Патология плевры (схемы)
Плеврой (pleura) называют тонкую серозную оболочку, гладкую, богатую эластическими волокнами, покрывающую легкие. Различают два вида плевры, один из которых срастается с тканью легких, а другой покрывает стенки грудной полости изнутри. Легочная плевра называется висцеральной, а та, что выстилает стенки грудной полости, — париетальной. Вокруг каждого легкого формируется плотно закупоренная плевральная полость, содержащая небольшое количество плевральной жидкости. Эта жидкость, в свою очередь, облегчает дыхательные движения легких. В норме плевральная полость заполнена 20-25 мл плевральной жидкости.
Плевральный выпот
Плевральный выпот – это аномальное скопление жидкости в плевральной полости.
В зависимости от свойств скопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в плевральной полости различают:
– гидроторакс – скопление в плевральной полости транссудата, так называемой невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют скопление в плевральной полости жидкости неизвестных свойств и происхождения;
– экссудативный плеврит – воспалительный процесс плевры, который сопровождается скоплением в плевральной полости экссудата – воспалительной жидкости;
– эмпиема плевры (пиоторакс) – гнойный воспалительный процесс плевры, который сопровождается скоплением гноя в плевральной полости;
– гемоторакс – скопление крови в плевральной полости; чаще всего возникает при травмах груди;
– хилоторакс – скопление лимфы в плевральной полости, возникающее при поражении грудного лимфатического протока или опухолях средостения.
Дифференциальная диагностика плевритов
На конференции представлены основные алгоритмы дифференциальной диагностики плеврита, необходимые для практического использования терапевтами и пульмонологами. Проведена систематизация наиболее частых причин плеврального выпота у больных. Описана и прокомментирована последовательность диагностических мероприятий, необходимых для установления нозологического диагноза плеврального выпота. На конференции показана разрешающая способность каждого из основных диагностических методов, применяемых в медицинской практике при дифференциальной диагностике плеврита. Представлены дифференциально-диагностические схемы, позволяющие отличить воспалительный и опухолевой плеврит от застойного выпота. Приведены дифференциально-диагностические таблицы, позволяющие различать разные формы воспалительного плеврита.
При синдроме плеврального выпота его диагностируют примерно у 10% больных легочного профиля. Характер заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразен. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых и диспротеинемических выпотов; плеврит из-за нарушения целостности плевры; разливы при длительном контакте с асбестом, при уремии и др. появление плеврального выпота всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и свидетельствует об интенсификации, а в ряде случаев и об изменении тактики лечения. Неоднородность заболеваний, сопровождающихся (проявляющихся) плевральным выпотом, определяет важность дифференциальной диагностики плевральных выпотов. Целью дифференциальной диагностики плевральных выпотов является установление основной причины образования выпота в плевральной полости для подбора соответствующей терапии. Последовательность использования различных методов диагностики и их решающие возможности Клинические исследования, несмотря на постоянное оснащение медицины различным диагностическим оборудованием, сохраняют свое главенствующее значение. Именно клиницист играет основную роль в интеграции результатов всех методов обследования больного. При общеклиническом обследовании важно различать признаки основного заболевания и само повреждение плевры. Основными клиническими признаками плеврального выпота являются боль в груди, непродуктивный кашель и одышка. Важным признаком плеврального выпота является смещение средостения. При парапневмоническом плеврите средостение часто смещено в здоровую сторону. При выпоте, сочетающемся с ателектазом или пневмоциррозом, средостение смещается в сторону поражения. Дифференциально-диагностическое значение имеет не столько наличие или выраженность того или иного симптома плеврального выпота, сколько скорость прогрессирования симптомов. Так, для воспалительного поражения плевры более характерно острое начало, а для опухолевого или застойного поражения — медленное постепенное нарастание симптомов. Сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания имеет большое значение. На этапе клинического исследования врач определяет направление, широту и глубину диагностического поиска. Сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания имеет большое значение. На этапе клинического исследования врач определяет направление, широту и глубину диагностического поиска. Сочетание признаков плеврального выпота с симптомами основного заболевания имеет большое значение. На этапе клинического исследования врач определяет направление, широту и глубину диагностического поиска.
