Беременность с абортивным исходом

O03 Самопроизвольный аборт

Выкидыш, или выкидыш, — это самопроизвольное и неожиданное прерывание беременности на сроке до 24 недель. В большинстве случаев наблюдается аномальное вагинальное кровотечение и спастическая боль внизу живота.

Значительное количество выкидышей происходит до 14 недель, причем иногда выкидыш происходит настолько рано, что женщина даже не подозревает о том, что беременна.

Более 25% всех беременностей заканчиваются выкидышем или потерей плода до 24-й недели беременности.

Чаще всего невынашивание беременности происходит у женщин в возрасте до 16 или старше 35 лет. В ряде случаев является следствием хромосомной или генетической патологии плода. Факторы риска включают курение и употребление алкоголя или наркотиков во время беременности. В группу риска по поздним выкидышам также входят женщины с сахарным диабетом.

Примерно в 6 из 10 случаев причиной невынашивания беременности является наличие генетического заболевания или патологии у плода.

Ранний выкидыш характерен для многоплодной беременности и может произойти из-за низкого уровня гормона прогестерона. Причиной позднего самопроизвольного аборта (между 14 и 24 нед) может быть слабость шейки матки или острое инфекционное заболевание у матери. Патология формы матки или доброкачественная опухоль на стенке матки также могут привести к невынашиванию беременности.

  • Угрожающий аборт. Плод живой, шейка закрыта. Хотя могут быть вагинальные кровотечения, обычно безболезненные, такая беременность обычно сохраняется. Ребенок развивается все положенное, роды происходят примерно на 40-й неделе, однако в некоторых случаях угрожающий аборт может перейти в аборт в процессе.
  • Аборт на подходе. Обычно характеризуется гибелью плода и раскрытием шейки матки. В большинстве случаев оно сопровождается болью, вызванной сокращениями матки, с помощью которых происходит изгнание плода. Интенсивность боли может варьироваться от легкой, похожей на ту, которую испытывает женщина во время менструации, до сильной, и могут быть вагинальные кровотечения со сгустками. Такой аборт может быть полным (изгоняется все содержимое матки) или неполным (части плодного яйца остаются в матке).
  • Неудачный аборт. Плод погибает, но кровотечения или боли может не быть. Матка не сокращается, шейка остается закрытой, а мертвый плод остается внутри матки.

При необходимости с помощью вагинального расширителя врач осмотрит шейку матки. Если шейка матки остается закрытой, все еще есть шанс, что беременность сохранится. Чтобы убедиться, что плод не умер, пациенток обычно отправляют на УЗИ. Если шейка матки открывается и плод умирает, делается УЗИ, чтобы определить, все ли содержимое матки было изгнано.

Если у женщины диагностирована угроза выкидыша, будет рекомендован постельный режим в течение нескольких дней до остановки кровотечения. Кроме того, врач назначит лечение любой выявленной причины состояния, например, инфекционного заболевания.

В случае самопроизвольного аборта выбор вариантов лечения будет зависеть от того, был ли аборт полным или неполным. Обычно проводится курс медикаментозного лечения, позволяющий добиться полного изгнания плода из матки, кроме того, при сильных болях могут быть назначены обезболивающие препараты.

В случае неполного выкидыша пациентке потребуется госпитализация. Чтобы предотвратить инфицирование матки в больнице, оставшиеся ткани матки будут удалены хирургическим путем. Такую же процедуру проводят в случае неудачного аборта на ранних сроках. Если замершая беременность произошла на более поздних сроках беременности, роды можно вызвать искусственно.

Потеря ребенка всегда болезненна для матери, и требуется некоторое время, прежде чем она сможет принять случившееся. Если у пациентки есть сомнения относительно будущих беременностей, их следует обсудить с врачом.

Замершая беременность (неразвивающаяся беременность) – симптомы и лечение

Что такое выкидыш (неразвивающаяся беременность)? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Сергея Юрьевича Титова, врача-гинеколога со стажем 26 лет.

Над статьей доктора Титова С. Ю работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Замершая (неразвивающаяся) беременность – это прекращение развития плодного яйца, гибель эмбриона или плода в утробе матери, связанные с нарушением нормального течения беременности. Это один из видов репродуктивных потерь, который часто заканчивается выкидышем — потерей плода до 22-й недели беременности массой до 500 г.

По многим причинам беременность может иметь неблагоприятный исход даже у совершенно здоровой женщины. Таким образом, около 20% клинически подтвержденных беременностей заканчиваются гибелью плода.

Около 80% выкидышей происходят на сроке 12 недель или раньше. Среди всех ранних выкидышей треть беременностей прерывается до 8 недель из-за отсутствия эмбриона в плодном яйце (анэмбриония). [12]

Причины замершей беременности

  • Пороки развития половых органов;
  • Хромосомные и генетические мутации эмбриона являются основными причинами невынашивания беременности, их выявляют в 80% случаев невынашивания беременности; [1][2]
  • Патология эндометрия (внутренней слизистой оболочки полости матки), при которой не удается обеспечить нормальное течение беременности;
  • Изменения в системе свертывания крови: наследственная тромбофилия и антифосфолипидный синдром.

Другими причинами невынашивания беременности и невынашивания беременности на ранних сроках могут быть анатомические нарушения, инфекции, эндокринные заболевания, а также токсические, иммунологические и другие факторы. [один]

Выявление причины замершей беременности позволяет исключить ее повторение. Если при обследовании супругов не удалось установить причину данной патологии, последующая благополучная беременность допускается только в 65% случаев. [пятнадцать]

Факторы риска

  • Возраст – чем старше мать, тем больше вероятность невынашивания беременности (в 20–30 лет риск замершей беременности составляет 9–17 %, в 40 лет – 40 %, в 45 лет – 80 %);
  • Употребление алкоголя (умеренное), а также кокаина;
  • Чрезмерное употребление кофеина (4-5 чашек кофе или более 100 мг кофеина в день);
  • Курение (более 10 сигарет в день);
  • Хронические заболевания матери: патология щитовидной железы, антифосфолипидный синдром, тромбофилия, некорригируемый сахарный диабет и, возможно, также синдром поликистозных яичников;
  • Инфекционные заболевания матери: хламидиоз, уреаплазмоз, сифилис, токсоплазмоз или микоплазмоз;
  • Употребление наркотиков: метотрексат, итраконазол, нестероидные противовоспалительные препараты, ретиноиды (витамин А), пароксетин и венлафаксин; ;
  • Пороки развития и заболевания половых органов матери: травмы шейки матки, миомы матки, внутриматочные спайки, врожденные аномалии развития матки;
  • Отравления и вредные производственные факторы: ионизирующее излучение (ультрафиолетовое), пестициды, вдыхание газов, применяемых при анестезии;
  • Высокая температура (более 38°С);
  • Дефицит фолиевой кислоты: может привести к невынашиванию беременности между 6 и 12 неделями из-за формирования аномального кариотипа (хромосомного набора) плода. [1][4][5][8]

Иногда бывают случаи, когда у пациенток наблюдается два последовательных эпизода невынашивания беременности или его самопроизвольное прекращение на сроке до 12 недель. В таких случаях принято говорить о привычном преждевременном невынашивании беременности. [12]

Риск повторной замершей беременности зависит от количества предыдущих подобных случаев: при однократном выкидыше риск последующего составляет 18-20%, при двух – 30%, при трех – 43%. Риск неразвивающейся беременности у женщин, предыдущая беременность которых закончилась родами, составляет 5%. [один]

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы замершей беременности

Очень часто первым признаком замершей беременности являются кровотечения из половых путей, в связи с чем женщины обращаются к врачу.

В целом при неудавшейся беременности могут проявляться самые разные симптомы. Они зависят от периода, в котором произошла внутриутробная гибель плода (эмбриона) или было остановлено развитие плодного яйца.

Симптомы в I триместре

Если беременность останавливается в развитии в первые 12 недель, то у беременной прекращается рост матки, могут исчезнуть тошнота, рвота и обильное слюноотделение, характерные для нормально протекающей беременности. При нахождении мертвого плода в матке более трех недель у некоторых женщин возникает общая слабость, головокружение, повышение температуры тела.

Также при замершей беременности до 12 недель симптомы могут отсутствовать, то есть женщина не может заподозрить, что беременность перестала развиваться. В таких случаях диагноз устанавливается при очередном осмотре врача и УЗИ органов малого таза.

Симптомы во II триместре

Признаки замершей беременности после 18-20 недель – отсутствие шевелений плода в ожидаемые сроки или прекращение начавшихся шевелений. Через 3-6 дней после прекращения беременности нагрубание молочных желез исчезает, может уменьшаться в размерах, а также может появиться молоко.

Симптомы в III триместре

При гибели плода на 25-й неделе беременности и позже происходит набухание молочных желез и выделение молозива. Симптомы замершей беременности появляются через 2-6 недель после ее прерывания: женщины жалуются на тянущие боли внизу живота, могут быть кровянистые выделения из половых путей, может произойти выкидыш. [1] [3] [5] [8] Такие ситуации требуют стационарного лечения для предотвращения кровотечений и гнойно-септических осложнений.

Патогенез замершей беременности

Единого механизма возникновения замершей беременности не существует, так как каждая причина гибели плода имеет свои особенности патогенеза.

Нарушение анатомии половых органов

  1. Врожденные (встречаются у 10-25% женщин с ранним замиранием беременности):
  2. Полное удвоение матки;
  3. Одно-, двурогая или седловидная матка;
  4. Полная и неполная внутриматочная перегородка.
  5. Приобретенный.
  6. Недостаточность шейки и перешейка матки;
  7. Подслизистые фибромы (подслизистые;
  8. Внутриматочные спайки (синдром Ашермана, наблюдающийся у 12-15% пациенток с привычным самопроизвольным абортом и у 30-33% при неудачных попытках ЭКО).

При врожденных пороках развития матки чаще встречаются позднее прерывание беременности и преждевременные роды, а ранние потери беременности возникают при расположении плодного яйца во внутриматочной перегородке или рядом с подслизистыми миомами. [1] [2] [3] [5] [10]

При приобретенной аномалии типа синдрома Ашермана синехии (спайки) полностью или частично перекрывают полость матки. Чаще всего они возникают в результате предшествующего выскабливания слизистой оболочки полости матки и/или вследствие замершей беременности. Так, после перенесенной внутриматочной операции риск развития синдрома составляет 16 %, а после трех и более выскабливаний — 32 % и более. [1] [2] [3] [5]

При любой из этих анатомических аномалий матки беременность прекращается из-за неудачного прикрепления плодного яйца (например, вблизи миоматозного узла или во внутриматочной перегородке), недостаточного кровоснабжения эндометрия, хронического эндометрита. [1] [2] [3] [5]

Генетические и хромосомные аномалии эмбриона

Такие патологии являются основной причиной потери беременности на ранних сроках. [4] [10]

В норме клетки человека имеют 46 хромосом, то есть 22 пары аутосом, которые находятся в ядре каждой клетки. При изменении их количества или качества возникают различные хромосомные «разрывы”.

По мере старения матери возрастает риск изменения хромосомного набора эмбриона, при котором число хромосом уже не является кратным. [4] [10] К таким аномалиям относятся трисомии, заболевания, связанные с наличием трех гомологичных хромосом вместо двух:

Плод с одним из этих нарушений еще может родиться жизнеспособным, но при других вариантах трисомии все может закончиться гибелью эмбриона в виде невынашивания беременности. [1] [4] [5] [10]

Структурные и функциональные нарушения эндометрия

Патологии эндометрия являются важным фактором бесплодия и невынашивания беременности на ранних сроках. Они могут быть связаны с эндокринными проблемами, инфекционными заболеваниями и аутоиммунными расстройствами.

К нарушениям эндометрия, вызывающим неразвивающуюся беременность, относятся:

  • Атрофия (недостаточное созревание) эндометрия в периовуляторный период (трое суток до и после оплодотворения);
  • Хронический аутоиммунный эндометрит;
  • Синдром пластической регенеративной недостаточности эндометрия.

Тонкий эндометрий, то есть его атрофия, является следствием гормонального дисбаланса, хронических инфекций и перенесенных операций. [3] [5] [8]

Хронический эндометрит представляет собой комплекс воспалительных изменений эндометрия. В основе его патогенеза лежит повреждение эндометрия с последующим нарушением нормальной циклической трансформации и снижением тканевой рецептивности (способности принять внедрившийся эмбрион), что приводит к невынашиванию беременности. Это заболевание может возникать из-за бактерий, вирусов и иммунологических процессов, а поддерживать его способны такие возбудители, как хламидии, стафилококки, герпес и другие. [1] [2] [8]

Изменения свёртывающей системы крови

Замершая беременность может возникнуть в результате иммунологических нарушений. К ним относится антифосфолипидный синдром, при котором повышается свертываемость крови.

Антифосфолипидные антитела обнаруживаются в крови почти у половины пациенток с неблагополучной беременностью, а у здоровых женщин – менее чем в 4% случаев.

Причины этого синдрома до конца не изучены. Предполагается, что концентрация антифосфолипидных антител может повышаться на фоне инфекционных заболеваний. Считается также, что на возникновение синдрома влияет генетическая предрасположенность. [3] [5] [8] [10]

Полиморфизм генов гемостаза

Риск самопроизвольного аборта также связан с полиморфизмом генов гемостаза. Мутации в гене протромбина G20210A, фактора Лейдена, а также врожденный дефицит протеина C/S и антитромбина максимизируют вероятность тромбообразования и последующей тромбоэмболии. В результате беременные женщины подвергаются повышенному риску тромбоэмболии и неразвивающейся беременности.

Полиморфизм генов MTHFR также вызывает тромботические осложнения и может приводить к дефициту фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах, которая не всасывается при приеме с пищей. Дефицит фолиевой кислоты нарушает развитие наружного слоя плода, плаценты и течение беременности в целом, что приводит к невынашиванию беременности, невынашиванию беременности и плацентарной недостаточности.

Классификация и стадии развития замершей беременности

По данным УЗИ малого таза, основного метода диагностики замершей беременности, различают два вида этой патологии:

Эмбрион в плодном яйце может отсутствовать в двух случаях: когда он изначально не сформировался или перестал развиваться на пятой неделе беременности или раньше. В тех случаях, когда по результатам УЗИ эмбрион в плодном яйце обнаружить не удается, помимо замершей беременности, стоит предполагать еще и ранний срок развития беременности. [два]

При гибели эмбриона на ранних сроках беременности в зависимости от результатов УЗИ можно обнаружить его разрушенные части или сгусток. При замирании плода на поздних сроках, при проведении УЗИ эмбрион не может быть полностью обнаружен, так как его структура разделена.

Также стоит отметить, что в большинстве случаев угроза выкидыша или раннего выкидыша возникает именно после гибели эмбриона.

Осложнения замершей беременности

Наиболее частые осложнения неразвивающейся беременности:

Эти нарушения возникают, если вовремя не извлечь плодное яйцо из матки женщины.

  • Энтеробактерии – кишечная палочка (в большинстве случаев);
  • Грамположительные бактерии: стрептококки группы В, энтерококки, золотистый стафилококк и другие;
  • Неспорообразующие анаэробы: Bacteroides, Peptococci и Peptostreptococci. [1][3][4][5][8]

В зависимости от степени инфицирования полости матки различают три стадии развития эндометрита:

  1. Распространение инфекции – это проникновение инфекции в плодное яйцо и децидуальную слизистую оболочку (отслойка) матки, что происходит после имплантации эмбриона.
  2. Осложненная инфекция – инфекция выходит за пределы полости матки, но не выходит за пределы малого таза, то есть глубоких слоев эндометрия, мышц матки, ее вен и протоков, а также яичников. Поражаются околоматочные ткани и тазовая брюшина.
  3. Генерализованная инфекция: инфекция распространяется за пределы малого таза, вызывая разлитой перитонит, сепсис и даже септический шок. [1] [4] [5] [6] [7]

Интенсивность маточных кровотечений может быть различной. От этого зависят действия врача: чем сильнее кровотечение, тем более агрессивным должно быть вмешательство врача, который должен как можно быстрее остановить кровотечение и восполнить кровопотерю. [1] [2] [3]

Диагностика замершей беременности

Основным методом выявления замершей беременности является трансвагинальное УЗИ – введение специального датчика через влагалище в полость матки для более детальной оценки ее состояния.

На наличие выкидыша укажут следующие признаки:

  • КТР плода (размер эмбриона от макушки до крестца) 7 мм и более, без сердцебиения.
  • Наличие плодного яйца диаметром 25 мм и более без эмбриона.
  • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через две недели после предыдущего УЗИ показало гестационный мешок без желточного мешка, который обычно появляется у эмбриона на ранних сроках беременности.
  • Отсутствие эмбриона с сердцебиением через 11 дней после предыдущего УЗИ показало наличие плодного яйца с желточным мешком.

Данное исследование также позволяет диагностировать другие патологические варианты беременности, возникающие на ранних сроках, например:

Перспективы развития ранней беременности, а также лечебную тактику можно определить с помощью УЗИ с динамическим измерением уровня β-ХГЧ (хронический гонадотропин) в крови. [4] [5] [7] [9] В норме жизнеспособная маточная беременность до 6–7 недель – это удвоение значения β-ХГЧ через день. [5]

Анализы беременной после перенесенного выкидыша:

  • Генетические тесты: рекомендуются при рецидивирующих случаях беременности, которая не развивается, а также если родители старше 35 лет. Исследуют кариотип плодного яйца и самих родителей. При серьезных хромосомных патологиях рекомендуется ЭКО с использованием донорского материала.
  • УЗИ, гистероскопия (обследование оптическими приборами) и гистеросальпингография (с применением рентгена и контрастного вещества) – позволяют установить наличие анатомических патологий. При их выявлении назначают оперативное лечение.
  • Исследование уровня половых гормонов в крови.
  • HLA-типирование, анализ уровня антиспермальных антител, а также выявление антифосфолипидного синдрома.

Поиск тромбофилии показан только при наличии тромботических заболеваний в анамнезе у больной или ее ближайших родственников. [3] [4] [4] [6] [7]

Лечение замершей беременности

Ведение женщин на ранних сроках беременности зависит от симптомов и результатов обследования.

При сомнительных результатах УЗИ и подозрении на невынашивание необходимо придерживаться выжидательной тактики – динамическое наблюдение за состоянием пациентки с повторным УЗИ. [1] [4] [5] [6] [7]

При кровотечении из половых путей лечение проводят в гинекологическом стационаре. Больную следует проинформировать о высокой частоте хромосомной патологии плода при несостоявшейся беременности, объяснив необходимость выжидательной тактики и неудобство медикаментозного лечения сомнительными данными УЗИ. [1] [4] [5] [6] [7]

При подтверждении замершей беременности показано медикаментозное прерывание беременности – применение препаратов для изгнания содержимого полости матки. Этот метод является альтернативой хирургическому лечению невынашивания беременности. [4] [5] [6] [7] [10] Приблизительно 20% женщин в настоящее время выбирают медикаментозное лечение, потому что хотят избежать анестезии. [4] [9] [10]

Хирургическое лечение замершей беременности является надежным методом, позволяющим удалить содержимое матки. Операция показана при сопутствующей тяжелой анемии, длительном кровотечении и др. большинство больных прибегают к хирургическому вмешательству, так как оно быстро завершает неразвивающуюся беременность.

Наименее травматичной операцией по очистке полости матки является вакуум-аспирация. Она может быть выполнена амбулаторно под местной анестезией. Более травматичным является очищение матки кюреткой (хирургической ложкой), что также требует анестезии. [12]

Поскольку замершая беременность у большинства пациенток сочетается с хроническим эндометритом, после операции необходимо:

Лечение хронического эндометрита и санация эндометрия включают противовоспалительную терапию, коррекцию иммунных нарушений, нормализацию микробиоценоза.

Назначение антибиотиков больным с замершей беременностью показано только при доказанном инфекционном процессе. [4] [5] [6] [7]

Гормональная терапия играет особую роль в реабилитации эндометрия. Позволяет восстановить структуру и секреторную функцию слизистой оболочки матки. С этой целью применяют оральные контрацептивы – комбинированные эстроген-гестагенные средства или препараты прогестерона в течение 3-6 мес.

  • Лечение сахарного диабета, артериальной гипертензии, гипотиреоза, антифосфолипидного синдрома, системной красной волчанки, заболеваний почек и мочевыводящих путей (при выявлении);
  • Коррекция микробиоценоза влагалища (при необходимости);
  • Устранение запоров и дискинезии кишечника;
  • Избавиться от пристрастия к алкоголю, никотину и наркотикам (если они есть);
  • Профилактический прием 400 мкг фолиевой кислоты в сутки за 2-4 месяца до планируемой беременности, а также применение витаминов В6 и В12, витаминов Е и D, железа, кальция и йода. [1][2][3][5]

Прогноз. Профилактика

Прогноз для следующей беременности обычно благоприятный. После первой неудачной беременности риск потери следующего плода возрастает до 18-20%.

При наличии двух подряд случаев неразвивающейся беременности рекомендуется обследование для выяснения причин невынашивания беременности у супружеской пары. [1] [2] [3] [5]

Можно ли забеременеть после замершей беременности

Планировать следующую беременность после замирания плода следует не раньше, чем через полгода, и необходимо пройти предварительное обследование.

К сожалению, специфических методов профилактики не существует. Однако для снижения риска выкидыша необходимо заняться лечением имеющихся заболеваний.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Adblock
detector