Врожденный пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Содержание
  1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
  2. Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?
  3. Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?
  4. Каковы причины ПМР?
  5. Каковы клинические проявления ПМР?
  6. Как устанавливается диагноз?
  7. Какие еще методы используются для обследования?
  8. Как лечится вторичный рефлюкс?
  9. Как лечится первичный ПМР?
  10. Как выбирается метод лечения рефлюкса?
  11. Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?
  12. Насколько срочно нужно лечить ПМР?
  13. Каков принцип хирургического лечения ПМР?
  14. Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?
  15. Что такое эндоскопическое лечение ПМР?
  16. Как осуществляется эндоскопическое лечение?
  17. Каковы преимущества эндоскопического лечения?
  18. От чего зависят результаты эндоскопического лечения?
  19. Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?
  20. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
  21. Формы и степени ПМР у детей
  22. Причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса
  23. Какие симптомы ПМР могут быть у ребенка?
  24. Диагностика заболевания у детей
  25. Методы лечения у детей
  26. Диета
  27. Медикаментозное лечение
  28. Физиотерапия
  29. Хирургическое лечение
  30. Методы профилактики

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря через мочеточник в почку. В норме моча движется однонаправленно из почки через мочеточник в мочевой пузырь, а обратному току мочи препятствует клапан, образованный мочеточником мочевого пузыря.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря через мочеточник в почку. В норме моча движется однонаправленно из почки через мочеточник в мочевой пузырь, а обратному току мочи препятствует клапан, образованный мочеточником мочевого пузыря. Когда мочевой пузырь наполняется, давление в мочевом пузыре увеличивается, что приводит к закрытию клапана. При рефлюксе клапан повреждается или ослабевает, и моча быстро возвращается в почки. Приблизительно у 20% детей с инфекцией мочевыводящих путей при осмотре выявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

У детей ПМР является наиболее частой причиной вторичного сморщивания почек и нарушения функции почек. Рефлюкс препятствует элиминации микрофлоры, проникающей в мочевыводящие пути, что вызывает хроническое воспаление почек (пиелонефрит). Также во время мочеиспускания резко возрастает давление в почечных лоханках, вызывая повреждение почечной ткани. Результатом хронического воспаления, возникающего на фоне нарушения оттока мочи, является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичные складки почки, нефросклероз). Рубцевание почек часто сопровождается стойким повышением артериального давления, что затрудняет консервативную терапию, требующую удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Существует несколько основных факторов, которые приводят к дисфункции клапана нижнего отдела мочеточника. Повышение давления в мочевом пузыре наряду с недостаточной фиксацией устья мочеточника сопровождается укорочением клапанного отдела мочеточника и появлением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, что способствует нарушению закрытия клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии мочеточника мочевого пузыря, в том числе различные виды нарушений анатомии мочеточниково-пузырного перехода.

Каковы клинические проявления ПМР?

Приступ острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с подъема температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи увеличивается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяют высокий уровень лейкоцитов и увеличение СОЭ. Детей с острым пиелонефритом направляют на стационарное лечение, после чего обычно проводят урологическое обследование. Изредка возникают жалобы на боли в животе или пояснице на стороне травмы. У новорожденных чаще всего подозревают рефлюкс при обнаружении расширения таза (пиелоэктазии) на УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является цистография мочеиспускания: через катетер, проведенный через уретру, в мочевой пузырь вводят 15-20% раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позывов к мочеиспусканию. Делают 2 рентгена: первый – сразу после наполнения мочевого пузыря, второй – во время мочеиспускания. По данным цистографии ПМР подразделяют на степени от 1 до 5 (рис. 1). Критерии: уровень рефлюкса мочи и выраженность расширения мочеточника. Самая легкая – это первая степень, а самая серьезная – пятая степень рефлюкса.

