Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения

Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сафронов Н. Ф., Кравцов С. А., Власов С. В.

Представлен новый метод межлестничной блокады плечевого сплетения. Его эффективность изучена у 62 больных при хирургическом лечении посттравматических повреждений и дисфункций верхней конечности. Этот метод позволяет добиться полной блокады плечевого сплетения без парестезий у 88,7% больных. Особенностью этого метода является снижение риска следующих осложнений: введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное и субарахноидальное пространства; повреждение верхушки легкого и развитие пневмоторакса. Создаются благоприятные условия для катетеризации фасциального футляра плечевого сплетения. За счет блокады поверхностного шейного сплетения расширена зона анестезии в области шеи и плечевого пояса.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы — Сафронов Н. Ф., Кравцов С. А., Власов С. В.

Регионарная блокада плечевого сплетения межлестничным доступом с использованием минимальных доз местного анестетика

Двухуровневая блокада плечевого сплетения при операциях на проксимальных отделах верхней конечности у больных старше 70 лет

A NEW MODE OF INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK

Представлен новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения. Его эффективность изучена у 62 больных при оперативном лечении травматических и посттравматических нарушений функции верхних конечностей. Этот метод позволяет добиться полной блокады плечевого сплетения без парестезии у 88,7% пациентов. Особенностью данного метода является снижение риска следующих осложнений: введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное и субарахноидальное пространство; повреждение верхушки легкого и развитие пневмоторакса. Существуют благоприятные условия для катетеризации фасциального отдела плечевого сплетения. Зону анестезии расширяют в области шеи и плечевого пояса за счет блокады поверхностного шейного сплетения.

Текст научной работы на тему «Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения»

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение

Медицинское учреждение «Научно-клинический центр горняков’

«Научно-клинический центр здоровья горняков», «Здравоохранение»,

Представлен новый метод межлестничной блокады плечевого сплетения. Его эффективность изучена у 62 больных при хирургическом лечении посттравматических повреждений и дисфункций верхней конечности. Этот метод позволяет добиться полной блокады плечевого сплетения без парестезий у 88,7% больных. Особенностью этого метода является снижение риска следующих осложнений: введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное и субарахноидальное пространства; повреждение верхушки легкого и развитие пневмоторакса. Создаются благоприятные условия для катетеризации фасциального футляра плечевого сплетения. За счет блокады поверхностного шейного сплетения расширена зона анестезии в области шеи и плечевого пояса.

Ключевые слова: регионарная анестезия, плечевое сплетение, межлестничная блокада плечевого сплетения.

Представлен новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения. Его эффективность изучена у 62 больных при оперативном лечении травматических и посттравматических нарушений функции верхних конечностей. Этот метод позволяет добиться полной блокады плечевого сплетения без парестезии у 88,7% пациентов. Особенностью данного метода является снижение риска следующих осложнений: введение анестетика в позвоночную артерию, в эпидуральное и субарахноидальное пространство; повреждение верхушки легкого и развитие пневмоторакса. Существуют благоприятные условия для катетеризации фасциального отдела плечевого сплетения. Зону анестезии расширяют в области шеи и плечевого пояса за счет блокады поверхностного шейного сплетения.

Ключевые слова: регионарная анестезия, плечевое сплетение, межлестничная блокада плечевого сплетения.

Актуальность выбора метода анестезии при хирургическом лечении больных с травмами верхних конечностей обусловлена ​​многими факторами. Травма верхней конечности занимает одно из первых мест в структуре общей травмы и составляет 30-40% всех повреждений [1, 2]. Травмируются люди в наиболее здоровом возрасте от 20 до 40 лет, а инвалидизация от сочетанных повреждений сосудов, нервов и сухожилий составляет от 45,9 до 77% [3, 4]. Частота этих травм постоянно увеличивается. С 1993 по 2001 г количество переломов верхних конечностей только у жителей РФ

Для корреспонденции: Сафронов Николай Федорович 7-й микрорайон, д. 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел.: 8 (38456) 9-54-68 E-mail: safnikolay@ya tu

Верхняя конечность иннервируется плечевым сплетением, образованным передними ветвями спинномозговых нервов от Су до Т уровня [5]. Эти ветви выходят из межпозвонковых отверстий в подмышечные впадины, группируются и перегруппировываются в первичные стволы, ветви, вторичные стволы и заканчиваются пятью главными нервами. В интерстициальном пространстве выделяют три основных ствола: верхний, средний и нижний. Они проходят между ключицей и первым ребром. После пересечения первого ребра эти стволы делятся на переднюю и заднюю ветви, проходят над большой грудной мышцей, а затем объединяются в три вторичных ствола, названных по имени подмышечной артерии: латеральный, медиальный и задний. Вторичные стволы являются источником основных нервов верхней конечности: мышечно-кожного, подмышечного, срединного, лучевого, локтевого-

Отверстия в проксимальных отделах верхней конечности, плечевое сплетение располагаются в единой фасциальной коробке, образованной ветвью предпозвоночной и лестничной фасций, что позволяет блокировать его на различных уровнях.

Несмотря на достаточно большой выбор методов обезболивания, известные недостатки и высокая вероятность осложнений существенно ограничивают их применение. При многокомпонентной общей анестезии во время операции применяют тотальную кураризацию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), которая в послеоперационном периоде сопровождается угнетением сознания, послеоперационной тошнотой и рвотой, нарушением терморегуляции и др. другие методы регионарной анестезии, такие как сегментарные нейроаксиальные блокады, широко применяются при операциях на брюшной полости, нижних конечностях и грудной клетке, но невозможны при оперативных вмешательствах на верхней конечности.

Шейные эпидуральные блокады с целью обезболивания применяют редко, поскольку близость подкорковых структур продолговатого мозга и центров диафрагмального нерва к месту анестезии делает их эффекты несопоставимыми с тяжестью возможных осложнений [6]. Блокада плечевого сплетения, как основной компонент сбалансированной анестезии, позволяет проводить адекватную анестезию операционного поля, раннюю активизацию больных и, в случае длительной блокады, эффективное послеоперационное обезболивание местными анестетиками.

Первую чрескожную блокаду плечевого сплетения выполнил Хиршель в 1911 г. В последующем было предложено более 30 способов блокады плечевого сплетения, последний в 2006 г. [7-10]. Это говорит о том, что имеющиеся методы не в полной мере адаптированы для анестезиологов.

В зависимости от доступа различают 4 вида блокады плечевого сплетения: подмышечную, подключичную, надключичную, интерстициальную. Чем проксимальнее доступ, тем шире показания к его применению, но значительно возрастает количество и тяжесть осложнений.

Все способы подмышечной блокады плечевого сплетения (по Хиршелю, Лабату, Редингу-Лабату-Акка-до-Адриани, Пащуку, Кузьменко) отличаются друг от друга лишь в деталях. Показаниями к его применению являются операции на кисти, предплечье и дистальном отделе плеча. Осложнения подмышечной блокады встречаются очень редко. Недостатками метода являются: риск внутриартериального введения анестетика при трансартериальном доступе; отсутствие анестезии проксимального отдела плеча и плечевого сустава, а при операциях на предплечье необходимость дополнительной блокады мышечно-кожного нерва.

Блокады подключичного плечевого сплетения (по Winnie, Ray) обеспечивают блокаду отделов верхней конечности дистальнее плечевого сустава, применяются при операциях на плече, предплечье и кисти. Недостатком является глубокое расположение

Нервных стволов под кожей, отсутствие анестезии плечевого сустава и появление таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс (при доступе с левой стороны). Риск осложнений больше, чем при использовании надключичного доступа.

При надключичном доступе отличия модификаций (по Кулен-кампфу, Винни, Фортину, Ревенко, Пащуку, Кузьменко, Фурсаеву) заключаются в разных точках введения иглы в зависимости от положения больного на операционном столе, определяя проекция плечевого сплетения на I ребро и пульсация подключичных артерий. Использование этого доступа позволяет выполнять оперативные вмешательства на плече, предплечье, кисти. Недостатком метода является неадекватная анестезия плечевого сустава и возможность осложнений, характерных для подключичного доступа.

