Алкогольная печеночная недостаточность

Глава 6. Алкогольная болезнь печени

Эпидемиология. Связь между употреблением алкоголя и развитием цирроза печени была впервые установлена ​​М. Бейли в 1793 г. Несмотря на открытие в последние десятилетия нескольких этиологических факторов поражения печени, алкоголь остается одним из основных факторов между ними. По данным Г. А. Зельдина и А. М. Диля, в 1988 г среди умерших от цирроза алкоголь был причиной заболевания печени в 44% случаев. Следует иметь в виду, что не у всех лиц, злоупотребляющих алкоголем, развиваются поражения печени: среди этой группы частота выявления цирроза печени при вскрытии не превышает 10-15%, а у 30% изменения печени отсутствуют.

Критическая доза алкоголя. Большинство исследователей сходятся во мнении, что риск повреждения печени значительно увеличивается при употреблении более 80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет. В то же время эту дозу можно считать критической, в основном по отношению к мужчинам. Для женщин, несмотря на кажущуюся большую чувствительность к алкоголю, эти данные обычно не приводятся, хотя некоторые авторы указывают безопасную дозу 20 г этанола в сутки.

Развитие алкогольной болезни печени (АЛП) не зависит от вида алкогольных напитков, поэтому при расчете суточной дозы алкоголя у конкретного больного следует учитывать только общую концентрацию этанола.

Постоянное употребление алкоголя является наиболее опасным, поэтому риск ALD ниже у людей, которые употребляют алкоголь с перерывами не менее двух дней в неделю.

Термины «АД» и «алкоголизм» не являются синонимами, последний используется в наркологии для обозначения состояния, характеризующегося психической и физической зависимостью от алкоголя. Более того, по данным AD Wodak et al (1983), у большинства больных ALD алкогольная зависимость легкая. У них редко развивается сильное похмелье, что позволяет им употреблять большое количество алкоголя в течение многих лет.

Факторы, способствующие развитию АД. Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в некоторой степени можно объяснить более низкой активностью алкогольдегидрогеназы в слизистой оболочке желудка, что приводит к более активному печеночному метаболизму этанола.

Генетический полиморфизм ферментов метаболизма этанола. (Смотри ниже).

Питание. Этанол препятствует всасыванию в кишечнике и отложению питательных веществ, а также вызывает снижение аппетита из-за высокой калорийности. Результатом является хронический дефицит белка, витаминов и минералов.

Гепатотропная вирусная инфекция. Заражение вирусами гепатита В и С, часто встречающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, приводит к прогрессированию поражения печени.

Метаболизм алкоголя. Основным местом метаболизма этанола является печень. До 85% этанола окисляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) до ацетальдегида.

1. C2H5OH + НАД + CH3CHO + НАД H + H + Этиловый спиртАцетальдегид

Ацетальдегид, в свою очередь, далее окисляется до ацетата посредством прохождения ацетил-КоА митохондриальным ферментом альдегиддегидрогеназой (ALDH.

АлДГ 2. С2Н4О + НАД + СН3СООН + НАД Н + Н + Ацетальдегид Ацетат

В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), который при связывании с протоном восстанавливается до НАДН.

Различия в скорости элиминации алкоголя во многом обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. АДГ кодируется пятью различными локусами на хромосоме 4. Преобладание более активного изофермента АДГ 2, встречающегося чаще у представителей монголоидной расы, вызывает повышенную чувствительность к алкоголю, проявляющуюся тахикардией, потливостью и покраснением лица. Если они продолжают употреблять алкоголь, у них больше шансов получить повреждение печени из-за повышенного производства ацетальдегида.

AlDH кодируется четырьмя локусами на четырех разных хромосомах. У 50% китайцев и японцев основной изофермент AlDH 2 находится в неактивном состоянии, что приводит к накоплению ацетальдегида и повышенному риску поражения печени.

Около 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума с помощью системы микросомального окисления этанола (MEOS). Цитохром Р450 2Е1, включенный в систему, участвует в метаболизме не только алкоголя, но и различных лекарств, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При увеличении нагрузки МЭОС проявляет свойства аутоиндукции, что во многом определяет повышенную толерантность к алкоголю на определенном этапе хронического алкоголизма. Повышенная работа МЭОС приводит к повышенному образованию токсических метаболитов лекарственных средств, которые могут вызывать поражение печени даже при применении терапевтических доз лекарственных средств.

