Анального канала

Материалы конгрессов и конференций

Вопросы, связанные с диагностикой и лечением рака анального канала, весьма актуальны в современной онкологической практике. Интерес к этой проблеме обусловлен особенностями роста и распространения опухолей анального канала, связанными с его своеобразным строением и механизмом оттока лимфы из этого отдела пищеварительного тракта. Кроме того, плоскоклеточный рак характеризуется, с одной стороны, трудностями дифференциальной диагностики в связи с высокой частотой сопутствующих фоновых проктологических заболеваний со сходной клинической картиной, а с другой стороны, высокой степенью злокачественности. Несмотря на значительное количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, до сих пор нет единого мнения о тактике и стандартах лечения данной нозологии.

Анальный канал состоит из двух отделов. Первый отдел является прямым продолжением прямой кишки, имеет длину 2—3 см и делится зубчатой ​​линией на две части. Верхняя часть выстлана переходным эпителием, а нижняя часть выстлана плоским эпителием, не содержащим волосяных фолликулов. Второй отдел – край анального прохода, доступный для визуального осмотра. К сожалению, в мире до сих пор нет единого мнения по вопросу об анатомо-морфологическом и клиническом стадировании, и наиболее приемлемой является адаптированная классификация Международного противоракового союза (UICC-TNM) (1). Так как анальный рак встречается гораздо чаще, чем анальные маргинальные карциномы и в большинстве случаев развивается из плоского эпителия).

Рак прямой кишки плоскоклеточного строения считается относительно редким заболеванием и, по данным С. А. Холдина (2) и Ф. Д. Федорова (3), составляет не более 6% от общего числа злокачественных новообразований аноректальной зоны. Частота появления в промышленно развитых странах близка к 1/100 000 (4). В Соединенных Штатах в 1997 г было зарегистрировано 3300 случаев заболевания, причем особенно высокая заболеваемость среди одиноких ВИЧ-инфицированных мужчин, живущих на Западном побережье (5). В Европе, наоборот, наблюдается преобладание женщин в соотношении 1:3 и даже 1:6 (6). В Азии и на Ближнем Востоке RPKPS встречается крайне редко и иногда классифицируется как аденокарцинома нижней ампулы. РПКПС чаще возникает после 50 лет, а средний возраст пациентов в Европе составляет 63 года (7).

Этиопатогенез РПКПС до конца не изучен. Как правило, карцинома развивается из эпителия анального канала. Относительно часто Ca in situ обнаруживается при гистологическом исследовании иссеченных геморроидальных узлов и резецированных анальных трещин (9). По мнению многих патологоанатомов, перианальные бородавки являются предраковым заболеванием для РПКПС. Как и при раке шейки матки, вирус папилломы человека (ВПЧ-16) выявляется в 80% случаев при ПКР (10, 11). В RBCC процесс онкогенеза является многоступенчатым и многофакторным, включая структурные изменения в ДНК (12).

1. РПКПС;
2. Базалоидный, клоакогенный рак (вариант недифференцированного плоскоклеточного рака);
3. Мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
4. Коллоидный рак;
5. Неэпителиальные карциномы: меланомы, саркомы и лимфомы.

Известно, что тип роста карциномы рассматривается как морфологическое выражение биологических отношений, складывающихся между организмом больного и опухолью в процессе развития последней. В сформировавшейся форме плоскоклеточный рак анального канала представляет собой язву с подрезанными и гребневидными краями или экзофитную «капустообразную» опухоль. По мере местного распространения детали анатомического роста опухоли выравниваются. Однако РПКПС имеет явную тенденцию к раннему распространению по горизонтали и по ходу прямой кишки. Изъязвление опухоли является патогномоничным симптомом РПКПС и особенно выражено при снижении степени дифференцировки новообразования и нарастании клеточного атипизма.

1. Высокодифференцированный РПКПС с разной степенью ороговения характеризуется выраженным вертикальным анизоморфизмом эпителиального слоя, умеренной клеточной анаплазией, обилием роговых жемчужин, базальный слой четко отделен от подлежащих тканей. Способность к ороговению определяется как признак высокой дифференцированности новообразования, несмотря на выраженные в редких случаях нарушения архитектуры эпителиального пласта.
2. Среднедифференцированный РПКПС занимает промежуточное положение между высоко – и низкодифференцированным типами. Эти карциномы характеризуются нарушением вертикального анизоморфизма эпителиального пласта, выраженной атипией опухолевых клеток и дезорганизацией базальной мембраны на фоне отсутствия признаков ороговения.
3. Низкодифференцированный РПКПС по гистологическим признакам характеризуется полным отсутствием вертикального анизоморфизма и базальной мембраны в клетках эпителиального пласта, выраженной атипией клеточных элементов, гиперхроматозом ядер. Ороговение полностью отсутствует.

Высокая степень агрессивности РПКПС, наряду с местной диссеминацией, обусловлена ​​также склонностью этого заболевания к быстрому и интенсивному метастазированию, которое происходит преимущественно по лимфатическим путям. Из-за наиболее частой локализации карциномы в анальном канале эндолимфатическое распространение происходит преимущественно в паховые лимфатические узлы, реже в лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной артерии и в подчревные лимфатические коллекторы. Даже на ранних стадиях заболевания, когда опухоль поражает слизистый и подслизистый слои, регионарные и отдаленные метастазы выявляются в 15-20% случаев. При гематогенном метастазировании больше всего поражаются печень, легкие, реже головной мозг.