Межлестничная блокада является наиболее универсальным методом, поскольку позволяет выполнять операции на всей верхней конечности, плечевом суставе, ключице. Основным его недостатком, ограничивающим его более широкое клиническое применение, является большое количество серьезных осложнений [5, 8, 9, 11]. При всех известных способах межлестничной блокады плечевого сплетения (по Винни, Миранде, Соколовскому) продвижение иглы, почти перпендикулярно поверхности кожи, в направлении плевральной полости, межпозвонковых отверстий, позвоночной артерии, ганглия звездчатый, диафрагмальный и возвратный нервы могут привести к развитию следующих осложнений:

– введение анестетика в позвоночную артерию при быстром развитии эпилептического припадка;

– введение анестетика в эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное пространство при попадании иглы в межпозвонковое отверстие;

– повреждение верхушки легкого с развитием пневмоторакса при хронических обструктивных заболеваниях, когда верхушка легкого смещается кверху;

Кроме того, при всех методах необходимо добиться парестезии, которая не только вызывает боль у больного, но и нередко приводит к поражению нервов. Применение электростимулятора несколько снизило остроту этой проблемы, но его использование удлиняет время анестезии и требует дополнительного оборудования и расходных материалов.

Учитывая достоинства и недостатки известных способов сплетения анестезии, нами разработан новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения, позволяющий добиться анестезии верхней конечности без парестезий и с меньшими осложнениями (положительное решение о предоставлении патент на изобретение № 2006147039/14(051388)).

Цель исследования — оценить эффективность нового метода межлестничной блокады плечевого сплетения различными местными анестетиками при операциях на верхних конечностях.

Предложенный способ обезболивания проведен у 79 больных. Из исследования исключено 17 человек. Критериями исключения были: невозможность продуктивного контакта с больным — выраженная алкогольная интоксикация (n = 1); тяжелая черепно-мозговая травма (n = 6); ИВЛ выполнена по другим показаниям (n=3); использование электростимулятора (n = 7).

Эффективность нового метода межлестничной блокады проанализирована у 62 пациентов в возрасте от 15 до 63 лет (38,6 ± 4,2). В 7 случаях для интраоперационного и послеоперационного обезболивания выполнялась пролонгированная блокада. Им были проведены операции по поводу посттравматических повреждений и дисфункций верхних конечностей-

ИППП по экстренным показаниям и в плановом порядке (табл. 1).

Анестезия проводилась следующим образом. Больной лежит на спине в горизонтальном положении. Руки приближаются к телу. Голова поворачивается в противоположную блоку сторону на 30-45%. Отмечены две точки. Первый накладывают на середину грудино-ключично-сосцевидной мышцы по ее заднему краю. Эта точка является проекцией выхода ветвей поверхностного шейного сплетения поверхностной мышцы шеи. Вторую точку накладывают на 1 см кнутри от середины ключицы, так как это наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу [6]. Линия, соединяющая эти точки, соответствует расположению стволов плечевого сплетения. Первая точка будет точкой введения иглы, а линия, соединяющая обе точки, будет направлением ее продвижения (рис. 1).

После введения иглы диаметром 21-22G и длиной 5 см с углом заточки 30° или 45° проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки 5-7 мл раствора анестетика (рис. 2). При этом происходит закупорка ветвей поверхностного шейного сплетения, иннервирующего кожу шеи от нижней челюсти до подключичной и дельтовидной областей. Затем иглу продвигают в направлении второй отмеченной точки под углом 30-40° к поверхности кожи на глубину 2-3 см до появления признаков прокола фасциального футляра плечевого сплетения. ” и “падать”. Проведите иглу в указанном направлении еще на 1-1,5 см и введите основную дозу раствора анестетика (рис. 3). Наличие точных анатомических ориентиров, плотное фасциальное покрытие и продвижение иглы по ходу плечевого сплетения делают получение парестезии необязательным. Направление и угол введения иглы исключают введение анестетика в позвоночную артерию, эпидуральное и субарахноидальное пространства, снижают риск повреждения верхушки легкого. Кроме того, это способствует правильному размещению катетера в фасции-

Объем и продолжительность оперативных вмешательств

Основная причина операции Время операции Количество наблюдений

Частный случай первичных стволов плечевого сплетения.

Для хирургической анестезии использовали: 1% раствор лидокаина в дозе 6-8 мг/кг (n = 32); 0,5% раствор маркаина 2-2,5 мг/кг (n = 13); Наропин 0,5% р-р 2-3,5 мг/кг (n = 17). К раствору лидокаина добавляли клонидин 1,3-1,8 мкг/кг.

