Поллиноз – аллергическое сезонное заболевание
Сенная лихорадка (от лат pollen — пыльца) — распространенное аллергическое заболевание: число больных поллинозом в разных странах колеблется от 1,6 до 24% [1], а заболеваемость поллинозом растет из года в год. Так, по данным швейцарских ученых, распространенность сенной лихорадки в Швейцарии в 1926 г составляла всего 1%, в 1958 г. — 4,4%, в 1985 г. — 9,6%, в 1993 г. — 13,5% [2]. На заболеваемость поллинозом оказывают влияние климатические, географические, экологические, этнографические и диагностические факторы.
Поллиноз — сезонное аллергическое воспалительное заболевание, вызываемое пыльцой растений, клинически проявляющееся аллергическим ринитом и конъюнктивитом, иногда сопровождающееся развитием бронхиальной астмы и другими симптомами.
Поллиноз – заболевание с генетической предрасположенностью. Известно, что аллергия развивается в 50% случаев при наличии у обоих родителей аллергических заболеваний, в 25% при наличии аллергии у одного из родителей и в 12,5% при отсутствии аллергии у родителей. Помимо генетических факторов, на развитие сенной лихорадки влияют и факторы внешней среды (наличие высокой концентрации аллергенов в воздухе при рождении и в первые месяцы жизни, загрязнение окружающей среды поллютантами, вирусные инфекции и др.) [3].
В 1819 г. Босток впервые официально сообщил о случае периодического поражения глаз и грудной клетки и определил это заболевание как сенную лихорадку, так как причиной ее возникновения считал сено. В 1873 году Блэкли и Вайман впервые продемонстрировали, что причиной заболевания является пыльца растений. В России первое сообщение о сенной лихорадке сделал Л. Силич в 1889 г. [4].
Из нескольких тысяч распространенных в мире видов растений только около 50 производят пыльцу, вызывающую аллергию. Это широко распространенные в данном географическом районе ветроопыляемые растения, пыльца которых очень светлая, имеет округлую форму диаметром от 20 до 35 мкм. Ярко окрашенные растения с приятным запахом, а также опыляемые насекомыми редко вызывают аллергию. Для средней полосы европейской части России характерно 3 сезонных периода цветения растений (табл. 1).
Весенний период – период опыления ветроопыляемых деревьев (апрель – конец мая).
Летний период – период опрыскивания злаковых трав (июнь – конец июля).
Летне-осенний период – период пыления сорняков (конец июля – октябрь) [4,5].
Следует учитывать, что в зависимости от погодных условий сроки цветения растений могут отклоняться от календарных на 7-14 дней.
Каждая климато-географическая зона имеет свои пыльцевые аллергены, и симптомы пыльцевой аллергии обычно возникают при содержании в воздухе около 50 пыльцевых гранул на 1 м3 [6]. Концентрация пыльцы в воздухе определяется постоянным мониторингом.
В Ростовской области ведущую роль в развитии сенной лихорадки играют аллергены пыльцы лебеды, полыни, подсолнечника, райграса. В регионах Северного Кавказа, Ставропольском крае развитие болезни вызывает пыльца амброзии [7]. В Саратовской области причиной сенной лихорадки обычно является пыльца дымка, конопли и циклоквена [8]. В Кузбассе сенную лихорадку вызывают береза, полынь и злаки [9].
В большинстве случаев первые симптомы поллиноза появляются в молодом возрасте (от 8 до 20 лет), но заболевание может встречаться и у детей раннего возраста, и у лиц старших возрастных групп. Начало заболевания совпадает с периодом цветения растений, на пыльцу которых у больного имеется аллергия, симптомы заболевания повторяются ежегодно в одно и то же время.
Обострения поллиноза чаще наблюдаются в сухом и ветреном климате, в периоды максимальной концентрации пыльцы в воздухе и, наоборот, облегчение симптомов поллиноза наблюдается во влажном и дождливом климате, когда происходит снижение концентрации пыльцы аллергены в воздухе.
Таким образом, зная характерный для каждой климато-географической зоны календарь цветения отдельных видов растений, можно, сопоставив начало цветения тех или иных растений с началом заболевания, установить группу предполагаемых пыльцевых аллергенов, к которым у больного реакция на
Поллиноз относится к аллергическим заболеваниям, в основе патогенеза которых лежит аллергическая реакция немедленного типа. Пыльца растений, на которую реагирует больной, является для него аллергеном. Аллергены (антигены), попадающие на слизистую, «перерабатываются» как клетками Лангерганса, так и другими антигенпрезентирующими клетками и «презентируются» иммунокомпетентным клеткам слизистой (в случае аллергии это Th 2-лимфоциты, секретирующие регуляторные белки : интерлейкины 3, 4, 5, 13), что приводит к продукции IgE-антител [10]. IgE-антитела связываются с высокоаффинными рецепторами тучных клеток, базофилов слизистых оболочек и низкоаффинными рецепторами других клеток, таких как моноциты, эозинофилы и В-клетки 11, 12.