Диагноз РПКПС затруднен из-за широкого спектра клинических проявлений и отсутствия патогномоничных симптомов. Многогранность клинической картины обусловлена, с одной стороны, быстрым нарастанием местных симптомов, связанных с локальным распространением опухоли, с другой – развитием общих нарушений, обусловленных лимфатическим и гематогенным метастазированием, генерализацией опухолевый процесс. Начальные, «местные» симптомы сравнительно быстро переходят на второй план и «прикрываются» общими расстройствами. Обычно больные жалуются на боли в заднем проходе, кровянистые выделения во время и после дефекации, нарушение функции кишечника в виде тенезмов, запоры. На поздних стадиях заболевания запор часто сочетается с симптомом «страха стула». Последовательность развития симптомов такова: сначала появляются пятна, затем появляются боли в анальном канале и лишь позже возникают кишечные дисфункции в виде тенезмов и запоров. Несмотря на достаточно яркую симптоматику, около трети больных в Санкт-Петербурге имели диагностические ошибки, когда РПКПС трактовали как одно из банальных проктологических заболеваний, что закономерно влекло за собой применение неадекватных лечебных мероприятий. Поскольку у большинства больных РПКПС (до 70%) имеются сопутствующие проктологические заболевания, своевременное выявление карциномы возможно только при тщательном анализе каждого симптома и данных пальцевого исследования. Даже незаметные на первый взгляд изменения течения проктологического заболевания (изменение характера и интенсивности кровотечений при геморрое или появление стойкого болевого синдрома) позволяют заподозрить наличие анальной карциномы на столе 1, 2, 3, 4, 5, 6 – схемы дифференциальной диагностики РПКПС и наиболее частых фоновых проктологических заболеваний.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика РПКПС и геморроя.

Симптом РПКПС Геморрой Боль Постоянные, усиливающиеся во время и после акта дефекации Непостоянная, невыраженная, возникает только после акта дефекации Кровавые проблемы Интенсивный, во время или не связанный с дефекацией Интенсивность варьируется, но всегда во время осаждения Дисфункция кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Отсутствует, при длительном течении – выпадение узлов Связи с общественностью Инфильтрат, язва в любом секторе анального канала, чаще всего на правой и задней стенках выше зубчатой ​​линии Узлы на 3, 7 или 11 часов на циферблате Последовательность симптомов Кровянистые выделения _ боль _ дисфункция кишечника Кровянистые выделения _ кишечный дискомфорт в виде выпадения узлов _ редко боль (в стадии обострения)

Таблица 2. Дифференциальная диагностика РПКПС и анальной трещины.

Симптом РПКПС Анальная трещина Боль Постоянные, усиливающиеся во время и после акта дефекации Возникает во время или после дефекации, очень интенсивно Кровавые проблемы Интенсивный, постоянный Редко, не обильно, всегда во время дефекации Дисфункция кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Редко запор связан с «боязнью стула” Связи с общественностью Глубокий линейный дефект с плотно инфильтрированными краями Линейный, поверхностный и очень болезненный дефект, чаще располагающийся по задней полуокружности канала Последовательность симптомов Кровянистые выделения _ боль _ дисфункция кишечника Боль _ «боязнь испражнений» и кровянистые выделения одновременно

Таблица 3 Дифференциальная диагностика РПКПС и ректального свища

Симптом РПКПС Свищ прямой кишки Боль Постоянные, усиливающиеся во время и после акта дефекации Только в период обострения, или при пектенозе Кровавые проблемы Интенсивный, кровавый, стойкий Гнойный Дисфункция кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Это просто не может быть Связи с общественностью Инфильтрат, язва в любом отделе анального канала. Инфильтрации нет (в период ремиссии), внутреннее отверстие в виде криптового углубления или не определяется; при пектенозе – плотное выпячивание в просвет анального канала, расположенное на уровне зубчатой ​​линии по задней полуокружности оси рубца Последовательность симптомов Кровянистые выделения _ боль _ дисфункция кишечника Чередование периодов ремиссии и обострения, всегда начинается с острого парапроктита

Таблица 4 Дифференциальный диагноз РПКПС и анального зуда.

Симптом РПКПС Анальный зуд Боль Постоянные, усиливающиеся во время и после акта дефекации Кратковременно, после сильных царапин Кровавые проблемы Интенсивный, постоянный Это может быть только в момент расчесывания перианальной кожи Дисфункция кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы Не Связи с общественностью Инфильтрат, язва в любом секторе анального канала, ниже зубчатой ​​линии На перианальной коже: вторичные изменения, ссадины, гипертрофия кожи и др в зависимости от стадии Зуд Не Всегда интенсивность разная, но чаще ярко выраженная

Таблица 5 Дифференциальная диагностика РПКПС и перианальных остроконечных кондилом.

Симптом РПКПС Анальный зуд Боль Стойкий симптом Редко, только во время дефекации Кровавые проблемы Интенсивный, кровавый, стойкий Редкий, вязкий Дисфункция кишечника Стойкий симптом Это просто не может быть Связи с общественностью Инфильтрат, язва в любом секторе анального канала Бородавчатые разрастания в виде цветной капусты на перианальной коже, реже в анальном канале, в виде плотных пузырьков

Таблица 6 Дифференциальный диагноз РПКПС и проктита.

Симптом РПКПС Анальный зуд Боль Постоянные, усиливающиеся во время и после акта дефекации Возникает во время или после дефекации, очень интенсивно Задания Самостоятельный, не смешанный с калом, интенсивный, стойкий, кровянистый Слизистая, редко кровянистая, с примесью каловых масс Дисфункция кишечника Всегда, чаще запоры или тенезмы В период обострения частые испражнения, тенезмы Связи с общественностью Инфильтрат, язва в любом секторе анального канала, локальная болезненность Боль циркулярная, или в области задних крипт, резкое повышение тонуса сфинктера Последовательность симптомов Кровянистые выделения _ боль _ дисфункция кишечника. Постоянное ухудшение симптомов Чередование обострений и ремиссий, из клинических проявлений преобладает дисфункция кишечника

Наиболее простыми и информативными методами диагностики РПКПС являются полный осмотр перианальной области и пальцевое исследование, проводимые при наличии болевого синдрома под общей анестезией. Как правило, на ранних стадиях заболевания визуальный осмотр малоинформативен, но позволяет определить опухоль, выступающую из анального канала. На более поздних стадиях могут выявляться и другие признаки опухоли: изъязвление, распространение на кожу промежности, наличие свищевых ходов.

1. Лежа на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, что дает возможность осмотреть стенки анального канала и ампулы, особенно задний и боковой отделы;
2. В коленно-локтевом положении, при котором кишка «выходит» из малого таза, можно свободно осмотреть расправленную ампулу прямой кишки и стенки малого таза. Эта методика особенно ценна при карциномах, расположенных на передней стенке прямой кишки;
3. В положении «приседа», когда вы напрягаетесь. Последний метод позволяет осмотреть прямую кишку до уровня 13-15 см, а иногда и выше.

У женщин пальцевое ректальное исследование дополняется двупальцевым методом, то есть указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку. В этом случае удается не только уточнить границы и размеры опухоли, но и определить ее взаимоотношения с маткой и задней стенкой влагалища, а также ее распространение на влагалищно-прямокишечную перегородку, что может быть решительным в момент выбора оперативного вмешательства. При пальцевом исследовании РПКПС определяется как экзофитная опухоль с изъязвлением, более толстая, чем окружающие ткани, очень болезненная, кровоточащая, нередко распространяющаяся на перианальную кожу или ректальную ампулу. При инфильтрации стенки анального канала смещение опухоли ограничено.

Ректороманоскопия дает представление о расположении опухоли, анатомическом типе, размерах, смещении и, наконец, позволяет произвести прицельную биопсию. Все остальные методы исследования направлены не на установление диагноза, а на определение распространенности опухолевого процесса.

Всем пациентам следует провести клизму с барием или фиброоптическую колоноскопию, чтобы исключить наличие множественных первичных карцином. Минимальная диагностика также включает ультразвуковое исследование органов брюшной полости и паховых лимфатических узлов. Для исключения метастатического поражения легких делают рентген грудной полости. В качестве дополнительных методов инструментального обследования могут быть рекомендованы магнитно-резонансная томография и компьютерная томография (КТ и МРТ.

Стадирование RPKPS проводится по международной классификации UICC-TNM (1997) и применимо только для рака:

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении; Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении; Т4: опухоль любых размеров, прорастание в соседние органы: влагалище, уретру, мочевой пузырь (поражение мышечного сфинктера не классифицируется как Т4); N1 – метастазирование в параректальные лимфатические узлы (д); N2: метастазы в подвздошные или паховые лимфатические узлы с одной стороны; N3: метастазы в параректальные и паховые лимфатические узлы и/или в подвздошные и/или паховые лимфатические узлы с обеих сторон.

До 1980 г единственным методом лечения РПКПС была радикальная брюшно-промежностная резекция прямой кишки, дополняемая при необходимости операцией Дюкена. Наблюдаемая 5-летняя выживаемость, по данным многих авторов, колебалась от 33% до 65%. Однако в 1973 г д-р Нигро предложил сочетание низкодозной дистанционной лучевой терапии (30 Гр) в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил + митомицин) в предоперационном периоде. Эта лечебная тактика показала высокую эффективность при оценке удаленного операционного материала (13). В последующие десятилетия были разработаны и применялись различные схемы комбинированной химиолучевой терапии, что привело к тому, что ПКК стала первой солидной опухолью, при которой хирургический метод лечения перестал быть «золотым стандартом» (14

В большинстве стран лучевая терапия предпочтительнее в качестве первой линии лечения почечнокаменной болезни. При этом используются различные методы радиационного воздействия. Дробная доза от 1,8 до 3-4 Гр. Суммарная суммарная доза колеблется от 45 до 70 Гр. Поля облучения включают двусторонние паховые области, область заднего прохода и параректальную клетчатку. Продолжительность лечения достигает 2 месяцев. (пятнадцать). Сопутствующая химиотерапия, обычно комбинация 5-фторурацила с митомицином С, применяется у здоровых пациентов с запущенными формами заболевания (опухоль более 4 см в диаметре или наличие метастатических лимфатических узлов). Пятилетняя выживаемость, наблюдаемая для этих режимов, колеблется от 52% до 87%. Однако комбинированная химиолучевая терапия связана со смертностью от 1% до 3% что служит основанием для более осторожного использования последнего. Но качество жизни пациентов без колостомы является важным фактором, определяющим лечение (16). Доля осложнений в области таза колеблется от 15% до 40%. Примерно треть осложнений, расположенных в аноректальной области, требуют брюшно-промежностных иссечений прямой кишки или выполнения колостомы.

В большинстве случаев рецидивы возникают в течение первых 3 лет после завершения комбинированной терапии. Через 5 лет рецидивы не характерны. В большинстве случаев (70-90%) отмечается местный рецидив заболевания. Изолированные отдаленные метастазы выявляют менее чем в 10% случаев. Таким образом, РПКПС является преимущественно локорегионарным заболеванием. В период с 1996 по 1997 год было опубликовано три рандомизированных исследования (таблица 7) (17, 18, 6).

Таблица 7 Результаты рандомизированных исследований в РПКПС.

UKCCR 1987-1994 гг Лучевая терапия (п=285) Лучевая терапия +5-ФУ/ММС (п=292) П Местный рецидив через 3 года 61% 39% 0,0001 5-летняя общая выживаемость 51% 52% Смертность, связанная с лечением 2 (0,7%) 7 (2,4%) ЭОРТК 1987-1994 гг Лучевая терапия (п=52) Лучевая терапия +5-ФУ/ММС (п=51) Р Местный рецидив через 3 года 55% 35% 0,02 3 года без колостомы 40% 71% 0,002 5-летняя общая выживаемость 54% 60% РТОГ-ЭКОГ 1988-1991 гг 5-ФУ (п=145) 5-ФУ/ММС (п=146) Р 3 года без колостомы 61% 74% 0,014 Общая выживаемость через 4 года 70% 77% Токсичность 4-5 степени 11 (7,5%) 26 (17,8%) 0,001

На современном этапе комбинированная химиолучевая терапия становится методом выбора в лечении больных ПКР.

В 1980-х годах во Франции было предложено использование схемы химиотерапии, включающей комбинацию 5-фторурацила с цисплатином. При использовании этого режима в неоадъювантном режиме общий ответ составил от 70% до 100% после одного-трех циклов химиотерапии. В настоящее время запланировано рандомизированное исследование для сравнения этого режима в сочетании с лучевой терапией с предыдущими режимами (5-ФУ/ММС + ЛТ) (19, 20).

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н.Н. Н. Блохина» Минздрава России предложен новый метод комплексной терапии РПКПС, позволяющий улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет применения терморадиохимиотерапия. Лучевую терапию (СОД 60-70 Гр) проводят в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией и химиотерапией цисплатином и блеомицином. Общая 5-летняя выживаемость составила 71,5%, с рецидивами в 15,8% случаев (21).

До настоящего времени в большинстве стран Европы и Америки хирургический метод остается важной составляющей комплексного лечения больных РПКПС. Однако вмешательства часто ограничиваются формированием колостомы и ножевой биопсией паховых лимфатических узлов (с использованием метода скрининга «сторожевых» лимфатических узлов). Брюшно-промежностные резекции прямой кишки выполняются при рецидивах и тяжелых осложнениях, вызванных гнойно-некротической иррадиацией в малый таз.

Алгоритм лечения RPKPS был разработан в Соединенном Королевстве (таблица 8) (22).

Таблица 8 Алгоритм лечебных мероприятий при РПКПС.

1 этап – первичная обработка: Т1-2 4см, Т3-4, ТХН1-2-3 Паховые лимфатические узлы N0 N2 (при неэффективной химиотерапии) ЛТ (КТ у пациентов моложе 60 лет?) ЛТ (45-70 Гр) + КТ (5-ФУ/митомицин С или цисплатин) Обсервация или ЛТ в паху Duquesne + работа RT или RT в монорежиме 2 этап – окончание лечения – оценка результатов основного лечения: Полная ремиссия Локальная регрессия (частичный ответ) Постоянная бдительность Брюшно-промежностная эксцизия 3 этап – наблюдение: Местный рецидив Внешний вид паховых лимфатических узлов Гнойно-некротические осложнения Брюшно-промежностная эксцизия Операция Дукен + ЛТ Колостома (временная или постоянная

1. Атлас UICC-TNM, 4-е издание. Спрингер, 1997. 2. Холдин С. А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. – М., Медицина, 1977. 3. Федоров В. Д. Рак прямой кишки – М., Медицина, 1987. 4. Майерсон Р. Дж., Карнелл Л. Х., Ненк Х. Р. Отчет Национальной базы данных рака о раке заднего прохода. Рак, 1997 год; 80:805-15. 5. Питерс Р. К., Мак Т. М. Модели анальной карциномы по полу и семейному положению в округе Лос-Анджелес. Британский журнал рака. 1983; 48:629-36. 6. Flam M. Роль митомицина в комбинации с фторурацилом и лучевой терапией, а также в спасительной химиолучевой терапии в окончательном нехирургическом лечении плоскоклеточного рака анального канала: результаты рандомизированного межгруппового исследования III фазы. Журнал клинической онкологии, 1996; 14:2527-39. 7. Allal A, Mermillod B, Roth A, Marti MC, Kurtz J. Влияние лечебных факторов на локальный контроль при анальных карциномах T2-T3, получавших лучевую терапию с химиотерапией или без нее. Рак, 1997 год; 79:2329-35. 8. Загольская В. Н., Мельников Р. А., Колосов А. Е., Мельников О. Р. Особенности дооперационной диагностики эпидермального рака прямой кишки. Вопросы онкологии, 1992; 12 9. Холли Э. А., Виттемор А. С., Астом Д. А. Заболеваемость анальным раком: генитальные бородавки, анальная трещина или трещина, геморрой и курение. Журнал Национального института рака, 1989 г.; 81: 1726-31. 10. Жерар Ф., Друэ Э., Матушезак М., Денойель Г., Гримо Дж. А., Жерар Дж. П. Присутствие вируса папилломы человека d’AND в раке анального канала. Лион Хирургия, 1991; 87:88-90. 11. Palefsky JM, Holly EA, Gonzales J. Обнаружение ДНК вируса папилломы человека при анальной интраэпителиальной неоплазии и анальном раке. Исследование рака, 1991; 51:1014-19. 12. Фушхубер П. Р., Родригес-Бигас М., Веберт Патрелли Н. Дж. Анальный канал и перианальный эпидермоидный рак. Журнал Американского колледжа хирургов, 1997 г.; 185:494-505. 13. Нигро Н. Д., Вайткевичус В. К., Консидайн Б. Комбинированная терапия рака анального канала. Болезни толстой и прямой кишки, 1974; 27:763-6. 14 Нортовер JMA. Место хирургии в эпидермоидном раке ануса. Лион Хирургия, 1991; 87:82-8. 15. Папийон Ж., Монбарбон Ж. Ф. Плоскоклеточный рак анального канала. Серия из 276 дел. Болезни толстой и прямой кишки, 1987; 17:1141-51. 16. Джерард Дж. П и др. лечение анальной карциномы с помощью высокодозной лучевой терапии и сопутствующей терапии фторурацил-цисплатином. Отдаленные результаты у 95 больных. Радиация и онкология, 1998; 46:256. 17. УКСК. Целевая группа по исследованию анального рака. Плоскоклеточный рак анального канала: результаты рандомизированного исследования UKCCR монотерапии лучевой терапией по сравнению с лучевой терапией, 5-ФУ и митомицином. Ланцет, 1996; 348:1049-54. 18 Бартелинк Х и др. лопутствующая лучевая терапия и химиотерапия превосходят только лучевую терапию при лечении местно-распространенного рака анального канала: результаты рандомизированного исследования фазы III EORTC групп лучевой терапии и желудочно-кишечного тракта. Журнал клинической онкологии, 1997; 15:2040-9. 19. Вагнер Дж. П и соавт. Лучевая терапия в консервативном лечении рака анального канала. Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики, 1994 г.; 29:17-23. 20. Brunet R, Becouaran V, Pigneux J, Ravaud A, Faivre J, Jeandroz V. Цисплатин и фторрацил в неоадъювантной химиотерапии эпидермоидных карцином анального канала. Лион Хирургия, 1991; 87:77-8. 21. Тимофеев Ю. М., Коротков А. М. Органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака анального канала. Материалы 4-й Российской онкологической конференции, 2000. Москва. 22. Джерард Дж. П., Джеймс Р. Анальный рак, 2001 г. Оксфордский учебник онкологии, том. 2:1600.

Рак анального канала: признаки, симптомы, лечение, прогнозы

Анальный рак представляет собой опасную для жизни опухоль терминального отдела прямой кишки, которая заканчивается анальным отверстием.

Злокачественными такие новообразования называются потому, что их клетки бесконтрольно размножаются, прорастают в окружающие ткани, поражают органы, удаленные от основного очага заболевания.

Как развивается рак анального канала?

Рак начинается с появления в организме мутировавшей – измененной клетки, отличной от обычной. Он возникает в результате воздействия вредных веществ или болезней, разрастается и создает множество своих копий. Большинство из них обнаруживается и уничтожается иммунитетом, но некоторым удается скрываться от нашей естественной защиты или сопротивляться ей. Со временем те из них, которые смогли выжить, образуют опухоль и разрушают окружающие ткани. Кроме того, они обладают рядом других опасных свойств. В отличие от нормальных клеток, у которых место и время рождения и гибели четко определены, раковые клетки могут распространяться по всему организму и не погибают в свое время. Они попадают в кровеносную или лимфатическую систему, которая дополняет сердечно-сосудистую систему. Циркулирующая в ней лимфа, межклеточная жидкость, омывает все клетки организма и доставляет им необходимые вещества и выводит шлаки. В лимфатических узлах, играющих роль «фильтров», опасные вещества нейтрализуются и выводятся из систем организма, по их сосудам распространяются в различные участки тела, фиксируются на них и создают метастазы — дополнительные раковые опухоли.