Развитие блока контролировали по моменту наступления обезболивания в зонах иннервации кожи магистральными нервами верхней конечности. Уровень сенсорного блока оценивали с помощью теста «булавочный укол» каждые 5 минут в зонах иннервации кожных ветвей срединного, локтевого, лучевого, мышечно-кожного нерва, медиального кожного нерва предплечья, медиального кожного нерва плеча, нервы подмышечные и надключичные. Уровень моторной блокады определяют по сохранению активных движений в суставах конечности. На основании выявленных признаков блок определяли как полный, неполный и несостоятельный [12].

Эффективность симпатической блокады оценивали по разнице температуры кожи оперированной и противоположной конечностей у 20 больных. Температуру измеряли одновременно на обоих предплечьях кожными датчиками от монитора «SpaseLabs 90651A» в течение 30-40 минут после блокады, до обработки операционного поля.

Во время операции неинвазивно контролировали артериальное давление, пульс, ЭКГ гемодинамическим монитором SpasLabs 90651A, SpO2 контролировали пульсоксиметром Oxisat 2».

Результаты исследования подвергали статистической обработке с использованием стандартного пакета программ и расчета t-критерия Стьюдента на достоверность, различия считали достоверными при р < 0,05.

Под термином «эффективность блока проведения» принято понимать процентное соотношение числа полных блоков к общему количеству наблюдений, при этом безопасность блока характеризует частоту системной токсичности

Клиника развития межлестничной блокады плечевого сплетения в зависимости от

Индекс Лидокаин (n = 32) Маркаин (n = 13) Наропин (n = 17)

Время блокировки (мин) 30,2 ± 2,0 36,2 ± 1,5* 31,9 ± 3,0

Длительность блока (мин) 151 ± 5,2 269 ± 22,1** 292 ± 25,8**

Реакции на местные анестетики и осложнения, связанные с техникой анестезии [9, 13].

С этих позиций были проанализированы результаты применения трех различных местных анестетиков. Время наступления анестезии и ее продолжительность зависели от свойств анестетиков (табл. 2).

Полная блокада плечевого сплетения наступала быстрее после введения лидокаина и позже после введения маркаина. Диффузионная способность наропина практически не отличалась от таковой лидокаина, но по отношению к маркаину, в отличие от лидокаина, разница незначительна. Длительное время до начала блокады плечевого сплетения по сравнению с другими методами, требующими парестезии или электростимуляции, компенсируется коротким временем-

Его продолжительность составила 4,2 ± 1,3 мин против 9,6 ± 5,3 мин [14]. Мы не заметили какой-либо последовательности в развитии сенсорной блокады в зонах иннервации кисти, т. е. Распределение анестетика не имеет закономерности и зависит от расположения кончика иглы по отношению к стволам плечевого сплетения. Продолжительность анестезии определялась физико-химическими свойствами местного анестетика, а не методом и техникой блокады. Самая большая продолжительность была у наропина, самая короткая у лидокаина.

Эффективность проводимости и симпатической блокады при использовании стандартных доз местного анестетика существенно не зависела от применяемого препарата [13]. Полная анестезия наблюдалась у 88,7% больных. У этих пациентов отсутствовали все виды чувствительности

Активность, в том числе проприоцептивную активность в зонах иннервации верхней конечности, а также активные движения в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах.

Неполная блокада (отсутствие обезболивания в зонах иннервации) наблюдалась в 6 случаях (9,7%): в 4 (6,5%) – локтевого нерва и медиального кожного нерва плеча, в 1 случае (1,6%) – локтевой и лучевой нервы. У всех больных зона неполной блокады не совпадала с зоной оперативного вмешательства и не требовала перехода на другой вид анестезии.

Неудачная блокада была в 1 случае (1,6%): анестезия наступила только по ходу надключичного нерва (шейное сплетение). Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Причина неудачи, по-видимому, была связана с отсутствием клинического опыта при разработке методики блокады.

Наряду с анальгезией и миоплегией еще одним характерным признаком регионарной анестезии является симпатическая блокада. Повышение температуры в анестезированной конечности у исследованных больных косвенно свидетельствует об улучшении регионарного кровотока за счет появления симпатической блокады (рис. 4).

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4