Гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности

СИНДРОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ в общей практике

Синдром гипермобильности суставов (СМС) является частой причиной обращения за медицинской помощью пациентов любого возраста. Клинические проявления SHMS разнообразны и могут имитировать другие более известные заболевания суставов из-за недостаточного

Синдром гипермобильности суставов (СМС) является частой причиной обращения за медицинской помощью пациентов любого возраста. Клинические проявления SHMS разнообразны и могут имитировать другие более известные заболевания суставов. Из-за недостаточной осведомленности об этой патологии со стороны врачей общей практики, а в ряде случаев и ревматологов и ортопедов, правильный диагноз часто не устанавливается. Традиционно внимание врача было направлено на выявление ограниченного объема движений в пораженном суставе, а не чрезмерного объема движений. Кроме того, сам больной никогда не сошлется на чрезмерную гибкость, так как живет с ней с детства и к тому же обычно убежден, что возможности у всех одинаковые.

Что считать гипермобильностью суставов?

Среди множества предложенных методов измерения объема движений в суставах метод Байтона, представляющий собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность испытуемого выполнять пять движений (четыре парных для конечностей и одно для суставов туловища) и бедра), имеет получил всеобщее признание. Байтон предложил упрощенную модификацию метода, ранее известного Картером и Уилкинсоном (1964). Движения показаны на рис.

Рисунок 1. Изменение диапазона движения 1. Пассивное разгибание мизинца на 90°. 2. Пассивное давление большого пальца на внутреннюю часть предплечья. 3. Переразгибание в локтевом суставе более 10°. 4. Переразгибание в коленном суставе более 10°. 5. Передняя часть туловища с касанием ладонями земли прямых ног.

Это простая и медленная процедура обнаружения, получившая широкое распространение в клинических и эпидемиологических исследованиях. На основании ряда эпидемиологических исследований определены нормы подвижности суставов для здоровых людей. Степень подвижности суставов распределяется в популяции нормально, то есть не по принципу «все или ничего», а в виде синусоидальной кривой. Обычным для европейцев является показатель Бейтона от 0 до 4. Но средняя, ​​«нормальная» степень подвижности суставов значительно различается в зависимости от возраста, пола и этнических групп. В частности, при обследовании практически здоровых лиц г. Москвы в возрасте от 16 до 20 лет более половины женщин и более четверти мужчин имели оценку по БМС выше 4 баллов по Байтону. Поэтому при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, чрезмерная подвижность суставов по сравнению со средним показателем может считаться конституциональной особенностью и даже возрастной нормой. В этом смысле в педиатрической практике не существует общепринятых норм подвижности суставов; этот показатель существенно меняется в период роста ребенка.

Может ли избыточная гибкость суставов быть приобретена или это наследственная особенность?

Приобретенная чрезмерная подвижность суставов наблюдается у артистов балета, спортсменов и музыкантов. Длительные многократные занятия приводят к растяжениям и вывихам капсул отдельных суставов. В этом случае наблюдается локальная гипермобильность сустава(ов). Хотя очевидно, что в процессе профессионального отбора (танцы, спорт) люди, изначально отличающиеся конституциональной гибкостью, имеют явное преимущество, фактор пригодности, несомненно, вмешивается. Изменения подвижности суставов наблюдаются также при ряде патологических и физиологических состояний (акромегалия, гиперпаратиреоз, беременность). Генерализованный ГМС является характерным признаком нескольких наследственных заболеваний соединительной ткани, включая синдром Марфана, несовершенный остеогенез и синдром Элерса-Данлоса. Это редкие заболевания. На практике врачу гораздо чаще приходится лечить пациентов с изолированным ГМС, который не связан с тренировкой и в ряде случаев сочетается с другими признаками слабости соединительнотканных структур. Практически всегда можно установить семейность наблюдаемого ГМС и коморбидности, что указывает на генетическую природу наблюдаемого феномена.

Определение синдрома гипермобильности суставов

Сам термин «синдром ГМС» принадлежит английским авторам Кирку, Анселлу и Байуотерсу, которые в 1967 г обозначили таким образом состояние, при котором у гипермобильных людей имеются определенные жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата при отсутствии признаков каких-либо других ревматических заболеваний.

Последующая работа позволила уточнить нозологические рамки этого синдрома, который был определен как «синдром доброкачественной гипермобильности суставов», в отличие от более серьезных прогностических типов синдрома Элерса-Данлоса и других наследственных дисплазий соединительной ткани.

Последние Брайтонские критерии доброкачественного синдрома ГМС (1998 г.) представлены в таблице. В этих критериях значение также отводится внесуставным проявлениям слабости соединительнотканных структур, что позволяет говорить о синдроме ГМС у людей с нормальным объемом движений в суставах (как правило, это люди пожилого возраста).

Распространенность синдрома гипермобильности суставов

Под синдромом ГМС понимают сочетание ГМС и любых жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата вследствие слабости связочного аппарата. Истинная распространенность синдрома ГМС практически неизвестна. Конституциональный МСГ определяется у 7-20% взрослого населения. Хотя большинство пациентов впервые жалуются в подростковом возрасте, симптомы могут появиться в любом возрасте. Поэтому определения «симптомный» или «бессимптомный» ГМС достаточно условны, отражая лишь статус индивидуума с ГМС в данный период жизни. О частоте выявления СГМС можно говорить по данным отдельных клиник. Так, в одной из основных европейских ревматологических клиник этот диагноз был поставлен у 0,63% мужчин и у 3,3% мужчин. 25% женщин из 9275 пациенток, поступивших на стационарное обследование. Но эти данные не отражают реальной картины, так как большинство больных с синдромом ГМС не нуждаются в стационарном лечении. По отечественным данным, доля больных СГМС составляет 6,9% на амбулаторном приеме у ревматолога (Gauert VR, 1996). В связи с уже упомянутой недостаточной информированностью врачей об этой патологии, эти больные, как правило, ставятся на учет с другими диагнозами (ранний остеоартроз, периартикулярные поражения и др.). 9% при амбулаторном приеме у ревматолога (Gauert VR, 1996). В связи с уже упомянутой недостаточной информированностью врачей об этой патологии, эти больные, как правило, ставятся на учет с другими диагнозами (ранний остеоартроз, периартикулярные поражения и др.). 9% при амбулаторном приеме у ревматолога (Gauert VR, 1996). В связи с уже упомянутой недостаточной информированностью врачей об этой патологии, эти больные, как правило, ставятся на учет с другими диагнозами (ранний остеоартроз, периартикулярные поражения и др).

Клинические проявления синдрома ГМС

Клиника СГМС разнообразна и включает как суставные, так и внесуставные проявления, широко отраженные в Брайтонских критериях, упоминаемых для синдрома СГМС.

Тщательный сбор анамнеза необходим для постановки диагноза. Характерным фактом в анамнезе больного является его особая чувствительность к физическим нагрузкам и склонность к частым травмам (вывихи, подвывихи суставов в прошлом), что свидетельствует о недостаточности соединительной ткани. Избыточный объем движений в суставах, выявляемый по методу Байтона, дополняет собственно клинические проявления СГМС.

  • Артралгия и миалгия. Ощущения могут быть болезненными, но они не сопровождаются видимыми или ощутимыми изменениями в суставах или мышцах. Наиболее частая локализация – коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. У детей описан выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава, купирующийся при массаже. На степень выраженности болей часто влияет эмоциональное состояние, погода, фаза менструального цикла.
  • Острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом.
  • Околосуставные поражения (тендиниты, эпикондилиты, другие энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) чаще встречаются у больных с СГМС, чем в общей популяции. Они возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
  • Хроническая моноартикулярная или полиартикулярная боль, в некоторых случаях сопровождающаяся легким синовитом, вызванным физической нагрузкой. Это проявление SHMS чаще всего приводит к неправильной диагностике.
  • Вывихи и повторные подвывихи суставов. Типичными местами поражения являются плечевой, надколеннико-бедренный и пястно-фаланговый суставы. Вывих голеностопного сустава.
  • Развитие раннего (преждевременного) остеоартроза. Это может быть истинный узловой полиостеоартроз или вторичное поражение крупных суставов (коленного, тазобедренного) на фоне сопутствующей ортопедической аномалии (плоскостопие, нераспознанная дисплазия тазобедренного сустава).
  • Боль в спине. Торакалгия и боль в пояснице распространены в популяции, особенно у женщин старше 30 лет, поэтому сделать однозначный вывод о связи этих болей с гипермобильностью суставов сложно. Однако спондилолистез в значительной степени связан с ГМС.
  • Симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный остеоартроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), задний бурсит таранной кости, таралгия, «мозоли», деформация «молоткообразных» пальцев стопы, Hallux valgus (поперечное плоскостопие).