Роль каталазной системы, расположенной в цитоплазматических пероксисомах и митохондриях, в метаболизме этанола человека незначительна.

Патогенез. Токсическое действие ацетальдегида. Ацетальдегид, образующийся в печени под влиянием АлДГ и МЭОС, обуславливает значительную часть токсического действия этанола. Основные из них:

• Усиление перекисного окисления липидов,
• Нарушение электрон-транспортной цепи в митохондриях,
• Подавление репарации ДНК
• Дисфункция микротрубочек
• Образование комплексов с белками
• Стимуляция продукции супероксида нейтрофилами,
• Активация дополнения,
• Стимуляция синтеза коллагена.

Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, проявляющихся в результате усиления перекисного окисления липидов и образования устойчивых комплексных соединений с белками, является нарушение функции основного структурного компонента клеточных мембран - фосфолипидов. Это приводит к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, изменению функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов.

Образование ацетальдегид-белковых комплексов прерывает полимеризацию тубулина в микротрубочках, что находит отражение в патоморфологическом явлении, называемом алкогольными гиалиновыми тельцами или тельцами Мэллори. В связи с тем, что микротрубочки участвуют во внутриклеточном транспорте и секреции белков, нарушение их функции приводит к задержке белков и воды с формированием баллонирующей дистрофии гепатоцитов.

Экспериментальные модели показали, что подавление репарации ДНК при хроническом употреблении этанола приводит к усилению апоптоза (запрограммированной гибели клеток.

Нарушение липидного обмена. Окисление этанола вызывает увеличение расхода кофермента НАД+ и увеличение отношения НАД·Н/НАД. Это приводит к сдвигу реакции вправо:

Дегидроксиацетонфосфат + НАД Н + Н + глицеро-3-фосфат + НАД +

Следствием повышенного синтеза глицеро-3-фосфата является усиление этерификации жирных кислот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития гиперлипидемии и жировой дистрофии печени. Наряду с этим увеличение концентрации НАДН сопровождается снижением скорости b-окисления жирных кислот, что также способствует их депонированию в печени.

Митохондриальная дисфункция. Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов и разобщению процессов окисления и фосфорилирования в электрон-транспортной цепи, что, в свою очередь, приводит к снижению синтеза АТФ. Непосредственными «виновниками» этих нарушений являются ацетальдегид и жирные кислоты. Развитие микровезикулярного стеатоза печени, являющегося одним из наиболее серьезных осложнений АБП, связано с повреждением митохондриальной ДНК продуктами перекисного окисления липидов.

Увеличение клеточного окислительно-восстановительного потенциала. Увеличение отношения НАД·Н/НАД приводит к усилению синтеза лактата из пирувата, что приводит к развитию лактоацидоза, более выраженного при тяжелых формах острого алкогольного гепатита.

Гипоксия и фиброз. Высокая потребность гепатоцитов в кислороде вызывает прогрессирующее снижение его концентрации в печеночной доле от зоны 1 (окружение воротной венулы и печеночной артериолы) к зоне 3 (окружение центральной вены). Следовательно, гепатоциты, расположенные в зоне 3, наиболее подвержены последствиям гипоксии-некроза. При этом максимальное количество цитохрома Р450 2Е1, участвующего в метаболизме этанола в МЭОС, находится именно в зоне 3.

Механизмы индуцированного этанолом фиброгенеза до конца не выяснены, однако установлено, что при АБП формирование цирроза может происходить за счет прогрессирования фиброза в отсутствие тяжелого воспаления. Важным звеном фиброгенеза является активация цитокинов при гипоксии, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста бета (TGF b, TGF b). Происходит трансформация клеток Ито, накапливающих жир, в фибробласты, которые преимущественно продуцируют коллаген типа 3. Другим стимулятором образования коллагена являются продукты перекисного окисления липидов.

Иммунные механизмы. Клеточные и гуморальные иммунные реакции не только играют важную роль в поражении печени при злоупотреблении алкоголем, но и могут в значительной степени объяснять случаи прогрессирования заболевания печени после прекращения приема алкоголя. В то же время выраженные иммунологические изменения у больных АБП в большинстве случаев обусловлены причинами, отличными от прямого действия этанола, в частности инфицированием гепатотропными вирусами.

Участие гуморальных механизмов проявляется главным образом в повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgA, и в отложении IgA в стенке печеночных синусоидов. Кроме того, в низком титре выявляются сывороточные антитела против ядерных и гладкомышечных компонентов, а также антитела против неоантигенов (гиалиновые спиртовые комплексы и ацетальдегид-белок).

Циркуляция цитотоксических лимфоцитов у больных острым алкогольным гепатитом служит отражением клеточных механизмов. Лимфоциты CD4 и CD8 также обнаруживаются в воспалительных инфильтратах в ткани печени наряду с повышенной мембранной экспрессией молекул HLA класса I и II. При этом, по-видимому, продукты взаимодействия метаболитов этанола и клеточных структур также выступают в роли антигенов-мишеней. Это подтверждается корреляцией количества ацетальдегид-белковых комплексов в биоптатах печени с показателями активности заболевания.

У больных АБП выявляют повышенные сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Кроме того, ФНО-а и ИЛ-8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов) посредством стимуляции продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение клеток-мишеней, вызывая полиорганную недостаточность при остром алкогольном гепатите.

На стадии цирроза бактериальный эндотоксин связывается как мощный стимулятор перечисленных цитокинов. Проникновение его в избыточном количестве в системный кровоток обусловлено повышенной проницаемостью кишечной стенки.

Морфология. Жировая дистрофия (стеатоз печени). Жировые включения располагаются преимущественно в гепатоцитах 2 и 3 зон ацинуса печени; в более тяжелых случаях жировые капли диффузно распределяются в ткани печени (рис. 6.1). В большинстве случаев включения крупные (крупнокапельное ожирение или макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз (мелкокапельное ожирение) связан с повреждением митохондрий, вследствие чего происходит уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах.

Рис. 6.1. Жировой гепатоз (биопсия печени, окраска H/E, х200). Диффузная капельная дистрофия гепатоцитов

Алкогольный гепатит. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в состоянии набухания и жирового перерождения; почти обязательное наличие последнего привело к введению термина «алкогольный стеатогепатит» (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Алкогольная болезнь печени (биопсия печени, окраска H/E, x200). Алкогольный гепатит на фоне диффузного ожирения крупных капель гепатоцитов. Фиброз

В цитоплазме гепатоцитов выявляют алкогольный гиалин (тельца Мэллори), представляющий собой эозинофильное включение, образованное конденсированными промежуточными микрофиламентами цитоскелета. Тельца Мэллори характерны для алкогольной болезни печени, однако они могут встречаться и при ПБЦ, болезни Вильсона-Коновалова, раке печени и др

Имеется в разной степени выраженный перивенулярный и перисинусоидальный фиброз, преимущественно вокруг центральных вен, очаговая инфильтрация долей нейтрофилами с некрозом гепатоцитов в зоне инфильтрации. В той или иной степени наблюдаются также фиброзные изменения и инфильтрация воспалительных клеток в портальные пространства.

Цирроз печени. На ранней стадии цирроз печени обычно микронодулярный. Образование узелков происходит относительно медленно из-за ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В ряде случаев выраженного воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза вплоть до стадии перицеллюлярного и септального фиброза (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Алкогольный монолобулярный цирроз печени (срез, окраска H/E, x200). Ложная мочка уха окружена слоем фиброзной ткани

На более поздних стадиях цирроз часто принимает макронодулярные черты, что связано с повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Для АД характерно умеренное отложение гемосидерина в гепатоцитах и ​​клетках Купфера, что обусловлено усилением всасывания железа в кишечнике, высоким содержанием его в некоторых алкогольных напитках, гемолизом, портокавальным шунтированием.

Алкогольная болезнь печени

Люди, регулярно злоупотребляющие алкоголем, сталкиваются с такой проблемой, как алкогольная болезнь печени. В результате его развития могут возникнуть цирроз, жировая дистрофия и гепатит печени. Эти заболевания очень серьезны и трудно поддаются лечению. Они чаще поражают мужчин, но быстрее развиваются у женщин. Своевременная помощь в выявлении такой проблемы позволит избавиться от серьезных последствий.

