Врожденные отсутствие, атрезия и стеноз прямой кишки со свищем

Киргизов И. В., Минаев С. В., Гладкий А. П., Шишкин И. А., Шахтарин А. В., Апросимов М. Н. Лапароскопическая видеоассистированная аноректопластика у детей с высокой атрезией прямой кишки // Колопроктология. 2015. №3 (53). С. 46–51.

В оригинальной статье представлен опыт лечения 107 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с высокими аноректальными пороками развития наиболее современным методом хирургической коррекции — лапароскопической видеоассистированной аноректальной пластикой. Оценены результаты лечения и представлен анализ возникших осложнений.

Ключевые слова: высокие аноректальные мальформации; видеоассистированная лапароскопическая аноректальная пластика

Surgical treatment congenital anorectal malformations in infants

Киргизов И. В., Минаев С. В., Глацкий А. П., Шишкин Л. А., Шахтарин А. В., Апросимов М. Н

В оригинальной статье представлен опыт лечения 104 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с высокими аноректальными пороками развития, скорректированный с помощью самых современных хирургических методик: видеолапароскопической аноропластики (операция Джорджсона). Оценены результаты лечения и представлен анализ выявленных осложнений.

Ключевые слова: высокие аноректальные мальформации, лапароскопическая аноректальная пластика

Адрес для переписки: Киргизов Игорь Витальевич, Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации, ул. Маршала Тимошенко, д. 15, Москва, 121359, электронная почта: [email protected] ru

Аноректальные пороки развития встречаются с частотой 1 на 4000 новорожденных, и их распространенность не имеет тенденции к снижению. Хирургическая коррекция данной патологии остается одной из наиболее сложных и развивающихся проблем детской хирургии. Несмотря на развитие инновационных технологий, неудовлетворительные результаты и инвалидизация пациентов после радикальных корригирующих вмешательств по поводу этих аномалий составляют от 45 до 75%. Принцип нескольких вариантов операций, получивших название брюшно-промежностной проктопластики, заключался в мобилизации левых отделов толстой кишки и ректосигмовидного атретического отдела путем лапаротомии с последующим выведением дистальных отделов толстой кишки в промежность. В 1980 г. Peña A и соавт выполнили и описали проктопластику промежностным задним сагиттальным доступом при высоких аноректальных пороках развития как альтернативный и многообещающий метод в детской колопроктологии. До сих пор эти два принципиально разных метода хирургического лечения конкурируют друг с другом и применяются как в России, так и во всем мире. Сторонники одной методики не без оснований находили много недостатков в другой, и наоборот.

Новый рубеж в проблеме высоких аноректальных аномалий был перейден в 1990 г., когда Georgeson KE et al. Разработана и описана видеолапароскопическая аноропластика, которая стала активно внедряться во всем мире.

Видеолапароскопическая проктопластика применяется нами с 2008 г. Цель исследования — провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения детей с приподнятыми аноректальными дефектами данным методом. С 2008 по 2014 г оперировано 107 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет (табл. 1), средний возраст составил 11,3 ± 0,4 мес. Среди них было 86 мальчиков и девочек, что составило менее 25% наблюдений (n=21). Наиболее часто у детей встречалась атрезия заднего прохода с ректоуретральным свищом – 63 пациента; атрезия заднего прохода и прямой кишки с ректовезикальным свищом – 17; свищевая форма – в 6 случаях и значительно реже у девочек атрезия заднего прохода и прямой кишки с ректовагинальным свищом выявлена ​​у 13 больных; свищевая форма атрезии заднего прохода – у 3; персистирующая клоака – 5.

Таблица 1. Клинические формы атрезии

Атрезия и форма ануса п = 104 % Атрезия заднего прохода с ректовезикальным свищом 17 16,4 Атрезия заднего прохода с ректоуретральным свищом 63 60,6 Форма без свища 6 5,8 Атрезия заднего прохода с ректовагинальным свищом тринадцать 12,5 Стойкая клоака 5 4,8

Всем больным была выполнена стома (табл. 2), так двухствольная илеостомия выполнена у 5 детей, терминальная илеостомия – у 9, двухствольная асцидостомия – у 10, двухствольная трансверзостомия – у 18, одна раздельная двуствольная бочкообразная десносигмостома – у 39, двуствольная петлевая сигмостома – у 23, терминальная сигмостома сформировалась у 3 больных. Следует отметить, что у 27 детей были проблемы, связанные с преждевременным задним проходом. Так, у 7 детей имелось частичное зарастание стомы (у 2 — илеостома, у 2 — асцендентостомия, у 3 — трансверзостомия); У 11 детей имел место заброс кишечного содержимого в отводящие отделы толстой кишки с периодическим истечением каловых масс через влагалище или мочевыводящие пути (в 2 случаях это была аккэндостомия, в 1 – трансверзостомия и в 8 – сигмостома, у всех была двойная бочкообразная стома с несформированной шпорой, в то же время она носила пристеночный характер); У 4 детей имелся стомальный стеноз (у 1 – концевая илеостома, у 3 – отдельная десносигмостома).

