Уретрит у женщин чем лечить форум

— Мы уже выяснили, что сама проблема существует давно и, возможно, эволюционно обусловлена. И с каких пор существуют препараты, способные облегчить его проявления?

Урогенитальный синдром: гинекологические симптомы часто появляются первыми

С проявлениями урогенитального синдрома, в частности гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), сталкивается большинство женщин, достигших возраста менопаузы. О том, как гинекологи видят эту проблему, находящуюся на стыке нескольких врачебных специальностей, мы поговорили с выдающимся гинекологом-эндокринологом, заведующим поликлиническим отделением Московской областной государственной бюджетной организации здравоохранения Общеобластного научно-исследовательского института из Москвы медицины, врач высшей квалификационной категории по специальности «акушерство и гинекология», доктор медицинских наук, профессор Вера Ефимовна Балан.

- Вера Ефимовна, какие трудности возникают у гинеколога при лечении урогенитального синдрома?

Первое, что стоит отметить, это то, что данный симптомокомплекс или синдром имеет очень сложный патогенез. Сегодня изучаются многие аспекты молекулярной генетики, но для практической медицины результаты этих исследований мало что меняют, а спектр препаратов, которыми мы лечим, очень ограничен. К сожалению, вся терапия симптоматическая, патогенетической терапии ГМП пока нет, и наша главная задача – сделать так, чтобы пациент максимально хорошо переносил лечение. Мы не можем вылечить гиперактивный мочевой пузырь, понятно, что это лечение почти на всю жизнь, нужно найти какую-то золотую середину, чтобы было меньше осложнений, дольше ремиссии и т. д.

- А насколько эта проблема изучена и давно ли она является предметом детального изучения?

Урогенитальная атрофия, я думаю, существует с тех пор, как продолжительность жизни женщины стала превышать возраст наступления менопаузы, это было не всегда, природа действовала следующим образом: женщина перестала рожать, в какой-то момент в ближайшее время наступит менопауза, и природа исключила эту женщину из популяции. А когда продолжительность жизни увеличилась, появились симптомы, которые мы сейчас называем климактерическими, в том числе урогенитальная атрофия. Пристальный интерес к этой проблеме появился лишь в конце 1970-х - начале 1980-х гг. Это связано с тем, что недержание мочи связывают со старением и дефицитом эстрогенов. Кроме того, именно в начале 1980-х гг появился эстриол, т е гормональный препарат, перевернувший представления гинекологов об урогенитальной атрофии, хотя всерьез гинекологи начали заниматься этой проблемой лишь в конце 1980-х - начале 1990-х гг.. С годами менялась терминология: чаще всего говорили о старческом кольпите, хотя воспаления, как правило, в этой ситуации нет, говорили и говорят «атрофический кольпит», «сенильный» и «атрофический» уретрит, «тригонит», «уретральный синдром». Сегодня в более широких терминах «урогенитальная атрофия» и «урогенитальные расстройства» в МКБ 10 имеется только одна запись, отражающая ситуацию: N95.2, «постменопаузальный атрофический вагинит». Сегодня более широкими терминами являются «урогенитальная атрофия» и «урогенитальная атрофия».

В чем причина таких терминологических расхождений?

Сегодня терминология меняется и это знают гинекологи. Я бы не сказал, что она сильно изменилась, это просто попытка изменить терминологию наших международных ассоциаций, эксперты посчитали, что термин «вульвовагинальная атрофия», который очень часто используется на Западе, вообще не охватывает расстройства мочеиспускания. (давно обдумывали), и предложили изменить термин «урогенитальный синдром» наши термины «урогенитальная атрофия» и «урогенитальный синдром» существуют в России примерно с 1998 года. Почему меняется терминология? термин «атрофия» подразумевает окончательную потерю функциональности. Кроме того, слово «влагалище» с трудом принимается в средствах массовой информации, а «вульвовагинальная атрофия», как я уже сказал, не охватывает расстройства мочеиспускания.

- Как бы это расстройство не называлось, давайте разберемся, чем оно, прежде всего, опасно.

Начнем с того, что такое урогенитальные расстройства – это комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта при одновременном развитии атрофических изменений в урогенитальном тракте один из основных «маркеров» дефицита эстрогенов по нашим данным, почти у 20% пациенток они появляются одновременно с яркими проявлениями климактерического синдрома женщина быстро обращает внимание на приливы и потливость, они сильно ей мешают и в этом заметно в других. Но урогенитальная атрофия развивается скрытно, сразу не начинает мешать, и обращают внимание на этот симптом, в основном, через 5 и более лет.

– Насколько высока распространенность проблемы среди населения в целом и есть ли группы пациентов, требующие специального лечения?

Частота урогенитального синдрома варьирует от 13% в перименопаузе до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет. Наибольшая частота и тяжесть наблюдаются у курящих женщин и у пациенток, проходящих лечение по поводу рака молочной железы, это особая группа больных, здесь мы связаны по рукам и ногам, даже местные эстрогены не всегда могут быть назначены врачами-онкологами, но этот момент сейчас пересматривается в международном сообществе, и считается, что местные препараты не должны иметь таких же противопоказаний, как и системные, поэтому онкологические заболевания, в том числе рак молочной железы, ни в коем случае не должны быть противопоказаны, так как эстрогены местные не обладают системным действием.

- Какие проявления синдрома чаще всего обнаруживают гинекологи?

Прежде всего, это вагинальные симптомы, к которым относятся сухость и зуд влагалища, диспареуния (боль во время полового акта), периодические выделения из влагалища (но не инфекционного характера), опущение стенок влагалища, кровоточивость слизистой оболочки влагалища (это связано с Дело в том, что при дефиците эстрогенов в первую очередь начинает страдать кровоток) а половые расстройства другой стороной медали являются симптомы цистоуретральной атрофии или мочевые симптомы, здесь нежелательно использовать, например, понятие «атрофический цистит», воспаления здесь нет, это симптомы, связанные с атрофией уротелия, который становится чрезвычайно чувствительным даже к небольшому количеству мочи, поступившей в мочевой пузырь. Здесь важны следующие симптомы: учащенное дневное и ночное мочеиспускание, дизурия.

Эти две группы симптомов часто появляются по отдельности или вместе?

У трети пациенток в постменопаузе могут быть изолированные проявления мочеполового синдрома, но по последним данным, у 65-100% женщин симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии сочетаются, мы можем, конечно, лечить изолированные симптомы без системной менопаузальной гормональной терапии, но, к сожалению, у двух третей больных и более сочетаются урогенитальная атрофия и климактерический синдром с остеопорозом и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому необходимо рассматривать системную терапию или ее сочетание с местными препаратами.

– Расскажите, пожалуйста, немного о диагностике расстройства.

Сначала нужно задать больному простые вопросы: сколько раз в день вы мочитесь? если больной отвечает «10-12», в нашей голове активируется соответствующий сигнал следующего вопроса: сколько раз вы встаете ночью? после него: если тебе хочется в туалет, можешь закончить то, что делал: например, сварить суп или дописать какой-нибудь текст? если женщина говорит «нет, я должна все бросить и бежать в ванную», то у этой пациентки, вероятно, ГМП и нам следует ее дополнительно обследовать. Очень помогают дневники мочи, но зачастую наши пациенты не любят много писать, поэтому необходимо задавать дополнительные вопросы, чтобы получить четкую количественную оценку этого симптомокомплекса.

— Мы уже выяснили, что сама проблема существует давно и, возможно, эволюционно обусловлена. И с каких пор существуют препараты, способные облегчить его проявления?

Лишь через несколько лет уменьшается пролиферация уротелия и страдает эпителий влагалища, коллагеновые структуры урогенитального тракта и мышечные структуры уретрального тракта, развиваются симптомы вагинальной и цистоуретральной атрофии, напряжения, ургентного и смешанного недержания мочи. Профессор Питер Смит в 1990 году получил Нобелевскую премию за открытие рецепторов в урогенитальном тракте у женщин, он количественно показал сколько рецепторов находится в различных структурах урогенитального тракта если сравнить с маткой, где их 100%, то 60% находится во влагалище, а 40% в уретре и мочевом пузыре, в мышцах тазового дна и коллагеновых структурах всего 25%, поэтому мышцы нуждаются не только в лекарствах и менопаузальной гормональной терапии, но и обязательная тренировка мышц тазового дна, поведенческая терапия. Профессор Питер Смит в 1990 году получил Нобелевскую премию за открытие рецепторов в урогенитальном тракте у женщин, он количественно показал сколько рецепторов находится в различных структурах урогенитального тракта если сравнить с маткой, где их 100%, то 60% находится во влагалище, а 40% в уретре и мочевом пузыре, в мышцах тазового дна и коллагеновых структурах всего 25%, поэтому мышцы нуждаются не только в медикаментозной и менопаузальной гормональной терапии, но и в обязательной тренировке тазового дна мышцы пола, поведенческая терапия. Профессор Питер Смит в 1990 году получил Нобелевскую премию за открытие рецепторов мочеполового тракта у женщин.

О расположении рецепторов половых гормонов в урогенитальном тракте также стоит упомянуть, если во влагалище есть как эстрогеновые, так и а-рецепторы, в промежности и нижней трети влагалища преобладают рецепторы андрогенов, в мочевом пузыре и уретре преобладают эстрогеновые рецепторы, поэтому эти структуры могут реагировать на воздействие эстрогенов несколько позже, чем, например, стенки влагалища. Для полного восстановления структур урогенитального тракта гормонотерапию следует применять на первом этапе в течение не менее трех месяцев. Сегодня новые формы рецепторов эстрогена были изучены и обнаружены в образцах вагинальной биопсии, и, следовательно, рассматриваются другие препараты, помимо заместительной гормональной терапии эстрогенами это тоже очень интересно. Много говорят о селективных модуляторах эстрогеновых рецепторов.

– Например, первый курс был пройден, больной регулярно лечился в течение трех месяцев. Что произошло за это время?

Через три месяца под влиянием эстрогенов кровоток восстанавливается и это, пожалуй, главный результат терапии: возобновляются процессы пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, популяция лактобацилл, нормализуется уровень PH повышается сократительная активность миофибрилл стенки влагалища, детрузора и уретры, улучшается иннервация урогенитального тракта, кроме того, повышается синтез адренорецепторов А и В, а также мускариновых рецепторов, восстанавливается чувствительность к норадреналину и ацетилхолину коллагена также улучшается эластичность за счет разрушения старых и синтеза новых, кроме того, наблюдается значительное влияние на местный иммунитет, он предохраняет женщину от восходящей инфекции и полностью зависит от эстрогенов.

- В чем сегодня преимущество назначения местных эстрогенов?

По результатам проведенного масштабного исследования, препараты системной гормонотерапии в 20-45% случаев не оказывают системного действия на симптомы урогенитальной атрофии. Немедикаментозная терапия, в свою очередь, по эффективности близка к плацебо, но местные формы эстрогенов оказывают минимальное системное действие и приводят к регрессу атрофических изменений урогенитального тракта.

- Можно ли выделить наиболее эффективные из них?

Метаанализ 15 рандомизированных исследований с участием 3000 женщин показывает, что эстриол остается наиболее эффективным и безопасным средством, так как практически не имеет системной абсорбции, а это очень важно для наших пациенток, перенесших рак молочной железы эстриол может быть «овестин» или его аналог «овипол» в виде яйцеклеток или крема.

– Проводились ли сравнительные исследования эффективности комбинированной терапии и монотерапии ГМП?

Наши последние данные (2016 г.) свидетельствуют о том, что как комбинированная терапия, так и монотерапия М-холиноблокаторами эффективны в отношении симптомов ГМП уже через 3 месяца лечения, частота мочеиспускания снижается в 8 раз, никтурия - в 4,5 раза, императивные позывы - в 4 раза, 4 раза и ургентного недержания мочи - в 3 раза одновременно, важным преимуществом комбинированной терапии является более выраженное снижение основного симптома ГМП - ургентности (в 1,7 раза) и снижение частоты рецидивов в 2,5 раза, т. е женщина имеет возможность без терапии холинолитиками М, а только местными эстрогенами продержаться до следующего курса в два с половиной раза больше, чем при монотерапии.

– Можно ли выявить факторы риска этого расстройства и как-то повлиять на них?

По определению профессора Евгения Леонидовича Вишневского, гиперактивный мочевой пузырь – это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит ишемия и сосудистое напряжение, следовательно, основными факторами риска здесь являются воспалительные заболевания (например, рецидивирующий цистит), беременность, неврологические заболевания и, на самом деле менопауза если мы возьмем популяционные данные то увидим что в 20% случаев расстройства мочеиспускания возникают у женщин репродуктивного возраста, хотя мы обычно связываем эту проблему со старением мы проводим большое исследование расстройств мочеиспускания у беременных оказалось Выявлено, что только у 20% пациенток отсутствуют нарушения мочеиспускания при беременности, чаще симптомы связаны с ростом матки, гормональным дисбалансом:причин может быть много изучив структуру нарушений мы видели что до недавнего времени преобладает гиперактивный мочевой пузырь это практически считалось нормой потом мы посмотрели что происходит после родов сравнив картину во время беременности и через 4 месяца после родов мы увидели что беременность на самом деле является очень высоким фактором риска нарушений мочеиспускания, у большинства женщин они исчезают, но у 15,7% они остаются в большинстве случаев, это симптомы ГМП, поэтому нарушения, возникающие во время беременности, могут сохраняться до конца жизни, а затем могут исчезнуть на некоторое время или усугубиться, но после менопаузы уже развиваются стойкие формы расстройств мочеиспускания, в которых до недавнего времени преобладала гиперактивность мочевого пузыря, это считалось практически нормой потом мы посмотрели что происходит после родов сравнив картину во время беременности и через 4 месяца после родов мы увидели что беременность на самом деле является очень высоким фактором риска расстройств мочеиспускания у большинства женщин они исчезают но в 15,7 % сохраняются в большинстве случаев, это симптомы ГМП, поэтому нарушения, возникающие при беременности, могут сохраняться на всю оставшуюся жизнь, затем могут исчезнуть на некоторое время или усугубиться, но после менопаузы уже развиваются стойкие формы нарушений мочеиспускания при котором преобладает гиперактивный мочевой пузырь до недавнего времени это считалось практически нормой потом мы посмотрели что происходит после родов сравнив картину во время беременности и через 4 месяца после родов, мы увидели, что беременность на самом деле является очень высоким фактором риска для расстройств мочеиспускания, у большинства женщин они исчезают, но у 15,7% они остаются в большинстве случаев, это симптомы ГМП, поэтому нарушения, возникающие во время беременности, могут сохраняться до конца жизни ваша жизнь потом может на время исчезнуть или ухудшиться, но после менопаузы уже развиваются стойкие формы расстройств мочеиспускания Сравнивая картину во время беременности и через 4 месяца после родов, мы увидели, что беременность на самом деле является очень высоким фактором риска расстройств мочеиспускания у у большинства женщин они исчезают, но у 15,7% остаются в большинстве случаев, это симптомы ГМП поэтомунарушения, возникающие при беременности, могут сохраняться на всю оставшуюся жизнь, затем могут исчезнуть на некоторое время или обостриться, но после менопаузы уже развиваются стойкие формы нарушений мочеиспускания. Сравнивая картину во время беременности и через 4 месяца после родов, мы видели, что беременность на самом деле очень высокий фактор риска расстройств мочеиспускания, у большинства женщин они исчезают, но у 15,7% они остаются в большинстве случаев, это симптомы ГМП, поэтому расстройства, возникающие во время беременности, могут сохраняться до конца жизни, а затем могут пройти некоторое время или ухудшаться, но после менопаузы, уже развиваются стойкие формы расстройств мочеиспускания они могут сохраняться до конца жизни затем они могут пройти на некоторое время или ухудшиться, но после менопаузы уже развиваются стойкие формы расстройств мочеиспускания они могут сохраняться до конца жизни их жизнь затем может на какое-то время пройти или ухудшиться, но после менопаузы уже развиваются стойкие формы расстройств мочеиспускания.

– С какими трудностями, помимо самих симптомов, могут столкнуться больные?

К сожалению, не все препараты, применяемые при лечении ГМП и урогенитального синдрома, субсидируются государством, если на Западе женщина, как правило, платит только за средства гигиены, и то лишь частично, то в нашей стране стоимость лекарств может составлять половину средней пенсии. При выборе лечения необходимо учитывать, что препараты не всегда хорошо переносятся, стоят дорого и необходимо найти врача, который подберет соответствующую терапию, который может подобрать холинолитик индивидуально, одни препараты позволяют манипулировать дозой, другие - нет нет, но всегда выбирается минимальная эффективная доза, чтобы женщина могла получать терапию как можно дольше, например, Большое значение приобрело появление на нашем рынке дженерика толтеродина «уротол». Уротол – один из самых доступных препаратов для наших женщин.

Как действует это лекарство?

В механизме действия важно только одно: пока мы вводим препарат, он блокирует действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы и препятствует сокращению детрузора, если прекратить прием, все симптомы возвращаются, пока не будет разработан препарат, способный вылечить Гиперактивный мочевой пузырь, уротол значительно уменьшает количество мочи и эпизоды ургентного недержания мочи. Еще один очень важный момент: согласно рекомендациям Международной ассоциации менопаузы, эстрогены легко купируют симптомы вагинальной атрофии, а антимускариновые препараты в сочетании с местными эстрогенами являются терапией первой линии у женщин с ГМП в менопаузе.

- С вашей точки зрения, лечение этого расстройства – задача, прежде всего, гинеколога или уролога?

Гиперактивный мочевой пузырь - абсолютно междисциплинарная проблема, нет смысла делить ее между гинекологами и урологами, к которым обратилась женщина, от этого она и будет лечиться, важна роль неврологов, травматологов и терапевтов, суть лечения - назначение мхолинолитика и менопаузальной гормонотерапии, какой она будет, зависит от женщины, а вот должна ли присутствовать местная эстрогенотерапия здесь сегодня даже не обсуждается.

Если вы обратитесь к местному урологу или в ближайшее отделение неотложной помощи по любой причине, связанной с операцией на простате, сообщите об этом своему врачу центра MSK на следующий рабочий день.

Что делать после извлечения катетера, установленного в связи с операцией на предстательной железе

Эта информация поможет вам узнать, что делать после удаления катетера для операции на предстательной железе.

Немедленно позвоните врачу, если у вас:

Эти симптомы могут указывать на необходимость повторной установки катетера.

С понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 по телефону _______________. После 17:00, а также в выходные и праздничные дни звоните по телефону 212-639-2000 и попросите соединить вас с дежурным урологом.

Если вы не можете прийти в центр Memorial Sloan Kettering (MSK), вам могут поставить катетер у местного уролога или в ближайшем отделении неотложной помощи. Сообщите, что вы недавно перенесли операцию на простате.

Если вы обратитесь к местному урологу или в ближайшее отделение неотложной помощи по любой причине, связанной с операцией на простате, сообщите об этом своему врачу центра MSK на следующий рабочий день.

Общая информация, касающаяся послеоперационного периода

Потребление жидкости

Вы можете уменьшить ежедневное потребление жидкости до 4–6 стаканов (8 унций (240 мл)) в день. Это поможет уменьшить подтекание мочи. Старайтесь не пить слишком много после 19:00. Перед сном опорожняйте мочевой пузырь. Это поможет вам не вставать ночью, чтобы помочиться.

Проблемы с мочеиспусканием

• В течение 2 дней после удаления катетера мочевой пузырь и уретра ослабевают.
  • Не пытайтесь тужиться во время мочеиспускания или заставлять себя мочиться. Пусть моча выйдет сама. Не напрягайтесь при опорожнении кишечника.

Анализы крови на простатический специфический антиген (prostate specific antigen (PSA))

• • Сдайте анализ крови на ПСА по следующему графику:
    • 6-8 недель после операции (дата: ____________________); через 3-6 месяцев после операции (дата: ____________________); 12 месяцев после операции (дата: ____________________)

Если возможно, сдайте анализ крови на ПСА в центре MSK. Если это невозможно, вы можете обратиться в ближайший к вам медицинский центр. Отправьте результаты по факсу своему врачу центра MSK.

Упражнения Кегеля (упражнения для мышц тазового дна)

Начать делать упражнения Кегеля _________________. Чтобы узнать больше об упражнениях Кегеля, прочтите материал Упражнения для укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля) для мужчин.

Половая активность

Вы можете возобновить половую жизнь __________________.

Вы можете начать принимать лекарство от эрекции вечером того дня, когда вам удалили катетер. Возможно, вам придется принимать одно из этих лекарств ежедневно в течение 1 года после операции.

Ваш врач или медсестра/медбрат дадут вам информацию о вашем графике приема лекарств. Следуйте этому графику до встречи с хирургом после операции. Возможны следующие варианты такого графика:

Информация и материалы, представленные на данном сайте, носят научный, справочно-аналитический характер, предназначены исключительно для медицинских работников, не предназначены для продвижения продукции на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту по применению лекарственных средств и методы лечения без консультации с врачом.

Может ли ибупрофен составить конкуренцию антибиотикам в лечении неосложненных мочевых инфекций?

В исследование были включены 383 небеременные женщины в возрасте от 18 до 60 лет из 3 скандинавских стран с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей. Пациенты были рандомизированы в одну из двух групп: ибупрофен 600 мг или пивмециллинам 3 раза в день в течение 3 дней.

Первичной конечной точкой исследования была доля пациентов, которые почувствовали себя лучше на 4-й день после начала терапии. Доля пациентов, нуждающихся в антибиотиках, и число случаев пиелонефрита были выбраны в качестве вторичных конечных точек.

Результаты

• • • На 4-й день после начала терапии 38,7% пациентов группы ибупрофена и 73,6% пациентов группы пивмециллинама почувствовали себя излеченными. Разница между группами составила 35% (90% ДИ 27%-43%). Через 4 недели наблюдения 53% пациентов в группе ибупрофена выздоровели без антибактериальной терапии. Среди пациентов, получавших ибупрофен, диагностировано 7 случаев пиелонефрита (индекс потенциального вреда 26), из них 5 потребовали госпитализации.

Заключение

Поэтому ибупрофен нельзя считать эффективной альтернативой антибиотикотерапии у женщин с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей.

Источник: Ингвильд Вик, Марианна Боллестад, Нильс Груде и др. пЛОС Медицина, 2018; 15(5): e1002569.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на данном сайте, носят научный, справочно-аналитический характер, предназначены исключительно для медицинских работников, не предназначены для продвижения продукции на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту по применению лекарственных средств и методы лечения без консультации с врачом.

Лекарства, информация о которых есть на этом сайте, имеют противопоказания, перед их применением следует ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и докладчиков. Администрация не дает никаких гарантий относительно сайта и его содержания, в том числе, но не ограничиваясь, относительно научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности представленных спикерами научных данных или соответствия содержания международным стандартам качества качественная клиническая практика и/или доказательная медицина. Сайт не несет ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, или за применимость материалов Сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется как есть, без каких-либо гарантий полноты или своевременности.

Информация и материалы, представленные на данном сайте, носят научный, справочно-аналитический характер, предназначены исключительно для медицинских работников, не предназначены для продвижения продукции на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту по применению лекарственных средств и методы лечения без консультации с врачом. Лекарства, информация о которых есть на этом сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо прочитать инструкцию и проконсультироваться со специалистом..

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4