Что такое анальный канал? По мере переваривания пища проходит из желудка в тонкую кишку, а оттуда в толстую кишку, где происходит всасывание воды и солей. Образовавшиеся отходы накапливаются в прямой кишке, откуда выходят в анальный канал. Он имеет длину от 3 до 5 см и состоит из двух мышц: сфинктеров, которые удерживают задний проход закрытым и препятствуют выходу стула наружу. Затем кал проходит к анальному краю, где канал соединяется с перианальной кожей, покрывающей задний проход, через который содержимое пищеварительного тракта выбрасывается из организма.

• Внутренняя слизистая оболочка, в клетках которой начинается большинство раковых заболеваний;
• Расположенные ниже железы, вырабатывающие слизь, смазывающую кал и облегчающую его выход из организма;
• И протоки: трубки, по которым проходит жидкость, выделяемая железами.

Типы онкологии анального канала

Врачи выделяют несколько видов опасных для жизни опухолей в этой области пищеварительной системы:

• В большинстве случаев это плоскоклеточный рак, который начинается в плоскоклеточных клетках, выстилающих большую часть анального канала и его краев.
• Гораздо реже встречаются аденокарциномы, которые развиваются в железах или клетках, выстилающих часть ануса вблизи прямой кишки.
• Базально-клеточная карцинома: формируется в перианальной области, в коже, расположенной вокруг заднего прохода.
• Меланома: происходит в клетках, которые производят пигмент, вещество, которое окрашивает кожу в коричневый цвет. Такие новообразования обычно появляются на открытых участках тела, и лишь небольшая их часть начинается в анальном канале.
• Желудочно-кишечные стромальные опухоли: они развиваются в так называемых клетках Кахаля, которые отмечают ритм кишечных сокращений. Обычно они поражают желудок или тонкую кишку и очень редко задний проход.

Причины развития рака анального канала

На сегодняшний день врачи и ученые не знают точных причин возникновения этого вида онкологии, им известны только факторы, которые могут спровоцировать появление этого явления.

• К основным из них относится ВПЧ, вирус папилломы человека, повышающий риск развития рака шейки матки, влагалища, вульвы, уретры и промежности, области между нижним краем больших половых губ и анусом, полового члена, рта и глотки. ВПЧ может инфицировать клетки на поверхности кожи и слизистой оболочке половых органов, заднего прохода, рта и горла, но не поражает кровь или внутренние органы, такие как сердце или легкие. Болезнь может распространяться через кожный контакт, вагинальный, анальный и даже оральный секс. Различные типы ВПЧ вызывают бородавчатые образования на различных частях тела: руках, ногах, половых органах, губах или языке. В настоящее время нет лекарства от этой инфекции.
• Другие виды рака у женщин, такие как рак шейки матки, влагалища или вульвы, повышают вероятность развития опасных анальных опухолей. Возможно, эта связь вызвана влиянием самого ВПЧ.
• Люди с ВИЧ, вирусом иммунодефицита человека, вызывающим СПИД, подвергаются особому риску. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита, последняя стадия ВИЧ. Он попадает в наш организм с жидкостями, выделяемыми другими людьми — за исключением слюны, пота и слез — и его частицы ослабляют наши естественные защитные силы. В результате организм становится крайне уязвимым для любых заболеваний.
• Сексуальная активность Наличие нескольких половых партнеров увеличивает вероятность заражения ВИЧ и ВПЧ, а также развития анального рака.
• Этому виду рака более подвержены люди, чей иммунитет снижен не только из-за СПИДа, но и из-за приема специальных препаратов, назначаемых после трансплантации органов. Такие средства не позволяют организму бороться с новыми чужеродными тканями и отторгать их, а наоборот, лишают человека возможности противостоять опасным инфекциям и опухолям.
• Курение является известным фактором риска развития многих видов рака, поскольку сигаретный дым содержит канцерогены, вещества, которые могут вызывать опасные для жизни новообразования.
• Пол и раса: Заболевание чаще встречается у белых женщин и чернокожих мужчин.

Симптомы и признаки рака анального канала

Как правило, на ранних стадиях рака проблем со здоровьем не возникает; обычно человек замечает их только после того, как опухоль вырастает до больших размеров.

• Первым симптомом обычно является незначительное кровотечение. Большинство больных принимают его за признаки геморроя — увеличение сосудов, расположенных в нижнем отделе прямой кишки: снаружи, у входа в задний проход и внутри.
• Зуд в прямой кишке или вокруг нее.
• Шишки, опухоль или наросты в анусе.
• Длительные и необъяснимые изменения в работе кишечника: частая диарея или запор.
• Необычные выделения из заднего прохода.
• Боль или давление в анусе.
• Недержание – это потеря контроля над кишечником.
• Изменение формы стула – его сужение.
• Ощущение полноты в кишечнике даже после дефекации.
• Увеличенные лимфатические узлы, расположенные в паху – небольшие органы размером с горошину, которые улавливают и нейтрализуют опасные вещества.
• Трудности при дефекации.
• Непреднамеренная потеря веса.
• Усталость или слабость.
• Тошнота.