Внесуставные проявления. Эти признаки закономерны, так как основной структурный белок коллаген, в основном участвующий в описываемой патологии, присутствует и в других опорных тканях (фасциях, дерме, сосудистой стенке).

  • Чрезмерная растяжимость кожи, ее хрупкость и ранимость. Растяжки, не связанные с беременностью.
  • Варикозное расширение вен, которое начинается в молодом возрасте.
  • Пролапс митрального клапана (До широкого применения эхокардиографии в 1970-х и 1980-х годах многие пациенты с синдромом ГМС наблюдались у ревматолога с диагнозом «ревматизм, минимальная активность» из-за жалоб на боль в суставах и шумы в сердце, связанные с пролапсом клапана).
  • Грыжи различной локализации (пупочные, паховые, белой линии живота, послеоперационные).
  • Опущение внутренних органов: желудка, почек, матки, прямой кишки.

Поэтому при обследовании больного с подозрением на СГМС, а это каждый больной молодого и среднего возраста с невоспалительным суставным синдромом, необходимо обращать внимание на возможные дополнительные признаки системной дисплазии соединительной ткани. Знание фенотипических проявлений синдрома Марфана и несовершенного остеогенеза позволяет исключить эти наследственные заболевания. В случае обнаружения явных кожных и сосудистых признаков (гиперэластичность кожи и спонтанные кровоподтеки без признаков коагулопатии) правомерно говорить о синдроме Элерса-Данлоса. Остается открытым вопрос о дифференциальной диагностике доброкачественного синдрома ГМС и более «легкого» и гипермобильного типа синдрома Элерса-Данлоса. С помощью брайтонских критериев этого сделать нельзя, как конкретно указано авторами; в обоих случаях отмечается умеренное поражение кожи и сосудов. Биохимический маркер ни для одного из синдромов неизвестен. Вопрос остается открытым и, по-видимому, будет решен только с открытием специфического биохимического или генетического маркера описываемых состояний.

Учитывая широкое распространение конституциональных ГМС среди населения, особенно среди молодежи, было бы ошибкой объяснять все проблемы с суставами у этой категории лиц только гипермобильностью. Наличие ГМС никоим образом не исключает возможности развития у них любого другого ревматического заболевания, которое у них может развиться так же, как и у людей с нормальным объемом движений в суставах.

Таким образом, диагноз синдрома ГМС оправдан при исключении других ревматических заболеваний и соответствии имеющихся симптомов симптоматике синдрома, логично дополненной выявлением избыточной подвижности суставов и/или других маркеров генерализованного поражения соединительной ткани.

Лечение синдрома ГМС

Лечение больного с синдромом ГМС зависит от конкретной ситуации. Многообразие проявлений синдрома также предполагает дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важный момент – доступно объяснить причины его проблем с суставами («слабость связок») и убедить больного в том, что у него нет серьезного заболевания, грозящего неминуемой инвалидностью. При умеренной артралгии этого достаточно. Полезными будут рекомендации по исключению нагрузок, вызывающих боль и дискомфорт в суставах. Немедикаментозные методы имеют решающее значение в лечении сильной боли и, прежде всего, оптимизации образа жизни. Это включает в себя корректировку нагрузок и вашего порога переносимости для этого пациента. Вероятность травм должна быть сведена к минимуму.

При упорных болях в одном или нескольких суставах применяют эластичные ортезы (наколенники и др.). Очень важна своевременная коррекция выявленного плоскостопия. При этом от врача требуются элементарные ортопедические знания: форма и жесткость стелек определяются индивидуально, и от этого во многом зависит успех лечения. Часто справиться с упорной артралгией коленных суставов удается только таким образом.

Для обеспечения стабильности сустава важную роль играют не только связки, но и мышцы, окружающие сустав. Если на состояние связочного аппарата с помощью упражнений повлиять невозможно, то укрепление и увеличение мышечной силы – реальная задача. Гимнастика при синдроме ГМС имеет одну особенность: она включает в себя так называемые «изометрические» упражнения, при которых наблюдается значительное напряжение мышц, но объем движений в суставах минимален. В зависимости от локализации болевого синдрома рекомендуется укреплять мышцы бедер (коленные суставы), плечевого пояса, спины и др. плавание полезно.

Медикаментозная терапия применима в качестве симптоматического лечения артралгии. Поскольку боль при синдроме ГМС носит преимущественно невоспалительный характер, нередко можно наблюдать полное отсутствие эффекта от применения НПВП.

В этом случае лучшего результата можно добиться приемом обезболивающих (парацетамол, трамадол). Внутрисуставное введение кортикостероидов при отсутствии признаков синовита абсолютно неэффективно.

При периартикулярных повреждениях (тендиниты, энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) тактика лечения практически не отличается от таковой у обычных больных. В среднетяжелых случаях это нестероидные противовоспалительные мази в виде аппликаций или компрессов; в более упорных случаях местное введение малых доз глюкокортикоидов, не оказывающих местно-дегенеративного действия (суспензия кристаллов метилпреднизолона, бетаметазон). Следует отметить, что эффективность местной кортикостероидной терапии во многом зависит от правильности топической диагностики и техники выполнения самой процедуры.

Обратите внимание!

ГМС — распространенный ревматический синдром, не представляющий опасности с прогностической точки зрения, но вызывающий серьезные диагностические проблемы на практике. Пациент с подозрением на синдром ГМС требует от клинициста обратить внимание на тонкие детали анамнеза и обследования; необходимы знания и опыт, чтобы определить, насколько характер жалоб соответствует обнаруженной необычной подвижности суставов. Лечение синдрома ГМС также имеет свою специфику и отличается от традиционной терапии других больных с заболеваниями суставов

Что сказать пациенту?

Важно доступно объяснить больному причину его проблем с суставами («слабость связок») и убедить его в том, что у него нет серьезного заболевания, грозящего неминуемой инвалидностью. При умеренной артралгии этого достаточно. Полезными будут рекомендации по исключению нагрузок, вызывающих боль и дискомфорт в суставах; посоветуйте свести к минимуму возможность получения травмы, включая соответствующую профессиональную ориентацию и исключение из командных видов спорта.

Критерии синдрома гипермобильности сустава

Большие критерии

Малые критерии

  • Оценка по Байтону 1-3 (для лиц старше 50 лет)
  • Артралгия менее 3 месяцев в одном-трех суставах или боль в пояснице, спондилез, спондилолиз, спондилолистез
  • Вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторный в одном суставе
  • Околосуставные поражения более чем двух локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит)
  • Марфаноид (высокий, худощавый, соотношение рук к росту > 1,03, соотношение верхней и нижней части тела
  • Аномальная кожа: истончение, повышенная растяжимость, стрии, атрофические рубцы
  • Глазные признаки: опущенные веки или близорукость или антимонголоидная складка
  • Варикозное расширение вен или грыжа или выпадение матки/прямой кишки.

Диагноз СГМ требует наличия двух основных критериев, одного большого и двух второстепенных, или четырех второстепенных

Исключены: синдром Марфана при отсутствии поражения хрусталика и восходящей аорты; несовершенный остеогенез при отсутствии множественных переломов костей и «посинения» склер

Гипермобильность суставов

Термин «гипермобильность суставов» можно встретить во многих синонимичных вариантах: патологическая подвижность суставов, нестабильность суставов, патологическая гибкость, синдром гипермобильности суставов (ГМС), иногда даже «суставная слабость» или, в англоязычных источниках, «двойной сустав». (аналог «гуттаперчи», описанный в известном рассказе Д. Григоровича).

Для отечественной медицины термин «дисплазия соединительной ткани» является традиционным и устоявшимся, однако это скорее указание на этиопатогенез, чем синдромологическое определение. В международных нозологических классификаторах предусмотрено выражение «синдром [суставной] [гипермобильности]».

Очевидно, что не всякую гибкость человеческого тела можно считать нормальной и здоровой: дело в том, является ли она результатом многолетних упорных тренировок или «троянским конем» какой-то патологии. В данном случае, как нетрудно увидеть из вышеизложенного, речь идет о синдроме, то есть об известном патологическом состоянии.

Первое упоминание об аномально подвижных суставах (в частности, локтевых суставах скифов) приписывается Гиппократу. Однако началом систематического научного изучения этого явления следует считать вторую половину XIX века. В медицинских источниках того времени появляется ряд публикаций на эту тему, и параллельно с этим предтечи современного шоу-бизнеса подогревают больной интерес широкой публики ко всякого рода «женщинам-змеям», «акробатам без кости» и т д. (Однако приемы контрсионизма вызывали определенный интерес и имели успех во все времена и почти во всех культурах».

По корректным эпидемиологическим оценкам патологическая подвижность суставов в общей популяции встречается с частотой 4-7%. В некоторых выборках (например, у артистов балета, где высоко ценится врожденный «выворот») этот показатель значительно выше среднего. Иногда публикуются данные о том, что гипермобильность распространена на уровне 10-25%, что признаки повышенной гибкости можно обнаружить у половины женщин и четверти мужчин, но такие широкие оценки, по всей вероятности, включают крайние варианты нормальной физиологии и случаи особого образования, даже остаточные

Причины

Основной причиной гипермобильности в настоящее время считается врожденная и наследственная недостаточность соединительной ткани в суставных структурах (преимущественно дефицит твердого коллагена). Изучается также роль метаболических нарушений, различных аномалий строения костных, хрящевых и опорно-двигательных элементов сустава, в норме предназначенных для ограничения объема вращательных движений.

Симптоматика

Во многих случаях гипермобильность существенно не влияет на качество жизни, не вызывает жалоб, но не используется как преимущество в профессиональной или повседневной деятельности. Однако более детальные исследования, проведенные во второй половине – конце 20 века, свидетельствуют о том, что чем тяжелее синдром, либо чем шире прогрессирует коллагеноз, развиваются определенные симптомокомплексы, которые могут привести к тяжелым последствиям, вплоть до тяжелой инвалидности. Отмечаются нарушения проприоцепции (восприятие и координация пространственного положения частей тела), повышенный риск травм суставов (смещение, вывих и др.), остеоартроз, всевозможные боли в суставах, мышцах, грудной клетке, позвоночнике; воспаление различных элементов суставов, плоскостопие.

Диагностика

С развитием представлений об этиопатогенезе, клинике и динамике синдрома гипермобильности интенсивно обсуждалась и проблема диагностики: что считать нормой, а что считать гипермобильностью суставов, какова градация тяжести и т д. В 1960-х и 1980-х годах было предложено несколько подробных классификаций и диагностических критериев, в том числе контрольных (Картера-Уилкинсона, Джоббинса-Берда-Райта, Бейтона-Хорана, Брайтона и др.). Изучается семейный анамнез, выполняются различные функциональные пробы (прижатие большого пальца к предплечью, максимальное разгибание в локтевом и коленном суставах, сгибание голеностопного сустава назад, скручивание стопы и др.). Визуализация и лабораторные исследования назначаются по мере необходимости.

Лечение

Как показано выше, во многих случаях гипермобильность протекает бессимптомно и не требует лечения. В других ситуациях с учетом результатов обследования назначают специальные системы упражнений для укрепления мышечно-связочного аппарата, электростимуляцию, мануальную терапию; Для стабилизации положения сустава и ограничения объема движений до безопасных пределов используются различные фиксаторы (скобы, подушечки и т д.). По показаниям применяют анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства или гормоносодержащие препараты. В ряде случаев, наиболее серьезных, рассматривается вопрос о хирургической коррекции, но такой подход является исключением, а не общепринятой практикой

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector