31.6. Редкие синдромы, связанные с желчными камнями
Водянка. Развивается в результате окклюзии пузырного протока камнем или сладжем, что приводит к растяжению стенки желчного пузыря. Клинические признаки водянки могут варьироваться от минимальной боли до сильной боли, вызванной острым растяжением связок.
Обызвествление стенки желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь). Он развивается в течение многих лет. При стенке высокой плотности желчный пузырь может быть виден на рентгенограмме брюшной полости или КТ.
В связи с высоким риском малигнизации холецистэктомия рекомендуется больным с «фарфоровым» желчным пузырем.
Желчь «молочно-кальциевая» («известковая»). При хронической окклюзии пузырного протока с последующим повышением концентрации кальция в желчи на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости виден желчный пузырь.
Синдром Миризи. Это закупорка общего печеночного протока в результате внешнего давления желчным камнем, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря. Клиническая картина обычно такая же, как при остром холангите. Радикальным методом лечения в этом случае является холецистэктомия. В качестве временной меры может быть использовано наложение дренажа общего желчного протока с ЭРХПГ или ЧТХГ.
Свищи между желчным пузырем и другими органами. Может развиться в результате эрозии от удара желчного камня о стенку желчного пузыря. Чаще всего свищи формируются в двенадцатиперстной или толстой кишке, плевре и бронхах. Иногда может образоваться свищ между общим желчным протоком и другими органами (двенадцатиперстной кишкой). Большинство свищей желчного пузыря не связаны с предшествующим острым холециститом. Желчно-кишечный свищ, в зависимости от симптомов, может потребовать специфического вмешательства. Бессимптомный свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой лечения не требует.
Непроходимость кишечника из-за камней в желчном пузыре. Чаще встречается у пациентов пожилого возраста. Обструкцию подозревают при обнаружении воздуха в желчном протоке, хотя отсутствие воздуха не исключает его. Лечение такое же, как и при других причинах кишечной непроходимости. Вопрос о лечении билиарной болезни в этих случаях решается индивидуально.
Водянка желчного пузыря
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
А) Терминология: 1. Синонимы: • Водянка: мукоцеле • Эмпиема: гнойный холецистит (гнойный 2. Определения: • Водянка: расширение желчного пузыря вследствие хронической непроходимости с заполнением его просвета водянистой слизью • Эмпиема: гнойное содержимое в просвете воспаленного и расширенного желчного пузыря вследствие острого холецистита и гнойной внутрипросветной инфекции
1. Общие характеристики: • Наилучшие диагностические критерии: о Увеличенный желчный пузырь, наполненный водянистой слизью (водянка) или эхогенным гноем (эмпиема) • Место нахождения: о В наиболее тяжелых случаях сильно увеличенный желчный пузырь может опускаться вниз (в таз) • Размер: о Поперечный размер увеличенного желчного пузыря более 5 см о Объем желчного пузыря может достигать 1,5 литров
2. Рекомендации к просмотру: • Лучший метод диагностики: про УЗИ
(Слева) УЗИ (скрининг) пожилой женщины с первичным склерозирующим холангитом показывает водянку желчного пузыря. Эхогенные сигналы низкого уровня в нижней части желчного пузыря обусловлены артефактами боковых долей». (Справа) МРТ-изображение (T1 WI) с контрастным усилением гадоксетовой кислотой (Eovist) в гепатобилиарной фазе того же пациента, показывающее неконтрастный заполненный желчный пузырь с содержимым жидкости (гидропс); также виден расширенный пузырный проток желчный пузырь в гепатобилиарной фазе свидетельствует о хроническом бессимптомном гидроцеле из-за обструкции пузырного протока.
3. КТ-признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря: • водянка: о Выраженное увеличение желчного пузыря, наполненного низкоплотным содержимым o Стенка обычно не утолщена, воспалительные изменения минимальны: – Отсутствуют следующие изменения: выраженное утолщение стенки, жидкость вокруг желчного пузыря, увеличение плотности прилегающей жировой клетчатки • Эмпиема: о Выраженное увеличение желчного пузыря с наличием внутрипросветного содержимого высокой плотности (более 15 единиц Хаунсфилда) о Утолщение стенок желчного пузыря более 5 мм o Камни желчного пузыря часто присутствуют, но не всегда видны на КТ о Жидкость возле желчного пузыря, повышенная плотность прилегающей жировой ткани о В тяжелых случаях могут быть признаки перфорации стенки желчного пузыря или гангрены, в т. ч участки сниженного накопления контраста в стенке, явные дефекты стенки желчного пузыря, скопление жидкости возле него
4. МРТ-признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря: • водянка: о Расширение желчного пузыря с наличием в его полости содержимого с сигнальными характеристиками, характерными для простой жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ) о Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря или воспалительных изменений в прилегающих тканях o Камни желчного пузыря (обычно видимые как участки «падения» сигнала на всех последовательностях) • Эмпиема: о Расширение желчного пузыря, содержимое которого характеризуется различной интенсивностью сигнала в зависимости от доли желчи, гноя и крови о Воспаление стенки желчного пузыря (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ) o Жидкость рядом со стенкой желчного пузыря и повышенная плотность жировой ткани рядом с ней
5. Ультразвуковые признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря: • Выраженное расширение желчного пузыря (как при водянке, так и при эмпиеме): o При водянке стенка желчного пузыря выглядит тонкой или нормальной о В случае эмпиемы наблюдается утолщение стенки, часто асимметричное • Сонографический признак Мерфи отрицательный для водянки, положительный для эмпиемы • При водянке содержимое желчного пузыря выглядит «простым» и анэхогенным • При эмпиеме в просвете желчного пузыря обнаруживается гной, сходный по эхогенности с желчью • Как при водянке, так и при эмпиеме в желчном пузыре обычно присутствуют камни, но возможен и бескаменный вариант • Лучевые признаки гангрены желчного пузыря: о Наличие «перепонок» в его просвете из-за отслоения слизистой оболочки о Ограниченные дефекты стенки желчного пузыря и скопление жидкости рядом с ней о Асимметричное и неравномерное утолщение стенки, изъязвление
(Слева) На УЗИ больного, у которого развился сепсис после трансплантации почки, определяется увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, слой эхогенного содержимого в его просвете. Симптом Мерфи у этого пациента положительный. Выполнена экстренная холецистэктомия, подтвердившая холецистит и эмпиему желчного пузыря. (Справа) УЗИ пожилого мужчины с жалобами на боль в правом подреберье и лихорадку показывает заметно увеличенный желчный пузырь с слоистым эхогенным материалом. Сонографический признак Мерфи положительный, сравнимый с эмпиемой желчного пузыря.
В) Дифференциальная диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря:
1. Гангренозный холецистит: • Некроз стенки желчного пузыря и гангрена возникают у 25% больных острым холециститом, чаще у лиц пожилого возраста: у больных сахарным диабетом; пациенты с ослабленным иммунитетом • Может возникать на фоне водянки желчного пузыря, вызывает повышенный риск перфорации • УЗИ: асимметричное и неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвление: o Мембраны в просвете из-за отслоения слизистой оболочки o Ультразвуковая допплерография с цветовым допплером может не показать приток крови к пораженным частям желчного пузыря • КТ с контрастным усилением: «очаговое» или сниженное накопление контраста в изолированных участках стенки желчного пузыря: o Могут быть видны ограниченные дефекты в стенке желчного пузыря, возможно, в сочетании с близлежащими скоплениями жидкости/абсцессом
2. Эмфизематозный холецистит: • Вторичное повреждение желчного пузыря газообразующими микроорганизмами (например, Clostridium welchii) • УЗИ показывает газ в желчном пузыре и последующую «грязную» акустическую тень, артефакты «сигнального шума» от пузырьков газа, а также «эффект шампанского» («кипящие» пузырьки газа в желчном пузыре) • КТ показывает утолщение стенки желчного пузыря с газовыми включениями в его стенке или просвете
3. Симптом Курвуазье: • Одновременная хроническая обструкция желчного пузыря и общего желчного протока вследствие образования обструктивного образования в головке поджелудочной железы или в области фатеровой ампулы • Желчный пузырь может быть заметно увеличен, обычно в сочетании с выраженным расширением внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков • В фатеровой ампуле или головке поджелудочной железы обычно обнаруживают дискретное объемное образование, вызывающее обструкцию общего желчного протока с его внезапным «разрывом», а также закупорку панкреатического протока
4. Киста желчного протока: • Может имитировать (поверхностно) водянку желчного пузыря, особенно на УЗИ • Отличия хорошо видны на КТ или МРТ, т к становится возможным визуализировать желчный пузырь, расположенный отдельно от кисты
(Слева) УЗИ пожилой женщины с лихорадкой и болью в правом подреберье показывает увеличенный желчный пузырь, заполненный эхогенным гноем. Стенки желчного пузыря плохо отграничены, что позволяет заподозрить гангрену, подтвержденную интраоперационно. (Справа) КТ с контрастным усилением в осевом направлении у пациента с грамотрицательным сепсисом с жалобами на боль в правом подреберье, демонстрирующую выраженное увеличение желчного пузыря и локальную перфорацию боковой стенки желчного пузыря; также виден большой камень. Все эти изменения сопоставимы с эмпиемой желчного пузыря в сочетании с ограниченной перфорацией.
1. Общие характеристики: • Этиология: o Водянка: хроническая обструкция выхода желчного пузыря: – Наиболее частая причина – имплантация камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток Опухоли или полипы желчного пузыря вблизи шеи или пузырного протока – Сдавление желчного пузыря снаружи опухолью, лимфатическим узлом, спайками – Длительное пребывание на полном парентеральном питании – Цефтриаксон – Врожденное сужение пузырного протока – Редкая паразитарная инвазия (аскаридоз) о Эмпиема: бактериальное загрязнение желчи в воспаленном желчном пузыре: – Чаще всего эмпиему вызывают кишечная палочка и микроорганизмы рода Klebsiella – Возникает преимущественно вследствие острого калькулезного или бескаменного холецистита или в результате суперинфекции в условиях обтурации желчного пузыря злокачественной опухолью • Сопутствующие патологические изменения o У детей водянка может быть связана с синдромом Кавасаки: – В большинстве случаев причиной заболевания в детском возрасте являются не камни в желчном пузыре, а инфекция или синдром Кавасаки – Более редкие сопутствующие заболевания: Стрептококковая ангина Мезаденит Брюшной тиф Гепатит Нефротический синдром Семейная средиземноморская лихорадка • Патофизиология: о Водянке: – Обструкция выводных отделов желчного пузыря – расширение желчного пузыря – Постоянное всасывание желчи и желчных пигментов, непрерывная секреция слизи – прозрачная, водянистая слизь – Увеличение объема желчного пузыря также связано с дискинезией у лиц пожилого возраста и у больных сахарным диабетом, ожирением
2. Макроскопические и хирургические характеристики: • водянка: о Расширенный желчный пузырь с тонкой стенкой и минимальными воспалительными изменениями • Эмпиема: о Острый холецистит; гной и, возможно, камни в просвете желчного пузыря
3. Микроскопия: • водянка: о Уплощение слизистой оболочки, выстланное столбчатыми или кубическими клетками o Увеличение количества синусов Рокитанского-Ашоффа • Эмпиема: о Острое воспаление стенки желчного пузыря, подслизистый отек, кровоизлияние o Гной и мусор (разрушенные лейкоциты) в просвете желчного пузыря
1. Проявления водянки и эмпиемы желчного пузыря: • Наиболее распространенные признаки/симптомы: o Водянка часто проявляется болями в правом подреберье, желчный пузырь может стать доступным для пальпации: – Признаки системной инфекции обычно не определяются, болезненность в правом подреберье отсутствует o Лихорадка, озноб, лейкоцитоз в сочетании с увеличенным желчным пузырем — признаки, более характерные для острого холецистита и эмпиемы: – Симптомы эмпиемы желчного пузыря аналогичны симптомам «обычного» острого холецистита – Болезненность при пальпации в правом подреберье (положительный симптом Мерфи) • Другие признаки/симптомы: o Эмпиема: генерализованный сепсис (без лечения)
2. Демография: • Возраст: o Обычно старше 65 лет о Редко поражает детей (от 17 месяцев до 7 лет) • Пол: о МОК • Эпидемиология: o Водянка: составляет 3% всех заболеваний желчного пузыря о Эмпиема встречается в 5-15% случаев острого холецистита
3. Текущие и прогнозные: • Эмпиема: о Прогрессирующее воспаление, сепсис o Риск гангрены и перфорации при отсутствии своевременного лечения
4. Лечение: • водянка: o Холецистэктомия при наличии симптомов, при бессимптомном течении – консервативная терапия • Эмпиема: o Экстренная холецистэктомия является методом выбора; холецистостомию выполняют, если больной находится в нестабильном состоянии, и экстренное оперативное вмешательство невозможно для него выполнить: – Вмешательство может быть выполнено лапароскопически, с большим риском отказа от лапароскопии и перехода к открытой операции, а также риском хирургических осложнений при эмпиеме желчного пузыря, чем при неосложненном холецистите
Д) Память диагностики. Учитывать: • Изменения, характерные для эмпиемы желчного пузыря у больного с явлениями холецистита: увеличение желчного пузыря с эхогенным содержимым в его полости
Ж) Список использованной литературы: 1. Матхай С. С и др.: Водянка желчного пузыря: редкое начальное проявление болезни Кавасаки. Индийский J Педиатр. 80(7):616-7, 2013 г 2. Брук О. Р и др.: Уроки, извлеченные из обеспечения качества: неправильный диагноз острого холецистита на УЗИ и КТ. AJR Am J Рентгенол. 196(3):597-604, 2011 г 3. Panico MR и соавт.: массивная водянка желчного пузыря, имитирующая кисту холедоха. J Детская хирургия. 46(5)4 015-8, 2011 г 4. Queiroz AB и др.: Изображения в клинической медицине водянки желчного пузыря. N Engl J Med., 364(20):e43, 2011 г
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4