При дооперационном обследовании, кроме общеклинических методов, УЗИ органов брюшной полости малого таза, контрастная ирригография с введением водорастворимого контраста в выходной и приводящий концы стомы (рис. 1), ретроградная уретрография, а также в 7 случаях МРТ-исследование брюшной полости малого таза промежности, в 5 – КТ с внутривенным контрастированием и дополнительным контрастированием дистального отдела толстой кишки (у девочек с персистирующей клоакой), также выполняли клоакоскопию в 5 детей; 7 также прошла уретероскопию.

Рис. 1. Фистулограмма: а) мочевой пузырь, б) прямая кишка, в) уретра, г) место свища

Комплексное инструментальное обследование позволило осуществить пространственную топографо-анатомическую проекцию патологических изменений, что помогло спланировать следующую операцию. К сожалению, нам пока не удалось разработать четкий алгоритм ультразвукового исследования промежности, адекватно отражающий представление о формировании тазовой диафрагмы и толстокишечного сфинктерного аппарата, хотя работа в этом направлении ведется. Отдельно хотелось бы подчеркнуть значение антеградной колоноскопии дистального отдела ободочной кишки с целью выявления и удаления каловых камней, которые, как правило, всегда возникают в слепом отделе толстой кишки. Несмотря на предоперационную подготовку с помощью сифонных клизм, каловые камни, которые часто имеют твердую консистенцию в зависимости от плотности «пластилина.

Таблица 2. Варианты наложения стом и их осложнения у детей с атрезией ануса

Варианты стомы Число детей Варианты осложнений стомы Эвагинация Рефлюкс кишечного содержимого Стеноз север % север % север % север % Двухствольная илеостомия 4 два Концевая илеостома девять один Двухствольная аэндостомия девять два два Двухствольная трансверзостомия 17 3 один Двуствольный сплит-десценстом 39 3 Двуствольный сигмостом в петле 23 восемь Конечная сигмостома 3 Общее 104 100 % 7 6.7 11 10,6 4 3,8

Перед началом операции всем детям с целью анестезии во время и в ближайшем послеоперационном периоде проводили катетеризацию эпидурального пространства раствором Наропина по стандартной методике, а также катетеризацию периферического или, в ряде случаев, центрального На операционном столе ребенка укладывают на спину, ноги размещают на специальных опорах в разведенном и приподнятом положении. При обработке операционного поля одновременно обрабатывают паховые области и промежность. Затем под спину со стороны промежности подкладывают стерильную пеленку, укрывают голени и переднюю брюшную стенку с ограничением операционного поля. Устанавливают стерильный катетер Фолея № 6-10 в зависимости от размеров меатуса, возраста ребенка. Через прокол по верхней полуокружности пупка устанавливают 5-мм троакар, создают карбоксиперитонеум, еще 2 5-мм троакара в правой половине живота. Кроме того, в зависимости от топографо-анатомических соотношений в области малого таза, иногда внебрюшинно, накладывали 1 шов, опору в верхнем отделе мочевого пузыря. Со стороны брюшной полости оценивали дистальный атретический отдел толстой кишки, сосудистую архитектуру ее брыжейки, мобилизовали дистальный отдел кишки до слепого конца (рис. 2), который либо свищ, либо тяж соединяется с мочевым пузырем или уретрой у мальчиков и влагалищем у девочек в зависимости от топографо-анатомических соотношений в области малого таза, иногда внебрюшинно, накладывали 1 шов, опору в верхнем отделе мочевого пузыря. Со стороны брюшной полости оценивали дистальный атретический отдел толстой кишки, сосудистую архитектуру ее брыжейки, мобилизовали дистальный отдел кишки до слепого конца (рис. 2), который либо свищ, либо тяж соединяется с мочевым пузырем или уретрой у мальчиков и влагалищем у девочек в зависимости от топографо-анатомических соотношений в области малого таза, иногда внебрюшинно, накладывали 1 шов, опору в верхнем отделе мочевого пузыря. Со стороны брюшной полости оценивали дистальный атретический отдел толстой кишки, сосудистую архитектуру ее брыжейки, мобилизовали дистальный отдел кишки до слепого конца (рис. 2), который либо свищ, либо тяж соединяется с мочевым пузырем или уретрой у мальчиков и влагалищем у девочек.

Рис. 2. Лапароскопическая мобилизация прямой кишки

Дистальный отдел толстой кишки в месте ее впадения в органы малого таза (уретру, мочевой пузырь, влагалище) ушивают и лигируют экстракорпорально или интракорпорально, после чего рассекают (рис. 3).

Рис. 3. Лапароскопическое разделение прямой кишки и уретры

В области органов малого таза место вскрытия свища ушивают с обязательным контролем просвета уретры. Со стороны промежности с помощью щипцов, разработанного нами биполярного миостимулятора, топографически определяют необходимую проекцию заднего прохода. Кроме того, со стороны брюшной полости визуализируют место последующего вправления мобилизованного участка толстой кишки, с помощью биполярного лапароскопического диссектора, соединенного с миостимулятором со стороны малого таза, проекции анального канала в комплексе определяется мышца тазового дна. Применение высокочастотных коагуляторов для определения расположения ануса считаем нецелесообразным и вредным, так как вызывает ожог кожи промежности, а применение переменного тока (высокочастотного коагуляционного аппарата) приводит к неправильным сокращениям мышц промежности и способствует «ошибке» в выборе места проекции заднего прохода. После выполнения указанных диагностических мероприятий в месте проекции заднего прохода на промежность рассекают кожу до 1 см, формируют тоннель с обязательным применением бужа «Гегар» нарастающего размера (размер последнего бужа зависит от возраста ребенка и диаметра отведенной прямой кишки), которую вскрывают в полость малого таза под визуальным контролем лапароскопа, медиально, в месте, определяемом с помощью миостимулятора, как правило, сзади мочеиспускательный канал между ножками лобково-копчиковой мышцы. Через образовавшийся туннель, кишка опускается в промежность (рис. 4), где фиксируется к коже непрерывными рассасывающимися швами (рис. 5). Со стороны брюшной полости толстая кишка прикрепляется серозно-мышечной оболочкой к париетальной брюшине. Адекватное формирование анального канала в мышечно-апоронозном комплексе тазовой диафрагмы с адекватным прохождением толстой кишки через анальные сфинктеры, по нашему опыту, позволяет сохранить толстую кишку даже при «редко» швах на кожу тазовых органов промежность. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия в течение 7 дней, эпидуральная анестезия. Детей начинали кормить через 1-2 дня после появления перистальтических шумов. Эпидуральную анестезию сохраняли в течение 2-3 дней, затем по показаниям назначали ненаркотические анальгетики. Уретральный катетер удален на восьмые сутки. Первое бужирование начато через 2 недели после операции и далее продолжено по классической схеме.

Продолжительность операции в среднем составила 127 ± 17 минут, кровопотеря во время операции была минимальной. На этапе отработки техники мы наблюдали 3 технических осложнения, потребовавших конверсии в нижнесрединную лапаротомию. Это контаминация малого таза калом из дистального отдела ободочной кишки, несмотря на тщательную предоперационную подготовку. В последующем в связи с этим в стандарт предоперационного обследования была включена колоноскопия накануне операции с визуальной оценкой дистальных отделов толстой кишки, а при обнаружении «каловых камней» их удаляли эндоскопически. Других осложнений при оперативном вмешательстве мы не наблюдали, хотя при использовании этой методики есть вероятность повреждения мочеточников на этапе выделения тазового отдела толстой кишки и уретры на этапе рассечения свища, однако хорошая визуализация с оптикой высокого разрешения (HD) и деликатное обращение с тканью делают это невозможным. Следует отметить, что во всех 107 случаях наших наблюдений удалось опустить дистальный отдел толстой кишки (под стому) без значительного натяжения, не нарушив кровоснабжения низведенной кишки. То есть лапароскопически ассистированная передняя сагиттальная проктопластика позволяет атравматично опустить прямую кишку через небольшой разрез в промежности непосредственно через анальные сфинктеры без рассечения (ранее правильно отождествленного с биполярным миостимулятором), в отличие от задней сагиттальной проктопластики, когда производится полное рассечение анальных сфинктеров и задняя пластика их. Через 1–3 мес 73 пациента были повторно госпитализированы для закрытия стомы. При осмотре промежности у 14 (19,2%) детей выявлено выпадение слизистой оболочки. Лапароскопическая передняя сагиттальная проктопластика без повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки и сформированного заднего прохода позволила добиться хороших функциональных результатов (табл. 3), при которой у 53 (72,6%) детей на тактильное раздражение был вызван круговой симметричный анальный рефлекс. ; асимметричный круговой рефлекс – у 15 (20,5%) детей; ослабленный тактильный анальный рефлекс наблюдался у 5 (6,8%) детей, у них также, как правило, были признаки недоразвития промежности (отсутствие копчика, недоразвитие крестца, провисание промежности (форма подушечки штампа). При осмотре промежности у 14 (19,2%) детей выявлен выпадение слизистой оболочки. В последующем, через 1 год и более после закрытия стомы, проведено динамическое наблюдение у 73 пациентов. У 9 (12,3%) детей от 3 до 5 лет имеется склонность к запорам, требующая применения регулярных очистительных клизм. Других осложнений, описанных в литературе, таких как дивертикул уретры, ретроуретральный свищ, стриктура уретры, в нашем исследовании не было.

Таблица 3. Отдалённые клинико-функциональные результаты оперативного лечения

Клинико-функциональные результаты оперативного лечения север % Хороший круговой тактильный анальный рефлекс 53 72,6 Асимметричный тактильный анальный рефлекс пятнадцать 20,5 Ослабление тактильного анального рефлекса 5 6,8 Выпадение слизистой оболочки прямой кишки 14 19.2 Общее: 76 100

Учитывая детский возраст на момент катамнестического исследования (максимум 5 лет), мы не стали рано оценивать роль фекальной задержки. Но можно утверждать, учитывая показатели выявляемости анального рефлекса в этой группе, травматичность техники по отношению к мягким тканям промежности, контролируемое правильное анатомическое положение низведенной кишки: удалось добиться хорошие отдаленные функциональные результаты, с отличным косметическим результатом (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид промежности через 1 месяц после операции

Таким образом, в результате исследования можно сделать следующие выводы.

Атрезия ануса

Аноректальные пороки развития — это пороки развития заднего прохода и прямой кишки, возникающие в первые 4–8 недель внутриутробного развития. Частота появления – 1 случай на 4000-5000 новорожденных. Это чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (KWAshkraft, TMHolder, 1997). Может сочетаться с другими аномалиями внутриутробного развития: врожденными пороками сердца, атрезией пищевода, аномалиями мочевыделительной системы, пороками развития позвоночника, пороками развития ЦНС, синдромом Дауна. Порок развития редко диагностируется внутриутробно.

Классификация аноректальных аномалий (Классификация аноректальных дефектов Криккенбека, Германия, 2005 г):

Выявление пороков этой группы у новорожденного должно производиться при первичном осмотре у педиатра. При полном осмотре промежности задний проход на обычном месте отсутствует. Необходимо перевести ребенка в специализированный стационар.

Диагноз ставят на основании данных осмотра промежности, УЗИ, рентгенографии. Проводится дополнительное обследование для выявления сопутствующих пороков развития. Сроки оперативного лечения и время предоперационной подготовки зависят от наличия свища и способности ребенка к опорожнению толстой кишки.

Метод оперативного лечения в неонатальном периоде зависит от вида аноректальной мальформации:

  • Бужирование;
  • Анопластика с профилактической колостомой или без нее;
  • Формирование колостомы с последующей хирургической коррекцией дефекта на 3-4 месяце жизни.
      В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. При колостоме кормление обычно назначают со вторых суток, родителей ребенка обучают уходу за колостомой. После аноректопластики при наличии заживления без воспаления проводят неоанальное бужирование расширителями Гегара, подбирают индивидуальное бужирование и подписывают схему бужирования, обучая родителей ребенка процедуре бужирования. По достижении максимального возраста бужируют колостому. Затем бужирование продолжается бужом максимального возраста.
        После окончательной хирургической обработки дети остаются под наблюдением в клинике. Оцениваются результаты перенесенной хирургической коррекции, назначается режим, назначается диета, при склонности к запорам проводится обучение родителей постановке очистительных клизм.

      Версия для слабовидящих

      МГ ФОМС +7 (495) 952-93-21 Единая служба поддержки Правительство Москвы +7 (495) 777-77-77 Горячая линия по борьбе с коррупцией +7 (499) 236-10-65

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector