Анормальный продукт зачатия неуточненный

Анормальный продукт зачатия неуточнённый (O02.9)

Код O02.9 «Аномальный продукт зачатия, неуточненный» является частью буквенно-цифровой кодовой системы Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), 10-й пересмотр).

Код О02.9 относится к кодовой группе О02 «Другие аномальные продукты зачатия». Эта группа находится в кодовом блоке O00-O08 Абортивная беременность. Этот блок включен в класс XV «Беременность, роды и послеродовой период».

МКБ 10 (Международная классификация болезней). Информация на сайте Medum. ru носит справочный характер. Информация, размещенная на сайте Medum. ru, не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Обязательно проконсультируйтесь с медицинскими работниками.

Medum. ru – МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем). Информация о кодах МКБ 10, расшифровка и классификация. Обзоры, мнения, вопросы и ответы, а также другие полезные разделы и сервисы.

Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

Выкидыш (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного возраста.

Согласно определению ВОЗ, выкидыш – это самопроизвольное изгнание или удаление эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 недель беременности.

Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности

Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки

Выкидыш полностью произошел, нет необходимости в медикаментозном или хирургическом вмешательстве

УЗИ подтвердило невынашивание беременности, без кровотечения

3 и более выкидышей подряд у одной женщины

Отсутствие сонографических признаков маточной или внематочной беременности при положительном тесте на ХГЧ

Средний внутренний диаметр плодного яйца меньше 20 мм, желточный мешок или плод не видны, или КТР эмбриона меньше

Расположение плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)

В стенке матки образовались ооциты, но развитие плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или

Патология трофобласта, также известная как пузырный занос (полный или частичный)

Клинические варианты ранних потерь беременности

1. Угроза прерывания беременности: тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышается, шейка не укорачивается, внутреннее отверстие закрывается, тело матки соответствует сроку беременности. УЗИ регистрирует сердцебиение плода.
2. Начавшийся выкидыш – боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки с пороками его развития, гибель плодного яйца при множественных беременности
3. Самопроизвольный аборт в процессе – тело матки, как правило, меньше ожидаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, на поздних сроках беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутреннее и наружное отверстия открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровотечение может быть различной интенсивности, часто обильное.
4. Неполный выкидыш – беременность прервана, но в полости матки имеются задержанные элементы плодного яйца. Отсутствие полного сокращения матки и закрытия ее полости приводит к непрекращающимся кровотечениям, что в ряде случаев может привести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 недель беременности, в том случае, если самопроизвольный аборт начался с потери околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше ожидаемого срока гестации, кровянистое отделяемое из цервикального канала обильное, при УЗИ выявляют остатки плодного яйца в полости матки и ткани плаценты во втором триместре.
5. Септический (инфицированный) выкидыш – прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гнойными выделениями из половых путей. При осмотре – тахикардия, тахипноэ, защита мышц передней брюшной стенки; При бимануальном исследовании матка болезненная, болезненная, шейка раскрыта. Воспалительный процесс чаще всего вызывают золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы, грамположительные кокки. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, местного или разлитого перитонита, септицемии.
6. Беременность без развития – гибель эмбриона (до 9 недель) или плода до 22 недель беременности при отсутствии изгнания продуктов зачатия из полости матки.

Диагностика

Анамнез

• Характер менструального цикла и дата последней менструации.
• Предыдущие беременности, их исходы, особенности наличия самопроизвольных абортов.
• Гинекологические заболевания и операции.
• Если использовалась АРТ, укажите тип и дату.
• Заключение УЗИ (если есть).
• Симптомы ранней беременности.

Наличие ассоциированных симптомов:

• Вагинальные кровотечения (сроки, степень и тяжесть);
• Боль (нижняя часть живота/судороги/боль в спине);
• Обмороки при изменении положения тела;
• Вырвало;
• Боль в плече;
• Выведение из половых путей продуктов зачатия (элементов плодного яйца).

Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста с недавней/текущей болью в животе, тазовой болью, болью в плече и/или вагинальным кровотечением, обмороком или признаками шока (слабость, головокружение) следует срочно пройти сывороточный тест на беременность (независимо от начала беременности) последняя менструация, контрацепция, стерилизация, указание на отсутствие половой жизни).

По клиническим показаниям может использоваться исследование b-чХГ в моче.

• В сыворотке крови b-ХГЧ становится положительным в первые 9 дней после зачатия, b-ХГЧ более 5 МЕ/л подтверждает беременность (уровень достиг 9-го дня).
• Отрицательный результат теста на b-ХГЧ в сыворотке практически исключает внематочную беременность (за исключением редких случаев внематочной беременности, когда в недавнем прошлом был положительный результат на b-ХГЧ).

Физикальное обследование

• Основные тесты (температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление).
• Осмотр живота (боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, наличие свободной жидкости).

• Зеркальный осмотр: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в шеечном канале (по возможности удалить и отправить на гистологическое исследование).
• Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, размеры матки (по дате последней менструации), состояние и болезненность придатков, своды влагалища.
• Ультразвуковое сканирование
• Большинству женщин с осложнениями на ранних сроках беременности требуется УЗИ. Трансвагинальное сканирование (ТВС), выполняемое опытным специалистом, является «золотым стандартом». Если ТСА недоступна, можно использовать трансабдоминальное сканирование (ТАС), но этот метод не так точен, как ТСА при диагностике осложнений беременности на ранних сроках.

Жизнеспособная маточная беременность:

• Обычно располагается плодное яйцо, визуализируется эмбрион, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности связано с успешным завершением данной беременности в зависимости от срока гестации. Дальнейшее назначение препаратов и дополнительные обследования могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов.

Беременность неопределенной жизнеспособности:

• 1 вариант: плодное яйцо обычно расположено, средний внутренний диаметр плодного яйца 20 мм, эмбрион не визуализируется;
• 2 вариант: плодное яйцо находится в норме, размеры эмбриона 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется.

Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить, прогрессирует ли беременность с течением времени (эмбриональный рост, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности:

• Трансвагинальное УЗИ должно быть стандартом медицинской помощи женщинам на ранних сроках беременности. Трансабдоминальное УЗИ проводят при невозможности проведения трансвагинального УЗИ или уточнения полученных данных.

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:

• При трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца > 25 мм, эмбрион не визуализируется;
• Эмбрион > 7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном УЗИ, или эмбрион > 8 мм, сердцебиение отсутствует при трансабдоминальном УЗИ.

При среднем внутреннем диаметре плодного яйца 25 мм и зародыше не визуализируется или при размере зародыша 7 мм и отсутствии сердцебиения необходимо повторить УЗИ не ранее чем через 7 дней после первичного и оценить если есть изменение показателей.

Черт! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В некоторых случаях это может привести к ложноположительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях при получении предельных значений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона необходимо повторное сканирование через Диагноз неразвивающейся беременности должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, Данные хранятся на бумаге и, желательно, в электронном виде.

Неполный выкидыш:

Полный выкидыш:

Беременность неизвестной локализации:

• Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л.
• Могут быть три причины, по которым УЗИ не определяет местонахождение беременности: очень ранняя маточная беременность, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем динамическом исследовании.
• Следует отметить, что при первом посещении даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования в случаях невозможно установить маточную или внематочную беременность.

Уровень прогестерона

• Определение прогестерона в сыворотке может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень сывороточного прогестерона ниже 25 нмоль/л является предиктором невынашивания беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, указывает на жизнеспособную беременность, а уровень выше 60 нмоль/л указывает на нормально протекающую беременность.
• При беременности неустановленной локализации рекомендуется исследование уровня ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови.

УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ

• Стратегия лечения женщины определяется индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования b-ХГЧ.
• У женщин при первом посещении невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная.
• Если диагностирован полный выкидыш, следует провести все необходимые анализы, чтобы полностью исключить невыявленную внематочную беременность.

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель гестации применяются следующие правила:

• Время полуудвоения бета-ХГЧ составляет
• У 85% больных каждые 48 ч уровень b-ХГЧ повышается на 66% и более, у 15% (более 48 ч наиболее медленное повышение уровня b-ХГЧ зафиксировано у 53%).
• Маточная беременность обычно визуализируется на УЗИ, когда размер плодного яйца больше или равен 3 мм. Это соответствует значению b-ХГЧ: – при трансвагинальном сканировании (иногда со значением b-ХГЧ 1000 МЕ/л) или около 6500 МЕ/л – при трансабдоминальном сканировании, которое следует использовать только в том случае, если трансвагинальное сканирование невозможный.

Доказанного диапазона значений при многоплодной беременности не установлено.

Тактика ведения

Тактика ведения женщин с невынашиванием беременности на ранних сроках зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой клинической группе относится пациентка.

• При умеренных болях и/или скудных кровянистых выделениях, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности многие пациентки выражают желание занять выжидательную позицию в надежде, что беременность закончится благополучно выкидыш произойдет без необходимости дополнительного медицинского вмешательства.
• Выжидательная тактика при угрожающем и раннем выкидыше возможна в I триместре беременности, когда нет клинически значимых (умеренных, обильных) маточных кровотечений, признаков инфекции, чрезмерных болей, гемодинамических нарушений.
• Беременность без развития: при сомнительных данных УЗИ и подозрении на беременность без развития показаны динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки.
• При кровотечениях из половых путей в этих случаях следует проводить наблюдение в гинекологическом стационаре. Необходимо проинформировать пациентку о высокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних абортах, объяснить обоснованность выжидательной тактики и неадекватность избыточной фармакотерапии сомнительными данными УЗИ.

Медикаментозная терапия

• Фармакологическое лечение, направленное на продление беременности.
• При начавшемся самопроизвольном аборте (схваткообразные боли, кровотечения при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), при обнаружении жизнеспособной плодной яйцеклетки в полости матки при УЗИ показана симптоматическая терапия для купирования болей и остановки кровотечения.
• Начавшийся выкидыш является показанием к госпитализации в гинекологическое отделение.

Эффективно

• Для облегчения сильной боли (O02.1 Самопроизвольный аборт; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальные продукты зачатия, неуточненные) дротаверина гидрохлорид можно применять в одной дозе внутривенно или внутримышечно.
• При обильных кровянистых выделениях из половых путей транексамовую кислоту применяют в суточной дозе с кровоостанавливающими целями. При обильных кровотечениях возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровотечениях препарат применяют внутрь 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Эффективно

Прогестагены при привычных выкидышах: снижение частоты выкидышей по сравнению с плацебо или отсутствием лечения, без повышения частоты послеродовых кровотечений или гипертензии, вызванной беременностью, у матери.

• Угрожающий выкидыш: 40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 ​​ч до исчезновения симптомов.
• Привычный аборт: по 10 мг 2 раза в сутки до недели беременности с последующим постепенным снижением.

Черт! Недопустимо одновременное назначение препаратов, обладающих однонаправленным фармакологическим действием (в этом случае комбинируют разные гестагены).

Необоснованное назначение медикаментозной терапии; Одновременный прием препаратов-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанный с риском для здоровья пациента и/или влекущий увеличение стоимости лечения.

Недопустимо превышение дозировок препаратов, установленных инструкцией к препарату:

• Чрезмерные дозы препарата блокируют рецепторы, т. е избыточные дозы гестагенов нарушают чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности могут привести к невынашиванию беременности.

Согласно инструкции, показаниями к назначению гестагенных препаратов в I триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие дефицита прогестерона.

Эффективность назначения гестагенов в терапевтических целях для угрозы и инициирования самопроизвольного выкидыша еще не убедительно доказана.

Однако систематический обзор 2012 года показал, что риск выкидыша снижался на 47% при использовании дидрогестерона%.

Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не увеличивает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности B).

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности и обоснованности применения препаратов магния при невынашивании беременности на ранних сроках.

При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ тактику ведения следует пересмотреть и обсудить с пациентом.

Черт! Ультразвуковые признаки, указывающие на неблагоприятный исход маточной беременности:

• Отсутствие эмбрионального сердцебиения при копчиково-теменном размере более 7 мм;
• Отсутствие эмбриона при размере плодного яйца (измеряемом в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном исследовании.

Дополнительные признаки

• Аномальный желточный мешок, который может быть старше гестационного возраста, неправильной формы, смещенным периферически или кальцифицированным;
• ЧСС плода менее 100 в минуту в гестационном периоде гестации;
• Большие размеры ретрохориальной гематомы – более 25% поверхности плодного яйца.

Профилактика спонтанного выкидыша

Специфических методов профилактики спорадического аборта не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу при беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.

• Постельный режим
• Перерыв на секс
• ХГЧ
• Маточные релаксанты
• Эстрогены
• Прогестерон (перорально, интравагинально, внутримышечно), кроме пациенток с привычным невынашиванием беременности
• Моно и поливитамины

Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, частично приводящих к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуется прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).

Если у женщины в анамнезе были дефекты нервной трубки во время предыдущих беременностей, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтических доз

Профилактика потери имплантации после ВРТ.

Эффективно: использование прогестерона для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ, так как это может увеличить скорость прогрессирования беременности и живорождения. Путь введения прогестерона не имеет значения. При назначении поддерживающей терапии прогестинами после АРТ следует следовать инструкциям и общим принципам назначения лекарств.

Неэффективно: использование эстрогена и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после ВРТ не улучшает исходы, а использование ХГЧ связано с более высокой частотой синдрома гиперстимуляции яичников.

Прогноз обычно благоприятный. После выкидыша риск потери следующей беременности несколько увеличивается и достигает 15% по сравнению с отсутствием невынашивания в анамнезе.

При наличии двух последовательных выкидышей рекомендуется обследование до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания беременности у данной супружеской пары.

Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.

Врачи всех специальностей должны быть осведомлены о психологических последствиях, связанных с выкидышем, и должны оказывать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также доступ к профессиональному психологическому консультированию (рекомендация уровня B).

Ранний самопроизвольный аборт негативно влияет на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других родственников (уровень доказательности III). У некоторых женщин психологическая травма бывает достаточно серьезной и длительной, даже если выкидыш происходит на ранних сроках беременности. И этот факт не могут не учитывать специалисты, оказывающие медицинскую помощь таким больным.

Женщинам, у которых случился выкидыш, должна быть предоставлена ​​возможность получить дальнейшую помощь. К оказанию помощи могут привлекаться не только врачи, занимающиеся невынашиванием беременности, но и работники первичного звена (врачи общей практики, медицинские сестры, акушерки, медицинские сестры), службы психологической поддержки и консультирования.

Долгосрочные планы лечения должны быть четко доведены до сведения пациента в инструкциях по выписке

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4