Аортальный (клапанный) стеноз

Аортальный стеноз: лечение, операция, пластика аортального клапана

При патологии аортального клапана частота осложнений в виде инфекционного эндокардита выше, чем при патологии митрального клапана. Двустворчатый аортальный клапан — наиболее частый врожденный порок сердца (распространенность — 2%). При выявлении данной аномалии в детском возрасте больные в течение всей жизни должны находиться под наблюдением кардиолога, а при появлении клинических симптомов аортального стеноза – также кардиохирурга.

Этиология:

• Воспалительные поражения: ревматизм, системная склеродермия, аортоартериит.
• Дегенеративные процессы: миксоматозная дистрофия.
• Атеросклероз.
• Инфекционные процессы: инфекционный эндокардит.
• Врожденная патология: двустворчатый аортальный клапан.

Отмечается тенденция к увеличению частоты инволюционных причин (дегенеративно-атеросклеротических) аортального стеноза, что привело к увеличению числа больных старше 60-65 лет, нуждающихся в хирургической коррекции аортальной мальформации.

При врожденном или ревматическом поражении клапана наблюдается длительный латентный период без клинических проявлений. Летальность и риск осложнений значительно возрастают при появлении симптомов заболевания. При стенокардии, обмороках и проявлениях сердечной недостаточности вследствие систолической дисфункции левого желудочка средняя продолжительность жизни составляет 5, 3 и 2 года соответственно. При бессимптомном течении риск внезапной смерти невелик (даже при выраженном аортальном стенозе), в то время как при наличии симптомов внезапно умирают 15-20% больных.

Скорость прогрессирования поражения аортального клапана:

• Легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана -1,2 – 2 см 2) переходит в тяжелую форму и требует протезирования аортального клапана, через 10 лет – у 10% больных, через 25 лет – у 38%;
• При умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана – 0,75 – 1,2 см 2) замена аортального клапана требуется через 10 лет в 25% случаев;
• Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (открытие аортального клапана

Фибрилляция предсердий, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и острый инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию.

При неосложненном течении аортального стеноза характерна аускультативная картина: систолический шум в точке Боткина и на основании сердца справа, распространяется на сосуды шеи, ослабление II тона за счет аортального компонента. Интенсивность систолического шума может уменьшаться при развитии систолической дисфункции левого желудочка и не является критерием тяжести порока. Нередко течение аортального стеноза осложняется патологией митрального клапана («митрализация»).

Диагностика аортального стеноза

• ЭКГ;
• Рентгенограмма грудной клетки;
• Коронарография – проводится при показаниях к оперативному лечению или подозрении на коронарный атеросклероз;
• МСКТ восходящего отдела аорты с контрастированием – показана при постстенотическом расширении корня аорты;
• ЭкоКГ. ЭХОКГ позволяет определить: строение клапана (двустворчатый клапан, утолщение створок, фиброз, кальциноз, вегетация), характер его движения (подвижность створок, степень раскрытия) и площадь изменения отверстия в корне аорты (постстенотическая дилатация), объем левого желудочка, выраженность гипертрофии левого желудочка, нарушение локальной сократимости левого желудочка (указывающее на ИБС), ФВ, объем левого предсердия, состояние других клапанов. Доплеровское исследование позволяет точно определить градиент давления между аортой и левым желудочком.

• Умеренный стеноз 1 – 1,4 см 2
• Тяжелый стеноз < 1 см2
• Критический стеноз

Средний систолический градиент между аортой и левым желудочком на уровне аортального клапана составляет менее 50 мм рт. Искусство. – гемодинамически незначимый аортальный стеноз, 50 – 80 мм рт. ст. – умеренный аортальный стеноз, более 80 мм рт. – Тяжелый аортальный стеноз.

Показания к хирургическому (протезному) лечению аортального стеноза

(Американская кардиологическая ассоциация, Американский колледж кардиологов)

• Класс I: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее согласие в отношении того, что процедура или лечение полезны, полезны и эффективны.
• Класс II: состояния, при которых имеются противоречивые данные и/или разногласия по поводу полезности/эффективности процедуры или лечения.
• Класс IIA: Надежность/весомость мнений в пользу полезности/эффективности.
• Класс IIB: польза/эффективность менее подтверждена доказательствами/мнениями.
• Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие в отношении того, что процедура/лечение бесполезны, эффективны и, в некоторых случаях, могут быть вредными.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

• Уровень доказательности А: данные, полученные в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований.
• Уровень доказательности B: данные взяты из одиночных рандомизированных испытаний или нерандомизированных испытаний.
• Уровень доказательности C: только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования и стандарты лечения.

КЛАСС I

1. Замена аортального клапана показана симптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом (уровень доказательности B).

2. Замена аортального клапана показана пациентам с тяжелым аортальным стенозом, которым проводится аортокоронарное шунтирование (АКШ). (Уровень надежности: С).

3. Замена аортального клапана показана пациентам с тяжелым аортальным стенозом, операциями на аорте или другим клапаном. (Уровень надежности: С).

4. Замена аортального клапана показана пациентам с выраженным аортальным стенозом и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 50%). (Уровень надежности: С).

КЛАСС IIА

Замена аортального клапана показана пациентам с умеренным аортальным стенозом, перенесшим АКШ, операции на аорте или других сердечных клапанах. (Уровень надежности: B).

КЛАСС IIБ

1. Замена аортального клапана показана бессимптомным пациентам с тяжелым аортальным стенозом и аномальной реакцией на физическую нагрузку (например, развитие гипотензивных симптомов). (Уровень надежности: С).

2. Замена аортального клапана показана пожилым пациентам с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом при высокой вероятности быстрого прогрессирования (возраст, кальциноз). (Уровень надежности: С).

3. Замена аортального клапана показана пациентам с легким аортальным стенозом, перенесшим АКШ, когда есть признаки умеренной или тяжелой кальцификации клапана, которая может привести к быстрому прогрессированию. (Уровень надежности: С).

4. Замена аортального клапана показана бессимптомным пациентам с крайне тяжелым аортальным стенозом (площадь аортального клапана менее 0,6 см2, средний градиент более 60 мм рт ст и скорость кровотока более 5,0 м/с), когда ожидаемая операционная смертность пациентов меньше чем 1,0%. (Уровень надежности: С).

КЛАСС III

1. Замена аортального клапана не показана для предотвращения внезапной смерти у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом, у которых нет рекомендаций класса IIA/IIB. (Уровень надежности: B).

2. У пожилых пациентов с тяжелым симптоматическим кальцифицирующим аортальным стенозом замена аортального клапана является единственным эффективным методом лечения.

3. Молодые пациенты с врожденным или ревматическим аортальным стенозом могут быть кандидатами на вальвотомию. Хотя нет единого мнения об оптимальных сроках операции у бессимптомных пациентов, для большинства пациентов можно дать рациональные рекомендации.

В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении клапанов сердца. Совершенствование техники (в том числе аппаратов искусственного кровообращения), разработка единых стандартов и протоколов как на предоперационное обследование, так и на ход операции позволили снизить риски периоперационных осложнений, сделав эксплуатацию клапанного аппарата сердца более безопасной которые отказываются от операции и пытаются жить с дисфункцией клапана.

Виды хирургического лечения: операции по замене клапана сердца

В основном выделяют два вида операций на клапанах сердца: протезирование искусственным или биологическим протезом и пластика самого клапана. Вполне естественно, что собственный клапан человека после успешной реконструкции работает лучше искусственного протеза. Но если сохранить собственный клапан невозможно, единственный выход – заменить его протезом.

Виды клапанов, используемых при протезировании

• Биологические клапаны. Они могут быть изготовлены из тканей животных или человека (гетеротрансплантаты, гомотрансплантаты, аутотрансплантаты). Биологические клапаны могут содержать некоторые искусственные компоненты для обеспечения поддержки и размещения клапана. Основным преимуществом такого клапана является отсутствие необходимости пожизненной антикоагулянтной терапии (постоянный и строгий прием препаратов, значительно разжижающих кровь и требующих постоянных анализов крови), а основным недостатком является ограниченный срок годности (15-20 с) годы).
• Механические клапаны. Они изготовлены полностью из механических элементов (титан и пиролитический углерод) и сконструированы таким образом, что заменяют функции собственного клапана пациента. Механический клапан очень надежен и долговечен, рассчитан на долгие годы полноценной работы, что является главным преимуществом, однако требует от пациента постоянного приема антикоагулянтов.

При замене аортального клапана доступ к клапану осуществляется путем рассечения аорты в восходящей части аорты (поперечная аортотомия). После иссечения створок аортального клапана и тщательной декальцинации фиброзного кольца последнее ушивают П-образными швами, для предотвращения прорезывания фиброзного кольца швы армируют тефлоновыми прокладками. Для подбора размера имплантируемого протеза диаметр кольца измеряют специальными штангенциркулем. Выбранный протез имплантируют в аортальную позицию, пришивая его оплетку. После фиксации протеза оценивают подвижность обтураторных элементов механического протеза или коаптацию биологических створок. При отсутствии ограничений ее подвижности рассеченную аорту ушивают двумя рядами швов.

Заполните заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все ваши вопросы.

Аортальный (клапанный) стеноз

Пороки развития, создающие препятствие выбросу крови из левого желудочка, включают врожденный клапанный аортальный стеноз, врожденный подклапанный аортальный стеноз, врожденный надклапанный аортальный стеноз.

Стеноз : клапанный стеноз аорты.

Клапанный аортальный стеноз : частота встречаемости.

Клапанный аортальный стеноз является относительно редкой врожденной аномалией сердечно-сосудистой системы. У мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Наличие двух створок на аортальном клапане может быть наиболее распространенной врожденной аномалией сердца и всегда распознается в раннем возрасте. Двустворчатый аортальный клапан со временем может стать стенозированным или стать источником инфекционного эндокардита и у взрослых пациентов трудно дифференцировать этот процесс от приобретенного ревматического стеноза устья аорты. Обычно сопровождается открытым артериальным протоком и коарктацией аорты.

Клапанный стеноз аорты: кровоток

Особенности кровотока, обусловленные врожденной деформацией, ригидностью аортального клапана, обычно приводят к утолщению створок клапана, а затем к их кальцификации. Выраженная обструкция приводит к формированию концентрической гипертрофии стенки левого желудочка и дилатации восходящей аорты.

Считается, что при максимальном градиенте систолического давления более 70 мм рт. АРТ в сочетании с нормальным сердечным выбросом или с эффективным диаметром отверстия аортального клапана менее 0,6 см2 на квадратный метр поверхности тела создают критические условия для обструкции кровотока из левого желудочка. У детей и молодых людей сердечный выброс в покое обычно остается в пределах нормы, но может не увеличиваться адекватно во время мышечной работы.

Клапанный стеноз аорты: клиника

Большинство детей с врожденным аортальным стенозом не имеют симптомов заболевания. Рутинное обследование обычно выявляет шумы в сердце. Если у ребенка в анамнезе отмечается утомляемость и одышка при физической нагрузке, можно заподозрить легкую обструкцию. При тяжелой обструкции неспособность левого желудочка увеличивать сердечный выброс и, таким образом, поддерживать мозговой кровоток во время физической нагрузки может вызвать обмороки, а несоответствие доставки кислорода потребностям миокарда может вызвать приступ стенокардии. Если у больного имеются симптомы клапанного аортального стеноза, это означает, что степень стеноза достигает критического значения. В то же время отсутствие клинических симптомов не исключает наличия обструкции средней степени тяжести.

Клапанный стеноз аорты: диагностика

Выраженная обструкция сопровождается появлением горба сердца вследствие высокого левожелудочкового шока и прекардиального систолического тремора у основания сердца, иррадиирующего в яремную вырезку и по ходу сонных артерий. Пресистолическое расширение сердца можно обнаружить при пальпации. При подвижном клапане, особенно при легком или умеренном стенозе, на верхушке сердца выслушивается типичный систолический тон выброса аорты, указывающий на открытие аортального клапана. Позднее закрытие стенозированного аортального клапана приводит к одиночному или расщепленному, но с небольшим интервалом II тона сердца. Разделение может быть парадоксальным. Наличие внутривенного тона сердца обусловлено выраженной обструкцией. Систолический шум появляется в конце изометрического сокращения левого желудочка, громкий, резкий, ромбовидной формы, лучше всего выслушивается у основания сердца. Шум, как и тремор, иррадиирует в область яремной вырезки и сонных сосудов, а также в верхушку сердца. Можно выслушать ранний диастолический шум недостаточности аортального клапана. Однако недостаточность аортального клапана гемодинамически проявляется только в том случае, если клапан поражен инфекционным эндокардитом. В некоторых случаях у пациентов с врожденным двустворчатым аортальным клапаном тяжелая недостаточность аортального клапана может быть доминирующим нарушением гемодинамики. Однако недостаточность аортального клапана гемодинамически проявляется только в том случае, если клапан поражен инфекционным эндокардитом. В некоторых случаях, у пациентов с врожденным двустворчатым аортальным клапаном тяжелая недостаточность аортального клапана может быть доминирующим нарушением гемодинамики. Однако недостаточность аортального клапана гемодинамически проявляется только в том случае, если клапан поражен инфекционным эндокардитом. В некоторых случаях у пациентов с врожденным двустворчатым аортальным клапаном тяжелая недостаточность аортального клапана может быть доминирующим нарушением гемодинамики.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка косвенно указывают на выраженность обструкции. В то же время наличие у больного нормальной или почти нормальной электрокардиограммы не исключает тяжелого стеноза устья аорты, а выявление у больного «феноменов напряжения» в левом желудочке обычно свидетельствует о выраженности этого процесса.

Общие размеры сердца чаще остаются в пределах нормы или несколько увеличены. Умеренная или выраженная обструкция сопровождается расширением левого предсердия и формированием концентрической гипертрофии левого желудочка. Также наблюдается постстенотическая дилатация восходящей аорты. При эхокардиографическом исследовании в просвете аорты выявляют множественные эксцентрические линии диастолического закрытия, утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, неполное разделение створок аортального клапана, дилатацию аорты. Двухпроекционная эхокардиография позволяет изучить морфологию аорты; Допплерэхокардиография является наиболее точным методом неинвазивной оценки величины обструкции. После установления клинического диагноза аортального стеноза и данных анамнеза, клинического осмотра, а также рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографических исследований, указывающих на наличие выраженной обструкции, необходима катетеризация камер сердца. При этом уточняют локализацию и степень непроходимости, выявляют сопутствующие пороки развития. При легкой и умеренной обструкции катетеризацию левых отделов сердца следует повторять каждые 5–10 лет, так как стеноз может прогрессировать выявляются сопутствующие пороки развития. При легкой и умеренной обструкции катетеризацию левых отделов сердца следует повторять каждые 5–10 лет, так как стеноз может прогрессировать выявляются сопутствующие пороки развития. При легкой и умеренной обструкции катетеризацию левых отделов сердца следует повторять каждые 5–10 лет, так как стеноз может прогрессировать.

Клапанный стеноз аорты: лечение.

Фармакологическое лечение врожденного стеноза аортального клапана включает профилактику инфекционного эндокардита, а пациенты с ограниченным миокардиальным резервом должны получать перед операцией сердечные гликозиды, диуретики и ограничивать потребление соли. При тяжелом аортальном стенозе, даже если у больного отсутствуют клинические симптомы заболевания, следует избегать больших физических нагрузок, а лицам даже с легким аортальным стенозом не рекомендуется участвовать в спортивных соревнованиях. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться прежде всего на данных о тяжести непроходимости, а не на выраженности клинических симптомов. Операция проводится под визуальным контролем в условиях искусственного кровообращения. У детей без обызвествления клапана спайки расходятся. Комиссуротомия может привести к формированию аортальной регургитации, прогрессирование которой требует замены клапана. Кроме того, поскольку после вальвулотомии клапаны остаются деформированными, их дальнейшие дегенеративные изменения, в том числе кальцификация, могут впоследствии привести к значительному стенозу. Лечение врожденного аортального стеноза у взрослых описано в гл. 187.

Стеноз : подклапанный стеноз аорты.

Наиболее распространенной формой подклапанного аортального стеноза является идиопатическая гипертрофия миокарда или гипертрофическая кардиомиопатия. Он носит врожденный характер и встречается примерно у 30% больных (глава 192). Как клинически, так и физиологически эта форма подклапанного стеноза похожа на клапанный аортальный стеноз. Он проявляется наличием мембранозной диафрагмы или фиброзного кольца, выстилающих выходной тракт левого желудочка непосредственно под основанием аортального клапана. Это менее распространено, чем изолированная обструкция клапана, и поражает больше мужчин, чем женщин. Надежных клинических критериев, позволяющих различить эти две формы обструкции, не существует. Однако при подклапанном аортальном стенозе систолический тон изгнания выслушивается реже, а диастолический шум недостаточности клапана аорты, наоборот, чаще, чем при стенозе клапана. Кальцификация клапана не происходит при подклапанном стенозе. Подклапанная обструкция часто может быть обнаружена с помощью эхокардиографии. Допплерэхокардиография может обнаружить турбулентность кровотока проксимальнее аортального клапана, а также аортальную регургитацию. Окончательный дифференциальный диагноз клапанной и подклапанной обструкции проводят на основании результатов катетеризации камер сердца, регистрации давления при движении катетера по выводному тракту и результатов ангиокардиографии левого желудочка это более распространено, чем клапанный стеноз. Кальцификация клапана не происходит при подклапанном стенозе. Подклапанная обструкция часто может быть обнаружена с помощью эхокардиографии. Допплерэхокардиография может обнаружить турбулентность кровотока проксимальнее аортального клапана, а также аортальную регургитацию. Окончательный дифференциальный диагноз клапанной и подклапанной обструкции проводят на основании результатов катетеризации камер сердца, регистрации давления при движении катетера по выводному тракту и результатов ангиокардиографии левого желудочка это более распространено, чем клапанный стеноз. Кальцификация клапана не происходит при подклапанном стенозе. Подклапанная обструкция часто может быть обнаружена с помощью эхокардиографии. Допплерэхокардиография может обнаружить турбулентность кровотока проксимальнее аортального клапана, а также аортальную регургитацию. Окончательный дифференциальный диагноз клапанной и подклапанной обструкции проводят на основании результатов катетеризации камер сердца, регистрации давления при движении катетера по выводному тракту и результатов ангиокардиографии левого желудочка. Допплерэхокардиография может обнаружить турбулентность кровотока проксимальнее аортального клапана, а также аортальную регургитацию. Окончательный дифференциальный диагноз клапанной и подклапанной обструкции проводят на основании результатов катетеризации камер сердца, регистрации давления при движении катетера по выводному тракту и результатов ангиокардиографии левого желудочка. Допплерэхокардиография может обнаружить турбулентность кровотока проксимальнее аортального клапана, а также аортальную регургитацию. Окончательный дифференциальный диагноз клапанной и подклапанной обструкции проводят на основании результатов катетеризации камер сердца, регистрации давления при движении катетера по выводному тракту и результатов ангиокардиографии левого желудочка.

Поскольку обструкция аортального клапана и регургитация имеют тенденцию к прогрессированию, наличие даже легкого или умеренного подклапанного стеноза побуждает к плановому хирургическому вмешательству, которое включает удаление выступающей мембраны или фиброзного кольца.

В некоторых случаях у одного и того же пациента могут сосуществовать клапанные и подклапанные стенозы, создавая туннельное сужение пути оттока левого желудочка. Наряду с этим могут обнаруживаться короткая восходящая часть аорты, гипоплазия клапанного кольца аорты и утолщение ее створок. Эти дефекты могут быть обнаружены с помощью ангиографии. Хирургическое лечение заключается в замене аортального клапана, а также в расширении устья аорты, проксимального отдела аорты и выводного тракта левого желудочка или установке искусственного клапана между верхушкой левого желудочка и аортой.

Информация на сайте является предметом консультации лечащего врача и не заменяет очную консультацию с ним. Подробнее см в пользовательском соглашении.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4