Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами

Контактный дерматит. Причины и диагностика

А) Пример истории болезни. У 38-летней женщины развился тяжелый контактный дерматит (CD) с множеством мелких пузырьков (менее 5 мм) и волдырей (более 5 мм) через день после наложения китайского медицинского пластыря для облегчения боли при вывихе лодыжки. Четкие границы эритемы позволяют очертить ручкой пораженный участок. Были назначены холодные компрессы и мощный местный стероид. Поскольку улучшения было мало, он прошел двухнедельный курс системного преднизолона. С начальной дозы 60 мг в сутки и постепенным ее снижением до 5 мг в сутки. Пациент быстро отреагировал на это лечение, и контактный дерматит (CD) полностью разрешился.

Тяжелый острый аллергический контактный дерматит после нанесения местного китайского препарата на вывихнутую лодыжку

• Некоторые из наиболее распространенных типов контактного дерматита развиваются после воздействия ядовитого плюща, никеля и ароматизаторов.

• Данные патч-тестов указывают на пять наиболее распространенных из более чем 3700 известных контактных аллергенов. К ним относятся никель (14,4% проанализированных пациентов), ароматическая смесь (14%), неомицип (11,6%), перуанский бальзам (10,4%) и тимеросал (10,4%).

• Профессиональные заболевания кожи (в основном БК) по распространенности уступают только травмам среди всех профессиональных заболеваний. Большинство случаев раздражающего контактного дерматита (РКД) или раздражающего контактного дерматита вызваны химическими раздражителями или раздражителями, такими как растворители и хладагенты. В 60% случаев наблюдается аллергический контактный дерматит (АКД), в 32% случаев – ИКД. Преимущественно травмы рук наблюдаются в 64% случаев АКД и 80% случаев ИКД.

• Контактный дерматит относится к распространенному воспалительному заболеванию кожи с характерными эритематозными зудящими поражениями после контакта кожи с раздражителем.

• Раздражающий контактный дерматит (ICD) или раздражающий контактный дерматит возникает, когда кожа раздражается неиммунными механизмами веществом, что приводит к кожной сыпи.

• Аллергический контактный дерматит (АКД) представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа на кожный контакт с раздражителем. Это образует антигенный комплекс с белком кожи, что приводит к сенсибилизации. При повторном воздействии антигена на эпидермис сенсибилизированные Т-клетки инициируют воспалительный каскад, вызывающий изменения кожи, характерные для АКД.

Г) Анамнез. Спросите пациента о возможном воздействии известных аллергенов (например, никеля, ароматизаторов, неомицина или ядовитого плюща/дуба).

• Контакт с никелем возникает при ношении украшений или металлических пряжек ремней.

• Ароматизаторы используются в дезодорантах и парфюмерии.

• Неомициновая мазь с тройным антибиотиком, возможно, используемая пациентом.

• Пациенты могут контактировать с ядовитым плющом или ядовитым дубом, находясь на природе. Особенно это касается линейно расположенных извержений.

• Помните о воздействии раздражителей, особенно растворителей, на рабочем месте. Например, химические вещества, используемые для изготовления головных уборов, могут вызывать ИКД на руках.

• Пластыри, используемые при незначительных повреждениях кожи или после хирургических вмешательств, также часто являются причиной контактного дерматита.

• Если контактный дерматит (КД) возникает на ногах, проверьте, носит ли пациент только что купленную обувь.

Контактный дерматит Профессиональный раздражающий контактный дерматит на руках женщины, работающей с химическими веществами на фабрике ковбойских шляп в Техасе Аллергический контактный дерматит, возникающий в результате аллергии на никель, содержащийся в кольце AKD, на металл, содержащийся в украшениях пупка в молодая женщина Женщины с АКД с эритемой, шелушением и гиперпигментацией, вызванными металлом пряжки ремня Атопический дерматит и аллергия у 14-летней девочки на металл пряжки брюк АКД, вызванные составом аромата в новом АКД дезодорант, вызванный неомицином, который был нанесен на ногу молодой женщины. Больной наносил тройную мазь с антибиотиком на квадратную салфетку, прикладывая ее к месту укуса насекомого

Д) Клиника. При всех типах контактного дерматита развивается эритема. Иногда бывает трудно различить аллергический контактный дерматит (ACD) и раздражающий контактный дерматит (ICD). Дифференцировать эти заболевания помогают следующие признаки:

A. ICD (раздражающий контактный дерматит) • Расположение – обычно на руках. • Симптомы: жжение, зуд, боль. • Сухая и потрескавшаяся кожа. • Размытые границы.

B. АКД (аллергический контактный дерматит) • Локализация: обычно на открытых участках кожи, чаще на руках. • Зуд является основным симптомом. • Везикулы и волдыри. • Острые углы, линии и грани.

В ряде случаев ирритативный контактный дерматит (ИКД) и аллергический контактный дерматит (АКД) осложняются бактериальной суперинфекцией с экссудатом, нагноением и образованием корочек.

Сумаховый дерматит или контактный дерматит растений семейства сумаховых (ядовитый плющ, ядовитый дуб, ядовитый сумах [Rhus]) вызывается урушиолом, органическим маслянистым токсином, содержащимся в соке растений этого семейства. После прикосновения к такому растению образуется ряд пузырьков. Линейная форма пораженного участка обусловлена попаданием в кожу эфирных масел растений с ногтями в результате расчесывания.

Д) Анализ в случае болезни. Диагноз чаще всего устанавливается на основании анамнеза и клинического осмотра. При наличии признаков суперинфекции и подозрении на наличие метициллин-резистентного золотистого стафилококка рекомендуется посев. При неясности диагноза проводят следующие исследования:

• Тест на КОН и посев на грибы при подозрении на дерматофитию.

• Микроскопическое исследование для выявления чесоточных клещей и их яиц.

• Тест на аллергию на латекс. Этот тип реакции не пи МКБ, пи АКД. Аллергическая реакция на латекс представляет собой IgE-опосредованный ответ на латексный аллерген.

• Аппликационный тест, в ходе которого на кожу пациента наносят обычные аллергены. Готовые наборы для таких анализов позволяют проводить процедуру в амбулаторных условиях. Недавний метаанализ системы тестирования на аллергию под названием «ИСТИННЫЙ тест» показал, что наиболее распространенными аллергенами, идентифицированными с помощью этой системы, являются никель (14,7% протестированных пациентов), тимеросал (5,0%), кобальт (4,8%), смесь ароматизаторы (3,4%) и бальзам Перу (3,0%).

• При подозрении на другое заболевание, для которого важна гистологическая картина (например, в случае псориаза), выполняется биопсия.

Контактный дерматит AKD, вызванный местным антибиотиком неомицином на молочных железах. Кормящая женщина использовала антибиотик при дискомфорте в сосках после того, как у ее ребенка развилась молочница. Линейная картина поражений ACD после воздействия ядовитого плюща Везикулы на руке после воздействия ядовитого дуба, расположенные вдоль нескольких линий ACD на клейкой ленте, которая использовалась после гистерэктомии AKD после ношения новой обуви. Типичное расположение высыпаний на дорсальной поверхности стоп при АХЗ у мужчины 25 лет, вызванное химическим веществом, содержащимся в материале обуви, верхние части которой больной укоротил для уменьшения дискомфорта в ногах. У больного аллергия на покрасить тату в красный цвет

Ж) Дифференциальная диагностика контактного дерматита:

• При атопическом дерматите сыпь обычно встречается чаще, чем при контактном дерматите. В анамнезе часто выявляются другие атопические заболевания, такие как аллергический ринит и бронхиальная астма. Семейная история аллергии также может быть загружена. В то же время у людей с атопическим дерматитом чаще развивается контактный дерматит.

• Дисгидротическая экзема возникает на руках и ногах в виде пузырьков размером с просо с эритемой и шелушением. Это заболевание не вызывается первичным контактом с аллергенами, а может обостряться под влиянием различных раздражителей.

• Контактная реакция IgE немедленного типа (например, латексные резиновые перчатки) характеризуется немедленной эритемой, зудом и, возможно, системной реакцией после контакта с известным (или предполагаемым) аллергеном.

• Грибковая инфекция (дерматофиты) может быть очень похожа на БК, если она развивается на руках и ногах. Дерматофития стоп обычно наблюдается в межпальцевых промежутках, на подошвах или на боковых поверхностях стоп. Контактный дерматит обычно возникает на тыльной поверхности стоп и вызывается резиной или другими химическими веществами, содержащимися в обуви.

• Чесотку на руках также можно спутать с контактным дерматитом (CD). Для дифференциации его от контактного дерматита (КД) необходимо выявить клещевые ходы и обратить внимание на типичное расположение высыпаний при заражении чесоткой.

• Может наблюдаться аллергия на красители, используемые для татуировок. Назвать это явление контактным дерматитом в полном смысле этого слова нельзя, так как краситель вводится под кожу, но аллергический процесс тот же.

Аллергический контактный дерматит

Контактный дерматит — распространенное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся развитием эритемы и зудящих поражений кожи вследствие контакта с инородными веществами. Различают две формы контактного дерматита: простую и аллергическую. Простой контактный дерматит вызывается раздражением неиммунного характера, а аллергический дерматит представляет собой реакцию замедленного типа, возникающую в результате контакта со специфическим кожным аллергеном.

Этиология

Около 25 химических веществ являются причиной половины всех случаев аллергического контактного дерматита (AKD). К ним относятся никель, консерванты, красители, ароматизаторы и другие вещества. Всего зарегистрировано около 3000 химических аллергенов.

Никель

Аллергия на никель является основной причиной ACD во всем мире. Заболевание проявляется дерматитом в местах соприкосновения металла с кожей. Никель можно считать профессиональным аллергеном, лечением которого занимаются парикмахеры с использованием никелированных инструментов, работники общепита – у них посуда из медно-никелевых или никелевых сплавов, а также работники металлургических предприятий.

Ядовитый плющ

Классический пример аллергена, вызывающего ACD. В России растет на Южных Курилах. При отравлении плющом заболевание характеризуется линейными полосами острого дерматита, появляющимися в местах непосредственного контакта частей растения с кожей.

Компоненты резины, используемой в резиновых перчатках

У всех пациентов, которые носят резиновые перчатки и имеют АКД на коже рук, в основном подозревают аллергию на резиновые компоненты. Исключение составляют случаи, когда патч-тесты доказывают другую причину аллергической реакции. Как правило, АКД при реакции на резиновые компоненты имеет четкую границу на предплечье, где кожа не соприкасается с перчатками.

Краска для волос и временные татуировки

Распространенный ингредиент красок для волос и временных татуировок хной, п-фенилендиамин, может вызывать острый контактный дерматит с сильным отеком лица. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что патч-тесты на п-фенилендиамин положительны примерно в 4% случаев АКД (исследование немецких ученых под руководством Якоба Тиссена, опубликованное в журнале Contact Dermatitis в 2008 г).

Текстиль

У людей с аллергией на красители и другие химические добавки, используемые в текстильном производстве, АКД развивается на туловище, в то время как подмышки обычно не поражаются. Первичные поражения могут проявляться в виде небольших фолликулярных папул или обширных бляшек.

Консерванты

Консерванты, используемые в косметике, являются одними из основных аллергенов, провоцирующих АХЗ. Наиболее аллергенными считаются кватерниум-15 и изотиазолиноны. Метилизотиазолинон используется в качестве консерванта и может быть агрессивным аллергеном.

Некоторые химические консерванты, обычно используемые в шампунях, кремах и других продуктах, распадаются на формальдегид, который также является частой причиной АХД. Среди них кватерниум-15, имидазолидинилмочевина, изотиазониноны. Парабены обычно не вызывают AKD.

Ароматизаторы и отдушки

Косметическая промышленность использует четыре тысячи различных ароматических веществ, и многие из них являются аллергенами. К сожалению, конкретные ароматические химические вещества, ответственные за развитие аллергии замедленного типа, не идентифицированы. Наиболее распространенной причиной ACD являются дезодоранты. Массажисты и косметологи входят в группу высокого риска по профессиональному ACD.

Кортикостероиды

В последнее десятилетие стало очевидным, что у некоторых пациентов с ACD развивается аллергия на местные кортикостероиды. Для выявления сенсибилизации используются пластырные тесты с будесонидом и тиксокортолом пивалатом.

Неомицин

Риск аллергии на неомицин напрямую связан с частотой его применения среди населения. Вероятность развития АКД значительно возрастает, если неомицин используется для лечения хронического застойного дерматита и венозных язв. У пациентов, сенсибилизированных к неомицину, может развиться перекрестная аллергия на химически родственные антибиотики: гентамицин, тобрамицин. Поэтому при лечении больных с аллергией на неомицин следует избегать системного и местного введения аминогликозидов.

Бензокаин

Бензокаин не следует применять местно из-за высокого риска развития АКД. Пациентам с аллергией на бензокаин можно использовать препараты лидокаина; между этими двумя анестетиками нет перекрестной аллергии.

Фотоаллергия

Фотоаллергический контактный дерматит развивается у пациентов с аллергией на компоненты солнцезащитного крема или ультрафиолетовое излучение.

Патогенез АКД

Аллергены с низкой молекулярной массой (менее 500 д) проникают в роговой слой и связываются с тканевыми белками, образуя в результате патологического процесса новый антиген – иммуногенный неоантиген. Этот процесс называется гаптенизацией. Гаптены могут проникать даже через неповрежденную кожу, но при нарушении кожного барьера возрастает риск сенсибилизации к местным препаратам и другим аллергенам.

Многие пациенты с ACD из-за аллергии на никель имеют мутацию в гене филаггрина FLG. Филагрин участвует в агрегации белков цитоскелета, образующих ороговевший слой клеток. Мутации в гене филаггрина вызывают нарушение кожного барьера.

Гаптены активируют толл-подобные рецепторы, что приводит к активации резидентных дендритных клеток, включая клетки Лангерганса, которые связывают антиген и транспортируют его в регионарные лимфатические узлы. Там клетки Лангерганса представляют антиген наивным Т-клеткам (клеткам, которые еще не вступали в контакт с антигеном) и Т-клеткам памяти. На заключительном этапе Т-лимфоциты пролиферируют, что сопровождается высвобождением цитокинов провоспалительных препаратов, таких как интерферон. – спектр. Кроме того, эффекторные Т-клетки способствуют гибели клеток, несущих гаптен, в результате чего развивается классическая воспалительная сыпь, характерная для АКД.

Начальная сенсибилизация обычно занимает от 10 до 14 дней, начиная с первого воздействия сильного аллергена (например, никеля).

Лечение АКД

Успешное лечение заболевания основано на выявлении и устранении любых потенциальных аллергенов. В противном случае пациент подвергается повышенному риску развития хронического или рецидивирующего дерматита. Целью медикаментозного лечения АКД является контроль клинических проявлений и предотвращение осложнений

Местные кортикостероиды являются основой лечения ACD. При острых тяжелых формах, таких как сенсибилизация ядовитым плющом, назначают двухнедельные курсы системных кортикостероидов. Более короткие курсы могут оказаться недостаточно эффективными из-за высокой склонности заболевания к рецидивам. Большинству взрослых требуется начальная доза глюкокортикоидов от 40 до 60 мг (доза преднизолона).

Длительное применение сильнодействующих системных кортикостероидов связано с серьезными побочными эффектами, включая вторичный иммунодефицит, замедление репаративных процессов, стероидный сахарный диабет и др., поэтому продолжительность лечения следует ограничить.

Длительное использование местных стероидов может вызвать местную атрофию кожи и системные побочные эффекты. При применении средств этой группы в периорбитальной зоне возможно развитие катаракты, глаукомы и перфорации роговицы. Курс лечения топическими кортикостероидами зависит от тяжести заболевания. Как правило, до клинического улучшения рекомендуется применение топических глюкокортикоидов.

Аллергия на кортикостероиды группы А, молекула которых не содержит метильной замены С16 на кольце D (например, гидрокортизон), развивается значительно чаще, чем на препараты группы D1 – галогенированные кортикостероиды, молекула которых имеет метильную группу в положении С16 (бетаметазона дипропионат, клобетазола пропионат, флутикозон пропионат, мометазона фуроат). Эти данные были получены в ходе исследования, проведенного бельгийскими учеными под руководством Marie Baeck и опубликованного в журнале Contact Dermatitis в июне 2011 года. Поэтому при назначении местных глюкокортикостероидов предпочтение отдается С16-метилированным кортикостероидам. Наиболее мощным является клобетазол, который ингибирует митоз и увеличивает синтез белков, уменьшающих воспалительную реакцию.

Местные ингибиторы кальциневрина

Препараты этой группы, в отличие от местных кортикостероидов, не имеют серьезных побочных эффектов. Местные иммуномодуляторы назначают пациентам с АКД, локализованным на веках, на основании рекомендаций греческих ученых во главе с Александрой Кацароу, опубликованных в Журнале Европейской академии дерматологии в 2009 г участие (исследование под руководством Александры Кацаров, публикация 2012 г).

Пимекролимус применяют при АКД и экземе легкой и средней степени тяжести. В Российской Федерации пимекролимус назначают детям с 3 месяцев (в США и странах ЕС — с 2 лет). Препарат блокирует продукцию и высвобождение воспалительных цитокинов из активированных Т-клеток путем связывания с цитозольным рецептором макрофилином-12. Образовавшийся комплекс ингибирует кальциневрин-кальцийзависимую фосфатазу, блокируя активацию Т-клеток и цитокинов.

Такролимус применяют при среднетяжелых и тяжелых АКД, начиная с 2-летнего возраста. Препарат образует комплекс с цитозольным белком, который отвечает за накопление препарата внутри клетки. Такролимус-цитозольный белковый комплекс блокирует кальциневрин, предотвращая активацию Т-клеток. Кроме того, такролимус блокирует высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток.

Антигистаминные препараты

Пероральные антигистаминные препараты используются для контроля аллергического воспаления и, как следствие, уменьшения зуда. Их назначают один раз в сутки, курсом не менее 10 дней. Местные антигистаминные препараты не используются из-за высокого риска ятрогенного АКД.

Иммунодепрессанты

Редко, в случае стойкого тяжелого АХЗ или тяжелого АХЗ кистей, что лишает больного способности выполнять работу и значительно снижает качество жизни, назначают иммунодепрессанты Азатиоприн, Циклоспорин.

Трициклические антидепрессанты

Препараты этой группы назначают эпизодически при большом беспокойстве больного и сильном зуде при неэффективности пероральных антигистаминных средств.

Дисульфирам

Дисульфирам, препарат для лечения алкоголизма, может удалить никель. Применяется в составе комплексной терапии АКД, связанной с аллергией на никель, у пациентов, не употребляющих алкоголь.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4