Анемия при новообразованиях (c00-d48+)

Анемия является хорошо известным осложнением злокачественных заболеваний и их лечения. Частота анемии у онкологических больных варьирует в зависимости от вида опухоли и характера лечения. Снижение концентрации гемоглобина в крови может быть одним из первых признаков заболевания, однако прямой зависимости между тяжестью анемии и тяжестью злокачественного процесса, определившего ее появление, нет. Более чем у половины больных со злокачественными заболеваниями легких, мочеполовой системы, органов женской репродуктивной системы в течение болезни требуется переливание крови, еще чаще встречается анемия легкой и средней степени тяжести. У больных лимфомой на момент постановки диагноза анемия выявляется в 40% случаев (Hb ‹ 120 г/л%

Этиология и патогенез [править]

Клинические проявления [править]

Анемия проявляется рядом симптомов, обусловленных развитием тканевой гипоксии в органах и тканях с последующим нарушением их функций. Выраженность этих симптомов зависит от ряда факторов, таких как тяжесть анемии, скорость развития компенсаторных механизмов, сопутствующие заболевания, функциональное состояние больного. По степени тяжести классификация Национального института рака США (NCI) различает легкую, среднюю, тяжелую и тяжелую анемию; на столе. 3 показано, как она соотносится с классификациями, принятыми Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC.

Проявления анемического синдрома, его тяжесть определяются не только уровнем гемоглобина в крови, но и скоростью снижения его концентрации. Медленно развивающаяся анемия у молодого человека длительное время остается клинически незаметной, как правило, до тех пор, пока не произойдет значительное или резкое снижение концентрации гемоглобина или эпизод перегрузки. Для пожилого больного с «букетом» сопутствующих заболеваний даже незначительное, но быстрое снижение концентрации гемоглобина может иметь серьезные последствия: обострение ишемической болезни сердца, неврологические, психотические расстройства и др. анемия при хронической сердечной недостаточности сама по себе является фактором, ухудшающим выживаемость. Снижение концентрации гемоглобина ниже 80 г/л у больного, страдающего ишемической болезнью сердца, значительно увеличивает вероятность эпизода коронарной недостаточности. При внимательном и целенаправленном расспросе больного выявляют другие признаки синдрома анемии: депрессию и нарушения сна, снижение либидо и головокружение при резком вставании, снижение способности к умственной работе, нарушения памяти и головного мозга, настроение и утомляемость.

Усталость (усталость) — это состояние слабости, которое следует за эпизодом физического/умственного стресса и характеризуется снижением работоспособности и снижением эффективности реакции на стимуляцию. Этот симптом встречается у 75% онкологических больных. Кроме того, в контексте доступности полного обезболивания усталость описывается как наиболее распространенный симптом рака. Исследование Vogelzang NJ et al на группе из 419 пациентов с различными видами рака, случайно выбранных из 100 000 домохозяек в ходе телефонного опроса, показало, что 78% пациентов испытывали утомляемость во время болезни и лечения. Более 60% пациентов отметили, что усталость ухудшает повседневную жизнь больше, чем боль, вызванная опухолью. В исследовании, проведенном французскими онкологами

Анемия при новообразованиях (C00-D48+): Диагностика [править]

Дифференциальный диагноз [править]

Анемия при новообразованиях (C00-D48+): Лечение [править]

До недавнего времени в современной литературе по проблеме раковой анемии не было однозначных указаний, при каких показателях Hb крови следует начинать лечение или профилактические мероприятия, какому методу лечения отдать предпочтение. Однако сегодня уже появились клинические рекомендации по лечению как постцитостатической анемии, так и раковой анемии.

Условно в лечении анемии можно выделить 2 подхода: патогенетический и симптоматический. Патогенетический вариант включает устранение причин анемии, в том числе эффективное противоопухолевое лечение, коррекцию дефицита гемопоэтических кофакторов (ионов железа, фолиевой кислоты), нарушений питания. С другой стороны, следует учитывать необходимость устранения абсолютного или относительного дефицита эндогенного эритропоэтина. Примером симптоматического лечения является переливание эритроцитарной массы, восполняющее количественный дефицит эритроцитов.

Метод переливания крови и ее компонентов в истории медицины прошлого века занимает одно из ведущих мест. Переливание эритроцитарной массы является признанным методом лечения хронической анемии. Современные лаборатории, оснащенные по последнему слову техники, при тестировании донорской крови на инфекции используют самые точные методы (ПЦР-диагностика), основным недостатком которых является высокая стоимость. В медицине Европы и США это минимизировало вероятность передачи возбудителей вирусных инфекций: вируса иммунодефицита человека, сывороточного гепатита (В и С), цитомегаловируса и др. ао среди осложнений многократных переливаний крови выделяют сывороточный гепатит, ВИЧ-инфекцию, цитомегаловирусную инфекцию, а также аллергические реакции, анафилаксию).

Несомненно, эти риски влияют на решение врача назначить переливание эритроцитарной массы при лечении синдрома анемии. Средний уровень гемоглобина в крови в странах Европы, где назначают переливания эритроцитарной массы, составляет 82 г/л. Учитывая новые данные о важности анемии для качества жизни, эта отправная точка в большинстве случаев неадекватна. Но даже если показанием к переливанию является Hb ‹ 90 г/л, большую часть времени пациенты будут жить с субоптимальным уровнем гемоглобина. Основное преимущество переливания эритроцитарной массы состоит в том, что в случаях острой симптоматической анемии следует использовать быстрое и дозированное повышение концентрации гемоглобина в крови.

В реальной клинической ситуации (особенно при субоптимальной анемии) онколог вряд ли предложит и госпитализирует больного для переливания эритроцитарной массы. Как правило, лечебные мероприятия ограничиваются перерывом в противоопухолевом лечении с последующим снижением доз цитостатиков, назначением препаратов железа, поливитаминов. Стандартная переливаемая доза эритроцитарной массы позволяет повысить концентрацию Hb на 10 г/л и, естественно, потребуются повторные переливания крови для достижения и поддержания уровня Hb в пределах физиологической нормы. При этом пропорционально возрастает вероятность таких осложнений, как иммуносупрессия, аллергические реакции, перегрузка Fe2+ печени и миокарда, инфицирование больного.

Первый рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин альфа) был зарегистрирован в 1993 г для лечения анемии при раке. Препарат, подобно эндогенному эритропоэтину, стимулирует дифференцировку эритроидных клеток-предшественников, влияя на митоз. Позднее появились рекомбинантные препараты эритропоэтина: эритропоэтин бета (этоэтин бета). Применение ЭПО позволяет в большинстве случаев компенсировать абсолютный или относительный дефицит эндогенного эритропоэтина, что в конечном итоге приводит к повышению концентрации Hb в крови. ЭПО следует назначать при анемии I-III степени, при быстром (10 г/л за 1 мес) снижении концентрации Hb на фоне лечения, при наличии противопоказаний к гемотрансфузии. Стандартный режим дозирования такой же, как и при постцитостатической коррекции, а при раковой анемии препарат вводят подкожно по 10 000 МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность использования ЭПО обычно ограничивается его эффективностью. При появлении эффекта (увеличение концентрации гемоглобина на 10 г/л за 4 недели лечения в дозе 10 000 МЕ 3 раза в неделю) терапию продолжают до предела физиологической нормы гемоглобина (> 110 г). /л) достигается. Лечение можно продолжать с уменьшением дозы на 30% (ЭПО по 10 000 МЕ 2 раза в неделю) до достижения концентрации гемоглобина 120–130 г/л. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии. Эффективность ЭПО не зависит от концентрации эндогенного эритропоэтина в крови концентрация железа в сыворотке крови и целевой статус пациента. При появлении эффекта (увеличение концентрации гемоглобина на 10 г/л за 4 недели лечения в дозе 10 000 МЕ 3 раза в неделю) терапию продолжают до предела физиологической нормы гемоглобина (> 110 г). /л) достигается. Лечение можно продолжать с уменьшением дозы на 30% (ЭПО по 10 000 МЕ 2 раза в неделю) до достижения концентрации гемоглобина 120–130 г/л. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии. Эффективность ЭПО не зависит от концентрации эндогенного эритропоэтина в крови, концентрации сывороточного железа и объективного состояния больного. При появлении эффекта (увеличение концентрации гемоглобина на 10 г/л за 4 недели лечения в дозе 10 000 МЕ 3 раза в неделю) терапию продолжают до предела физиологической нормы гемоглобина (> 110 г). /л) достигается. Лечение можно продолжать с уменьшением дозы на 30% (ЭПО по 10 000 МЕ 2 раза в неделю) до достижения концентрации гемоглобина 120–130 г/л. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии. Эффективность ЭПО не зависит от концентрации эндогенного эритропоэтина в крови, концентрации сывороточного железа и объективного состояния больного. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии. Эффективность ЭПО не зависит от концентрации эндогенного эритропоэтина в крови концентрация железа в сыворотке крови и целевой статус пациента. В последующем препарат можно использовать повторно при рецидиве анемии. Эффективность ЭПО не зависит от концентрации эндогенного эритропоэтина в крови, концентрации сывороточного железа и объективного состояния больного.

Феномен функционального дефицита железа (несоответствие количества Fe2+, доступного для синтеза гема, потребностям ускоренного эритропоэза) может быть одной из причин недостаточной эффективности ЭПО. Помимо снижения концентрации ферритина плазмы ‹100 нг/мл, косвенным признаком дефицита железа является снижение индекса насыщения трансферрина плазмы ‹20%. В этой ситуации пероральные препараты железа в суточной дозе элементарного железа 200 мг часто рекомендуются одновременно с ЭПО.

В рандомизированном исследовании Auerbach и соавт оценивалось влияние метода введения препаратов железа одновременно с терапией ЭПО (эпоэтин альфа 10 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 нед). Эффективность ЭПО была значительно выше при парентеральном введении препаратов железа по сравнению с применением пероральных препаратов железа или без применения препаратов железа. При парентеральном введении препаратов железа эффект ЭПО был таким же, как и в группе больных, не получавших препараты железа. Учитывая вероятность нарушения процесса всасывания ионов железа в двенадцатиперстной кишке, описанную при анемии опухолевого процесса, более оправдано применение парентеральной формы препаратов железа.

Лечение ЭПО в стандартных дозах неэффективно примерно у 30% больных (повышение Hb ‹ 10 г/л за 4 недели), но при указании противопоказаний к применению рекомбинантного эритропоэтина это число может быть ниже. Относительными противопоказаниями являются неконтролируемая артериальная гипертензия, кровотечения, тяжелая коагулопатия, гемоглобинопатии, активная инфекция, нарушение функции синтеза белка в печени, значительное снижение кроветворных резервов костного мозга после многократных курсов химио – и лучевой терапии, неэффективность предшествующего применения ЭПО, плохая продолжительность жизни (‹ 8 недель).), кахексия.

Анемия, развившаяся на фоне лечения рака, как правило, углубляется от одного курса к другому. Чем больше разрыв с физиологической нормой Hb, тем больше сил, а главное, времени потребуется организму больного и лечащему врачу на его восстановление. Выявление анемии является показанием к уточнению патогенеза анемии и началу ее лечения. В исследовании Littlewood и соавт было показано, что раннее введение ЭПО по сравнению с поздним началом терапии позволяет быстро повысить уровень гемоглобина (138 г/л против 128 г/л) и сводит к минимуму потребность в переливании крови (7% против 128 г/л). 28%)

Профилактика [править]

Профилактическое применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина в онкологии находится на стадии клинических испытаний. Современные руководства по лечению анемии не рекомендуют профилактическое введение ЭПО.

Прочее [править]

