Вывих акромиально-ключичного сустава

Методика MINAR® — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова

Вывих акромиального конца ключицы – достаточно распространенная травма. Известно, что еще Гиппократ впервые разделил понятия «вывих плеча» и «вывих акромиального конца ключицы», которые до него считались одной и той же травмой. Конечно, с точки зрения неспециалиста, эти две проблемы на первый взгляд не отличаются друг от друга и воспринимаются просто как «травма плеча» или часто можно услышать выражение «разорванное плечо». Мы намеренно сделали такое филологическое отступление, чтобы вы понимали, что повреждения плечевого сустава и прилежащих структур — это отдельная и очень сложная область в травматологии. Например, Одной из лучших медицинских книг, посвященных исключительно плечевому суставу и окружающим его структурам, является 1704-страничная книга в двух томах. Поэтому при травмах в этой области крайне важно обратиться к грамотному специалисту.

Немного анатомии

Ключица представляет собой небольшую S-образно изогнутую трубчатую кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудно-ключичный сустав), а другим концом с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно ключицу делят на три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец.

Основными повреждениями ключицы являются переломы и вывихи. Поскольку ключица имеет два конца (акромиальный и ключичный), вывихи могут быть акромиальными или стернальными. Чаще всего возникают вывихи акромиального конца. К ключице прикреплено несколько связок, которые соединяют ее с лопаткой.

Почему происходит вывих ключицы?

Классический пример травмы с вывихом акромиального конца ключицы — падение на плечо. При этом происходит разрыв связок, соединяющих ключицу и лопатку, после чего ключица под действием мышечной тяги смещается вверх.

Конечно, поскольку к ключице прикрепляется несколько связок, возможны различные варианты ее разрыва. Например, может быть разорвана только капсула акромиально-ключичного сустава; в этом случае не произойдет вывиха или будет подвывих, так как другие связки будут поддерживать ключицу. При разрыве других связок (конической и трапециевидной) ключица уже будет вывихнута.

Вывих акромиального конца ключицы: слева: неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа: полные, разорванные коническая и трапециевидная связки, образующие единую клювовидно-ключичную связку.

Мы опишем самую простую классификацию, но на деле все гораздо сложнее. Среди специалистов, занимающихся лечением травм плеча, принято пользоваться классификацией Роквуда, выделяющей шесть видов вывиха.

Симптомы вывиха акромиального конца ключицы

Сразу после травмы появляется боль в плечевом поясе. При полном вывихе ключица выпячивается, а в некоторых случаях можно выявить симптом фортепианной клавиши: при нажатии на ключицу она сжимается (выпадает), но если надавить прекратить, сразу вывихивается снова. Отсутствие ключевого симптома не означает, что с ключицей все в порядке. Во-первых, этот симптом не всегда легко проверить, потому что у некоторых больных давление на ключицу вызывает сильную боль. Во-вторых, через несколько часов после травмы возникает отек. В-третьих, у людей с избыточным весом ключица часто может быть плохо очерчена.

При вывихах акромиального конца ключицы нарушается функция руки; в большинстве случаев невозможно поднять руку выше плеча, отвести руку в сторону.

Вокруг ключицы появляется синяк (его ошибочно называют синяком, но на самом деле это просто синяк – подкожная клетчатка пропитана кровью от разорванных связок). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз.

Боль обычно проходит в течение нескольких дней, но мы советуем вам не ждать, а немедленно обратиться к врачу.

Диагноз вывиха акромиального конца ключицы

Диагноз акромиального вывиха ключицы иногда очень прост и очевиден при осмотре, а иногда требует решения целой головоломки. Наиболее оптимальным и распространенным методом диагностики является рентгенография. Стоит сказать, что как не бывает одинаковых людей, так не бывает и одинаковых ключиц. Наиболее частой причиной ложного диагноза являются индивидуальные особенности акромиально-ключичного сустава.

Поэтому целесообразно сделать рентген не одного плеча, а сразу двух, что позволит оценить нормальное строение противоположной ключицы.

