Научная электронная библиотека
Усовершенствования техники микроскопии привели к открытию в 1959 г того факта, что лишняя 21-я хромосома в кариотипе (трисомия 21-й хромосомы) приводит к развитию синдрома Дауна. Вскоре последовали и другие подобные открытия. Так, в 1960 г был описан синдром Патау (трисомия по хромосоме 13), основными характеристиками которого являются расщелина губы и неба, поражение ЦНС, из которых наиболее постоянным является аринэнцефалия, аплазия и гипоплазия червя мозжечка, голопрозэнцефалия и ассоциированная с ней циклопия, этмоцефалия, цебоцефалия. В том же 1960 году Джон Эдвардс (John Edwards, 1928–2007) и его коллеги при цитогенетическом исследовании клеток больных с множественными врожденными пороками развития обнаружили дополнительную (лишнюю) хромосому в кариотипе группы Е. Позже, эта хромосома была идентифицирована как 18, и эта трисомия стала известна как синдром Эдвардса. Цитогенетика – наука, изучающая строение и функции хромосом, – на несколько десятилетий стала основным направлением генетики человека. Появление в начале 1970-х годов методов окрашивания дифференциальной длины хромосом позволило идентифицировать отдельные хромосомы и установить, что потеря или приобретение сегмента хромосомы может быть причиной нарушения развития.
В настоящее время развивается молекулярная цитогенетика, имеющая дополнительный методический арсенал для выявления хромосомных аномалий, в том числе микрочипы. Методы молекулярной цитогенетики основаны на специфических биохимических свойствах молекул нуклеиновых кислот, позволяющих обнаруживать последовательности ДНК и РНК в каждой клетке. Впервые обнаружение нуклеиновых кислот с помощью радиоактивной метки in situ (непосредственно на препарате) было описано в 1969 г американскими учеными М. Л. Пардью (ML Pardue, 1933 — настоящее время) и Д. Галлом (D. Gall, 1928 — н в.). Настоящее время). Однако для молекулярно-цитогенетических методов, а именно для IISH (isotopic in situ hybridization — изотопная гибридизация in situ), понадобилось более десяти лет нашел свое применение для лабораторной диагностики наследственных болезней. Следует отметить, что внедрение его в медицинскую практику является заслугой таких отечественных ученых-молекулярных цитогенетиков, как С. Г. Ворсанова, И. В. Соловьев и Ю. Б. Юров. Впоследствии эти методы были модифицированы для определения специфических последовательностей ДНК в хромосомах человека с использованием нерадиоактивных ДНК-зондов, и, таким образом, были начаты исследования молекулярной цитогенетики с помощью флуоресценции (FISH). С середины 1980-х годов они динамично развиваются и начинают использоваться в диагностике синдромов и хромосомных аномалий. В частности, отечественные исследователи показали молекулярная цитогенетика, как С. Г. Ворсанова, И. В. Соловьев и Ю. Б. Юров. Впоследствии эти методы были модифицированы для определения специфических последовательностей ДНК в хромосомах человека с использованием нерадиоактивных ДНК-зондов, и, таким образом, были начаты исследования молекулярной цитогенетики с помощью флуоресценции (FISH). С середины 1980-х годов они динамично развиваются и начинают использоваться в диагностике синдромов и хромосомных аномалий. В частности, отечественные исследователи показали молекулярная цитогенетика, как С. Г. Ворсанова, И. В. Соловьев и Ю. Б. Юров. Впоследствии эти методы были модифицированы для определения специфических последовательностей ДНК в хромосомах человека с использованием нерадиоактивных ДНК-зондов, и, таким образом, были начаты исследования молекулярной цитогенетики с помощью флуоресценции (FISH). С середины 1980-х годов они динамично развиваются и начинают использоваться в диагностике синдромов и хромосомных аномалий. В частности, отечественные исследователи показали Начаты исследования молекулярной цитогенетики с помощью флуоресценции (FISH). С середины 1980-х годов они динамично развиваются и начинают использоваться в диагностике синдромов и хромосомных аномалий. В частности, отечественные исследователи показали Начаты исследования молекулярной цитогенетики с помощью флуоресценции (FISH). С середины 1980-х годов они динамично развиваются и начинают использоваться в диагностике синдромов и хромосомных аномалий. В частности, отечественные исследователи показали
