Абстинентное состояние с делирием

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием

Абстинентный синдром (абстинентный синдром (ОС)) представляет собой группу симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после многократного, обычно длительного и/или приема высоких доз вещества. Возникновение и течение абстинентного синдрома ограничено во времени и соответствует типу вещества и дозе непосредственно перед абстиненцией.

Делирий — синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сна-бодрствования.

Деменция — это синдром, вызванный поражением головного мозга (обычно хроническим или прогрессирующим), при котором нарушаются многие высшие корковые функции, в том числе память, мышление, ориентация, понимание, счет, обучение, речь и языковые суждения. Сознание не нарушено. Когнитивные нарушения часто сопровождаются, а иногда и предшествуют нарушениям контроля над эмоциями, социальным поведением или мотивацией.

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Абстинентный синдром (абстинентный синдром СО) с делирием — острое, преходящее, чаще кратковременное, опасное для жизни психотическое состояние, проявляющееся сопутствующим нарушением сознания, галлюцинациями, соматическими и неврологическими расстройствами. Обычно возникает вследствие полного или частичного прекращения употребления вещества (преимущественно алкоголя и некоторых других психоактивных веществ) у лиц, зависимых от него и употребляющих это вещество в течение длительного времени. Может возникать при выходе из тяжелого эксцесса.

В подавляющем большинстве случаев делирий как осложнение абстинентного синдрома (АС) возникает при алкогольной абстиненции, поэтому клинические рекомендации сосредоточены преимущественно на этой патологии.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гиперактивность возбуждающих и тормозных нейромедиаторных систем ЦНС играет важную роль в патогенезе делирия. Тормозящее действие алкоголя на головной мозг достигается прежде всего за счет нейротрансмиттера γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). Известны три различных типа ГАМК-рецепторов (ионотропные ГАМКад и ГАМК( и метаботропные ТАМКg), наиболее важным из которых является нейротрансмиттер ГАМКад, оказывающий анксиолитическое, седативное и противосудорожное действие. Несколько фармакологических агентов активны в отношении ГАМКад-рецепторов, в том числе бензодиазепины, барбитураты и пропофол вызывают аналогичные эффекты. Прием алкоголя вызывает повышенное высвобождение нейротрансмиттера ГАМК и повышает чувствительность рецептора ГАМК, что приводит к общему увеличению тормозной нейротрансмиссии. В дополнение к прямой стимуляции рецепторов GABAd алкоголь также вызывает физиологические изменения в возбуждающей нейротрансмиссии. Алкоголь конкурентно ингибирует связывание глицина с рецепторами N-метил-В-аспартата (NMDA) в головном мозге, тем самым предотвращая действие основного возбуждающего нейротрансмиттера, глутамата, на рецепторы NMDA.

При хроническом употреблении алкоголя мозг человека функционально адаптируется, что в итоге приводит к феномену толерантности. Чтобы компенсировать стойкое ингибирование связывания глицина с рецепторами NMDA, происходит постепенное увеличение экспрессии рецепторов NMDA и компенсаторное подавление рецепторов GABAd. Эта компенсация приводит к толерантности и, как следствие, к необходимости повышения уровня алкоголя в крови для достижения того же эффекта. При постоянном присутствии алкоголя баланс между возбуждающим и тормозным действием сохраняется [1-4].

Выведение алкоголя из организма вызывает нарушение регуляции глутаматной нейротрансмиссии и подавление активности ГАМК, что приводит к возникновению алкогольного абстинентного синдрома, а в тяжелых случаях — алкогольной БА с делирием [5].

Нарушение холинергической передачи в головном мозге может быть одной из причин делирия, особенно у лиц пожилого возраста. Другим нейротрансмиттером, который играет важную роль в развитии алкогольной абстиненции и белой горячки, является дофамин. Вследствие хронического употребления алкоголя с последующей его отменой происходит повышение уровня дофамина в ЦНС, что вызывает гипервозбуждение и галлюцинации [6, 7].

Следующим важным предрасполагающим фактом в развитии делирия является нарушение электролитного обмена, особенно перераспределения электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью, местные нарушения кровообращения и повышение проницаемости сосудов для токсических веществ.

Также необходимо указать на роль тиамина (витамина В1) в развитии психотических расстройств при алкоголизме, который является кофактором ряда важных ферментов цикла Кребса и пентозофосфатного пути, в том числе α-кетоглутаратдегидрогеназы, пируватдегидрогеназы и транскетолаза [8]

Поскольку тиаминзависимые ферменты играют важную роль в обеспечении энергетических потребностей мозга, их дефицит может инициировать повреждение тканей в результате торможения метаболизма в областях мозга с повышенными метаболическими потребностями [9], при недостаточном поступлении тиамин накопление истощается примерно через 1 мес [10, 11], дефицит тиамина является одной из основных причин энцефалопатии Гея-Вернике и Марчиафава-Бигнами, проявляющейся бредовыми симптомами [12].

Следует отметить, что многочисленные повторные эпизоды алкогольных НЯ приводят к снижению порога судорожной готовности и развитию судорожных пароксизмов, которые являются частым предиктором алкогольного делирия [13].

В большинстве случаев возникновению алкогольного бреда предшествуют провоцирующие факторы: пожилой возраст, травмы, особенно черепно-мозговые, оперативные вмешательства, сопутствующая соматическая патология, инфекционные заболевания, интоксикация другими веществами и лекарствами

1.3 Эпидемиология болезни или состояния (группы болезней или состояний)

Заболеваемость алкогольным психозом (АЛ) более четко коррелирует с уровнем потребления алкоголя. Считается, что чем он старше, тем выше заболеваемость. В среднем его частота составляет около 10% от общего числа больных алкоголизмом [2]. При алкогольном делирии смертность может достигать 8% [14]. В Российской Федерации, согласно официальной статистике, количество больных ОП, состоящих на учете в наркологических учреждениях в 2016 г., составляет 40,6 на 100 000 населения. В последние 10 лет наблюдается тенденция к снижению общей заболеваемости ПА, только за 2015-2016 гг она снизилась с 45,5 до 40,6 на 100 000 населения, что составляет 10,8% [15].

Энцефалопатия Гея-Вернике в большинстве случаев не диагностируется при плановом обследовании. В 75-80% случаев у взрослых больных алкоголизмом и СПИДом энцефалопатию Вернике устанавливают только на вскрытии. [16, 17].

1.4 Особенности кодирования болезни или состояния в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем

Психические и поведенческие расстройства (F00-F99) (МКБ-10, класс V, адаптированная для использования в Российской Федерации). – М.: Минздрав России, 1998.-511с.

При использовании этого кода применяются следующие правила: наличие состояния отмены, как определено в Flx.3, и наличие бреда, как определено в B05. Диагноз абстинентного синдрома с делирием можно уточнить по пятому признаку в зависимости от формы (типа течения) делирия.

Flx.40 — Абстинентный синдром (СО) с бредом («классический бред)

Flx.41 — Абстинентный синдром (СО) с делирием с судорожными приступами

Flx.42 — Абстинентный синдром (CO) с бормотанием бреда (лепет бреда)

Flx.43 — Абстинентный синдром (СО) с «профессиональным» бредом

Flx.44 — Абстинентный синдром (СО) с делирием без галлюцинаций (осознанный)

Flx.46 — Абстинентный синдром (СО) с абортивным делирием

Flx.48 — Состояние абстиненции (СО) с бредом по отношению к другим

Flx.49 — Абстинентный синдром (СО) с делирием неуточненный

Под заголовком Абстиненция (SO) с делирием (Flx.4) включены:

1.5 Классификация болезни или состояния (группы болезней или состояний)

В клинической практике встречается несколько клинических вариантов алкогольного бреда. По мнению исследователей, в ряде случаев гипнагогический и абортивный бред являются не изолированными вариантами, а лишь этапами в динамике психоза [18], так же как формы алкогольного бреда («классический», атипичный и тяжелый бред) являются вариантами патокинетика развития отдельного психопатологического синдрома [девятнадцать].

• гипнагогический делирий (не выделен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма; эти состояния целесообразно кодировать как Flx.46);

• гипнагогический бред фантастического содержания (гипнагогический ониризм) (не включен в МКБ-10 как отдельная нозологическая форма; рекомендуется кодировать такие состояния как Flx.48);

• делирий без делирия (светлый делирий, синдром тремора) (F10.44);

2. Типичный или классический алкогольный бред (F10.40).

3. Смешанные формы алкогольного бреда (систематизированный бред и делирий с выраженными словесными галлюцинациями; эти формы в МКБ-10 не отнесены, рекомендуется кодировать F10.48).

• профессиональный бред (делирий с профессиональным бредом) (F10.43);

5. Атипичные бредовые идеи: (подобные клинические формы не выделяются по МКБ-10 как разграниченные синдромы, в этом случае правомерно классифицировать такие состояния как ДС с делирием прочее (F 10.48):

• бред фантастического содержания (фантастический бред, алкогольный онироид, онироидный бред);

• делирий с нарушениями сна (алкогольный онейризм);

В настоящее время в зарубежной научной литературе и DSM-V выделяют три подтипа делирия: гиперактивный, гипоактивный и смешанный. При этом определяющим критерием является психомоторное возбуждение:

• гиперактивность – психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться лабильностью настроения, страхом, агрессией, отсутствием продуктивного контакта с медицинским персоналом;

• Гипоактивность: уровень психомоторной активности снижен, может сопровождаться заторможенностью и сонливостью, приводящей к ступору;

• Смешанный: нормальный уровень психомоторной активности даже при нарушении внимания и ориентировки в окружающем. Он также включает случаи быстрых изменений в уровнях активности. [21,22].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина «классического» делирия описана на примере ХО с алкоголем и делирием.

Начало развития алкогольного делирия без сопутствующей соматической или неврологической патологии наблюдается через 48-72 часа после прекращения употребления алкоголя. Продромальными симптомами алкогольного бреда являются жалобы на бессонницу с частыми пробуждениями в состоянии беспокойства, сильный тремор, страх, беспокойство, потливость.

В клинической картине «классического» делирия прослеживается стадийность.

Начальными проявлениями являются: быстрая смена противоположных аффектов, акатизия, дезориентация или неполная ориентация в месте и времени, сохранение ориентации в собственной личности, психическая гиперестезия, иллюзии, эпизоды слуховых галлюцинаций в виде ахоазм и фонем. Симптомы нарастают ночью, появляются бессонница, парейдолия, гипнагогические галлюцинации различной интенсивности, полная бессонница, истинные зрительные галлюцинации, тактильные галлюцинации.

При углублении делирия отмечается ступор, смыкаются галлюцинации: слуховые, обонятельные, тепловые, тактильные и общие ощущения. Внимание становится гиперотвлеченным.

Выход из бреда может быть критическим (после длительного глубокого сна), литическим (сохраняются фрагментарные проявления психотического эпизода, отмечаются выраженная эмоциональная лабильность и рассеянность).

Делирий принято подразделять по глубине спутанности сознания, сопутствующим психопатологическим расстройствам, выраженности соматоневрологических расстройств и их сочетаний. Клинические различия между легкой и тяжелой формами делирия представлены в таблицах 1-2.

Алкогольный делирий

Алкогольный бред (известный многим как белая горячка) — наиболее частый вид психоза, возникающий на фоне алкогольной зависимости (7-10 лет злоупотребления алкоголем). Первому эпизоду обычно предшествует длительный запой, но в дальнейшем приступ развивается даже после непродолжительного опьянения. Симптомы расстройства возникают в абстинентный период, обычно в течение первых 3 дней после окончания запоя. Алкогольный делирий характеризуется галлюцинациями, бредовыми и аффективными представлениями, очень сильным чувством страха. Такое состояние обязательно требует стационарного лечения, так как при наличии сопутствующих заболеваний (пневмония, почечная, печеночная или сердечная недостаточность), обезвоживания и электролитного дисбаланса%).

Особенности течения

Для алкогольного бреда характерны следующие соматовегетативные симптомы:

• Интенсивное потоотделение, при этом пот имеет сильный специфический запах;
• Покраснение кожи, гиперемия сначала появляется на лице и шее, затем распространяется по всему телу, иногда сменяется желтушной бледностью;
• Быстрое сердцебиение;
• Внезапные изменения артериального давления;
• Тряска;
• Нарушения координации;
• Повышение температуры до субфебрильных цифр.

В развитии этой формы психоза выделяют несколько последовательных стадий.

Продромальный период

Длится от нескольких часов до 1-2 дней. Типично для этого этапа:

Продромальный период бывает не у всех наркоманов, иногда психоз развивается остро, без предшествующих симптомов.

Первая стадия

Перепады настроения становятся более заметными. Они замечают резкое изменение эмоционального состояния: вместо депрессии, тревоги и страха внезапно появляется эйфория, беспричинное веселье. Больной слишком разговорчив, беспокоен. Речь быстрая, непоследовательная, бессвязная, человек перескакивает с одной темы на другую, остро реагирует на ранее знакомые раздражители (например, сокращениями резкого звука).

Могут быть потоки ярких воспоминаний и образов, смешанных со слуховыми и зрительными галлюцинациями. Ночью нарастают все клинические признаки начальной стадии алкогольного галлюциноза, что нарушает ночной сон, человек очень часто просыпается и долго не может заснуть из-за беспокойства и беспокойства.

Вторая стадия

К симптомам начальной стадии присоединяются зрительные иллюзии фантастического содержания. Они могут быть цветными или черно-белыми. Сон остается прерывистым, неглубоким, с кошмарами. При пробуждении больной может не сразу осознать реальность. Есть светобоязнь. Во время бодрствования наркоман находится преимущественно в ошеломленном состоянии.

Третья стадия

Характерна полная бессонница, усиливаются зрительные галлюцинации. Больной видит животных, фантастических чудовищ, насекомых, чувствует себя запутавшимся в паутине, нитях, проводах. Преобладает аффект страха и тревоги. Сложные и комбинированные слуховые, обонятельные, тепловые и тактильные иллюзии сходятся воедино. Изменяется ощущение положения тела в пространстве: больному кажется, что окружающие предметы качаются, падают или вращаются.

Меняется и ощущение времени. Поведение, аффект, бредовые высказывания полностью соответствуют содержанию галлюциноза. Человек постоянно жалуется, не может усидеть на месте, стремится куда-то сбежать, спрятаться, уйти, стряхнуть что-то с тела и одежды, общаться с воображаемыми собеседниками.

В то же время наркоман обладает высокой внушаемостью. Например, если дать ему чистый лист бумаги и попросить прочитать написанное, человек действительно увидит текст, заведет разговор по выключенному телефону (или по любому другому предмету, похожему по форме и форме). Однако симптомы психоза можно облегчить, отвлекая (например, разговаривая с медицинским персоналом, участвуя в мероприятиях и т д).

Больной выходит из алкогольного бреда либо резко, после глубокого сна, либо постепенно, по мере волнообразного изменения тяжести состояния в течение длительного времени. Воспоминания о нападении отрывочны. Человек помнит свои ощущения (сильнейший страх, тревога), но ничего не может сказать о том, что произошло на самом деле. Окончание бредового эпизода сопровождается выраженной физической и эмоциональной слабостью. Настроение слезливое, подавленное, сентиментальное.

Течение психоза обычно непрерывное, но в ряде случаев отмечается 2-3 пика, разделенных «светлым» периодом, длящимся до суток. Продолжительность приступа в среднем от 2 дней до недели, значительно реже – до 10 дней.

Принципы терапии

Бредовое психическое расстройство на фоне злоупотребления алкоголем требует обязательной госпитализации. Обращаться в клинику стоит в продромальной стадии заболевания или при появлении начальных симптомов.

Лечение алкогольного делирия в стационаре

• Коррекция нарушений сна. В первую очередь обращают внимание на строгий контроль режима дня, исключение влияния раздражающих факторов. Снотворное применяют с осторожностью, в минимальных дозах, во избежание осложнений.
• Устранение психотических расстройств. Для этого используются более безопасные современные атипичные нейролептики (по сравнению с ранее применявшимися галоперидолом и хлорпромазином). Эти же препараты помогают справиться с чрезмерным психомоторным возбуждением.
• Уменьшение путаницы. Чтобы избежать назначения ненужных препаратов, прибегают к немедикаментозным методам. Организуют постоянное освещение (ночью мягче), вешают календарь и часы, чтобы больной ориентировался во времени.
• Снижение тревожности Назначают бензодиазепины (в низких дозах), при необходимости подбирают антидепрессанты.
• Устранение сопутствующих патологий. Применяются лекарственные препараты для восстановления функций гепатобилиарной системы, коррекции сердечных нарушений, препараты для стимуляции обмена веществ, витамины, ферменты.

Профилактика

Безусловно, лучшей профилактикой алкогольного бреда является лечение алкоголизма на ранних стадиях. Но если уже есть проблема чрезмерного употребления алкоголя, чтобы прервать алкогольный эксцесс, следует обратиться к наркологу. Как правило, вывод из компульсивного переедания при отсутствии симптомов бредового расстройства проводится в домашних условиях и длится всего несколько часов.

Также обязательно следует обсудить с лечащим врачом все пути выхода из сложившейся ситуации. Большинство современных клиник предлагают возможность мотивационного вмешательства, разнообразные эффективные методы мотивации алкоголика, зависимого от алкоголизма, и эффективные программы реабилитации.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4