В сомнительных случаях иногда проводят функциональную рентгенографию – на руку берут груз, который тянет ее вниз, и вывих становится более очевидным.

Лечение вывиха акромиального конца ключицы

Оптимальное лечение зависит от типа вывиха. Ранее в подавляющем большинстве случаев применяли консервативное лечение, то есть не подвергали оперативному вмешательству. Суть такого лечения сводилась к тому, что на несколько недель больного приковывали к громоздким и тяжелым приспособлениям, которые корректировали и удерживали ключицу в нужном положении.

Сейчас консервативное лечение показано при подвывихах (подвывихах), то есть при вывихе 1 или 2 типа по Роквуду. При этом достаточно легкой, эстетичной и удобной слинговой повязки, которую носят в течение 3-5 недель в зависимости от вида повреждения капсулы акромиально-ключичного сустава. Далее делают контрольный рентген и решают реабилитацию, снимают повязку и приступают к физическим упражнениям.

В первые сутки после травмы прикладывают холод, который уменьшает отек и боль. Иммобилизация слинговой повязкой сама по себе значительно уменьшит боль, но если она не проходит, терпеть ее не нужно, сообщите об этом врачу, и он назначит обезболивающее.

Позже, по усмотрению врача, слинговую повязку можно заменить лентой, позволяющей пользоваться рукой, но поддерживающей ключицу. Ленточная повязка должна накладываться только специалистом. При травмах типа I ленточная повязка может быть использована на ранней стадии.

Хирургическое лечение вывиха акромиального конца ключицы

Прежде чем говорить о трейдинге, нужно поговорить о том, зачем вам нужно торговать. Как мы уже указывали, при 1 и 2 типах вывиха показано консервативное лечение, так как оперировать нечего (за редким исключением), ключица уже на месте. Но при вывихе 3 типа, когда ключица полностью приподнята, необходимо рассмотреть вопрос об операции. Конечно, можно задать вопрос: а что будет, если не торговать? Боль в покое исчезнет, ​​гематома рассосется.

Несостоятельная ключица будет все время выступать вверх, что является не только косметической проблемой, но и может ограничивать движение, в частности это может произойти:

Все эти проблемы могут привести к плохой осанке.

Для кого-то все эти возможные последствия не проблема, так как есть люди с крайне низкими физическими требованиями. В любом случае операция по вправлению ключицы не предназначена для спасения жизни, поэтому целесообразность оперативного лечения необходимо рассматривать исходя из профессии, образа жизни и запросов пациента.

В целом максимальное восстановление при полном вывихе акромиального конца ключицы (3, 4, 5 и 6 виды вывихов) возможно только при хирургическом лечении, при котором ключица позиционируется и фиксируется.

Различные недавние научные исследования показали, что для спортсменов и людей с большими физическими требованиями рекомендуется не только хирургическое лечение, но и хирургическое лечение в кратчайшие сроки, что позволяет получить наилучшие результаты.

В большинстве случаев операция проводится под наркозом.

В практике врачей существует достаточно большое количество вариантов операций, но мы остановимся только на самых малоинвазивных и современных методах. Их применяют в нашей клинике при оперативной помощи.

Методика MINAR® Mинимально Инвазивная Aкромиально-ключичная Реконструкция — малоинвазивный метод хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы в Клинике на Комарова.

Техника МИНАР является наиболее ярким представителем целой зоны операций, использующих тот же принцип: фиксатор размещается таким образом, что вектор силы повторяет ход разорванных связок. Раньше эту операцию выполняли лавсановыми нитями (лавсанопластика), но сейчас появились более современные материалы. Например, возможна пространственная реконструкция с использованием анкеров.

Этот метод сохраняет нормальную подвижность ключицы и обеспечивает высокий стабилизирующий эффект. В послеоперационном периоде необходимо иммобилизовать руку косыночной повязкой на 3 недели. Пациент также получает физиотерапевтическое лечение, реабилитационные мероприятия.

Операции могут выполняться под артроскопическим контролем, то есть врач контролирует точное расположение фиксатора через тонкую видеокамеру (артроскоп).

Преимущества метода МИНАР в хирургическом лечении вывиха акромиального конца ключицы

  • Минимизация травм и времени операций.
  • Снижение риска повреждения жизненно важных структур во время операции.
  • Минимальные послеоперационные инфекционные осложнения.
  • Удалять имплант не обязательно.
  • Возможность ранней функциональной реабилитации, что приводит к более раннему восстановлению функций верхних конечностей.

Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной

Такая фиксация очень надежна, но не лишена недостатков.

  • Во-первых, эта операция требует большого разреза (7-10 сантиметров).
  • Во-вторых, при введении пластины крючок помещают под акромиальный отросток, расположенный рядом с ротаторной манжетой. В дальнейшем при движении плечом в пластине травмируются сухожилия, что приводит к дискомфорту, боли и ограничению движений. Это может привести к повреждению сухожилий вращательной манжеты плеча (сухожилия надостной мышцы).
  • В-третьих, известны случаи, когда перелом ключицы происходил по внутреннему краю пластины.

В связи с этим рекомендуется снимать пластину через 4-6 месяцев. И это повторная операция.

Фиксация ключицы крючковой пластиной

Есть несколько десятков других операций. При застарелых и повторных вывихах производят другие операции (резекцию акромиального конца ключицы, пластику связочного аппарата ключицы другими связками и др).

После операции кисть иммобилизуют косыночной повязкой или петлевой повязкой на некоторое время (для разных операций и надежности фиксации это время разное), после чего начинается реабилитация.

Вопросы для обсуждения с врачом во время консультации.

  • Какое лечение (оперативное или консервативное) возможно при моем виде вывиха?
  • Какое лечение подходит для моего уровня физической нагрузки (профессия, спорт)?
  • Какая операция предпочтительнее в моем случае?
  • Как долго после операции мне придется носить шарф?
  • Нужно ли будет удалять имплант и когда?

Записаться на прием к ортопеду-травматологу нашей клиники можно по телефону: +7 (423) 240 2727.

Вывих акромиально-ключичного сустава

1. Синонимы: • Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава

2. Определения: • Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава: о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона

1. Общие характеристики: • Наилучшие диагностические критерии: o Расширение акромиально-ключичного сустава с разной степенью смещения дистального конца ключицы • Оценка: или Расширение >6 мм

Слева) Переднезадняя рентгенограмма молодого человека с болью после падения. Ширина акромиально-ключичного сочленения 12,4 мм; верхняя граница нормы 6 мм. Клювовидно-ключичное расстояние нормальное, следовательно, это акромиально-ключичный вывих II типа. (Справа) Переднезадняя рентгенограмма пациента с акромиально-ключичным вывихом III типа. Дистальный конец ключицы приподнят по отношению к акромиону, а между ключицей и клювовидным отростком также наблюдается удлинение >50% по сравнению с нормальной стороной (не показано). (Слева) Переднезадняя рентгенограмма пациента с болью в плече после травмы показывает потерю конгруэнтности акромиально-ключичного сустава, но не расширение или возвышение латерального конца ключицы. (Справа) Рентгенограмма подмышечной впадины у того же пациента показывает задний вывих ключицы относительно акромиальной суставной поверхности. Это акромиально-ключичный вывих IV типа. Репозиция ключицы часто требует хирургического вмешательства.

2. Рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сустава: • Нормальная рентгенограмма при повреждении акромиально-ключичного сустава I типа • Переднезадняя проекция: увеличение акромиально-ключичного расстояния при типе II: >6мм o Измерьте минимальное расстояние o Пограничные случаи: по сравнению с другим плечевым суставом o Не позволяйте пациенту держать травмированную руку: – Поддержка руки может уменьшить степень смещения • Тип III: приподнятый латеральный конец ключицы: o В 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы немного приподнят: – Может потребоваться рентген противоположного плеча o Акромиально-ключичный сустав также часто увеличен о Увеличение клювовидно-ключичного расстояния (CC: – Расширение >50% по сравнению с неповрежденной стороной – 14мм o Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предположите перелом клювовидного отростка: – Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в аксиальной проекции или в проекции Страйкера • Серьезные травмы: о Тяжелый верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона • Подмышечная проекция: показывает задний вывих ключицы по типу IV: o Положение ключицы в подмышечной проекции несколько отличается → значительное смещение следует отнести к IV типу • Проекция Занка: o Наклонить на 10-15° к голове o Проецирует акромиально-ключичный сустав на акромион и позвоночник o Иногда лучше визуализируется акромиально-ключичный сустав • Плотная проекция: o Груз массой 4,5-7 кг крепится липкой лентой на обоих запястьях o Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки o Переднезадний вид обоих акромиально-ключичных суставов o Редко используется: лечение, основанное на вправлении с последующей повязкой

3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава: • Увеличение акромиально-ключичного ± клювовидно-ключичного расстояния и смещение дистального конца ключицы в разной степени • Полезно, когда пациенты не могут принять подмышечное положение o Предоперационное планирование вывихов IV и VI типа

(Слева) T2WI FS передняя косая МРТ: пациент с акромиально-ключичным вывихом I типа после падения на плечевой сустав. Отек вокруг акромиально-ключичного сустава без расширения сустава. (Справа) Сагиттальная косая МРТ T2WI FS того же пациента также показывает припухлость вокруг акромиально-ключичного сустава и частичный разрыв капсулы сустава. Эти данные у пациента с болью и напряжением вокруг акромиально-ключичного сустава после травмы без расширения сустава соответствуют акромиально-ключичному вывиху I типа.

4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава: • Т1 НН: o Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный отдел ключицы о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок • Т2 НН ФС: о Воспаление мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава или суставной выпот о Воспаление костного мозга, прилегающего к суставу

5. Рекомендации к просмотру: • Лучший метод визуализации: о Переднезадняя рентгенограмма: – Может быть полезно сравнение с неповрежденной стороной: Одна кассета позволяет разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции – Редко рекомендуется добавлять вес на запястья: Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не имеет значения Скачанный показывает желаемое соотношение во время лечения Если анатомическая норма видна без нагрузки, то обычно хорошо восстанавливается o Подмышечная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа • Рекомендации протокола: o Переднезадняя рентгенограмма обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц в одной кассете o Подмышечный вид поврежденного плечевого сустава

6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава: • УЗИ в режиме «оттенки серого»: o Широкий акромиально-ключичный сустав > 6 мм o Болезненность при локальной пальпации передатчиком • Энергетическая допплерография: о Увеличение кровотока вокруг поврежденного сустава

В) Дифференциальный диагноз травмы акромиально-ключичного сустава:

1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы: • Болезненность акромиально-ключичного сустава и дистального отдела ключицы • Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы • Отек: дистальный отдел ключицы >> медиальный акромион • Два механизма: o Сохранение функции после травмы I типа о поднятие тяжестей; повторно ранить

2. Перелом латерального конца ключицы: • Боль и отек после острой травмы • Рентген: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сустава

3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков: • Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона • Эпифиз латерального конца ключицы окостеневает/рассасывается в 19 лет • Сравните с обычной стороной: разница >25

4. Септический акромиально-ключичный сустав: • Неразличимая субхондральная костная пластинка

5. Плечево-грудная диссоциация: • Тяжелое разделение акромиально-ключичного сустава с повреждением плечевого сплетения • Может также сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы

1. Общие характеристики: • Этиология: o Прямое давление на область плечевого сустава: – Обычно при падении – Наиболее распространенный механизм травмы o Упасть на вытянутую руку o Косвенное давление сверху/снизу на руку o Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы • Сопутствующая патология: о Переломы акромиона, ключицы и ребер

2. Стадия, классификация и классификация травмы акромиально-ключичного сустава: • Тип I: растяжение акромиально-ключичной связки, но функция не нарушена; Коракоключичные связки без изменений: или обычный рентген о Напряжение и болезненность акромиально-ключичного сустава • Тип II: полностью разорваны акромиально-ключичные связки; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена: о Широкий акромиально-ключичный сустав о Подвывих акромиального конца ключицы • Тип III: Акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки полностью разорваны со смещением ключицы вверх: о Легкое или умеренное смещение ключицы вверх о Вывих акромиального конца ключицы • Тип IV: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в сторону трапециевидной мышцы: o Переднезадняя рентгенограмма может оставаться без изменений o Подмышечная проекция показывает задний вывих ключицы • Тип V: аналогичен типу III, но более серьезен: o Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху o Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза больше нормы o Дистальный конец ключицы находится под кожей o Разорванные места прикрепления дельтовидных и трапециевидных мышц o Обычно плечевой сустав значительно наклонен • Тип VI: нижний вывих дистального конца ключицы: o Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз o Выпрямленный плечевой сустав или два типа: – В виде субпика o Возникает при тяжелой травме; часто с другими сопутствующими травмами: – Субакромиальный: Уменьшение клювовидно-ключичного расстояния

3. Макроскопические и хирургические характеристики: • Разрыв акромиально-ключичной связки • Разрыв клювовидно-ключичных связок при более серьезных травмах: или коническая связка: – простирается от клювовидного отростка до конического бугорка или трапециевидная связка: – Начинается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка до трапециевидной линии ключицы

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Боль и напряжение над акромиально-ключичным суставом: – Тип I: минимальная боль при движении рукой о типе II: – Дистальный конец ключицы немного выше акромиона о типе III: – Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен – рука удерживается в положении приведения

2. Демография: • Возраст: о Чаще встречается у пациентов в возрасте от 15 до 44 лет или редко • Пол: или М:Ж = 5-10:1 • Эпидемиология: o Частые травмы в хоккее и регби

3. Текущие и прогнозные: • Часто беспокоит остаточный щелчок и незначительная боль • Слабость и нестабильность также могут сохраняться

4. Лечение: • Консервативный: или типы I и II; самый распространенный III тип o Лед, обезболивающие и остальная часть плечевого сустава в поддерживающей повязке (1-4 недели) o Ограничение поднятия тяжестей/спорта (6-12 месяцев) • Хирургический (редко): o Типы IV-VI и тип III у спортсменов/рабочих, выполняющих тяжелую физическую работу o Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда) o Реконструкция акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок или движения мышц • Осложнения: о Акромиально-ключичный остеоартроз o Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы о клювовидно-ключичное окостенение o Септический акромиально-ключичный сустав: особенно после типа V с поражением кожи

1. Учитывайте: • Сочетанные переломы, особенно с тотальными вывихами высокой степени

2. Советы по интерпретации изображений: • Небольшое возвышение латерального конца ключицы может быть нормальным признаком, но акромиально-ключичное расстояние должно быть • Взвешенные изображения необязательны и не влияют на лечение

Ж) Список использованной литературы: 1. Stucken C и др.: Лечение травм акромиально-ключичного сустава. Orthop Clin North Am., 46(1):57-66, 2015 г 2. Шнайдер М. М и др.: Надежность классификации Роквуда при острых вывихах акромиально-ключичного сустава между и внутри наблюдателя. Спортивная хирургия коленного сустава Traumatol Arthrosc ePub, 2014 г 3. Kraeutler MJ и др.: Надежность рентгенографической диагностики и лечения разрывов акромиально-ключичного сустава между и внутри наблюдателя. Ортопедия. 35(10):e1483-7, 2012 г 4. Alyas F et al: MR Imaging Appearances of Acromioclavicular Joint Dislocation Radiographs 28(2):463-79; Анкета 619, 2008 г

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector