Вторичное злокачественное новообразование легкого

Вторичное злокачественное новообразование легкого

Метастазы в легкие выявляют при первичном обследовании или после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями различной локализации. Частота метастазов первичных опухолей в легкие широко варьирует в связи с различиями в структуре онкологической патологии в разных странах и избирательным интересом медицинских учреждений к тому или иному виду опухоли. По данным аутопсии метастазы в легкие чаще всего обнаруживают при хориоэпителиоме, меланоме, остеосаркоме, раке почки, яичка.

В клинической практике различают солитарные (1 узел), одиночные (2-3 узла) и множественные (более 3 узлов) легочные метастазы; по расположению: односторонние и двусторонние. Эта классификация проста и удобна для клинической практики.

Этиология и патогенез [править]

Метастазирование (от греч metastasis — движение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется общим закономерностям, изученным экспериментально и клинически; Наряду с автономией роста и инвазивностью метастазирование считается признаком опухолевой прогрессии. Основной путь метастазирования в легкие – гематогенный, реже лимфогенный, аэрогенный и трансдиафрагмальный (их частота не превышает 2-5%). Большое количество сосудов в легких, густая капиллярная сеть, артериовенозные анастомозы, развитая лимфатическая система создают предпосылки для метастазирования в органы дыхательной системы.

При гематогенном пути распространения опухолевые клетки попадают в легкие через полую вену или портальные вены, оседают в артериолах, венулах, капиллярах и при необходимости формируют опухолевый очаг в легочной ткани. Метастазы располагаются в периферических отделах легочной паренхимы, чаще субплеврально. Опухолевые клетки из органов брюшной полости могут пойти другим путем. В результате ортоградного метастазирования этих опухолей в забрюшинные лимфатические узлы опухолевые клетки попадают в грудной лимфатический проток и с током лимфы попадают в венозную систему большого круга кровообращения и далее по гематогенному пути, описанному выше.

Клинические проявления [править]

Клинические проявления метастазов в легкие незначительны, так как в большинстве случаев метастазы располагаются в мантийной зоне легкого. Около 70% больных заболеванием протекает бессимптомно, поэтому образования в легких обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании или динамическом наблюдении. Только при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронхов появляются клинические симптомы (кашель, боль в груди, кровохарканье, одышка, лихорадка).

В 2-10% случаев опухоли метастазируют непосредственно в стенку бронха и проявляются симптомами, характерными для центральной первичной злокачественной опухоли легкого с нарушением вентиляции соответствующей доли или сегмента.

Осложнения метастазов: перифокальная пневмония, распад в узле опухоли, спонтанный пневмоторакс, кровотечение, гиповентиляция сегмента или доли легкого, пневмония с абсцедированием, плеврит и эмпиема плевры.

Вторичное злокачественное новообразование легкого: Диагностика [править]

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда и в каком объеме проводилось лечение первичной опухоли.

Физический осмотр обычно не дает необходимой информации.

Рекомендуется регулярное обследование (раз в три месяца) уровня серологических онкомаркеров в зависимости от локализации и гистогенеза первичной опухоли. Увеличение количественных показателей онкомаркеров при динамическом наблюдении является показанием к детальному обследованию для выявления субклинического рецидива заболевания или отдаленных метастазов.

Основным методом диагностики метастатической опухоли легкого является рентгенография. Возможности рутинного рентгенологического исследования для определения реального количества метастазов в легких ограничены, так как мелкие узелки не всегда видны на рентгенограммах и КТ, особенно при их расположении в труднодоступных отделах легких легких или в случаях, когда диаметр узелка не превышает поперечного сечения легочных сосудов. Также трудно обнаружить метастазы в верхушках легких, диафрагмальных пазухах, прикорневых и субплевральных областях.

КТ является обязательным методом в алгоритме обследования больных с метастазами в легкие, что позволяет выявить на 50-70% больше образований по сравнению с рутинным рентгенологическим исследованием.

В последние годы активно изучаются возможности ПЭТ в диагностике метастазов в легкие. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода, по данным разных авторов, составляет 85,0-92,0%, 63,0-84,0% и 87,0-91,0% соответственно, что не превышает эффективности КТ.

Метастазы в легкие необходимо дифференцировать от периферических доброкачественных злокачественных первичных опухолей и от очаговых поражений неопухолевого происхождения.

Морфологическая верификация необходима при появлении очагов в легких, изменениях плевры и при увеличении внутригрудных лимфатических узлов у больных, лечившихся по поводу злокачественных новообразований. В качестве завершающего этапа диагностики необходимо использовать торакоскопию.

Дифференциальный диагноз [править]

Вторичное злокачественное новообразование легкого: Лечение [править]

Выбор метода лечения больных с метастазами в легкие зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера предшествующего лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества локализация метастазов в легких, состояние внутригрудных лимфатических узлов. Большинству больных показана системная противоопухолевая терапия, поскольку метастазы в легкие редко бывают изолированными. При изолированном повреждении легочной ткани проводят оперативное вмешательство. Необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с метастазами в легкие. В зависимости от чувствительности метастазов к химиотерапии, гормональной и иммунотерапии выделяют 2 группы:

– I группа: метастазы, чувствительные к медикаментозной терапии (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпителиома, рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.);

– II группа: резистентные или малочувствительные к данному методу терапии метастазы (рак толстой кишки, почки, шейки матки, меланома, высокодифференцированные варианты сарком мягких тканей, хондросаркома).

При морфологически подтвержденных метастазах в легкие I группы на первом этапе предпочтительна противоопухолевая медикаментозная терапия, и только при ее неэффективности возможно оперативное вмешательство. У больных с метастазами II группы в основном рассматривается возможность их удаления.

– отсутствие рецидива первичной опухоли по данным полного обследования;

При соблюдении вышеуказанных критериев имеются показания к госпитализации в специализированное отделение торакальной хирургии.

Активная хирургическая тактика при метастазах в легкие находит все больше сторонников, хотя по отношению ко всем больным с метастазами в легкие оперативное лечение возможно не более чем у 5-10% больных. Резектабельность, по данным разных исследователей, составляет 76-97%.

В настоящее время общепринятым доступом к хирургическому лечению метастазов в легкие является торакотомия, стернотомия и двусторонняя торакотомия. Для удаления двусторонних метастазов применяют стернотомию и двустороннюю торакотомию. В последнее время наметилась четкая тенденция к одномоментным оперативным вмешательствам. В настоящее время видеоторакоскопия широко применяется для удаления солитарных метастазов.

В хирургическом лечении метастатических опухолей легкого принят умеренный подход, у 60-70% больных выполняется недорогая субдолевая резекция (краевая, клиновидная или прецизионная) и сегментэктомия, реже – лобэктомия и пневмонэктомия. Частота осложнений после операций по поводу метастатических опухолей легких не превышает 10-15%. Наиболее часто встречаются пневмоторакс, ателектаз и нарушение дренажной функции бронхов. Серьезные послеоперационные осложнения выявляются у 2-5% больных. Летальность после операции колеблется от 1,2% до 6%, увеличивается с увеличением объема операции и достигает максимума после пневмонэктомии.

Отдаленные результаты хирургического лечения солитарных метастазов удовлетворительные. После удаления солитарного метастаза пятилетняя выживаемость, по сводным данным отечественных и зарубежных авторов, составляет 30-52%

Изолированная нормотермическая легочная перфузия с химиотерапией

Радиочастотная абляция метастазов в легкие. Принцип метода заключается в воздействии током высокой частоты, что приводит к разрушению опухолевых клеток. Применяется в основном у функционально неоперабельных больных или при отказе от оперативного вмешательства. Манипуляцию проводят под контролем КТ в условиях отделенной от легких вентиляции. Оптимальный размер опухолевого узла менее 4 см, основное осложнение — пневмоторакс, который устраняют пункциями или дренированием плевральной полости. Изучаются отдаленные результаты радиочастотной абляции.

«Рецидивирующие» метастазы. Актуальна проблема повторных операций по поводу «рецидивирующих» метастазов в легкие. Новые метастазы в паренхиму легкого возникают в среднем у 25-35% больных. При изолированном поражении легочной ткани выборочной группе больных показаны повторные оперативные вмешательства, направленные на удаление новых метастазов. Пятилетняя выживаемость после повторных операций колеблется от 20 до 36% и зависит от сочетания прогностических факторов.

Профилактика [править]

Прочее [править]

Показания к консультации других специалистов возникают при выявлении рецидива первичной опухоли, при разработке плана лечения, необходимости коррекции сопутствующих заболеваний при подготовке к операции.

Эффективность лечения оценивают во время контрольного осмотра, который следует проводить каждые три месяца.

– наблюдение у онколога с контрольным осмотром каждые 3 месяца (КТ органов грудной клетки обязательно);

– исследование уровня серологических маркеров каждые 3 мес.

Анализ результатов хирургического лечения метастатических опухолей легких позволил выделить группу прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на отдаленные результаты. Наиболее значимые:

– характер выполненной операции («радикальный» или паллиативный);

– интервал от момента заживления первичной опухоли до появления метастазов в легких (DFI – безрецидивный интервал);

– степень дифференцировки первичной опухоли и метастазов;

– уровень серологических маркеров перед операцией на легких.

Исследования, проведенные в МНИОИ им. ПЕНСИЛЬВАНИЯ. Герцена, позволили выделить факторы благоприятного прогноза:

– одностороннее поражение легких с одиночными и множественными метастазами,

Рак легких

Рак легкого – злокачественная опухоль, источником которой являются клетки бронхиального и альвеолярного эпителия. Это опасное заболевание характеризуется неконтролируемым ростом клеток в тканях легких, склонностью к метастазированию. При отсутствии лечения опухолевой процесс может распространиться за пределы легкого на близлежащие или отдаленные органы. В зависимости от характеристик опухолеобразующих клеток основными видами рака легкого являются мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ).

По данным ВОЗ, это заболевание занимает одну из первых позиций среди неинфекционных заболеваний, вызывающих смерть людей в возрасте до 70 лет.

Классификация

Виды опухолей легких классифицируют по локализации первичного очага.

Центральный рак располагается в проксимальных (центральных) отделах бронхиального дерева. Первые признаки рака легкого (симптомы), которые должны насторожить, в этом случае проявляются:

1. Сухой и упорный кашель, не поддающийся лечению.
2. Кровохарканье начинается с присоединения мокроты.
3. Закупорка просвета бронха опухолевыми массами вызывает одышку даже в состоянии покоя. В некоторых случаях возможно повышение температуры.

Фото 1 – Центральный рак правого нижнедолевого бронха (1) с обструкцией и метастазированием (2) в бифуркационные лимфатические узлы

Периферический рак постепенно формируется в боковых отделах легких, растет медленно и ничем себя не проявляет. Эта опухоль легкого может длительное время не вызывать симптомов, они появляются при значительном местном распространении, поражении соседних органов и структур, прорастании бронхов. Диагностика рака легкого такого типа локализации обычно возможна при профилактическом обследовании (рентген или компьютерная томография).

Фото 2 – Периферический рак (1) верхней доли правого легкого

Причины

Причиной рака легкого в подавляющем большинстве случаев (до 85%) является длительное курение. С вероятностью 10-15 процентов заболевание проявляется у людей, не имеющих этой вредной привычки. В этом случае может наблюдаться сочетание генетических факторов и воздействия радона, асбеста, пассивного курения или других форм загрязнения воздуха.

Диагностика

Рак легкого обычно обнаруживают при рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии (КТ). Диагноз подтверждается биопсией, которую обычно проводят при трахеобронхоскопии или под контролем КТ.

Профилактика

Профилактика рака легких заключается в снижении влияния факторов риска:

• Прекращение курения, в том числе «пассивное» курение (вдыхание табачного дыма от курящего рядом человека),
• Использование средств индивидуальной защиты (маски, респираторы) при работе с опасными материалами.

Лечение

Лечение рака легких и отдаленные результаты зависят от типа рака, степени его распространения (стадии), а также от общего состояния здоровья человека. При немелкоклеточном раке легкого:

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется лучшей чувствительностью к лекарственным препаратам и лучевой терапии.

Хирургический метод лечения рака легкого

– основной радикальный метод при 1-3 стадии заболевания. Операции, проводимые при этом заболевании, классифицируют:

• По объему удаленных из грудной полости лимфатических узлов (стандартные, расширенные, сверхрасширенные),
• Наличием резекции соседних органов и структур (комбинированные операции выполняются при прорастании опухоли в перикард, трахею, верхнюю полую вену, пищевод, аорту, предсердие, грудную стенку, позвоночник). Помимо хирургического лечения может применяться комплексный подход, включающий лучевую и химиотерапию.

При лечении местно-распространенного злокачественного новообразования с переходом на главный бронх и легочную артерию, в тех случаях, когда ранее единственным хирургическим методом лечения была пневмонэктомия, в настоящее время возможно выполнение органосохраняющих операций. При этом удаляется пораженный участок главного бронха с последующим восстановлением непрерывности (бронхопластическая и ангиопластическая лобэктомия)

Фото 5 – Схема верхней бронхопластической лобэктомии

Лучевая терапия рака лёгкого

На сегодняшний день активно внедряются такие современные методы лучевой терапии, как IMRT (лучевая терапия с возможностью изменения дозы облучения), 3D-конформная лучевая терапия (трехмерное компьютерное планирование селективного облучения), стереотаксическая (точно сфокусированная) лучевая терапия. В проведении этих манипуляций, помимо онкологов, участвуют медицинские физики, рентгенологи, физики-дозиметристы и другие специалисты.

• Больные с операбельной опухолью легкого, у которых хирургическое лечение не может быть проведено из-за противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы или по другим причинам;
• Как альтернатива хирургическому вмешательству;
• Для снижения риска рецидива при поражении лимфатических узлов средостения положительный край резекции по данным гистологического исследования.

Химиотерапия

Планирование курса лечения немелкоклеточного рака легкого включает использование фармакологических средств. Применяется в профилактических целях: адъювантная (вспомогательная), послеоперационная химиотерапия на 2-3 стадии заболевания и в лечебном курсе.

В зависимости от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и воспринимаемой чувствительности к облучению были разработаны различные схемы применения химиотерапевтических препаратов.

Отдельный вид медикаментозного лечения, заключающийся в назначении ингибирующих препаратов, действующих только на опухолевые клетки, при которых выявлены различные нарушения, замедляющие или даже блокирующие дальнейший рост.

• Ингибиторы тирозинкиназы (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) применяют для лечения пациентов, у которых в опухолевой ткани обнаружены мутации в гене EGFR.
• При негативных мутациях EGFR назначают ингибиторы ALK (кризотиниб, алектиниб).

Существуют таргетные препараты, не требующие выявления аномалий в опухолевых клетках. К ним относятся бевацизумаб (ингибитор VEGF), ниволумаб и пембролизумаб (антитело против PDL1).

Прогноз жизни

Прогноз рака легкого при НМРЛ включает симптоматику, размер опухоли (> 3 см), неплоскоклеточный гистологический вариант, степень распространения (стадию), метастазирование в лимфатические узлы и сосудистую инвазию. Неоперабельность заболевания, выраженная клиника и потеря массы тела более 10% дают более низкие результаты. Прогностические факторы при мелкоклеточном раке легкого включают статус заболевания, пол, стадию заболевания и поражение центральной нервной системы или печени при постановке диагноза.

При немелкоклеточном раке легкого жизненный прогноз при полной хирургической резекции IA стадии (ранняя стадия заболевания) составляет 70% выживаемости в течение 5 лет.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4