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное Littlewood et al., показало, что эпоэтин альфа (ЭПО) снижает потребность в переливании крови у пациентов с анемией, получающих химиотерапию рака. В группе больных, получавших ЭПО, по сравнению с группой, получавшей плацебо, частота гемотрансфузий была достоверно ниже (24,7 против 39,5% соответственно; р = 0,0057), а концентрация гемоглобина повышалась в большей степени (на 22 г/л против 5 г/л соответственно, p ‹ 0,001). В работе Seidenfeld J et al они представили метаанализ 22 клинических исследований, проведенных до публикации результатов исследования Littlewood et al. Лечение ЭПО снижало потребность в переливании крови на 9-45% среди пациентов со средним исходным уровнем гемоглобина ≤ 100 г/л (n = 1080) и на 7-47% среди пациентов с исходным уровнем гемоглобина. ‹ 120 г/л (n = 431) и в 7-39% среди пациентов с исходными средними концентрациями Hb > 120 г/л (n = 308). Объединенное отношение шансов для переливания крови ЭПО по сравнению с контрольной группой составило 0,45 (95% ДИ = 0,33–0,62) в рандомизированных исследованиях и 0,14 (95% ДИ = 0,06–0,31) в других исследованиях. Диапазоны снижения частоты трансфузий были одинаковыми у пациентов с разным исходным уровнем гемоглобина. Мета-анализ однозначно показал, что лечение ЭПО значительно снижает вероятность переливания крови у пациентов, получающих химиотерапию рака. Объединенное отношение шансов для переливания крови ЭПО по сравнению с контрольной группой составило 0,45 (95% ДИ = 0,33–0,62) в рандомизированных исследованиях и 0,14 (95% ДИ = 0,06–0,31) в других исследованиях. Диапазоны снижения частоты трансфузий были одинаковыми у пациентов с разным исходным уровнем гемоглобина. Мета-анализ однозначно показал, что лечение ЭПО значительно снижает вероятность переливания крови у пациентов, получающих химиотерапию рака. Объединенное отношение шансов для переливания крови ЭПО по сравнению с контрольной группой составило 0,45 (95% ДИ = 0,33–0, 62) в рандомизированных исследованиях и 0,14 (95% ДИ = 0,06–0,31) в других исследованиях. Диапазоны снижения частоты трансфузий были одинаковыми у пациентов с разным исходным уровнем гемоглобина. Мета-анализ однозначно показал, что лечение ЭПО значительно снижает вероятность переливания крови у пациентов, получающих химиотерапию рака.

Анемия при новообразованиях (c00-d48+)

Анемия при опухолях (онкологических заболеваниях) – причины, механизмы развития

Анемия нередко осложняет течение различных новообразований. До 40% больных злокачественными лимфомами и более половины больных множественной миеломой на момент постановки диагноза уже имеют тяжелую анемию. У 1/4 больных миеломой содержание гемоглобина не превышает 80 г/л, а число больных анемией среди больных лимфомой после окончания лечения увеличивается до 70%. Эта проблема считается менее значимой при солидных опухолях.

Однако анализ данных реестров доноров США свидетельствует о том, что до 50-60% больных с опухолями гинекологической сферы, мочеполовых органов и легких получали заместительные гемотрансфузии в период химиотерапии.

Более половины из 7000 пациентов с анемией, включенных в популяционно-контролируемые исследования применения эритропоэтина у пациентов с неоплазией, имели солидные опухоли.

В 2001 г было проведено проспективное исследование заболеваемости анемией у больных опухолевыми заболеваниями в Европе (ECAS). Содержание гемоглобина было снижено у 31% первичных больных, не получавших лечения, и у 42% больных, получавших химиотерапию или лучевую терапию.

Если у больных не было анемии при постановке диагноза, в большинстве случаев (62%) она развилась в процессе лечения. Анемия возникла у 63% пациентов, получавших химиотерапию (75% после платиносодержащих схем и 54% после других), у 42% пациентов после комбинированной химиотерапии и лучевой терапии и у 20% пациентов только после лучевого воздействия. Только 40% пациентов с анемией, выявленной исходно или во время лечения, получали заместительное переливание крови или эритропоэтина.

Патогенез анемий при опухолях

При опухолевых заболеваниях патогенез анемии разнообразен. Основными причинами являются кровотечения, дефицит витаминов и железа, аутоиммунный гемолиз, метастазирование в костный мозг, цитостатическая токсичность и др. анемия часто развивается у больных, не имеющих для этого видимой причины.

Такая «неспровоцированная» анемия может быть обусловлена гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и ИФН-γ) при опухолевых заболеваниях. Повышенная концентрация этих соединений часто наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся хроническим воспалением, таких как ревматоидный артрит, а также сопровождающихся анемией. Возникающая в результате анемия называется анемией неопластического или хронического заболевания.

Отрицательное влияние анемии на качество жизни

При исследовании качества жизни больных с опухолевыми заболеваниями слабость была выделена как одна из наиболее частых жалоб. Примечательно, что слабость осложняет химиотерапию у 76% пациентов, тошнота у 54% и боль у 24% пациентов. В генезе слабости могут играть роль такие факторы, как нарушение нервно-мышечной проводимости, усиление белкового обмена, снижение питания и аффективные расстройства (депрессия). В то же время анемия оказалась одним из наиболее значимых независимых предикторов старческого истощения при многомерном статистическом анализе. Современные данные свидетельствуют о появлении слабости, снижающей показатели качества жизни, при содержании гемоглобина менее 120 г/л.

Слабость, снижение физической и социальной активности часто недооцениваются клиницистами, которые обычно не считают эти проблемы более важными по сравнению с болью, рвотой или инфекцией. В современных работах по выявлению значения основных жалоб больных опухолевыми заболеваниями видное место занимают слабость и социальная дезадаптация. В одном исследовании, когда его спросили, лечить ли сначала слабость или боль, большинство пациентов выбрали слабость. На этот же вопрос 95% врачей ответили противоположным образом.

Снижение эффективности противоопухолевого лечения при анемии

Анемия и, как следствие, тканевая гипоксия могут влиять на эффективность противоопухолевой лекарственной и лучевой терапии. Противоопухолевый эффект облучения связан с образованием свободных радикалов, взаимодействующих с основаниями ДНК в присутствии молекулярного кислорода, что останавливает пролиферацию клеток и вызывает их гибель. Недостаток кислорода замедляет этот процесс. В клетке, находящейся в состоянии гипоксии, свободные радикалы не связываются с ДНК или мембранами, поэтому гибель клеток может и не наступить. Впервые снижение эффекта радиационного облучения при гипоксии описал венский врач Готвальд Шварц в 1909 г. Он обратил внимание на то, что при нанесении на кожу радиоактивной пластины.

Исследователь объяснил свое наблюдение тем, что сдавление сосудов тяжестью радиоаппликатора вызывает анемию в подлежащей области и снижает действие облучения. Впоследствии эта гипотеза была подтверждена в эксперименте с облучением бактериальных культур в гипоксическом состоянии и в клинических наблюдениях. Так, в исследовании DM Brizel немедленная эффективность лучевой терапии и отдаленная выживаемость больных с опухолями головы и шеи были в 2 раза ниже при напряжении кислорода в опухоли менее 10 мм рт ст. Отмечено, что гипоксическое состояние опухоли коррелирует с содержанием гемоглобина в крови. Другие исследования показали, что опухолевые ткани находятся в более гипоксическом состоянии, чем окружающие нормальные ткани.

Опухолевая гипоксия обычно возникает, когда рост опухоли превышает способность локальной микрососудистой сети доставлять достаточное количество кислорода опухолевым клеткам.

Оксигенация опухоли в основном определяется объемом кровотока, степенью развития микроциркуляции и содержанием гемоглобина; поэтому снижение количества гемоглобина в крови может повлиять на оксигенацию опухоли.

Мы изучали влияние самой анемии на чувствительность опухоли к лучевой терапии. В ретроспективном исследовании изучалась долгосрочная выживаемость 889 пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи, получавших лучевую терапию. Пятилетняя выживаемость мужчин с содержанием гемоглобина более 130 г/л и женщин с содержанием гемоглобина более 120 г/л составила 58,2%, что контрастирует с уровнем этого показателя (28,4%) у больных у которых содержание гемоглобина было ниже.

В мышиной модели фибросаркомы гипоксические и нормоксические опухолевые клетки подвергались воздействию различных цитостатиков. Оказалось, что клетки в гипоксическом состоянии в 2–6 раз более устойчивы к цитостатикам, таким как циклофосфамид, кармустин (BCNU), карбоплатин и мелфалан, чем опухолевые клетки в нормальном кислородном состоянии. Клиническое значение этих наблюдений неясно, но данные, полученные в последние годы у больных раком шейки матки, подтверждают представление о способности гипоксии индуцировать отбор клеток, устойчивых к апоптозу, и о том, что этот механизм определяет злокачественную прогрессию опухоли.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4