Практически у всех пациентов наблюдается двухфазная аллергическая реакция, представляющая собой реакцию немедленного типа, которая начинается немедленно и приводит к быстро проходящим симптомам: зуду в носу, зуду век, чиханию, насморку, слезотечению, легкой заложенности носа и поздней фазе аллергического воспаления, который обычно возникает через 6-8 часов, при котором обостряются все симптомы поллиноза. Наличие аэрогенных пыльцевых антигенов способствует продолжению воспалительной реакции [13].
В результате аллергического воспаления при сенной лихорадке происходит усиление секреции слизи, угнетается функция мерцательного эпителия дыхательных путей. При воздействии гистамина сосуды расширяются, что вызывает не только воспаление слизистой, но и появление головных болей. При повышении концентрации гистамина в крови может появиться крапивница на коже, повыситься температура тела; в результате отека слизистой оболочки дыхательных путей появляется спазм гладкой мускулатуры, одышка. Также могут быть тахикардия, повышенное слюноотделение и др. этим неспецифическим действием гистамина объясняется значительная часть общих симптомов сенной лихорадки [14].
Наиболее частыми клиническими проявлениями сенной лихорадки являются аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и бронхиальная астма.
Поражение слизистой оболочки носа без вовлечения околоносовых пазух встречается очень редко. Больного беспокоит ощущение зуда в носу, жжения, першение, повторяющееся приступообразное чихание, сопровождающееся обильными выделениями из носа и затруднением носового дыхания, появляются гиперемия и мацерация кожи преддверия носа. Аллергическое воспаление обычно распространяется на носовые пазухи, носоглотку, слуховые трубы и гортань. Зуд появляется в слуховых проходах, глотке, трахее.
Поражения глаз включают зуд и раздражение слизистых оболочек, зуд и покраснение век, отек, слезотечение, ощущение боли, светобоязнь, ощущение «песка» в глазах. Часто присоединяется бактериальное воспаление, появляются гнойные выделения.
Одним из наиболее тяжелых клинических проявлений поллиноза является бронхиальная астма, которая проявляется кашлем, свистящими хрипами, тяжестью в груди и одышкой, обычно обратимыми.
К более редким симптомам сенной лихорадки относятся крапивница, отек Квинке, атопический и контактный дерматит и др.
При сенной лихорадке у больного обычно появляются слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и концентрации внимания, повышенная раздражительность. Больные жалуются на головную боль, нарушение сна [15].
Диагноз поллиноза ставится на основании тщательно собранного анамнеза, для которого характерна ежегодная сезонность заболевания, наличие в большинстве случаев в семейном анамнезе аллергии.
Обследование включает кожные и пыльцевые провокационные пробы, которые проводит врач-аллерголог по направлению. При необходимости измеряют содержание общего иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови, уровень которого часто повышен при сенной лихорадке.
Проводят риноскопию: у больного диагностируют отек слизистой оболочки носа, особенно нижних и средних носовых раковин, сужение ноздрей, которые заполнены прозрачными слизистыми выделениями, цвет которых обычно варьирует от бледно-розового до синюшного. Отек слизистой сохраняется даже при закапывании сосудосуживающих препаратов. Однако при присоединении инфекции выделения из носа становятся вязкими, слизисто-гнойными.
Риноманометрия позволяет получить объективные данные об обструкции носовых ходов у больных сенной лихорадкой при контакте с пыльцевыми аллергенами и контролировать проводимую терапию.
При офтальмологическом обследовании выявлена яркая гиперемия конъюнктивы. Отделяемое из глазной щели скудное, чаще бесцветное, прозрачное, в виде комочков или длинных нитей. Проводят цитологическое исследование следов слизистой оболочки носа и конъюнктивы глаз, в которых в большинстве случаев обнаруживается высокое содержание эозинофилов. Анализ крови почти у всех больных показывает увеличение абсолютного числа эозинофилов.
При рентгенологическом исследовании выявляются изменения слизистой оболочки придаточных пазух носа в виде концентрических пристеночных затемнений, у части больных выявляются полипы. При длительном обострении поллиноза у больного на рентгенограмме определяется симметричное гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух, реже – решетчатого лабиринта и основных пазух.
Больному необходимо снизить общую антигенную нагрузку пыльцевых аллергенов: ограничить пребывание на открытом воздухе в жаркую, сухую погоду и в утренние часы, так как концентрация пыльцевых аллергенов в это время наиболее высока; используйте очистители воздуха, улавливающие пыльцу в помещении; на работе и дома по возможности не открывать окна, особенно в ранние часы и желательно до вечера; избегать поездок на природу, где в настоящее время высокая концентрация пыльцевых аллергенов; рекомендовать выезжать в другие климатические зоны в период цветения растений; при планировании очередного отпуска необходимо выяснить время цветения растений в районе выбранного пациентом курорта; избегать контакта с родственными растительными аллергенами.
В лечении поллиноза применяют постепенный подход, исходя из выраженности симптомов заболевания.
1 стадия – при легком течении заболевания применяют только антигистаминные препараты (системного и местного действия), кромогликат и недокромил натрия (местно).
2 стадия – при средней тяжести течения применяют топические глюкокортикостероиды.
3 стадия: в тяжелых случаях применяют топические глюкокортикостероиды и системные антигистаминные препараты [16].
Антигистаминные препараты применяются как местно, так и системно. Механизм его действия основан на предотвращении патологического действия гистамина, который высвобождается из тучных клеток и базофилов при аллергических реакциях. При приеме антигистаминных препаратов у больных значительно уменьшаются симптомы аллергического ринита, такие как зуд в носу, чихание, насморк, заложенность носа. Препараты эффективны при аллергическом конъюнктивите, крапивнице, отеке Квинке и других симптомах сенной лихорадки.
В настоящее время все антигистаминные препараты принято делить на 2 группы. Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, клемастин и др.) обладают достаточно выраженным седативным действием, терапевтический эффект кратковременный, при длительном применении возможно привыкание к препарату. Антигистаминные препараты второго поколения (лоратадин, фексофенадин и др.) характеризуются значительно меньшим седативным эффектом или его отсутствием, длительностью лечебного эффекта около 24 ч, отсутствием привыкания при длительном применении.
Седативный эффект, присущий первым антигистаминным препаратам, ограничивает их применение, особенно у пациентов, чья профессиональная деятельность требует концентрации внимания, повышенного внимания и быстрого принятия решений. Кроме того, эти антигистаминные препараты усиливают действие алкоголя на организм. Большинство из них обладают антимускариновым действием, что клинически проявляется сухостью слизистых оболочек и другими симптомами. Антигистаминные препараты первого поколения с осторожностью назначают больным, страдающим эпилепсией, гипертрофией предстательной железы, глаукомой, тяжелыми поражениями печени. Большинство антигистаминных препаратов первого поколения противопоказаны больным порфирией [17].
К антигистаминным препаратам первого поколения относятся следующие известные препараты: Хлоропирамин, Клемастин, Дифенгидрамин, Хинуклидил, Кетотифен и другие.
Антигистаминные препараты второго поколения имеют значительные преимущества перед антигистаминными препаратами первого поколения. Низкая способность проникать через гематоэнцефалический барьер значительно снижает выраженность седативного действия новых антигистаминных препаратов, поэтому их можно рекомендовать водителям транспортных средств и лицам, работающим с точными механизмами. К препаратам второго поколения относятся: лоратадин, фексофенадин, терфенадин, астемизол и др. эрепараты различаются по выраженности седативного эффекта и фармакокинетике, что определяет специфику назначения каждого из них [17–20, 22].
В последние годы для лечения аллергического ринита и аллергического конъюнктивита были разработаны местные антигистаминные препараты в виде назальных и офтальмологических спреев, такие как ацеластин и левокабастин. Препараты для местного применения не имеют побочных эффектов, характерных для некоторых системных антигистаминных средств.
При выраженной заложенности носа иногда необходимо назначение сосудосуживающих препаратов, а-адреностимуляторов. Однако эти лекарства не являются лечебными, они лишь временно облегчают симптомы ринита. Продолжительность лечения сосудосуживающими каплями, как правило, не должна превышать 5-7 дней из-за риска развития медикаментозного ринита [21]. Из сосудосуживающих препаратов чаще всего назначают производные имидазолина, такие как оксиметазолин, ксилометазолин и нафазолин.
Препараты кромогликата натрия применяют местно в виде назальных спреев и капель, глазных капель, ингаляций. Механизм действия заключается в связывании кромогликата натрия со специфическим мембранным белком, что приводит к ингибированию IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Препараты этой группы, как правило, не вызывают серьезных побочных эффектов, но их эффективность значительно уступает эффективности топических глюкокортикостероидов. Препараты кромогликата натрия назначают за несколько дней до начала опыления растений, так как максимальный эффект наступает через несколько дней (в среднем через 7-12 дней).
Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают высокой противовоспалительной активностью. В зависимости от клинических проявлений сенной лихорадки и выраженности симптомов ГКС назначают местно в виде глазных капель, спреев, ингаляций, а также внутрь и парентерально. Наиболее часто используются топические (местные) кортикостероиды.
Местные формы глюкокортикостероидов высокоэффективны и имеют минимальные побочные эффекты. Их следует с осторожностью применять у пациентов с выраженной иммуносупрессией, бактериальными, грибковыми и вирусными (герпетическими) инфекциями [22].
Топические кортикостероиды при назначении больным аллергическим ринитом оказывают выраженный терапевтический эффект, уменьшая заложенность носа, а также зуд, чихание и насморк. В настоящее время разработано шесть групп стероидных препаратов для лечения аллергического ринита: беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолон, мометазона фуроат.
Глазные капли Дексаметазон обычно назначают при достаточно тяжелом течении аллергического конъюнктивита по 1-2 капли каждые 4-6 ч. При длительном применении возможно повышение внутриглазного давления. При появлении гнойных выделений у больных сезонным аллергическим конъюнктивитом рекомендуется назначать комбинированный препарат Гаразон. Гаразон (Бетаметазон + Гентамицин) – Стерильные глазные и ушные капли во флаконе-капельнице. Назначают по 1-2 капли 2-4 раза в день. Не рекомендуется длительное применение во избежание осложнений (наружный увеит и перфорация хрусталика). Противопоказания – Аллергия на гентамицин.
Особое место в лечении больных поллинозом занимает специфическая иммунотерапия (СИТ), которая, в отличие от фармакотерапии, вызывает изменения в иммунной системе, так как ее применение вызывает фенотипическую коррекцию иммунного ответа на специфический аллерген. На протяжении многих лет аллергологи разных стран мира успешно лечат аллергию одними и теми же аллергенами. Впервые этот метод лечения применили в 1911 году Нун и Фримен у больных, страдающих аллергией. Они показали, что если пациенту с аллергией на пыльцу растений сделать инъекцию экстракта пыльцы трав до сезона цветения, у пациента практически не будет симптомов аллергии в период цветения растений, на которые у него аллергия.
Сегодня многие исследователи подтверждают достоверность этих ранних экспериментов. Такое снижение чувствительности организма к аллергену называется гипосенсибилизацией. При проведении гипосенсибилизации аллергенами, вызывающими у больного аллергию, иммунная система начинает вырабатывать блокирующие антитела (IgG). Т-лимфоциты программируют иммунную систему на прекращение выработки IgE, то есть происходит «переключение» иммунной системы с одной программы на другую и аллергическая реакция не возникает.
СИТ с аллергенами можно проводить разными способами: аллергены можно вводить пациенту подкожно (классический способ введения аллергенов), под язык, в ноздри. Существуют и другие способы введения аллергена в организм больного. Способ введения аллергена в каждом конкретном случае выбирает врач-аллерголог. Вакцинация против специфических аллергенов проводится только в аллергологических отделениях и аллергологических отделениях стационара под наблюдением врача-аллерголога.
Лечение обычно проводят в течение 3-5 лет. При успешном лечении симптомы аллергии практически не беспокоят больного на протяжении многих лет. Следует отметить, что при лечении аллергенами иногда у больного могут возникать местные и общие реакции. Наиболее частой местной реакцией является покраснение, отек, зуд в месте введения аллергена, иногда возникает реакция в виде зуда, чихания, насморка, а в отдельных случаях у больного атопической астмой может отмечаться одышка дыхание. Причиной таких осложнений является ускоренный курс иммунотерапии, нестабильная астма (поэтому перед иммунотерапией необходимо медикаментозно контролировать симптомы астмы); повышенная чувствительность больного к вводимым[ аллергенам].
Иммунотерапию и лекарственную терапию можно использовать в комбинации.
Для успешного лечения поллиноза необходимо информировать больного о характере этого заболевания. Образовательная стратегия включает понимание симптомов сенной лихорадки; мониторинг симптомов; заранее подготовленный аллергологом план действий; письменная инструкция.
1. Шафер Т., Ринг Дж. Эпидемиология аллергических заболеваний. Аллергия. Приложение, 1997 г.; 52:15.
2. Вуртрих Б., Шиндлер К., Лойенбенгер П., Аскерман-Либриш У. Распространенность атопии и поллиноза среди взрослого населения Швейцарии (исследование SAPALDIA). Int Arch Allergy Immunol. 1995.106: 149-56.
3. Международный конгресс по аллергическому риниту у детей. Приложение по аллергии 55. 1999; 54:11.
5. Потемкина А. М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей. Издательство Казанского университета, 1990. 271-2.
7. Садовничая Л. Т. Сенная лихорадка у детей Ставропольского края (клиника, диагностика, лечение). Аннотация dis candó мед наук. М, 1997.
8. Астафьева Н. Г., Адо В. А., Горячкина Л. А. Растения и аллергия. Саратов, 1986.
9. Сандлер Б. Б. К вопросу о сенной лихорадке у детей Кузбасса. Педиатрия, 1980; 9:55-6.
10. Фоккенс В. Дж и соавт. Клетка Лангерганса и недооцененная клетка при атопическом синдроме. Эксперт Аллергия, 1990; 20:627-38.
11. Паталано Ф. Инъекция анти-IgE-антител подавляет IgE и аллергические симптомы. Аллергия, 1999; 54(2):103.
12. Conrad DH Рецептор иммуноглобулина E. В: Heigate ST et al. Тучные клетки, медиаторы и болезнь. Лондон, издательство Klower Academy, 1988; 99-127.
13. Neerven van RJ Роль аллерген-специфических Т-клеток в аллергическом иммунном ответе: актуальность вакцинации против аллергии. Аллергия, 1999; 54(2):553-4.
14. Беклемишев Н. Д., Ермакова Р. К., Мошкевич В. С. Полинозы. М.: Медицина, 1985; 115-6.
16. Дарем С. Р., Варга Е. М. Избегание аллергенов и иммунотерапия. Механизмы и лечение ринита. ИААКИ, 1998.
17. Лекарства в России. Справочник Видаля. 1996-1999 гг.
18. МКР диагностики и лечения ринита. Европейский j всех и клин. Иммун., 1994, 49(19).
20. Герак. Сезонный аллергический ринит. Новые подходы к лечению. Наркотики, 1993; 45(4):518-27.
22. Мыгинд Н. Глюкокортикостероиды и ринит. Аллергия. 1993 год; 48:476-90.
23. Чья ролевая роль. Аллерген-иммунотерапевтические вакцины при аллергических заболеваниях. Дополнение по аллергии 1998 г.; 53.
Лоратадин – Кларотадин (торговое название) (АКРИЖИН)
Приложения к статье Ярко окрашенные и приятно пахнущие растения, а также опыляемые насекомыми редко вызывают аллергию
Во время ремиссии проводятся тесты на кожные и пыльцевые аллергены Основные методы лечения сенной лихорадки:
Аллергический ринит как одна из граней поллиноза (диагностика и лечение)
1 Московский научно-практический центр оториноларингологии имени В. И. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы 2 Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии
Поллиноз – классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз и кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы. Характерна четкая связь ежегодных обострений болезни с сезонным цветением растений-аллергенов, а также их присутствием в зоне их опыления. Наиболее частым проявлением сенной лихорадки является аллергический ринит (95-98%) [1]. Ключевые слова: аллергический ринит; дифференциальная диагностика; фармакотерапия; антигистаминные препараты; цетиризин, желтоватый
Выделяют 3 основные группы растений-аллергенов: древесные, злаки и злаки, сорняки. Первый пик заболеваемости сенной лихорадкой приходится на весну, ее вызывает пыльца деревьев. Второй – весенне-летний, с начала июня до конца июля, рост заболеваемости вызывает цветение злаков. Третья волна пыльцы, с июля по сентябрь, связана с быстрым опылением сорняков.
Антигены присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в других частях растений (семенах, листьях, стеблях, плодах). Кроме того, известно, что существуют сходства между аллергенами разных видов пыльцы. Все это является причиной появления перекрестной аллергии и непереносимости растительных препаратов у больных сенной лихорадкой.
Аллергический ринит (АР) представляет собой перемежающееся или персистирующее воспаление слизистой оболочки носа, вызванное сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, в основе которого лежит IgE-опосредованная воспалительная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку носа. Это заболевание широко распространено во многих странах, его частота в общей популяции составляет 10-20% [7].
РА проявляется четырьмя основными симптомами: насморком, затруднением носового дыхания, чиханием и жжением в полости носа, обратимыми после прекращения воздействия аллергенов или под влиянием лечения [9]. В результате постоянно затрудненного носового дыхания основные симптомы могут сопровождаться головной болью, неприятным ощущением стекания выделений по задней стенке глотки, изменением тембра голоса [8].
На основании жалоб больные обращаются в первую очередь к терапевтам и отоларингологам, и только во вторую очередь к аллергологам.
РА проявляется четырьмя основными симптомами: насморк, заложенность носа, чихание и жжение в носу, которые обратимы после прекращения воздействия аллергена или лечения
Патогенез РА представляет собой классический пример IgE-опосредованной аллергической реакции 1-го типа. Сенсибилизированный человек склонен к развитию аллергического воспаления, то есть появлению симптомов как следствие многократного воздействия аллергена, в ответ на контакт с которым ранее образовывались специфические антитела. Основными участниками аллергического воспаления слизистой оболочки носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы, дендритные и эндотелиальные клетки [9]. Вовлечение этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Слизистая оболочка носа имеет механизм распознавания аллергена путем связывания аллерген-специфического IgE с его высокоаффинными рецепторами на тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является триггером, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выбросу в межклеточное пространство медиаторов воспаления, которые, воздействуя на клеточные структуры, вызывают известные симптомы ринита: зуд в носу, чихание и насморк, а несколько позже – заложенность носа.
Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дальнейшего воздействия аллергена наступает более или менее выраженная отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, появление которых фактически уже в ранней фазе индуцируется медиаторами тучных клеток.
Для диагностики сенной лихорадки используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные пробы) и лабораторные методы исследования [1].
До сих пор основным (и наиболее распространенным) методом выявления «причинных» аллергенов остаются кожные пробы, проводимые врачами-аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в том числе вышеперечисленных) антигистаминных препаратов, сопутствующий атопический дерматит, пожилой или слишком молодой возраст больного [2, 5]. Иногда, чтобы подтвердить, что идентифицированный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологи проводят интраназальную провокационную пробу. Следует помнить, что в редких случаях этот тест может вызвать бронхоспазм [4].
Определение общего и специфического IgE в сыворотке крови имеет особое значение, когда результаты кожных проб неубедительны или не могут быть установлены, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллергенспецифических антител в сыворотке крови может быть ограничено высокой стоимостью исследования [4].
Дифференциальный диагноз РА проводят со следующими заболеваниями: острый ринит с ОРВИ, вазомоторный ринит, медикаментозный ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (табл. 1).
Дифференциальная диагностика различных форм ринита
Болезнь Поток История аллергии Семейная история аллергии Выделения из носа Высокая температура Конъюнктивит Мазок из носа Данные риноскопии Результаты теста на аллергию Причина Аллергический ринит Сезонные обостренияТам естьТам есть Водянистый, обильный или слизистыйНеТам естьПовышенное количество эозинофилов Слизистая оболочка бледная, рыхлая, отечнаяПоложительный Пыльцевые аллергеныОстрый ринит при ОРВИ Спорадические случаиНеНеЖелтые или зеленоватые гнойныеТам естьНеПовышенное количество нейтрофилов Слизистые оболочки гиперемированы, отечныОтрицательный Вирусы, бактерииВазомоторный ринитПостоянное течение или обострения в любое время годаНеНеОт слегка водянистой до обильной слизиНеНеПравило Розовая, отечная слизистая оболочкаОтрицательныйРаздражителиМедикаментозный ринитОбострение вследствие длительного применения сосудосуживающих назальных препаратовНеНеОт слегка водянистой до обильной слизиНеНеПравило Слизистые оболочки бледные, отечныеОтрицательный Сосудосуживающие капли в носНеаллергический ринит с эозинофильным синдромомПостоянное течение или обострения в любое время годаВозможноВозможно Обильный водянистыйНеНеЗначительное увеличение количества нейтрофилов Слизистая оболочка бледная, рыхлая, отечнаяОтрицательныйНезнакомец
Для диагностики сенной лихорадки используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные пробы) и лабораторные методы исследования
В выделениях из носа обнаруживаются объективные маркеры аллергического воспаления. Практически у всех больных РА необходимо решать вопрос о преобладании аллергического или инфекционного компонента [11]. Нередко в этом помогает риноцитологическое исследование. Преобладание эозинофилов свидетельствует о преобладании аллергического компонента, нейтрофилов – об инфекционном. Гнойный характер и эозинофилию чаще выявляют при тяжелом течении заболевания [7]. При РА увеличивается количество бокаловидных клеток. Преобладают бокаловидные клетки с округлой цитоплазмой, заполненной бледно-сиреневой слизью, с эксцентрично расположенными ядрами с неровными или серповидными контурами, но встречаются и клетки с разорванной цитоплазмой, как бы лопнувшей от стресса [7].
В отношении аллергической риносинусопатии выявлен интересный факт изменения микробиоценоза слизистой оболочки носа. Так, у больных РА в отличие от здоровых обнаруживается увеличение общего количества микроорганизмов, относящихся к условно-патогенным возбудителям. В то же время наблюдается снижение видового разнообразия стафилококков при увеличении численности золотистого стафилококка. В группе больных РА наблюдается увеличение штаммов с высокой вирулентностью и персистирующими свойствами, что позволяет рассматривать их как этиологические агенты, способные вызывать вторичные воспалительные заболевания носа и носоглотки [6].
Профессор А. С. Лопатин разработал алгоритм диагностики ринита для отоларингологов (рис. 1) [10].
Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики РА (А. С. Лопатин)
Врачам также удобно использовать в практической работе следующий алгоритм (рис. 2) [16].
Рис. 2. Алгоритм диагностического поиска РА [16]
АР лечениеЛечение АР необходимо проводить по нескольким направлениям: профилактика контакта с аллергенами, специфическая иммунотерапия, медикаментозная терапия.
Фармакотерапия поллиноза заключается в применении фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы
Наиболее эффективным методом специфического лечения является полное устранение аллергенов.
Первичная профилактика сенной лихорадки направлена на предотвращение развития аллергии на пыльцу.
Вторичная профилактика предотвращает ухудшение состояния у тех людей, которые уже болеют сенной лихорадкой.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) или вакцинация против специфических аллергий успешно применяется в течение многих лет.
В процессе АСИТ снижается чувствительность тканей к аллергенам, снижается неспецифическая гиперреактивность тканей к различным медиаторам, уменьшаются признаки аллергического воспаления.
АСИТ угнетает рост специфического IgE, а при повторных курсах его снижение усиливается [1].
Фармакотерапия поллиноза заключается в применении фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита и бронхиальной астмы. В фармакотерапии РА, в свою очередь, используются следующие группы препаратов: антигистаминные препараты (обратные агонисты Н1-рецепторов), глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (хромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже: антихолинергические, антилейкотриеновые препараты, моноклональные антигипертензивные препараты. – IgE-антитела (таблица 2).
Эффективность различных групп препаратов в отношении симптомов АР
Группы наркотиков Симптомы АРЧихатьНасморк Заложенность носаЗуд в носу Явления конъюнктивитаБлокировщики H1 внутри++++++++++интраназально+++++++0ГКС интраназально+++++++++++++Кромоныинтраназально++++0внутри0000++Деконгестантыинтраназально00+++00внутри00+00Интраназальные антихолинергические средства0++000Пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов0+++0++
Современные подходы к лечению аллергического ринита отражены в международном консенсусе (ARIA 2001; ARIA 2008 Update; ARIA 2010 Revision), консенсусном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ (рис. 3).
Рисунок 3. Алгоритм лечения аллергического ринита
Топические кортикостероиды обычно используются при лечении пациентов с умеренными и тяжелыми формами РА. Они, обладая выраженным противовоспалительным действием, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина тучными клетками, снижают проницаемость сосудистых стенок. Современные интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) практически не обладают системным действием, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени [5]. Эти препараты выпускаются в виде назальных спреев. Интраназальные кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия: максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение, от 4 до 6 мес. Современные интраназальные кортикостероиды, как правило.
У пациентов с АР легкой и средней степени тяжести рекомендуется использовать топические антигистаминные препараты, обладающие необходимым терапевтическим эффектом и не имеющие системных побочных эффектов [4]. Местные антигистаминные препараты – азеластин, диметинден/фенилэфрин, левокабастин выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Его преимущества: быстрое начало действия (10-15 минут) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в день после промывания носовой полости. Диметинден/фенилэфрин – 3-4 раза в сутки.
Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем больным показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов). При легком течении АР их можно применять в виде монотерапии, при среднетяжелом и тяжелом – в сочетании с кромогликатами или глюкокортикоидами местного действия. Широкое применение антигистаминных препаратов в качестве противоаллергических средств объясняется решающей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний [3]. Хотя клинические проявления АР обусловлены тем или иным набором медиаторов аллергии, почти во всех симптомах участвует только гистамин посредством стимуляции Н1-рецепторов. Единственным исключением является поздняя фаза аллергической реакции.
Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем больным показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов)
Согласно классификации, принятой Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), антигистаминные препараты обычно делят на две большие группы: классические антагонисты Н1-рецепторов первого поколения и высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов второго поколения [8].
Большинство антигистаминных препаратов первого поколения были синтезированы в середине прошлого века, но используются до сих пор.
К характеристикам этой группы препаратов относятся короткая продолжительность терапевтического действия (1,5-6,0 ч) и неполное связывание с Н1-рецепторами (30%), что обусловливает необходимость применения высоких терапевтических доз и высокой частоты введения этих препаратов, т. к а также быстрое развитие у них тахифилаксии. Препараты первого поколения обладают высокой липофильностью и поэтому легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, утомляемость, головокружение, головную боль, нарушение координации движений, снижение внимания и памяти. Все эти эффекты усиливаются при сочетанном применении антигистаминных средств с алкоголем или седативными средствами.
Другим недостатком антигистаминных средств первого поколения является низкая избирательность действия: помимо Н1-рецепторов гистамина они блокируют холинорецепторы М, адренорецепторы а, серотониновые и брадикининовые рецепторы. За счет блокады холинергических М-рецепторов они способствуют повышению вязкости слизи, что отрицательно влияет на отделение мокроты и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны больным бронхиальной астмой. Кроме того, антигистаминные препараты первого поколения могут повышать внутриглазное давление, останавливать мочеиспускание, учащать сердцебиение, вызывать боли в животе, запоры, тошноту, рвоту, увеличивать массу тела. В этом смысле эти препараты имеют ряд серьезных ограничений для применения у пациентов с глаукомой доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сердечно-сосудистая патология и др. [12].
В связи с неблагоприятным профилем безопасности антигистаминных препаратов первого поколения ВСС не рекомендует их использование при лечении больных аллергическим ринитом, отдавая предпочтение препаратам второго поколения. В эту группу препаратов входят высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин, акривастин, азеластин, эбастин, рупатадин), эффективные для купирования таких симптомов, как зуд, чихание, насморк и, в меньшей степени, заложенность носа, а также сопутствующие симптомы конъюнктивита и кожные проявления аллергии. Препараты второго поколения имеют следующие преимущества перед классическими антигистаминными препаратами: очень высокое сродство к Н1-рецепторам.
Особое место среди них принадлежит цетиризину. В настоящее время препарат остается своеобразным эталоном антигистаминного и противоаллергического действия, который используется в качестве сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических препаратов [13]. Имеются данные о том, что цетиризин является одним из наиболее эффективных антигистаминных препаратов H1. Это подтверждается большим количеством клинических испытаний, превосходящих количество исследований с другими антигистаминными препаратами. Этот препарат предпочтителен для пациентов, которые плохо реагируют на терапевтический эффект других антигистаминных препаратов [13].
В сравнительных исследованиях эффективности и безопасности цетиризина и лоратадина при лечении сезонного аллергического ринита среднее снижение общей тяжести симптомов было значительно больше для цетиризина по сравнению с лоратадином и плацебо. В группе цетиризина антигистаминный эффект проявлялся раньше и его продолжительность была достоверно больше [14].
Сравнительные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, моделирующие обострение сезонного аллергического риноконъюнктивита пыльцой амброзии в экспозиционной камере, показали, что цетиризин в стандартной терапевтической дозе (10 мг) обеспечивал более выраженное подавление симптомов ринита, чем фексофенадин. (180 мг) через 12 часов и в течение всего периода с 5 до 12 часов после приема терапевтической дозы препарата [15].
Цетиризин предпочтительнее для пациентов, которые плохо реагируют на другие антигистаминные препараты
В настоящее время одним из наиболее эффективных, безопасных и экономичных системных антигистаминных средств является Цетрин (цетиризин). Цетрин является конкурентным антагонистом гистамина, метаболита гидроксизина, избирательно блокирует Н1-рецепторы. Помимо антигистаминного действия, цетиризин оказывает дополнительное противовоспалительное действие:
Цетрин начинает действовать через 20 минут. Длительность эффекта более 24 ч. После курса лечения эффект сохраняется в течение 3 дней. Цетрин хорошо переносится – практически не вызывает седативного эффекта, что позволяет применять его пациентам, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания. Цетрин не блокирует холинергические М-рецепторы, поэтому может применяться для лечения больных с сопутствующей бронхиальной астмой, аденомой предстательной железы и глаукомой.
Также Цетрин не нарушает реологические свойства слизи, что важно для больных с продуктивным кашлем и острым риносинуситом. Препарат не оказывает кардиотоксического действия, не взаимодействует с другими лекарственными средствами и не метаболизируется в печени. Поэтому при необходимости его можно назначать одновременно с системными антибиотиками, системными кортикостероидами и другими препаратами, которые метаболизируются при участии цитохрома Р450.
Цетрин имеет низкую вероятность развития толерантности к препарату, что позволяет применять его длительное время. Применяется 1 раз в сутки, что повышает приверженность к терапии.
Цетрин доказал свою полную биоэквивалентность исходному цетиризину, при этом выгодно отличаясь от него большей экономической доступностью.
Поэтому основными принципами лечения сенной лихорадки являются элиминация аллергена, АСИТ, фармакотерапия. АСИТ назначает и проводит только врач-аллерголог, в связи с чем все больные пыльцевой аллергией должны быть поставлены на диспансерный учет в аллергологическом кабинете. Из фармакологических методов лечения сенной лихорадки, в частности аллергического ринита, применение цетрина (цетиризина) является одним из наиболее эффективных и безопасных среди других обратных агонистов гистаминовых Н1-рецепторов.
1. Горячкина Л. А., Передкова Е. В., Бжедугова Е. Р. Лечение сенной лихорадки. Лечащий врач, 2004, 3: 1-6. 2. Гусева Е. Д., Файзуллина Р. М. Особенности мукозального иммунитета у детей с аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии, 2012, 6: 33-35. 3. Исламское государство Гущина Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. Москва: Фармарус Принт, 1998. 4. Зайцева В. О. Подходы к диагностике и лечению аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2011, 5: 62. 5. Ильина Н. И., Феденко Е. С., Курбачева О. М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов. Российский аллергологический журнал, 2004, 3: 12-13. 6. Коленчукова О. А., Игнатова И. А., Смирнова С. В., Капустина Т. А., Кин Т. И. Характеристика микрофлоры слизистой оболочки носа у больных аллергическим риносинуситом. Вестник оториноларингологии, 2008, 5: 33-35. 7. Кудайбергенова С. Ф. Информативность цитологического метода исследования при аллергическом рините с сопутствующей патологией ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2010, 3:37. 8 Лопатин А. С., Латышева Е. Н. Левоцетиризин в лечении аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2010, 4. С. 98. 9. Лопатин А. С. Риниты. М.: Литера, 2010. 10. Лопатин А. С., Гущин И. С., Емельянов А. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Consilium medicum, 2001, 3(9): 33-34. 11. Кробах М., Германс Дж и соавт. Здравоохранение, 1996, 14(2): 47. 12. Татаурщиков Н. С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача общей практики. Фарматека, 2011, 11. 13. Гущин И. С. «Цетиризин — эталонный Н1-антигистаминный препарат». Методические рекомендации. М, 2008. 14. Эли О. Мельцер, доктор медицины, Джон М. Веллер, доктор медицины, и Майкл Д. Видлиц, доктор медицины J Allergy Clin Immunol, 1996, 97: 617-26. 15 дней JH, Briscoe MP, Rafeiro E et al. Сравнительная эффективность цетиризина и фексофенадина при сезонном аллергическом рините через 5-12 часов после введения дозы в условиях воздействия окружающей среды. Allergy Asthma Proc, 2005, 26: 275-282. 16. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4