Абсцесс легкого и средостения
Настоящий клинический протокол диагностики и лечения абсцесса легких и средостения направлен на оказание медицинской помощи населению в в стационарных условиях районных, областных и республиканских санитарных организаций Республики Беларусь. Абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с разрушением ее паренхимы и бронхов, их сращением и образованием каверны. Чаще всего абсцессы возникают на фоне неразрешившейся пневмонии, особенно если последняя сочетается с нарушением проходимости дренирующего бронха. Закупорка бронха патологическим мусором, отек слизистой оболочки дренирующих бронхов приводит к развитию ателектаза той или иной доли легкого. В ателектатической зоне создаются наиболее благоприятные условия для развития инфекции и гнойного расплавления легочной ткани. Часто в основе абсцесса лежит аспирация верхних дыхательных путей. Этиологическими факторами абсцесса также могут быть травма грудной клетки, гематогенная эмболизация вследствие инфекции. Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь. Название нозологической формы заболевания (код по МКБ-10): Легочный и медиастинальный абсцесс (J85): гангрена и некроз легкого (J85.0); абсцесс легкого с пневмонией (J85.1); абсцесс легкого без пневмонии (J85.2); медиастинальный абсцесс (J85.3). Острые абсцессы и гангрена легких чаще всего вызываются неклостридиальными формами инфекции анаэробами, золотистым стафилококком, грамотрицательной микробной флорой. Среди штаммов стафилококков при остром нагноении из легких чаще всего обнаруживают Staphylococcus aureus, из грамотрицательной флоры – Klebsiella, spp. Среди анаэробных микроорганизмов часто встречаются Escherichia Coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides melaningenicus, Bacteroides Fragilis, Fusobacterium nuсleatum. Различают 4 клинические формы острого гнойно-некротического поражения легких: острый гнойный абсцесс, множественные острые абсцессы, ограниченная гангрена, генерализованная гангрена. Для каждой клинической формы выделяют варианты течения болезни. При остром гнойном абсцессе: – с хорошим бронхиальным дренажем; – при недостаточном бронхиальном дренаже; – при полном нарушении бронхиального дренажа (блокированный острый абсцесс). При острых множественных абсцессах: бронхогенная форма; гематогенный; легочный; легочно-плевральный. При ограниченной гангрене: прогрессирующая и регрессивная форма. При генерализованной гангрене: прогрессирующая форма. В терапевтическом (пульмонологическом) отделении лечение показано только больным с острым гнойным абсцессом с хорошим бронхиальным дренажем (на контрольной рентгенограмме – полость без горизонтального уровня). Больных с другими клиническими формами и вариантами течения следует направлять на лечение в отделения торакальной хирургии, так как в остром периоде течения заболевания необходимы паллиативные оперативные вмешательства для создания дренирования (улучшения дренирования бронхов) внутрилегочных полостей.
Абсцесс средостения
Наиболее частой формой медиастинита является флегмона средостения, летальность составляет 25-45%, а при анаэробной флоре летальность достигает 68-80%. Медиастинальный абсцесс считается более благоприятной формой медиастинита, летальность при котором не превышает 15-18%.
В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первичный медиастинит (с первичным инфицированием тканей средостения) и вторичный (с распространением воспалительного процесса из других анатомических областей).
Этиология и патогенез [править]
Причиной первичного заднего медиастинита в 67-80% случаев является механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, дилатации стриктур пищевода, кардиодилатации, катетеризации. В 1-2% случаев задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвоты или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода in se производит наддиафрагмальную область. Эту форму разрыва пищевода трудно диагностировать на ранней стадии. Медиастинит является наиболее серьезным. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.
В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит, как следствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причиной гнойного воспаления на шее является химическое и механическое повреждение глотки и шейного отдела пищевода (кроме вышеперечисленных инструментальных манипуляций возможны разрывы глотки и шейного отдела пищевода при попытке эндотрахеальной интубации).
Основную роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.
Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими вмешательствами или онкологическими заболеваниями, реже при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов грудной клетки или гематомы средостения.
Клинические проявления [править]
Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерно развитие декомпенсированного метаболического ацидоза и угнетение всех звеньев иммунной системы. Серьезные нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.
Через 3-4 дня гнойный процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Тахикардия более 130 в минуту; часто бывают нарушения ритма. Число вдохов 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39°С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен.
Абсцесс средостения: Диагностика [править]
Одной из важных причин высокой летальности при медиастините является трудность его ранней диагностики, особенно при вторичном медиастините, когда гнойный процесс распространяется на средостение на фоне основного гнойного очага за пределами средостения, клинические признаки которого маскируют проявления медиастинита.
Наиболее распространенным методом диагностики медиастинита является полипозиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором определяется расширение и уплотнение медиастинальной тени. Наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости характерно для медиастинального абсцесса; наличие множественных мелких газовых просветлений на фоне увеличенной компактной тени средостения свидетельствует о флегмоне средостения. Эмфизема средостения особенно обширна при разрывах пищевода при фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода. В таких случаях инфицированная эмфизема быстро распространяется на мягкие ткани шеи, лица и грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании больных с разрывами пищевода дополнительную информацию о конфигурации, длине ложного протока в средостении, соотношении дефекта стенки пищевода и гнойного очага можно получить при контрастном исследовании пищевод взвесью сульфата бария.
Возможности УЗИ в диагностике медиастинитов весьма ограничены в связи с экранированием средостения костными структурами (грудина, позвоночник). Частая подкожная эмфизема шеи и грудной клетки также затрудняет диагностику.
Наиболее информативным и объективным методом диагностики медиастинита является КТ. Это исследование позволяет дифференцировать стадию серозного воспаления от флегмоны или сформировавшегося медиастинального абсцесса.
Дифференциальный диагноз [править]
Абсцесс средостения: Лечение [править]
Основная роль в лечении гнойного медиастинита принадлежит хирургическому методу, обеспечивающему полное дренирование гнойного очага. Все существующие доступы к средостению следует разделить на две группы:
Чресплевральный доступ в заднее средостение показан при плановом вмешательстве на поврежденном грудном отделе пищевода (ушивание дефекта, резекция пищевода). Пожилой и старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, нестабильная гемодинамика значительно повышают риск чресплеврального вмешательства. Кроме того, при таком доступе неизбежно происходит дополнительное инфицирование плевральной полости.
Экстраплевральные доступы к заднему средостению (сверху через трансцервикальную медиастинотомию, снизу через чресбрюшинную медиастинотомию) и переднему средостению (сверху через трансцервикальную медиастинотомию, снизу через субксифоидальную медиастинотомию) обеспечивают адекватное дренирование гнойных очагов при наличии активного В послеоперационном периоде применяют дренирующий метод: промывание гнойного очага антисептическими растворами с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см вод.
У больных с остеомиелитом грудины и ребер, развившимся после стернотомии и переднего гнойного медиастинита, для дренирования используют трансстернальный доступ. В последующем производят обширный дефект в тканях грудной стенки с мышечной тканью над сосудистой ножкой или тяжем большого сальника.
Помимо правильного дренирования гнойного очага, у больных медиастинитом вследствие перфорации пищевода необходимо решить две важные задачи:
• обеспечить прекращение постоянного поступления в средостение инфицированного и агрессивного содержимого (слюны, желудочного сока, желчи);
• обеспечить возможность длительного энтерального питания.
Общий подход к лечению медиастинита может быть успешным, если лечение с самого начала было максимально интенсивным, как при сепсисе. В таких случаях постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые теряют свою актуальность по мере нормализации данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Местное лечение включает постоянное промывание гнойного очага в средостении антисептическим раствором с одновременным применением аспирации с разрежением около 10-40 см вод.
Непременным условием успеха этого метода является герметизация полости в средостении (для поддержания вакуума) и постоянный контроль за правильным функционированием всей системы. Под влиянием отсасывания из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления. В результате полость уплощается и уменьшается.
После того, как полость опустится и станет каналом вокруг дренажей (это легко проверить, заполнив дренажи водорастворимым контрастным веществом с последующим рентгенологическим исследованием), дренажи постепенно начинают стягиваться и в конечном итоге удаляются, заменяя их с резиновыми выпускниками в течение нескольких дней.
Определенные трудности возникают при местном лечении открытых ран грудины после операций на сердце, особенно при наличии нестабильности грудины и ребер. Перевязки с санацией гнойного очага следует производить практически ежедневно, обеспечивая при этом полное обезболивание. В связи с возможным развитием тяжелых осложнений для промывания раны нельзя использовать холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор перекиси водорода. Длинные шпоры гнойных полостей, идущие вдоль грудины, обычно дополнительно дренируют мягкими дренажными трубками.
Открытый метод местного лечения имеет много недостатков. Основная из них – потери из-за больших и трудно замещаемых ран.
Наличие гнойного медиастинита является абсолютным показанием к антибактериальной терапии. При развернутой клинической картине у ранее не оперированных больных при позднем поступлении целесообразно начинать антибактериальную терапию в процессе подготовки к операции.
С учетом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного воспаления и усиления интоксикации на фоне угнетения основных звеньев иммунитета методом выбора является внутривенная деэскалация карбапенемами в течение 7-10 дней.
Такая терапия охватывает весь спектр не только возможных возбудителей и существующей госпитальной флоры, но и всех новых порций микроорганизмов, постоянно попадающих в очаг, что наблюдается, например, при невозможности ушивания разрыва грудного отдела пищевода. В этих случаях микробиологическое исследование гнойного экссудата не дает ценных справочных данных для назначения препаратов более узкого спектра действия.
В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзиллогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Эта комбинация также эффективна в отношении кокковой флоры, характерной для послеоперационного переднего медиастинита.
Проводится по известным принципам комплексного лечения острых гнойных заболеваний, особенностей в объеме и методах лечения не наблюдается.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4