Симптомы алкогольной болезни печени

Симптомы различаются в зависимости от стадии, на которой развивается заболевание.

Первая стадия

Первая стадия заболевания протекает бессимптомно. Но у некоторых больных можно увидеть:

Вторая стадия

Острая алкогольная болезнь печени не имеет симптомов. Начинается и быстро прогрессирует, чаще заканчивается летальным исходом. На данном этапе могут наблюдаться следующие симптомы:

Кроме того, независимо от стадии заболевания, оно часто сопровождается гипертермией.

Хроническая форма

Хроническая форма протекает длительно и с осложнениями. Регулярно появляются следующие симптомы:

Очень редко может возникнуть желтуха. Когда заболевание начинает прогрессировать, развивается цирроз печени. При этом можно наблюдать характерные для него симптомы:

Чем больше развивается цирроз, тем больше симптомов можно наблюдать. Именно поэтому важно вовремя диагностировать заболевание и начать его лечение.

Формы

Алкогольная болезнь печени проявляется только в двух формах: прогрессирующей и персистирующей. Каждая форма имеет свои особенности.

Прогрессирующая форма

Таким образом происходит поражение печени, которое почти всегда приводит к циррозу. Если своевременно прекратить употребление алкоголя при выявлении основных симптомов, можно полностью стабилизировать ситуацию. Но без правильного лечения и профилактики не обойтись. Но даже при таком подходе возможны рецидивы и проявление остаточных явлений. После выявления алкогольной болезни печени врач должен определить симптомы и лечение, а также провести все корректирующие мероприятия.

Персистирующая форма

Эта форма заболевания считается стабильной. То есть, если своевременно отказаться от употребления алкоголя, можно полностью остановить развитие воспалительных процессов. В противном случае болезнь будет развиваться прогрессивно со всеми вытекающими последствиями. Для выявления таким способом алкогольного гепатита необходимо пройти ряд лабораторных исследований, так как он протекает без ярко выраженных симптомов.

Причины

Заболевание развивается из-за бесконтрольного употребления алкоголя. В результате этого в организм попадает этил, содержащийся в спирте. По сути, это яд для человеческого организма. Он попадает в желудок и печень, где расщепляется и выводится из организма естественным путем. Но если алкоголь употребляется регулярно, организм не успевает справляться с его переработкой и выведением. Таким образом, в печени накапливаются токсические вещества, вызывающие различные заболевания.

Все это приводит к первой стадии алкогольной болезни печени. И если своевременно не начать лечение, оно перейдет в другие стадии, справиться с которыми будет сложно.

Стадии алкогольной болезни печени

Стеатоз печени

Это первая стадия: алкогольная жировая болезнь печени. Он развивается практически у всех, кто злоупотребляет алкоголем. Если бросить пить, через несколько недель состояние организма нормализуется без вмешательства врачей. Но если продолжать употреблять алкоголь, сначала разовьется алкогольный гепатит, а затем цирроз органа.

Алкогольный гепатит

На этой стадии развивается подострый воспалительный процесс в печени. Характеризуется появлением гигантских митохондрий, телец Маллори, развивается фиброз. Заболевание, возникающее на этой стадии, сопровождается нарушением функции печени, и со временем развивается цирроз. Очень часто возникают осложнения, например, кровотечение из варикозно расширенных вен. Это симптом того, что болезнь прогрессирует и требует немедленного лечения путем обращения в медицинский центр.

Цирроз печени

Последняя стадия заболевания, которая очень часто развивается у алкогользависимых людей. Сопровождается массивным фиброзом, нарушениями основных функций печени. Это приводит к развитию портальной гипертензии. Значительно возрастает риск развития других заболеваний, например, гепатоцеллюлярной карциномы. В результате это приводит к смерти.

Диагностика

После выявления симптомов алкогольной болезни печени необходимо обратиться в медицинский центр и пройти полную диагностику. Начинается он со сбора анамнеза для выявления частоты и количества употребляемого алкоголя. Врач задает наводящие вопросы, на которые необходимо ответить максимально правдиво. От этого этапа зависят дальнейшие шаги, которые предпримет врач для диагностики и решения проблемы.

Затем назначают анализы крови. Лабораторные исследования позволяют выявить состояние печени и какие меры можно предпринять для ее нормализации. После этого обязательно назначается ультразвуковое исследование не только печени, но и брюшной полости. Проводятся дополнительные исследования:

Возможны инструментальные исследования, в том числе биопсия, изучаются размеры и форма печени, а главное, выявляются происходящие в ней изменения. Именно биопсия дает окончательный ответ о состоянии печени, после чего врач разрабатывает тактику лечения.

Лечение алкогольной болезни печени

При выявлении алкогольной болезни печени лечение на ранней стадии может предотвратить ее развитие и даже восстановить полную работоспособность органа. Когда заболевание переходит на другие стадии, лечение состоит из облегчения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания. Обязательно принимайте профилактические меры, чтобы избежать осложнений.

Важнейшим фактором лечения, ускоряющим весь процесс и обеспечивающим полное выздоровление, является полное воздержание от алкоголя. Кроме того, он заметно улучшит общее состояние человека и избавит его от начальной стадии алкогольной болезни печени.

Основным методом лечения печени является мед. Центр предполагает специальную диету и прием поливитаминных комплексов. В случае выраженной анорексии питание осуществляется через специализированный зонд. Детоксикация важна. Для этого проводится медикаментозная терапия с использованием растворов пиридоксина и глюкозы. Для восстановления их функциональности используются препараты, способные регенерировать клетки печени.

Лечение включает прием кортикостероидов. Они особенно актуальны при острых или тяжелых формах алкогольной болезни печени и когда жизнь больного находится в опасности. В качестве гепатопротектора назначают урсодеоксихолевую кислоту, которая способствует регуляции липидного обмена. Но помимо такого лечения необходимо нормализовать психологическое состояние больного. С этой целью используется гептрал.

Последний этап лечения – восстановительные процедуры:

В крайних случаях применяют хирургическую коррекцию, но чаще обходятся без нее. Если заболевание прогрессирует, потребуется пересадка печени. Перед началом такой операции употребление алкоголя запрещено в течение 6 месяцев (до ее начала). Окончательные результаты заносятся в медицинскую карту, где также фиксируется цирроз печени, алкогольной этиологии.

Не занимайтесь самолечением. При первых признаках алкогольной болезни печени следует обратиться в медицинский центр за квалифицированной помощью. Это поможет вам добиться полного выздоровления.

Осложнения

Алкогольная болезнь печени приводит к таким осложнениям, как:

Возможен рак печени. Осложнения всегда имеют серьезные последствия, и без их своевременного устранения возможен летальный исход. Чтобы их избежать, нужно соблюдать простые правила профилактики.

Профилактика алкогольной болезни печени

Необходимо строго соблюдать рекомендации лечащего врача. Главное правило профилактики – избегать употребления алкоголя. Даже если печень уже повреждена, отказ от алкоголя нормализует ваше состояние. Не забывайте, что большинство больных умирают от алкогольной болезни печени в течение 5 лет. Поэтому профилактические меры крайне важны.

Профилактика — это больше, чем просто отказ от алкоголя. Для предотвращения перехода болезни в другую стадию требуется своевременное лечение в медицинском учреждении. А для этого рекомендуется проходить регулярную диагностику. Ну и самое главное – это правильное питание, которое должен разработать опытный диетолог.

Диета при алкогольной болезни печени

Главное при диете – сбалансировать обмен веществ и защитить печень от повреждающих факторов, приводящих к ее разрушению. Питание должно включать белок, углеводы. Не злоупотребляйте жареной, острой и жирной пищей. Не рекомендуется переедать. Самые полезные блюда готовятся на пару или варятся. Не помешает запеченная и тушеная пища. Не следует использовать соль.

Следующие овощи и фрукты оказывают эффективное воздействие на печень:

Мясо есть можно, но нежирное: отлично подойдет говядина и телятина. Рыба должна быть нежирной, отварной. Не помешает молоко, нежирное, творог и сметана (в небольших количествах).

• Ржаной хлеб;
• Бульон;
• Консервированные продукты;
• Чеснок;
• Грибок;
• Овощи;
• Маринованные овощи;
• Соленый;
• Колбасы;
• Маргарин;
• Кофе и какао;
• Шоколад.

Рацион необходимо подбирать индивидуально, с диетологом. Поэтому необходимо обратиться в медицинский центр за подробными рекомендациями по правильному питанию.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4