Вывих бедра
В последние десятилетия наблюдается резкий рост количества транспортных средств и, как следствие, дорожно-транспортных происшествий; в структуре травм отмечается увеличение сочетанных и множественных повреждений, в том числе травм тазобедренного сустава.
Биомеханика и кровообращение тазобедренного сустава таковы, что его ушибы не остаются незамеченными. Особенностью поражения этого сустава является возможность развития различных отдаленных осложнений.
Травматические вывихи бедра составляют 5-8% от общего числа вывихов. Вывихи бедра возникают преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста.
Отдаленные результаты лечения во многом зависят от приемного врача, от правильности оказания первой помощи. Большое значение в возникновении травматических вывихов имеют дорожно-транспортные происшествия. Для решения проблемы лечения рассматриваемой патологии важная роль выпадает на создание в рамках национального проекта травматологических отделений в больницах первого и второго звена.
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости. Это тип шарнирного соединения, чашеобразное соединение.
Мощный сухожильно-капсульный аппарат тазобедренного сустава определяет тот факт, что травматические вывихи возникают при высокоэнергетической травме. Травматические вывихи в тазобедренном суставе возникают в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бедренная кость с коленными суставами представляет собой своеобразный рычаг с точкой опоры, который располагается внутрисуставно.
Непременным условием возникновения вывиха является сгибание тазобедренного сустава, так как при его разгибании сустав блокируется натяжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротационные, возможны только во взаимодействии с тазом.
Механизм возникновения
В основном эту травму получают водители и пассажиры автомобилей и мотоциклов, не пристегнутые ремнями безопасности. Типичным механизмом травмы является сильный удар коленом согнутой ноги о приборную панель автомобиля в случае наезда на препятствие В этом смысле различают сочетанные травмы, вызванные ударом колена о приборную панель : ушиб дистального отдела бедренной кости, перелом надколенника, при разгибании колена – переломы в голеностопном суставе.
Вторая, менее распространенная причина, падение с высоты, встречается у пожилых пациентов. Из более чем ста больных, наблюдаемых автором, несколько человек получили вывихи при падении с высоты, один — при столкновении с автомобилем. Кроме того, эту травму получали, упав с лошади на ипподроме, тогда как в более ранней исторической литературе это был основной механизм травмы. Все остальные были водителями и пассажирами, сидевшими на передних сиденьях автомобилей.
Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы.
Таким образом, задний вывих обычно возникает при сгибании бедра, приведении и внутренней ротации не менее 45°. При каждом виде вывиха головка бедренной кости и вся нижняя конечность занимают определенное положение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако для каждого вида его степень различна. Кроме того, задние вывихи характеризуются аддукцией и внутренней ротацией. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация менее выражены, чем при седалищных вывихах. При задних вывихах определяется большая округлость ягодичной области.
Передний вывих также требует сгибания, но в сочетании с отведением и наружной ротацией.
Изолированные вывихи встречаются лишь в 10-20% всех вывихов. Но и среди них в результате исследования изолированных вывихов бедра с помощью компьютерной томографии установлено, что фактически в 13% случаев они сопровождаются переломом переднего отдела головки бедренной кости, сочетающимся с переломом шейки бедра задний край вертлужной впадины.
Для диагностики вывихов бедра и переломов вертлужной впадины оптимально использование компьютерной томографии – трехмерной компьютерной реконструкции поврежденного сустава. Компьютерная томография дает много дополнительной информации, например, о вколоченных переломах стенки вертлужной впадины, наличии костных фрагментов в суставе, степени фрагментации, нераспознанном вывихе и патологии крестцово-подвздошной области. К основным преимуществам КТ относится возможность воссоздать кольцеобразную форму таза, что позволяет просматривать полное изображение.
Краевые переломы составляют 40% всех переломов вертлужной впадины. Хотя переломы задней стенки вертлужной впадины классифицируются многими авторами как простые переломы, не выявляемые или обнаруживаемые поздно, они вызывают быстрое прогрессирование анатомо-сосудистых и трофических изменений во всех структурах и тканях тазобедренного сустава приводит к тяжелой инвалидности.
Осложнения вывихов
При вывихах могут возникать следующие осложнения: венозный тромбоз, в том числе тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), поражение нервов, преимущественно радикулит, аваскулярный некроз головки бедренной кости, новый вывих, хроническая боль, коксартроз.
Не только сама травма, но и вправление и последующая иммобилизация относят вывих бедра к категории умеренного риска тромботических осложнений, а при сочетанных повреждениях даже к высокому.
Седалищный нерв повреждается в 10-19% случаев. Клинически это обычно проявляется потерей чувствительности на задней поверхности голени и стопы, выпадением тыльного сгибания стопы и реже подошвенного сгибания, выпадением глубоких сухожильных рефлексов стопы. Бедренный нерв поражается реже, а поражение проявляется потерей чувствительности на бедренной поверхности бедренной мышцы, слабостью четырехглавой мышцы, выпадением сухожильных рефлексов в разгибательном аппарате коленного сустава.
Аваскулярный некроз головки бедренной кости (АНГБК) возникает вследствие повреждения сосудов, питающих головку, таких как артерия круглой связки головки и артерия, проходящая через капсулу сустава. Важное значение для прогноза имеют сроки оказания квалифицированной медицинской помощи. Аваскулярный некроз головки бедренной кости после немедленного вправления вывиха возникает в 30% случаев. Если репозиция произведена через 6 часов с момента травмы, количество аваскулярных некрозов головки бедренной кости резко возрастает. Консервативное лечение вывихов
Лечение вывиха бедра состоит из трех этапов: а) вправление; б) продолжительный отдых; в) комплексное физиотерапевтическое и функциональное лечение.
При поступлении пострадавшему выполнить блокаду Школьникова, вправить вывих бедра и выполнить скелетное вытяжение.
При вывихе разрываются связки, мышцы, а следовательно, и проходящие через них сосуды, по которым снабжается основное кровоснабжение головки бедренной кости, а оставшиеся неповрежденными сосуды могут тромбироваться за счет растяжения и перекручивания, что приводит к нарушению кровообращения в области тазобедренного сустава. Раннее устранение вывиха бедра способствует нормализации кровоснабжения. Критерием успешного вправления является отсутствие симптома «эластического» сопротивления и возможность полного разгибания бедра.
Закрытое вправление вывиха бедра возможно в 74% случаев, и даже при вправлении вероятность рефлюкса составляет 12%.
Вправление вывиха бедра обычно проводят под общей анестезией с применением миорелаксантов. При этом два ассистента фиксируют больного к столу, приводящий осуществляет тракцию по оси согнутого бедра через собственное плечо, используя голень больного как рычаг, в сочетании с вращательными движениями и приведением-отведением голени бедро, через которое выполняется вправление. После вправления сделали контрольную рентгенограмму и наложили скелетное вытяжение. Мы отдаем предпочтение удержанию болта в надмыщелковой области, а не в бугристости большеберцовой кости, чтобы не страдал коленный сустав и у пациента была возможность с первых дней выполнять лечебную физкультуру.
Особую сложность представляет лечение центральных вывихов бедра. В этих случаях предпочтительна методика двойного скелетного вытяжения, при которой тракция по оси бедра дополняется перпендикулярной тракцией в подвертельной области или по оси шейки бедра, длительностью 8-12 нед. Хирургическое лечение вывихов
Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава разнообразно. Показаниями к оперативному лечению вывиха бедра являются вывих, интерпозиция, смещение отломков, невправимость, стойкий парез седалищного нерва, сочетание вывиха с переломами бедренной кости, большое количество костных отломков, несоответствие суставных поверхностей после вправления формы разрыва линии Шентона и увеличение суставной щели по сравнению со здоровым суставом, что может свидетельствовать о невыявленных внутрисуставных повреждениях, что впоследствии приводит к развитию коксартроза (Kartik K., et al, 2011).
Нередко при закрытом вправлении вывиха бедра, повторяющемся несколько раз или в течение длительного времени, происходит дополнительное повреждение суставного хряща и субхондральной кости. По этой причине Т. Бильрот предупреждал еще в 1879 г.: «Что касается времени, в течение которого можно произвести принудительное сокращение, то мы считаем самое большее полчаса. “. В этом смысле, если закрытая репозиция не удалась, необходима ранняя открытая репозиция, сроки которой обеспечивают удовлетворительные результаты.
Вправление вывиха бедра должно быть выполнено как можно скорее. При сочетании перелома вертлужной впадины со значительным ее повреждением требуется ее остеосинтез, как один из основных факторов, предотвращающих рефлюкс. Оптимальным и наименее травматичным доступом в большинстве случаев является задне-наружный доступ с рассечением большого вертела. Одной из важнейших послеоперационных задач является максимально быстрая активизация больного и движение в оперированном суставе.
Послеоперационное лечение пациентов
После операции всем больным требуется реабилитационное лечение с назначением физиопроцедур, массажа, лечебной физкультуры и медикаментозного лечения.
После вправления вывиха бедра недопустима иммобилизация гипсовой повязкой. Для питания поврежденного хряща особенно неблагоприятны статические нагрузки, возникающие при сокращении мышц вследствие реакции на боль. Кроме того, иммобилизация приводит к атрофии мышц и снижению сократимости за счет потери миофибриллярных и саркоплазматических белков с одновременным увеличением межмышечной соединительной ткани. Не случайно одной из моделей дегенеративно-дистрофического процесса в суставе является его иммобилизация. Возможность обратного развития этих изменений зависит от срока гипсовой иммобилизации.
После внутрисуставной травмы (или оперативного вмешательства) необходимы движения в поврежденном суставе, благотворно влияющие на регенерирующий тканевый матрикс. Наряду с анатомической репозицией и внутренней фиксацией они являются важнейшими факторами, приводящими к положительным результатам даже при переломах вертлужной впадины. Важность пассивных движений в суставе после травмы, операции или воспаления объясняется оптимизацией условий для свободного оттока синовиальной жидкости и стимуляцией образования хряща. Эти физиологические упражнения увеличивают выработку синовиальной жидкости, которая является основным источником питания суставного хряща. Техника пассивных движений после операции широко используется в клинической практике.
После вправления вывиха необходима медикаментозная терапия. Для улучшения регенерации хряща мы предпочитаем использовать такие хондропротекторы, как хондролон, алфлутоп, румалон, донат. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) значительно снижает вероятность развития гетеротопической оссификации после операции, но необходимо учитывать, что эти препараты могут угнетать синтез сульфатированных мукополисахаридов, поэтому их длительное применение нежелательно.
Физиотерапия в период иммобилизации направлена на оптимизацию условий для заживления послеоперационной раны, уменьшение инфильтрации, отека и боли. Начиная с 3-х суток после операции рекомендуется проводить УФ-облучение в малых эритематозных дозах ежедневно в области послеоперационных швов, от 3 до 8 сеансов на курс. На 5-8-й день после операции в области оперированного сустава через сухую марлевую повязку проводим магнитотерапию аппаратом «Магнитер», используя синусоидальное или пульсирующее магнитное поле.
Лечебная гимнастика этого периода направлена на предупреждение атонии кишечника, застойных явлений в легких, активизацию сердечно-сосудистой системы, улучшение кровообращения в оперированной конечности, предупреждение мышечной атрофии и подготовку мышц верхних конечностей к использованию костылей.
Выполнять лечебную гимнастику, утреннюю гигиену и лечебную гимнастику необходимо в виде занятий, проводимых с инструктором и самостоятельно. В этот период больным назначают общеукрепляющие, дыхательные, статические и динамические упражнения, активные движения в суставах оперированной конечности, свободных от иммобилизации, и в суставах здоровой конечности.
Особое внимание уделяется изометрическим упражнениям для четырехглавой мышцы бедра, ягодичных мышц и икроножных мышц. Упражнения для плечевого пояса выполняются с гантелями весом 2-3 кг. Для улучшения состояния кровообращения и профилактики нарушений функции легких больной уже с 3-х суток может активно поднимать тело, используя балканский каркас.
Через 1 год и в дальнейшем мы рекомендуем больным ежегодно в течение нескольких лет проходить санаторно-курортное лечение с лечебной физкультурой, массажем и лечебной физкультурой.
Наилучшие результаты получены у пациентов, которым был проведен весь комплекс реабилитационных мероприятий. Необходимо как можно раньше активизировать больного, в том числе путем выполнения пассивных движений в поврежденном суставе во время его разгрузки. Нагрузка на ногу может быть разрешена только под рентгенологическим контролем, с учетом строения головки бедренной кости, не ранее чем через 6 мес после травмы при изолированных вывихах или переломах и не ранее чем через 8 мес при изолированные переломы переломовывихов. Больным после травмы следует периодически назначать курсы комплексного восстановительного лечения, включающие
Физиотерапия, массажи и лечебная гимнастика. Для предупреждения развития дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе необходимо динамическое наблюдение за такими больными не менее 5 лет с ежегодными рентгенограммами.
Профессор кафедры травматологии, ортопедический и военно-промышленный госпиталь имени М. В. Колокольцева«Нижегородский госмедицинская академия»глава департаментафБУЗ травматологии и ортопедии«Приволжский районный медицинский центр”ФМБА России, доктор медицинских наукЕжов Игорь Юрьевич
Публикации в СМИ
Частота. 5% всех вывихов. Задние вывихи встречаются в 5 раз чаще.
Классификация (по расположению головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине) • Задний вывих •• Задневерхний (подвздошный) вывих •• Задненижний (ишиасный) вывих • Передний вывих •• Передне-верхний (надлобковый) вывих •• Передне-нижний (запирательный) вывих.
Причина – непрямая травма. Вывихи бедра часто возникают в результате травм на высокой скорости, особенно в автомобильных авариях. Механизм заднего вывиха заключается в резкой внутренней ротации и одновременном приведении бедра.
Клиническая картина • Сильная боль, невозможность стоять на ноге • При заднем или заднем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована внутрь. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом эластической тугоподвижности. Вершина большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона (прямой линии, которая в норме соединяет переднюю верхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор). Нога укорачивается. Ретракция пальпируется ниже паховой складки. • При переднезаднем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована латерально и согнута в тазобедренном суставе. Нога удлиненная. При передненижнем вывихе
Уход. Вправление вывиха бедра проводят под наркозом.
• Вправление по методу Кохера •• Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Ассистент фиксирует таз пациента. Хирург постепенно вправляет вывих. Первый этап – сгибание бедра и его максимальное приведение при движении бедра по оси конечности, тракция. Второй этап – ротация бедра наружу. Введение производят медленно, вытяжение продолжают. Третья стадия – разгибание бедра, ротация внутрь и отведение •• Передний вывих бедра (надлобковый или запирательный). Пострадавший лежит на спине. Ассистент руками фиксирует таз пациента к столу. Первый этап: нога получает положение максимальной внешней ротации. Второй этап: нога приведена, постепенно изгибается и поворачивается внутрь с одновременным разгибанием по оси конечности. Третий этап – нога не согнута и отведена назад.
• Вправление по методу Джанелидзе •• В течение 10-20 минут больной лежит на животе, нога свисает •• Хирург сгибает ногу больного в коленном суставе, после отведения и вращения кнаружи надавливает на подколенную ямка (обычно с коленом). При этом вправление вывиха •• При вправлении переднего вывиха вытяжение конечности на всем ее протяжении сочетается с боковым разгибанием с помощью предварительно наложенной на проксимальный отдел бедра мягкой петли.
• После вправления выполняют скелетное вытяжение в течение 4 недель, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапию). Затем показаны ходьба на костылях до 10 недель, массаж, тепловые процедуры.
• Учитывая неэффективность консервативного метода, при застарелых вывихах применяют хирургическое вправление вывиха.
Код вставки на сайт
Вывих бедра
Частота. 5% всех вывихов. Задние вывихи встречаются в 5 раз чаще.
Классификация (по расположению головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине) • Задний вывих •• Задневерхний (подвздошный) вывих •• Задненижний (ишиасный) вывих • Передний вывих •• Передне-верхний (надлобковый) вывих •• Передне-нижний (запирательный) вывих.
Причина – непрямая травма. Вывихи бедра часто возникают в результате травм на высокой скорости, особенно в автомобильных авариях. Механизм заднего вывиха заключается в резкой внутренней ротации и одновременном приведении бедра.
Клиническая картина • Сильная боль, невозможность стоять на ноге • При заднем или заднем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована внутрь. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом эластической тугоподвижности. Вершина большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона (прямой линии, которая в норме соединяет переднюю верхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор). Нога укорачивается. Ретракция пальпируется ниже паховой складки. • При переднезаднем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована латерально и согнута в тазобедренном суставе. Нога удлиненная. При передненижнем вывихе
Уход. Вправление вывиха бедра проводят под наркозом.
• Вправление по методу Кохера •• Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Ассистент фиксирует таз пациента. Хирург постепенно вправляет вывих. Первый этап – сгибание бедра и его максимальное приведение при движении бедра по оси конечности, тракция. Второй этап – ротация бедра наружу. Введение производят медленно, вытяжение продолжают. Третья стадия – разгибание бедра, ротация внутрь и отведение •• Передний вывих бедра (надлобковый или запирательный). Пострадавший лежит на спине. Ассистент руками фиксирует таз пациента к столу. Первый этап: нога получает положение максимальной внешней ротации. Второй этап: нога приведена, постепенно изгибается и поворачивается внутрь с одновременным разгибанием по оси конечности. Третий этап – нога не согнута и отведена назад.
• Вправление по методу Джанелидзе •• В течение 10-20 минут больной лежит на животе, нога свисает •• Хирург сгибает ногу больного в коленном суставе, после отведения и вращения кнаружи надавливает на подколенную ямка (обычно с коленом). При этом вправление вывиха •• При вправлении переднего вывиха вытяжение конечности на всем ее протяжении сочетается с боковым разгибанием с помощью предварительно наложенной на проксимальный отдел бедра мягкой петли.
• После вправления выполняют скелетное вытяжение в течение 4 недель, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапию). Затем показаны ходьба на костылях до 10 недель, массаж, тепловые процедуры.
• Учитывая неэффективность консервативного метода, при застарелых вывихах применяют хирургическое вправление вывиха.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4