Рефлюксы, выявляемые при цистографии, также делят на активные (при мочеиспускании) и пассивные (наружное мочеиспускание при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо выявления рефлюкса и определения его степени, цистография дает важную информацию о проходимости уретры и позволяет заподозрить дисфункцию мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, называется транзиторным.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР можно получить при внутривенной урографии, исследовании функции мочевого пузыря (уродинамическом исследовании), цистоскопии, лабораторных исследованиях. Функцию почек определяют на основании радиоизотопного исследования (нефрогаммографии). В результате этих исследований рефлюксы подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникающие при воспалении и повышении давления в мочевом пузыре.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ВУР проводят лечение заболеваний, приведших к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости уретры). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже наблюдается «самовосстановление» вторичного ПМР при врожденной патологии. Часто даже после устранения причины сохраняется вторичный рефлюкс, тогда лечение проводят хирургическими методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, проводят хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Операция более сложна для детей и проводится при открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного проще и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

Как при хирургическом, так и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках существенно различаются. Как правило, хирург использует тот метод, который ему лучше всего известен и который позволяет получить приемлемые результаты лечения. В российской медицинской помощи выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных на оперативное лечение, наблюдают детей, проводят антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюкса и отсутствии инфекции мочевыводящих путей.

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если первичный рефлюкс не лечить хирургическими методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако за это время происходят необратимые изменения в почке. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Исчезновение рефлюкса сначала более вероятно, поэтому при ПМР 1 ст в норме никаких операций не проводят. Самоизлечение рефлюксов 3-5 степени маловероятно; поэтому они подлежат хирургическому лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют по поводу рецидивирующего пиелонефрита. Метод выбора – эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Совершенно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическими или оперативными методами, независимо от степени и возраста больного, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита также часто лечится хирургическим путем. Может наблюдаться стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализе мочи.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

На сегодняшний день в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом наполняющая мочевой пузырь моча прижимает верхнюю эластическую стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

Разные хирургические техники на разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 – 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительное обезболивание, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудачи.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения белка коллагена или инертной пасты («индифферентной» к тканям человека) под его выходной отдел (рис. 2). Полимер образует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней стенке, восстанавливая функцию клапана.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводят в процессе цистоскопии, под кратковременной ингаляционной (масочной) или внутривенной анестезией. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние больного нормализуется. Через 2-4 дня детей выписывают под амбулаторное наблюдение. Перед выпиской проводят антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей. Контрольный осмотр – через 3-6 мес.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малотравматичность, короткое пребывание в стационаре, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения неоспоримы. В то же время при низкой эффективности увеличивается количество повторных вмешательств и анестезии, что снижает целесообразность использования метода, поэтому оперативное лечение рефлюкса остается актуальным. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения существенно разнятся. Излечение после эндоскопической процедуры составляет 25-95%, а конечные результаты лечения на разных руках 40-97%. Более достоверные результаты были получены при использовании нерассасывающихся паст: Тефлон, Дефлюкс, Дам+. Наилучшие результаты наблюдались при: первичных вмешательствах, слабовыраженном рефлюксе, отсутствии макроскопической аномалии устья мочеточника и патологии мочевого пузыря.

Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?

По нашим данным (урологическая служба РДКБ), стабильное излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени – 98%, при рефлюксе 4-5 степени – 84-89 %. Более На сегодняшний день вылечено 2500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике превосходит хирургические методы, что определяет его приоритетное применение.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике РДКБ (г. Москва, Ленинский проспект, 117)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это состояние, при котором моча забрасывается из мочевого пузыря в почки. Этот процесс обусловлен нарушением работы сфинктера, который блокирует отток мочи в обратном направлении к мочеточнику и почке.

Это одна из самых распространенных урологических патологий, особенно среди детей. Врожденный ВУР диагностируется у 1% детей. В первый год жизни девочки болеют в 5 раз чаще, чем мальчики. В более позднем возрасте ситуация меняется в обратную сторону. Многие больные становятся инвалидами в результате ПМР, поскольку это заболевание имеет высокий риск тяжелых осложнений: почечной недостаточности, гнойных патологий почек, вторичной артериальной гипертензии. Источник: Ю. А. Ермолаева, О. П. Харин, С. Н. Иванов, Г. П. Филипов Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал, 2008, № 4 (№ 2), с. 111-119

Формы и степени ПМР у детей

Заболевание может быть первичным и вторичным. Первичный тип VUR вызван врожденным дефектом устья мочеточника или стенки мочевого пузыря. Вторичное заболевание является продолжением заболеваний мочевыделительной системы, например, рецидивирующего цистита.

Кроме того, заболевание может быть постоянным или преходящим. Постоянный ПМР присутствует всегда и проявляется транзиторно при других заболеваниях: остром простатите, цистите.

Рефлюкс небольшого объема мочи ограничивается лоханочным мочеточником, который не расширен. Симптомов нет, риск осложнений минимален.

Выброс мочи по всей длине мочеточника, но без его расширения. Моча не достигает почек и чашечно-лоханочной системы. Выраженных симптомов нет, риск инфицирования небольшой, рефлюкс быстро прогрессирует.

Моча попадает в почки, но лоханки не расширяются. Функция почек может быть снижена на 20%. Мочеточник расширяется, моча застаивается в выделительной системе, что увеличивает риск инфекционного осложнения. Появляются легкие симптомы.

Мочеточник значительно расширен, чашечно-лоханочная область деформирована, функция почек снижена на 50%, мочи выделяется меньше. Симптомы выражены, повышается температура тела, появляются отеки. Если ПМР двусторонний, могут развиться опасные для жизни ребенка состояния.

Все признаки прежних степеней сохраняются, почки сильно поражены, паренхима их истончена. Мочеточник принимает коленообразные изгибы. Нарастают симптомы почечной недостаточности: тошнота, рвота, уменьшение мочеиспускания, кожный зуд.

Причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

ПМР обычно делят на первичную и вторичную. Причиной первичного заболевания является нарушение расположения устья мочеточника, врожденный дефект клапана, препятствующего оттоку мочи: https://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/31692745 Оухуя М. А., Андалусси С., Тази М., Махмуди А., Хаттала К., Буабдаллах Й Длительное течение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Pan Afr Med J. 2019 Aug 19;33:304 doi: 10.11604/pamj.2019.33.304.18966 eCollection 2019. Вторичный ПМР развивается на фоне нейрогенного мочевого пузыря, т. е нарушения ее иннервации, что провоцирует ряд заболеваний мочевыделительной системы, а также вследствие инфицирования.

Распространенные причины пузырно-мочеточникового рефлюкса:

Какие симптомы ПМР могут быть у ребенка?

На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно. Первые признаки появляются при отсутствии лечения или инфекции.

При врожденном или раннем приобретенном рефлюксе у детей характерны:

При ухудшении состояния развивается задержка мочи, повышается температура тела. Это признаки того, что зашла инфекция. У младенцев признаками инфекции являются отсутствие аппетита, диарея, раздражительность и лихорадка. Источник: О НЕМ. Пекарева, Е. Ю. Пантелеева, С. А. Лоскутова Особенности течения и диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. Ежедневно их. Г. Н. Сперанский, 2008, т. 87, № 3, с. 31-36

Чем старше ребенок, тем более выражен рефлюкс при отсутствии лечения:

Диагностика заболевания у детей

Диагноз ставит детский уролог. Обычно бывает достаточно опроса пациента и его осмотра. Дополнительные методы диагностики позволяют определить причину и тяжесть патологии:

  • УЗИ мочевого пузыря, уретры и простаты позволяет установить причину заболевания, выявить аденомы, стриктуры, воспалительные отеки, опухоли.
  • Неврологический осмотр, то есть консультация детского невролога. Это может быть необходимо при подозрении на нейрогенное происхождение ПМР.
  • Рентгенография с контрастом и эндоскопическими методами (цистоскопия). Они помогают определить причину задержки мочи: стриктуры, тромбы, камни. Источник: ВИРДЖИНИЯ. Шарифуллин Новые подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Обзор литературы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2010 г

Методы лечения у детей

Диета, лекарства, физиотерапия и хирургическое вмешательство могут быть использованы для коррекции ПМР у детей, если у ребенка есть для этого показания.

Диета

Детям с таким заболеванием показан стол №7 по Певзнеру. Общие клинические рекомендации диеты №7 при ПМР у детей:

  • Объем свободной жидкости – не более 1 л в сутки.
  • Питание дробное, пищу следует принимать 4-6 раз в день небольшими порциями.
  • Рыбные и мясные блюда рекомендуется отваривать, а затем запекать.
  • Все блюда готовятся практически без соли. Допустимое количество соли – 2-3 г в сутки (1/3 чайной ложки). Если у ребенка повышенное артериальное давление, полностью исключается соль.

Необходимо исключить специи, острые блюда, ограничить белки. В качестве источников белка разрешены яйца, нежирная птица, мясо и рыба. Количество белковых продуктов в рационе ребенка назначает его лечащий врач.

  • Рыба жирная, копченая, соленая, консервированная, икра;
  • Фасоль, грибы, рыба, мясные бульоны;
  • Жирные сорта рыбы и мяса;
  • Жареные и тушеные продукты без предварительного отваривания;
  • Колбасы, сосиски, консервы, копчености;
  • Овощи;
  • Сыры;
  • Шоколад;
  • Редис, лук, чеснок, шпинат, щавель, редька, грибы;
  • Маринованные, соленые, маринованные овощи;
  • Рыбный, мясной, грибной соусы, хрен, перец, горчица;
  • Какао, содовые минеральные воды;
  • Любые продукты, приготовленные с солью: магазинная выпечка, хлеб, макаронные изделия, полуфабрикаты.

Медикаментозное лечение

Для профилактики и лечения инфекций мочевыделительной системы ребенку показаны антибиотики, уросептики, лекарственные травы или иммунотерапия. Применение антибиотиков обосновано тем, что чем меньше рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития ПМР. После курса лечения, через полгода-год, делаю контрольную цистографию.

При ПМР I-III степени эффективность медикаментозного лечения достигает 70%, у детей раннего возраста – до 90 %.

Физиотерапия

Физиотерапия является вспомогательным методом лечения, значительно повышающим эффективность основного лечения. Физиотерапевтические методы зависят от рефлекторной функции мышечной оболочки мочевого пузыря.

При гипорефлексии назначают электрофорез с хлористым кальцием, прозерином, УЗИ мочевого пузыря и электростимуляцию.

При гиперрефлексии показаны: электрофорез с папаверином, атропином, УЗИ мочевого пузыря, расслабляющая электростимуляция, магнитотерапия.

Хирургическое лечение

Если у ребенка высокая степень ПМР или неадаптированный мочевой пузырь, то показано хирургическое вмешательство. Выполняется эндоскопическим методом. Показания к операции:

  • Постоянные рецидивы инфекций мочевыводящих путей даже на фоне приема антибиотиков;
  • Сохранение ПМР даже после устранения дисфункции мочевого пузыря;
  • Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с аномалиями развития – дивертикулами мочевого пузыря, удвоением мочеточника и др.

Эндоскопическая операция проводится для укрепления клапанного механизма. Для этого в подслизистый отдел устья мочеточника имплантируют какое-либо вещество («Уродекс», коллаген или «Вантрис»). Данная методика малоинвазивна, дети быстро выздоравливают, возможны повторные вмешательства. Недостатком является постепенная реабсорбция или миграция введенного вещества, что приводит к необходимости повторной операции.

Классическая хирургия может быть в зависимости от доступа внутрипузырной, экстравезикальной или комбинированной. Общий принцип всех вмешательств – создание клапанного механизма за счет формирования подслизистого туннеля. Соотношение между диаметром мочеточника и длиной туннеля составляет 1:5. Наиболее распространены операции Коэна, Политано-Лидбеттера, Жиля-Верна, Гленна-Андерсона, Лича-Грегоара.

Если рефлюкс возникает вторично, то лечение направлено на устранение факторов, вызвавших его.

При наличии у ребенка врожденной патологии типа клапана задней уретры створки этого клапана удаляют эндоскопически. После этого устанавливают уретральный катетер и дренируют мочевой пузырь. Через 10 дней проводят контрольную уретероскопию для решения вопроса о дальнейшем дренировании.

Методы профилактики

Если у ребенка хронический ПМР, риск заражения увеличивается. Поэтому нужно регулярно показывать ребенка детскому урологу. Чтобы моча не оставалась в пузыре, необходимо немедленно лечить заболевания, вызывающие это состояние – МКБ, стриктуры и др.

  1. Ю. А. Ермолаева, О. П. Харин, С. Н. Иванов, Г. П. Филиппов. Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал, 2008, № 4 (№ 2), с. 111-119.
  2. Https://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/31692745Oukhouya MA, Andaloussi S, Tazi M, Mahmoudi A, Khattala K, Bouabdallah Y. Длительное течение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Pan Afr Med J. 2019 Aug 19;33:304 doi:10.11604/pamj.2019.33.304.18966 Электронная коллекция 2019.
  3. О НЕМ. Пекарева, Е. Ю. Пантелеева, С. А. Лоскутов. Особенности течения и диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. Ежедневно их. Г. Н. Сперанский, 2008, т.87, №3, с.31-36.
  4. ВИРДЖИНИЯ. Шарифуллин. Новые подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Обзор литературы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2010.

Информация в этой статье предоставлена ​​в справочных целях и не заменяет консультацию квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания следует обратиться к врачу.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector