тактики лечения. Если капсула не повреждена, хрусталик может оставаться в полости стекловидного тела, не вызывая воспаления. При повреждении капсулы хрусталика возникает воспаление, выраженное в разной степени, требуется хирургическое удаление хрусталика после курса противовоспалительного лечения. Хирургическое вмешательство должен проводить витреоретинальный хирург.
В большинстве случаев хрусталик удаляют путем факофрагментации через плоскую часть цилиарного тела и производят витрэктомию. Если хрусталик слишком плотный для факофрагментации, его можно переместить в переднюю камеру глаза, а затем удалить через лимбальный разрез.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4