Чаще всего эти симптомы не связаны с раком; в подавляющем большинстве случаев они вызваны геморроем, анальными трещинами или анальными кондиломами – кондиломами. При появлении любого из них необходимо как можно скорее обратиться к врачу, который быстро поставит диагноз и назначит лечение.

Анальный рак или геморрой? Достаточно сложно и не всегда возможно самостоятельно отличить одно состояние от другого. Как правило, вышеперечисленные проблемы вызваны геморроем, если:

• У человека есть определенные факторы риска, такие как беременность, запор и последующее потуги на дефекацию, или он уже хотя бы раз болел геморроем;
• Состояние улучшается после домашнего лечения: употребления большого количества клетчатки, принятия сидячих ванночек или использования специальных кремов и свечей;
• В зеркале видны отеки, бугорки или вздувшиеся вены;
• Симптомы приходят и уходят, но не ухудшаются со временем, а новые, такие как непреднамеренная потеря веса, не возникают.

Диагностика рака анального канала

Обследование – очень важный момент, ведь в его ходе врачи не только выявляют заболевание, но и выясняют, насколько сильно пострадал организм. Они выявляют поврежденные ткани, на основании полученной информации дают примерные прогнозы течения онкологии и подбирают наиболее подходящее лечение в каждом конкретном случае.

Специалисты Лапино-2 проводят полную диагностику рака анального канала, быстро и качественно, используя самое современное оборудование. У нас вы можете провести любое исследование, не покидая территории центра, в одном месте, без очередей и задержек.

Экзамен начинается с вопроса о симптомах и факторах риска, которые могут спровоцировать развитие опасной опухоли. После этого проводится обследование, в том числе гинекологическое для женщин, и берется мазок Папаниколау, с помощью которого можно обнаружить аномальные клетки во влагалище и шейке матки. Врач осматривает состояние заднего прохода и прямой кишки, оценивает состояние лимфатических узлов паховой области и назначает ряд процедур:

• Исследование пальцев.
• Аноскопия: осмотр слизистой оболочки анального канала и нижнего отдела прямой кишки с помощью аноскопа, короткой, полой, твердой трубки с источником света на конце.
• Проктосигмоидоскопия – оценка состояния конечного отдела прямой кишки с помощью проктосигмоидоскопа, инструмента удлиненной формы, похожего на аноскоп.
• В некоторых случаях проводят колоноскопию, исследование кишечника через колоноскоп, представляющий собой длинную, гибкую, тонкую трубку с источником света и камерой.
• Биопсия – это взятие небольшого количества подозрительной ткани и передача ее в лабораторию для исследования, где специалист изучает свойства клеток.
• Анализы крови, в том числе на ВИЧ.
• УЗИ, в том числе трансректальное, с введением датчика в задний проход. Метод позволяет увидеть глубину повреждения тканей, расположенных вблизи ануса.
• Компьютерная томография или компьютерная томография проводится для оценки повреждений лимфатических узлов или других частей тела, таких как печень или легкие.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается для изучения состояния мягких тканей, в том числе печени, головного и спинного мозга.
• Позитронно-эмиссионная томография, ПЭТ. Перед процедурой пациенту вводят радиоактивный сахар, который накапливается в измененных клетках. После этого проводится сканирование, которое не дает такой четкой картины внутренних тканей, как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, но может указать на все очаги онкологии в организме.

Стадии рака анального канала

Обнаружив рак, врачи определяют его стадию: выясняют, насколько измененные клетки распространились по организму и какие органы были повреждены. Эта информация крайне важна для специалистов, так как благодаря ей они знают примерный прогноз течения болезни и подбирают наиболее подходящее лечение в каждом конкретном случае.

Для стадирования этого вида онкологии используется международная система TNM, каждая из которых имеет свое значение:

• «Т» описывает размер подлежащей опухоли и ее поражение прилежащих и отдаленных тканей;
• «N» используется для обозначения повреждения близлежащих лимфатических узлов;
• «М» указывает на отсутствие или наличие метастазов — дополнительных очагов рака в органах, расположенных далеко от анального канала.

Этапы: 0 – измененные клетки имеются только в слизистой оболочке, внутренней оболочке ануса, в более глубоких его слоях они не обнаруживаются. I: опухоль не более 2 см, остальные ткани здоровы. IIA: новообразование размером от 2 до 5 см. МИБ: Увеличился более чем на 5 см, но остальные органы здоровы. IIIA: опухоль размером от 2 до 5 см повредила ближайшие лимфатические узлы; IIIB: Основной очаг любого размера распространился на ткани вблизи анального канала, такие как влагалище, уретра, где моча выходит из организма, предстательная железа или мочевой пузырь. IIIC: новообразование больше 5 см и его клетки обнаруживаются в лимфатических узлах вблизи прямой кишки; или повредил близлежащие органы и лимфатические узлы возле мочевого пузыря и прямой кишки. IV: Опухоль любого размера, соседние ткани поражены или здоровы. В органах, расположенных далеко от анального канала, таких как печень или легкие, обнаружены метастазы – дополнительные раковые очаги. Это единственная стадия, при которой в медицинской карте в коде диагноза врачи указывают не «М0», а «М1».

Лечение рака анального канала

Борьба с опасными для жизни опухолями является сложной задачей. Врач, даже самый опытный, не справится. Онкологию можно победить только совместными усилиями нескольких специалистов: хирурга, проктолога, онколога, химиотерапевта и других.

Врачи «Лапино-2» проводят полную диагностику и лечение рака анального канала, быстро и качественно, без очередей и задержек, используя самое современное оборудование. Мы предлагаем индивидуальный подход к каждому пациенту и подбираем терапию с учетом особенностей конкретного человека только по решению консилиума. Наши врачи работают в команде и постоянно обмениваются информацией. Такой подход позволяет нам учитывать все нюансы течения болезни и вовремя реагировать на любые изменения вашего состояния.

Для лечения этого вида рака используются несколько методов:

Операция В большинстве случаев операция не является основным методом лечения рака анального канала. Как правило, их назначают в нескольких случаях:

• Если опухоль не успела вырасти до больших размеров и не распространилась на близлежащие ткани или лимфатические узлы;
• Если другие варианты терапии не работают;
• А в случае рецидивов – новое развитие новообразования.

Лучевая терапия – это разрушение измененных клеток с помощью радиации. В зависимости от стадии и других факторов метод может применяться:

• Наряду с химиотерапией в составе основного лечения большинства случаев этого вида рака;
• После операции, если врачу не удалось удалить все аномальные клетки;
• После операции с высоким риском рецидива – возвращение болезни;
• Для борьбы с опухолями, развившимися в паховых лимфатических узлах после терапии;
• Для замедления роста новообразований и облегчения симптомов распространенного рака, таких как боль или кровотечение.

Наружная лучевая терапия проводится с помощью излучения, генерируемого специальным аппаратом, воздействующего на очаг заболевания вне организма, через кожу и другие ткани. Внутренняя брахитерапия, или брахитерапия, предполагает введение радиоактивных источников в саму опухоль или в соседние области. Этот метод обычно назначается вместе с дистанционным лучевым облучением, когда рак не поддается другим видам лечения.

Химиотерапия включает в себя уничтожение аномальных клеток с помощью специальных препаратов, которые можно вводить в вену или принимать в виде обычных таблеток. Такие вещества попадают в кровь и вместе с ней распространяются по всему организму. Это приостановлено:

• Неоадъювантная – наряду с лучевой терапией как первый и основной метод лечения опасных новообразований анального канала.
• Вспомогательное: после операции, наряду с лучевой терапией, чтобы уничтожить любые оставшиеся опухолевые клетки в организме и уменьшить вероятность того, что болезнь разовьется снова.
• При рецидиве – возвращение онкологии в паховые лимфатические узлы.
• При наличии метастазов – дополнительных очагов рака в отдаленных органах, таких как легкие или печень, и облегчении вызванных ими симптомов.

Иммунотерапия — это использование препаратов, которые помогают собственной иммунной системе человека более эффективно распознавать и уничтожать измененные клетки. Такие лекарства, как ниволумаб и пембролизумаб, деактивируют специальные белки на поверхности измененных клеток, которые помогают им маскироваться под нормальную ткань и прятаться от внимания наших естественных защитных сил. Эти препараты могут уменьшить размеры некоторых новообразований или замедлить их рост, но полностью вылечить онкологию они не могут. Их назначают больным с метастазами, у которых опухоль растет после получения хотя бы одного вида химиотерапии.

Прогнозы и выживаемость при раке анального канала

Прогноз каждого человека индивидуален: он зависит от большого количества различных факторов, таких как возраст, общее состояние здоровья, стадия рака, тип и реакция на лечение.

Врач представляет примерные прогнозы, ориентируясь на специальный показатель – «пятилетняя выживаемость». Это статистический факт: количество больных на определенной стадии, выживших в течение 5 и более лет с момента постановки диагноза. Эта цифра не дает никакой информации о шансах конкретных людей и не учитывает никаких нюансов: она составляется исключительно для определенной стадии онкологии.

Для этого вида опасных опухолей это выглядит так:

• Пока измененные клетки не вышли за пределы анальной области, около 82%;
• При их распространении на ближайшие лимфатические узлы и другие ткани – около 66%;
• С образованием метастазов в организме – дополнительные раковые новообразования в участках тела, удаленных от анального канала, – 34%.

Эти цифры относятся только к стадии, на которой впервые было выявлено заболевание, и не относятся к рецидивам: новому развитию опухоли или ее росту после лечения. Этот показатель не учитывает критических индивидуальных особенностей пациента: возраста, состояния организма, типа рака и реакции на терапию. Также важно отметить, что приведенные выше цифры были получены на основе данных прошлых лет и наука не стоит на месте. Врачи и ученые постоянно изобретают новые лекарства и методы борьбы с раком, а это значит, что прогноз сегодняшних пациентов может быть намного лучше, чем у тех, для кого составлялась эта статистика.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4