Были разработаны и другие технологии геномной гибридизации: метафазная геномная гибридизация с высоким разрешением и серийная сравнительная геномная гибридизация (HR CGH и arrayCGH). Тестирование HR CGH проводили на метафазных планшетах с использованием смеси меченой флуорохромом геномной ДНК пациента и другой меченной флуорохромом донорской ДНК (для числовых хромосомных аномалий) или геномной ДНК из конкретной донорской хромосомы (для структурных хромосомных аномалий). Затем с помощью цифрового анализа была проведена сравнительная оценка интенсивности наложения сигналов двух разных флуорохромов, в результате чего удалось определить приобретение или утрату последовательностей ДНК у больного в строго определенных участках хромосом. При отсутствии количественных изменений кариотипа исследуемого образца соотношение люминесценции 1:1 интенсивность двух флуорохромов. При удвоении интенсивность сигнала соответствующего флуорохрома будет увеличиваться, а при потере генетического материала, наоборот, уменьшаться. Метафазный метод CGH с высоким разрешением позволяет идентифицировать несбалансированные хромосомные перестройки, используя только геномную ДНК. Среди ограничений метода HR CGH необходимо указать на невозможность выявления мозаицизмов и сбалансированных перестроек. Разрешение метода может составлять от 1 до 2 миллионов пар оснований (bp), что позволяет использовать CGH высокого разрешения для диагностики в медицинской генетической практике. При удвоении интенсивность сигнала соответствующего флуорохрома будет увеличиваться, а при потере генетического материала, наоборот, уменьшаться. Метафазный метод CGH с высоким разрешением позволяет идентифицировать несбалансированные хромосомные перестройки, используя только геномную ДНК. Среди ограничений метода HR CGH необходимо указать на невозможность выявления мозаицизмов и сбалансированных перестроек. Разрешение метода может составлять от 1 до 2 миллионов пар оснований (bp), что позволяет использовать CGH высокого разрешения для диагностики в медицинской генетической практике. В случае дублирования, интенсивность сигнала соответствующего флуорохрома будет увеличиваться, а при потере генетического материала, наоборот, уменьшаться. Метафазный метод CGH с высоким разрешением позволяет идентифицировать несбалансированные хромосомные перестройки, используя только геномную ДНК. Среди ограничений метода HR CGH необходимо указать на невозможность выявления мозаицизмов и сбалансированных перестроек. Разрешение метода может составлять от 1 до 2 миллионов пар оснований (bp), что позволяет использовать CGH высокого разрешения для диагностики в медицинской генетической практике. Среди ограничений метода HR CGH необходимо указать на невозможность выявления мозаицизмов и сбалансированных перестроек. Разрешение метода может составлять от 1 до 2 миллионов пар оснований (п. н.), что позволяет использовать CGH высокого разрешения для диагностики в медицинской генетической практике. Среди ограничений метода HR CGH необходимо указать на невозможность выявления мозаицизмов и сбалансированных перестроек. Разрешение метода может составлять от 1 до 2 миллионов пар оснований (bp), что позволяет использовать CGH высокого разрешения для диагностики в медицинской генетической практике.
Разработка протоколов модификации технологии CGH направлена на создание высокоразрешающих методов выявления хромосомных микроаберраций (микроделеций и микродупликаций). В результате были созданы методы анализа arrayCGH, а также BAC (BAC - бактериальные искусственные хромосомы) и олигонуклеотидный CGH. Серийная сравнительная геномная гибридизация (молекулярный кариотип) или метод arrayCGH представляет собой анализ, основанный не на гибридизации тотальной геномной ДНК донора и пациента на метафазных хромосомах, таких как HR CGH, а на замещении клеточной суспензии донорских хромосом со специфическими последовательностями ДНК, соответствующими определенным участкам хромосом. Для его иммобилизации используется наночип, на который наносится от нескольких тысяч до нескольких миллионов образцов. Затем меченая ДНК гибридизуется с этим чипом. CGH проводится в несколько серий с использованием цифровых систем обнаружения наложения сигналов. Модификациями анализа arrayCGH являются BAC и олигонуклеотидный CGH. Эти технологии имеют высокое разрешение за счет использования BAC ДНК размером от 100 000 до 350 000 п. н или олигонуклеотидных последовательностей ДНК размером от 25 до 100 п. н и более. Эти методы используются для выявления хромосомных микроаберраций, а также генетических мутаций, влияющих на последовательности ДНК, размер которых может превышать 50 п. н. Существует 4 основных типа наночипов: Эти технологии имеют высокое разрешение за счет использования BAC ДНК размером от 100 000 до 350 000 п. н или олигонуклеотидных последовательностей ДНК размером от 25 до 100 п. н и более. Эти методы используются для выявления хромосомных микроаберраций, а также генетических мутаций, влияющих на последовательности ДНК, размер которых может превышать 50 п. н. Существует 4 основных типа наночипов: Эти технологии имеют высокое разрешение за счет использования BAC ДНК размером от 100 000 до 350 000 п. н или олигонуклеотидных последовательностей ДНК размером от 25 до 100 п. н и более. Эти методы используются для выявления хромосомных микроаберраций, а также генетических мутаций, влияющих на последовательности ДНК, размер которых может превышать 50 п. н. Существует 4 основных типа наночипов: Эти технологии имеют высокое разрешение за счет использования BAC ДНК размером от 100 000 до 350 000 п. н или олигонуклеотидных последовательностей ДНК размером от 25 до 100 п. н и более. Эти методы используются для выявления хромосомных микроаберраций, а также генетических мутаций, влияющих на последовательности ДНК, размер которых может превышать 50 п. н. Существует 4 основных типа наночипов: Эти технологии имеют высокое разрешение за счет использования BAC ДНК размером от 100 000 до 350 000 п. н или олигонуклеотидных последовательностей ДНК размером от 25 до 100 п. н и более. Эти методы используются для выявления хромосомных микроаберраций, а также генетических мутаций, влияющих на последовательности ДНК, размер которых может превышать 50 п. н. Существует 4 основных типа наночипов:
2) чип, сканирующий геном с разрешением 1 млн п. н. (расстояние между локациями каждого образца примерно 1 млн п. н);
3) чип, сканирующий геном образцами ВАС, «перекрывающими» друг друга, с разрешением около 100 тыс п. н;
4) чип, сканирующий геном с помощью олигонуклеотидных зондов/SNP с разрешением около 1 тыс п. н.
В дополнение к идентификации потери или увеличения последовательностей ДНК модифицированные протоколы arrayCGH можно использовать для эпигенетических исследований генома с высоким разрешением (анализ экспрессии последовательностей ДНК/РНК или метилирования ДНК). Они также применимы для анализа последствий вариаций гетерохроматиновых участков ДНК с точки зрения изменения свойств генов, расположенных вблизи этих хромосомных участков. При изучении геномных вариаций по предшествующим технологиям было установлено, что, помимо описанных выше хромосомных аномалий, более 5% последовательностей ДНК генома (включая многие гены) вовлечены в субмикроскопические хромосомные перестройки, фенотипические проявления которых что они имеют неочевидные последствия:
1) обследование родственников больного методом arrayCGH (преимущественно родителей);
2) создание доступных исследовательских баз разного разрешения методом arrayCGH.
Последнее имеет важное значение для диагностической практики, особенно в отношении массива ХГЧ, что позволяет проводить сравнительный анализ результатов индивидуума с данными предыдущих исследований.
Исследования ArrayCGH признаны одними из самых эффективных среди технологий молекулярной цитогенетики. Разрешающая способность этого метода сравнима с методами на основе FISH, и во многих случаях arrayCGH заменил их (например, изучение субтеломерных аномалий, синдромов микроделеций/микродупликаций, о которых мы поговорим отдельно в следующей главе - 1.4.2.1).). По последним данным, такой анализ выявляет субтеломерные перестройки в 5-25% случаев умственной отсталости. Это почти в 2 раза больше данных, полученных в предыдущих исследованиях. Примечательно, что, по некоторым данным, вклад субтеломерных делеций, ранее трудно идентифицируемый из-за недостаточно высокого уровня разрешения стандартных методов, он сравним с вкладом интерстициальных хромосомных перестроек. Более того, применение метода arrayCGH позволило выявить ряд достаточно частых и ранее неизвестных микроделеционных синдромов (например, микроделеции в областях 16p11.2p12.2 и 17q21.31). Кроме того, геномные вариации в виде делеций и дупликаций, определяемые методом массива CGH высокого разрешения, обнаруживаются у детей с аутизмом достаточно часто (до 10% случаев). Среди лиц с врожденными пороками сердца около 30% имеют хромосомные микроматчи, более половины из которых достоверно ассоциированы с данной патологией. Следует особо отметить, что многие геномные микрочипы при врожденных пороках сердца можно обнаружить только с помощью arrayCGH. Имеются также данные о том, что эта технология позволяет не только выяснять хромосомные аномалии в опухолевых клетках и гематологических заболеваниях, но и определять хромосомные участки для последующего картирования онкогенов, а в ряде случаев и непосредственно их идентифицировать. Эти возможности метода arrayCGH имеют большое значение в пренатальной, доклинической и постнатальной диагностике, а также в прогнозировании, диспансерном наблюдении и лечебном вмешательстве при всех этих заболеваниях, которые в совокупности являются основной причиной инвалидизации как детей, так и пожилых людей а в некоторых случаях и идентифицировать их напрямую. Эти возможности метода arrayCGH весьма значимы в пренатальной, доклинической и постнатальной диагностике, а также в прогнозировании, диспансерном наблюдении и лечебном вмешательстве при всех этих заболеваниях, которые в совокупности являются основной причиной инвалидизации как детей, так и пожилых людей а в некоторых случаях и идентифицировать их напрямую. Эти возможности метода arrayCGH весьма значимы в пренатальной, доклинической и постнатальной диагностике, а также в прогнозировании, диспансерном наблюдении и лечебном вмешательстве при всех этих заболеваниях, которые в совокупности являются основной причиной инвалидизации как детей, так и пожилых людей.
Таким образом, можно с уверенностью констатировать, что молекулярно-цитогенетические методы (особенно следует учитывать arrayCGH) необходимы для корректного и эффективного изучения широкого круга заболеваний, в том числе синдромов микроделеций и микродупликаций, и отсутствие этих технологий в арсенал соответствующих научных и научно-практических учреждений значительно снижает их исследовательский и диагностический потенциал.
Аринэнцефалия
Диагностика голопрозэнцефалии по МРТ, КТ
А) Терминология: 1. Сокращения: • Голопрозэнцефалия (HPE) 2. Синонимы: • Ранее называлась аринэнцефалия 3. Определение: • Неполное разделение полушарий головного мозга
1. Общая характеристика голопрозэнцефалии (ГПЭ): • Наилучшие диагностические критерии: единственный желудочек o Отсутствие или частичная базальная и полушарная расщелина в сочетании с отсутствием/неполным развитием межполушарной борозды/серпа большого мозга о Непарная передняя мозговая артерия (ПМА) или ± сопутствующие лицевые дефекты • Место нахождения: o Передний мозг – средняя часть лица • Морфология: o Тяжесть и тяжесть аномалии определяется степенью разделения переднего мозга: - Расстояние; нет четкого разделения на типы o Алобарная голопрозэнцефалия (HPE): - Единый мозг типа «шар», «чаша» или «блин», расположенный вокруг примитивного моножелудочка: ± дорсальная киста, дисморфическое лицо o Полудолевая голопрозэнцефалия (HPE): - Слияние лобных долей в > 50% случаев - Задняя межполушарная борозда, может иметь серповидную форму - «Слияние» таламуса, гипоталамуса - ± дорсальная киста, легкая или без пороков развития лица o Лобарная голопрозэнцефалия (HPE): - Межполушарная борозда на большей части средней линии - Слияние только нижних отделов лобных долей - Почти полное/полное разделение таламуса - Прозрачный раздел всегда отсутствует - Рудиментарные передние рога боковых желудочков ± нормальное или неполное развитие третьего желудочка, мозолистого тела
2. Компьютерная томография при голопрозэнцефалии (ГПЭ): • КТ без контраста: o Один желудочек без прозрачной перегородки o Задняя межполушарная щель различной степени тяжести о Различная степень аплазии средней зоны лица, полости носа и околоносовых пазух (все эти структуры развиваются из нервного гребня)
(а) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная проекция: одиночная лобная доля, связанная с одиночным неразделенным переднебазальным полосатым телом и широко распределенным сосудистым основанием, образующим дорсальную кисту переднего мозга. б — МРТ, Т2-ВИ, аксиальная проекция: у того же больного разделения полушарий нет. Сильвиевы борозды располагаются переднемедиально из-за гипоплазии лобных долей. Переднебазальный стриатум и медиальный таламус не разделены, полость желудочка открывается сзади в дорсальную кисту.
3. МРТ при голопрозэнцефалии (ГПЭ): • Т1-VI: o Оценка тяжести: алобарная, полудолевая или долевая голопрозэнцефалия - Степень дифференцировки единственной желудочковой полости, наличие дорсальной кисты: III желудочек идентифицируют при отрыве таламуса - Деление полушарий (длина межполушарной борозды [МПБ], полулуния головного мозга) определяет анатомическую тяжесть: Алобарная голопрозэнцефалия: борозды нет Полудолевая голопрозэнцефалия: разделение височных долей в области среднего мозга Долевая голопрозэнцефалия: наличие межполушарной борозды, простирающейся кпереди от лобных долей, а также кзади от мозолистого тела Возможны любые промежуточные формы этого порока - Гидратация может быть выражена в разной степени: от агирии до достаточного образования извилин - Вариабельная степень разделения базальных ганглиев: таламус, полосатое тело, гипоталамус o Угол Сильвиана (СУ) отражает развитие лобной доли и, следовательно, выраженность голопрозэнцефалии: - Верхний наклон сильвиевой борозды (TSS) = меньшее развитие лобной доли, более выраженная голопрозэнцефалия • Т2-ВИ: o Изображение соответствует T1-WI o Кроме того, можно оценить созревание миелиновой оболочки, развитие зрительных нервов/глазных яблок, обонятельных нервов и гипофиза • ДВИ: o DTI помогает в идентификации трактов белого вещества (WMT) • МР-ангиография: на ПМА: - Может присутствовать с веерообразными артериальными ветвями над поверхностью единственной лобной доли • МР-венография: o Отсутствие дуральных синусов коррелирует с пороками развития серпа/полумесяца мозжечка
4. УЗИ при голопрозэнцефалии (ГПО): • В-режим: o При УЗИ и МРТ плода возможна диагностика ЛЭГ
6. Рекомендации к просмотру: • Лучший инструмент визуализации: o МРТ (трехплоскостное, высокое разрешение), обратите особое внимание на срединные структуры
(а) Косая 3D-реконструкция головного мозга того же ребенка с полудолевой голопрозэнцефалией (ГПЭ). Основной симптом – отсутствие передней межполушарной борозды. Характер поворота почти нормальный, но сильвиева борозда недостаточно глубокая и расположена вертикально (вследствие гипоплазии лобной доли). (b) 3D-реконструкция изображений последовательности градиентных эхо-сигналов T1, задняя косая проекция, показывающая большую дорсальную кисту. Обратите внимание, что височная кора имеет аномальный изгиб. Мозжечок снаружи выглядит нормально. (а) МРТ, Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция 7-месячного мальчика с синдромом единственного резца верхней челюсти, демонстрирующим почти полное разделение лобных долей в сочетании с умеренно развитой межполушарной бороздой и серпом большого мозга. Прозрачной перегородки нет, передние рога боковых желудочков выглядят внешне недоразвитыми. б — МРТ, Т2-ВИ, фронтальная проекция: у того же пациента в межполушарной борозде определяется полулуние головного мозга. Базальные ганглии разделены. Височные рога боковых желудочков относительно хорошо сформированы, но ориентированы вертикально. Эти признаки соответствуют долевой голопрозэнцефалии.
1. Тяжелая обструктивная гидроцефалия: • При выраженной обструктивной гидроцефалии могут быть значительно увеличены желудочки, тонкий край коры головного мозга • Наличие серпа; деление базальных ганглиев
2. Гидроанэнцефалия: • Мозг подобен мешку с водой; минимальная выраженность/отсутствие коры головного мозга; наличие серповидного мозга
3. Синтелэнцефалия или средний межполушарный вариант голопрозэнцефалии (SMPV): • Единая желудочковая полость; отсутствие прозрачной перегородки, свода головного мозга крыши третьего желудочка • PMA не соответствует • Неразделение передненижних базальных ганглиев (BG) • Межполушарная непрерывность коры, как правило, в задних отделах лобно-теменной области • Наличие переднего и/или заднего мозолистого тела
4. Без прозрачной перегородки: • Ложная одиночная полость желудочка, парная ПМА • Септооптическая дисплазия (свод сросся, но присутствует) • Шизэнцефалия (полушарные расщелины, наличие свода)
5. Разрыв прозрачной перегородки: • Тяжелая гидроцефалия, обычно врожденная • Типичная макроцефалия (микроцефалия часто встречается при голопрозэнцефалии), наличие свода
1. Общие характеристики: • Этиология: o Первичный дефект вентральной индукции, структурирование: - Приводит к полному или частичному прерыванию деления переднего мозга на два полушария или мультифакториальный генез; в развитии участвуют не менее 13 генов, ассоциированных с ГПЭ, но строгой корреляции генотип-фенотип нет: - Хромосомная аномалия (классически трисомия 13) 25-50%: Ген SHH является одним из наиболее важных в передаче сигналов вентрализации во время развития переднего мозга SHH также контролирует развитие нервного гребня (средняя часть лица), олигодендроцитов (миелинизация) - Другие причины: материнские факторы, факторы окружающей среды: сахарный диабет (заболеваемость ГГЭ у детей матерей-диабетиков составляет 1%), алкоголь, ретиноевая кислота, растительные алкалоиды (Veratrum californicum) • Сопутствующие аномалии: o Голопрозэнцефалия в большинстве случаев протекает спорадически, иногда встречаются семейные формы, 25% составляют синдромальные формы o В 80% - пороки развития лица; коррелируют с выраженностью голопрозэнцефалии: - циклопия, деформация хоботка лица; одна ноздря; одинарная носовая кость/без внутриносового шва - срединная расщелина губы или неба; предчелюстная агенезия - синдром единственного верхнего резца; отсутствие верхней уздечки языка
2. Стадия и классификация голопрозэнцефалии: • Спектр голопрозэнцефалии 1 степени: любая соответствующая более легкая мальформация может быть обнаружена в том же генеалогическом древе: o Включает алобулярные, полудольчатые и дольчатые формы o Пороки развития средней зоны лица без явных аномалий развития головного мозга: - Плоское лицо, недоразвитие верхней челюсти, расщелина губы/неба посередине, гипотелоризм o Синдром одного верхнего резца (SITS): - Часто сочетается с HPE, но не всегда является показателем его наличия • Второй класс: синтелэнцефалия или MPV HPE: o Межполушарная непрерывность коры по средней линии в задних отделах лобно-теменной области; наличие как колена, так и гребня мозолистого тела
3. Макроскопические и хирургические характеристики: • Различная степень гипоплазии коры, развитие мозговых извилин • Вариабельная степень разделения промежуточного мозга и ГД со слиянием с верхним отделом ствола мозга • Дорсальная киста отражает смещение кзади сосудистой основы единственного желудочка
1. Проявления: • Наиболее распространенные признаки/симптомы: o Пороки развития лица, связанные с гипотелоризмом o Судороги (50%) и задержки развития o Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (75%, в первую очередь несахарный диабет), нарушение регуляции температуры тела o Дистония и гипотензия: тяжесть коррелирует со степенью неразделения ГБ • Клинический профиль: o Умственно отсталый ребенок с микроцефалией и гипотелоризмом
2. Демография: • Возраст: o Выявление патологии в младенчестве или раннем детстве: - Может быть диагностирован с помощью УЗИ или МРТ плода • Пол: о М:Ж= 1,4:1 • Эпидемиология: o Наиболее распространенный порок развития головного мозга и лица у людей около 1,3/10 000 живорождений, но 1:250 оплодотворенных яйцеклеток
3. Текущие и прогнозные: • Часто возникает при мертворождении, мертворождении • Тяжесть клинического течения и продолжительность жизни зависят от степени нерасхождения полушарий и ядер головного мозга (ГПО алло-бар = наиболее тяжелый вариант)
4. Лечение: • Лечение судорожного синдрома и эндокринной дисфункции
F) Напоминание о диагностике: 1.Примечание: • Если вы сомневаетесь в голопрозэнцефалии, обратите внимание на признаки нарушения отделения базальных ганглиев от переднего мозга 2. Советы по интерпретации изображений: • Единый желудочек формируется не во всех случаях при отсутствии прозрачной перегородки.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4