Лучевая диагностика (УЗИ, рентген, КТ) Описывает распространенность
Расположение выпота и сопутствующие изменения в легких и других органах
Обнаружение веществ, этиологически вовлеченных (микроорганизмы, опухоль
Торакоскопия Визуальный осмотр плевры Выбор места биопсии Плевральная биопсия Морфологическая характеристика патологический процесс в плевре
Лучевая диагностика является важнейшим обязательным элементом в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Наибольшую информацию дает ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью УЗИ определяют не только объем выпота, но и по эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. Ультразвук может повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междольковых, кистозных и мантийных выпотов. Сочетание рентгенологических методов с УЗИ позволяет охарактеризовать не только объем и локализацию выпота, но и сопутствующие изменения в легких и других внутренних органах. Плевральная пункция, входящая в минимальный обязательный диагноз, дает много информации для верификации диагноза. Первым и очень важным элементом дифференциальной диагностики плеврального выпота является определение характера жидкости: экссудат или транссудат. Основные отличия двух основных вариантов плевральных выпотов представлены в таблице 1. При этом определяется не только определение абсолютного содержания того или иного вещества в плевральном выпоте, но и доля содержания изучаемого компонента в выпоте и сыворотке крови имеет дифференциально-диагностическое значение. При обнаружении транссудата в плевральной полости дальнейший поиск причин поражения плевры прекращают и проводят соответствующие лечебные мероприятия (эвакуация выпота, диуретики и другие препараты, снижающие транссудат в плевральную полость). При воспалительном характере плеврального выпота-экссудата продолжают диагностический поиск. Внешний вид плеврального содержимого имеет особое значение для диагностики. Так, наблюдается геморрагический экссудат при легочной эмболии, травмах, опухолях, коричневый, при амебиазе, молочный, при хилотораксе. Повышенная вязкость характерна для мезотелиомы, гнилостный запах — для эмпиемы. Анализ клеточного содержимого характеризует фазу и характер воспаления. Таким образом, нейтрофилез экссудата свидетельствует об острой фазе воспаления или суперинфекции. Лимфоцитоз характерен для хронического воспаления. Эозинофилия более 10% является частым обнаружением в экссудате. Это может быть признаком основного заболевания и результатом аутосенсибилизации при повторных плевральных пункциях. Отсутствие мезотелия в экссудате наблюдается в тех случаях, когда плевральные листки покрыты фибрином (при туберкулезном и парапневмоническом плеврите). Высокое содержание мезотелиальных клеток обычно наблюдается в застойных выпотах. Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает окончательную верификацию диагноза. Высокое содержание мезотелиальных клеток обычно наблюдается в застойных выпотах. Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает окончательную верификацию диагноза. Высокое содержание мезотелиальных клеток обычно наблюдается в застойных выпотах. Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает окончательную верификацию диагноза.
Воспалительный плеврит можно разделить на 5 групп
Гнойно-воспалительный Инфекционный: бактерии, грибы, вирус и т. д. Паразит: амебиаз, эхинококкоз, парагонимоз и др Ферментативный: панкреатогенный Аллергические и аутоиммунные Экзогенная аллергия сухой разъем Лекарственная аллергия Синдром Дресслера и др. При ревматических заболеваниях Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Ревматизм и др Травматический Лучевая терапия Ожоги и др
Весьма полезным в дифференциальной диагностике плеврита является исследование глюкозы в плевральном содержимом. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевых поражений, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плеврита содержание глюкозы в экссудате обычно равно содержанию глюкозы в сыворотке крови. При уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом очень высока вероятность эмпиемы, а при эмпиеме глюкоза в плевральном содержимом обычно отсутствует. Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по особым показаниям в экссудате могут определяться и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины. Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на выявление этиологически значимых агентов (антигенов) или следов их присутствия (антител). Для этого используют иммуноферментный анализ и полимеразную цепную реакцию. Бактериологическое исследование плеврального содержимого дает максимальную информацию об инфекционной природе плеврита.
На первом этапе дифференциальной диагностики необходимо различать воспалительный, опухолевой и застойный характер выпота. Основные поисковые ориентиры в этом направлении представлены на схеме 1. На данном этапе наиболее сложным и ответственным является исключение (или подтверждение) опухолевой природы плеврального выпота. В большинстве случаев новообразования имеют постепенное разлитие и наличие известных факторов риска развития опухоли. Лучевые методы позволяют обнаружить дополнительные тени и определить показания к бронхологическому исследованию. Плевральное содержимое часто носит геморрагический характер, в нем определяют онкомаркеры. Обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком и означает успешное завершение диагностического поиска.
Схема 1. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЭФФУЗИЙ, ОПУХОЛЕЙ И ПОСТОЯННЫХ
Визуализация разлива Дополнительное обнаружение теней (легкие, средостение)
Среди инфекционных плевритов чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику между туберкулезным, пневмоническим и грибковым поражением плевры (схема 2). Туберкулезный плеврит редко возникает как единственное проявление туберкулеза. Чаще всего он сочетается с диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом легких, бронхоаденитом или первично-комплексным. Туберкулезный плеврит может быть первым проявлением первичного туберкулеза. В 3% случаев туберкулезный плеврит является случайной находкой. А. Г. Хоменко выделяет 3 основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры. Таблица 2. Признаки паразитарного плеврита
Аллергический плеврит характеризуется острым началом с болей и лихорадкой, быстрой (в течение месяца) положительной динамикой процесса. Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при недавно инфицированном или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Для этих больных характерна буйная туберкулиновая реакция, часто наблюдается эозинофилия. Экссудат обычно лимфоцитарный, иногда с примесью эозинофилов. Микобактерии в экссудате обычно не обнаруживаются. Нередко экссудативный плеврит у этих больных сопровождается другими проявлениями первичного туберкулеза: фликтенами, узловатой эритемой, полиартритом. Перифокальный плеврит является следствием вовлечения в воспалительный процесс плевральных пластинок у больных легочными формами туберкулеза. Течение такого плеврита длительное, может быть рецидивирующим. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки у таких больных выявляет одну из форм туберкулеза легких (очаговую, инфильтративную или кавернозную). Экссудат в большинстве случаев серозный, лимфоцитарный, микобактерии, как правило, не выявляются.
Эпидемиологический анализ инфекционного плеврита
(бактериальные, грибковые, вирусные, микоплазменные риккетсиозы)
Туберкулез Пневмония Микоз Туберкулезный плеврит Аллергический плеврит Перифокальный плеврит Туберкулез плевры Зависимость клиники от возбудителя Клинические признаки иммунодефицита Свищи грудной клетки (актиномикоз) Рентген – ТВ файл Нет тв архива Лимфаденопатия Очаговые поражения легких В экссудате – антигены, антитела, микобактерии Бактериологическая проверка 4 – 70% Серодиагностика – антигены и антитела В экссудате: лимфоциты, эозинофилы, флора, антитела Плевральная биопсия Казеозный некроз ОБТ, L-образный В биоптатах плевры грибы Биологический тест – заражение животных экссудатом, биопсия
Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболевания, но может сочетаться с другими локализациями туберкулезного поражения. Морфологический субстрат туберкулеза плевры представлен более или менее крупными туберкулезными очагами с элементами казеозного некроза. Наряду с этим в плевре выражена экссудативная реакция, вызывающая скопление выпота. В зависимости от размеров очагов и распространенности поражения экссудат может быть как серозным, так и гнойным с преобладанием нейтрофилов. В экссудате часто обнаруживают микобактерии туберкулеза. Особое место среди туберкулезных плевритов занимает эмпиема плевры, развивающаяся при блокаде естественных механизмов рассасывания экссудата.
ПЛЮРИТ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Около 40% пневмоний сопровождаются более или менее тяжелым плевритом (RW Light, 1980). В то же время, по данным RW Light (1986), в зависимости от этиологии пневмонии частота плеврита колеблется от 10% (Klebsiella pn.) до 70 – 95% (Streptococcus pyogenes, Staphylll aureus). При нижнедолевой пневмонии плеврит обычно не диагностируется. Диагностическое значение имеет обнаружение пневмонического очага в паренхиме легкого. Бактериологическое выявление возбудителя возможно в плевральном содержимом. При этом наиболее часто положительные результаты культурального исследования получают при анаэробной флоре (до 70%) и реже при пневмококковой инфекции (4. Грибковый плеврит возникает преимущественно у лиц с признаками иммунодефицита. В группу риска входят лица, длительное время получающие иммунодепрессанты, кортикостероиды, после трансплантации внутренних органов, а также лица с хроническими заболеваниями, приводящими к снижению противогрибкового иммунитета (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др.). Течение болезни имеет много общего с туберкулезом. Обычно грибковый плеврит сочетается с грибковым поражением паренхимы легкого. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение грибов в повторных посевах плеврального содержимого. При наличии свищей (актиномикоз) культуральное исследование отделяемого позволяет верифицировать диагноз. Серодиагностика имеет второстепенное значение. Этиологическая структура паразитарных поражений плевры определяется эпидемиологическими особенностями паразитарных болезней. В России плеврит чаще всего наблюдается при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе. Основные дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний заключаются в следующем. Амебный плеврит обычно возникает при прорыве амебного абсцесса печени через диафрагму. Это сопровождается резкой болью в правом подреберье, одышкой. Плевральный выпот имеет вид «шоколадного сиропа», содержит частицы печеночной паренхимы, нейтрофилы. Амебы определяются только в 10% случаев. Серодиагностика обычно помогает уточнить этиологический диагноз. Эхинококковые поражения плевры возникают при прорыве эхинококковой кисты легкого, печени или селезенки в плевральную полость. Реже киста развивается преимущественно в плевральной полости. При прорыве кисты в плевральную полость возникает резкая боль, одышка. Нередко прорыв нагноившейся кисты приводит к образованию эмпиемы. Наличие субплеврально расположенной эхинококковой кисты нередко приводит к формированию бронхоплеврального свища. Диагностическое значение имеют обнаружение сколексов с крючками паразита, оболочек эхинококковых кист в экссудате, биопсии плевры, положительные результаты серодиагностики. Экссудативный плеврит является типичным проявлением парагонимоза. В России эндемичные очаги этой инфекции находятся на Дальнем Востоке. Сухой мигрирующий рецидивирующий плеврит диагностируют у 40% больных парагонимозом. У трети больных парагонимозом экссудативный плеврит сочетается с очаговым, инфильтративным поражением легких. Эти плевриты характеризуются длительным течением с образованием мощных плевральных сращений. Экссудат преимущественно эозинофильный. Диагноз ставится на основании обнаружения яиц паразита в плевральной жидкости и мокроте, а также на повышении титра антител к антигенам паразита. Экссудативный плеврит — частое проявление системных заболеваний соединительной ткани (схема 3). Системная красная волчанка (СКВ) встречается до 50% случаев с поражением плевры. Плевральный выпот у таких больных чаще двусторонний, экссудат серозный, лимфоцитарный. Выявление клинико-лабораторных признаков СКВ, особенно антинуклеарных антител и лейкоцитов, позволяет установить характер плеврита. Особенностью волчаночного плеврита является высокая эффективность кортикостероидной терапии. Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению. Экссудат серозный, лимфоцитарный, с низким содержанием глюкозы и высокими титрами ревматоидного фактора. Эффективность кортикостероидов различна. В диагностике, важно учитывать и другие проявления ревматоидного артрита. Экссудативный плеврит при ревматизме имеет минимальное количество специфических признаков. Диагноз ставится на основании учета симптомов ревматизма и исключения других возможных причин плеврита. При гистологическом исследовании плевральных биоптатов очень редко выявляют специфические гранулемы. Поэтому дифференциальную диагностику плевральных выпотов необходимо проводить постоянно, с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных до получения абсолютных диагностических признаков заболевания. Очень важным элементом диагностики является выявление и идентификация экстраплевральных признаков заболевания, обусловившего появление плеврального выпота. Несмотря на большую дополнительную информацию, получаемую при исследовании плеврального содержимого и плевральных биоптатов, не всегда удается получить абсолютные диагностические признаки. При отсутствии абсолютных диагностических признаков нозологической принадлежности плеврита (микрофлора, специфические гранулемы или опухолевые клетки) диагноз устанавливают по сумме косвенных признаков, включая эффективность пробной терапии.
1. Тюхтин Н. С., Полетаев С. Д. Плевриты/Болезни органов дыхания под ред. Н. Р. Палеева. Москва: Медицина 1989;2:339-97. 2. Легкие РУ Заболевания плевры. Перевод с английского. М.: Медицина, 1986. 3 Жоменко А. Г. Туберкулезный плеврит / Туберкулез органов дыхания под ред. АГ Хоменко. М.: Медицина; 273-82. 4. Соколов В. А. Плевриты. Екатеринбург, 1998.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4