Болезни глазницы (H05)
Внешние причины травм. Термины в этом разделе не являются медицинскими диагнозами, а являются описанием обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды разделов V01-Y98).
Лекарства и химикаты: таблица лекарств и химикатов, вызвавших отравление или другие побочные реакции.
В России принята Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как единый нормативный документ по учету заболеваемости, причин обращения населения в лечебные учреждения всех ведомств и причин смерти.
МКБ-10 введена в практику оказания медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в 1999 г приказом Минздрава России от 27 мая 1997 г. № 170
ВОЗ планирует опубликовать новую редакцию (МКБ-11) в 2022 году.
Сокращения и символы в Международной классификации болезней, 10-й пересмотр
NEC – не классифицированный в других местах.
† — код основного заболевания. Основной код системы двойного кодирования содержит информацию об основном генерализованном заболевании.
* — необязательный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования содержит информацию о проявлении основного генерализованного заболевания в отдельном органе или области тела.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-я редакция, онлайн-версия. Принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения С изменениями и дополнениями от Всемирной организации здравоохранения 1990-2022 гг. Обработка данных, дизайн, поиск, отслеживание и перевод изменений с 1996 года по настоящее время © 2022 mkb-10.com Официальная версия МКБ-10 на сайте ВОЗ (англ., 2019 г)
Глава 19. Болезни глазницы
Болезнь всегда легко приходит в наш дом, но вот проблема: она с трудом исчезает.
Орбита (глазница) — костное пространство, в котором расположены сложные анатомические образования, обеспечивающие жизнедеятельность и функции органа зрения (см рис. 3.5, 3.8).
Частое появление однотипных симптомов при различных заболеваниях орбиты и прилежащих областей, преимущественно экзофтальма, объясняется анатомо-топографическими особенностями орбиты (см гл. 3), ее взаимоотношениями с окружающими областями: полостью черепа и sinuses paranasales, непосредственное соединение его артерий с системами внутренних и наружных сонных артерий.
Воспалительные заболевания орбиты могут быть как острыми, так и хроническими. Причины его многочисленны: острые и хронические воспаления придаточных пазух носа, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок глазницы, кожи век, наружных тканей глаза, неудачно выполненные операции на придаточных пазухах носа или полости рта, в том числе удаление зубов (флегмона, абсцесс), хронические инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдоопухоли, саркоидоз, болезнь Вегенера).
Острые воспалительные заболевания глазницы (флегмоны и абсцессы) часто являются следствием переноса воспалительных процессов из соседних областей. Тонкие стенки глазницы, три из которых окаймляют пазухи, врожденные или приобретенные просветы в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые глазница сообщается с пазухами (см рис. 3.14), большое количество венозных анастомозов, в которых клапанов нет, являются основными путями проникновения бактериальной инфекции в глазницу. Гнойный процесс может распространяться в глазницу из височной или крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами также может служить анастомоз, соединяющий венозные сплетения, расположенные в крылонебной ямке.
Орбитальный целлюлит представляет собой диффузное острое воспаление тканей орбиты. Ранее (до конца 20 века) для обозначения этой патологии использовали термин «флегмона». До эры антибиотиков умирало около 50% больных с этой патологией, почти так же часто развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего у детей до 5 лет. Почти у 80% больных развитию флегмоны предшествует воспалительный процесс в околоносовых пазухах или острое респираторное заболевание (особенно у детей). Целлюлит также может возникнуть после травмы кожи век и конъюнктивы.
Клиническая картина заболевания характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале процесс носит локальный характер, а затем, через несколько дней, распространяется на оба века. У больного отек мягких тканей щеки, внезапный экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъюнктивы. На фоне высокой температуры тела эти изменения сопровождаются чувством распирания в глазнице, головной болью. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, отрицательные. На рентгенограмме наряду с затемнением глазницы выявляют снижение прозрачности одной или двух придаточных пазух носа.
Абсцесс представляет собой ограниченный острый отек тканей глазницы. Может быть следствием орбитального целлюлита или развиться в результате перелома одной из стенок орбиты. Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с образованием поднадкостничной гематомы. Абсцесс развивается в течение 24-48 часов. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура тела, признаки интоксикации; появляется экзофтальм, хемоз, глаз неподвижен; веки отечны, настолько напряжены, что иногда невозможно их разъединить, кожа век резко гиперемирована; Подкожные вены лба расширены, резко извиты, цианотичны. В течение нескольких часов в результате острого неврита зрительного нерва может развиться полная слепота. Быстро нарастающий экзофтальм, который может быть столь значительным, также играет роль в развитии слепоты, так как глазная щель не смыкается, а напряженные, опухшие веки, которые не смыкаются, не способны защитить роговицу. За счет отека тканей и кровенаполнения сосудов происходит быстрое растяжение зрительного нерва (исчезает его S-образная кривизна), конически расширяется задний полюс глазного яблока, при этом давление в артериях снижается, а в венах повышается, приводя к к тяжелой ишемии сетчатки.
Лечение флегмоны и абсцессов следует начинать как можно раньше. В первые часы болезни показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. При внезапном ухудшении зрения или появлении признаков абсцесса показано срочное оперативное вмешательство с дренированием полости абсцесса. При наличии патологического процесса в околоносовых пазухах необходимо их дренирование. Сроки разрешения процесса под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полная регрессия флегмоны или абсцесса в течение 7 дней наблюдается только у 55-60% больных, у 40-45% лечение затягивается до 4 недель.
Хронические воспалительные заболевания глазницы представлены редкими вялотекущими туберкулезными и сифилитическими периоститами. В последние три десятилетия преобладают неспецифические хронические заболевания (псевдотумор, саркоидоз, гранулематоз Вегенера), в развитии которых важную роль играют аутоиммунные процессы.
Псевдотумор — собирательный термин, объединяющий группу заболеваний, в основе возникновения которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях глазницы. Эти заболевания характеризуются внезапным началом с быстрым нарастанием клинических симптомов, напоминающих проявления злокачественной опухоли орбиты, а иногда и абсцесса, и той же картиной неспецифического хронического воспаления, выявляемой при гистопатологическом исследовании. В зависимости от локализации очага воспаления выделяют первичный идиопатический миозит (поражаются наружные мышцы глаза; рис. 19.1), локальный орбитальный васкулит (патологический очаг располагается в клетчатке орбиты), дакриоаденит (поражение располагается в орбитальной клетчатке) слезная железа). Окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования патологически измененной ткани. Образец биопсии берется во время диагностической орбитотомии. Медикаментозное лечение: ретробульбарные или парентеральные кортикостероиды (каузальная терапия), местная симптоматическая терапия (антибактериальные капли, искусственная слеза).
Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание, природа которого до сих пор неизвестна. Клиническая картина саркоидоза орбиты напоминает таковую при медленно растущей опухоли, а поскольку процесс обычно локализуется в верхне-наружной части орбиты, заболевание часто ошибочно принимают за опухоль слезной железы. Лечение только хирургическое: иссечение гранулем.
Гранулематоз Вегенера – системное заболевание, поражающее мельчайшие сосуды. Заболевание характеризуется триадой клинических симптомов: некротическим воспалением верхних дыхательных путей, диффузным хроническим нефритом и диффузным ангиитом. Симптомы быстрорастущей опухоли орбиты появляются внезапно (рис. 19.2), и только после появления лихорадки и похудания можно заподозрить гранулематоз Вегенера. Точный диагноз может быть установлен только после гистопатологического исследования биопсии орбиты. Лечение комбинированное, длительное (химиотерапия и кортикостероиды).
В основе патологического процесса при эндокринной офтальмопатии лежат изменения наружных глазных мышц и тканей орбиты, возникающие на фоне нарушения функции щитовидной железы. При этом характер и степень поражения щитовидной железы могут быть различными. Дисфункция щитовидной железы обнаруживается у 80% больных, из них у 73-75% – гиперфункция и только у 8-9% – гипофункция. В 18-20% случаев эндокринная офтальмопатия возникает на фоне эутиреоидного состояния. Глазные симптомы могут возникать как до начала гипертиреоза, так и через 15-20 лет после его развития.
Выделены три самостоятельные формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия. В ходе развития патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может стать отечным, что может привести к эндокринной миопатии. При двух последних формах морфологически в экстраокулярных мышцах и ткани орбиты сначала выявляется интенсивная клеточная инфильтрация, сменяющаяся стадией фиброза.
Тиреотоксический экзофтальм всегда развивается на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин. Процесс может быть односторонним, сопровождаться тремором рук, тахикардией, похуданием, нарушением сна. Больные жалуются на раздражительность, постоянное чувство жара. Глазная щель значительно расширена за счет ретракции верхнего века (мышца Мюллера, см рис. 3.7, средний пучок мышцы, поднимающей верхнее веко, находится в состоянии спазма), хотя экзофтальма нет, но расширение глазной щели симулирует его. Больной с тиреотоксическим экзофтальмом характеризуется взглядом за счет странного моргания. Объем движений экстраокулярных мышц не изменен, глазное дно в норме, функции глаза не нарушены, смещение глазного яблока кзади при надавливании свободное. Результаты инструментальных исследований, преимущественно компьютерных и магнитно-резонансных изображений, свидетельствуют об отсутствии изменений мягких тканей орбиты. Описанные симптомы исчезают под влиянием медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы.
Отечный экзофтальм часто возникает на фоне гипертиреоза. Процесс обычно двусторонний, но глаза часто поражаются в разное время, иногда с интервалом в несколько месяцев. В начале развития патологического процесса возникает частичный интермиттирующий птоз – верхнее веко утром немного опускается, а ночью занимает нормальное положение. Она быстро сменяется выраженной ретракцией верхнего века, в развитии которой участвуют спазм мышцы Мюллера, повышенный тонус верхней прямой мышцы и мышцы, поднимающей верхнее веко. Появляется стационарный экзофтальм, которому иногда предшествует нестерпимая диплопия. В процессе декомпенсации патологического процесса возникает хемоз, невоспалительный отек периорбитальных тканей и внутриглазная гипертензия. Экзофтальм нарастает довольно быстро, вправление глазного яблока невозможно).
Глаз становится неподвижным, развивается оптическая нейропатия, которая может быстро перейти в атрофию зрительного нерва. В результате сдавления цилиарных нервов возникает тяжелая кератопатия или изъязвление роговицы. При отсутствии лечения отечный экзофтальм через 12-14 мес заканчивается фиброзом тканей орбиты, что сопровождается полной неподвижностью глаза и значительным снижением зрения.
Эндокринная миопатия возникает на фоне гипотиреоидного или эутиреоидного состояния, чаще у мужчин; процесс двунаправленный. Заболевание начинается с появления диплопии, интенсивность которой постепенно нарастает. Диплопия обусловлена внезапным поворотом глаза (одного или обоих) в одну сторону и ограничением его подвижности. Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией глазного яблока. На КТ выявляют утолщение и уплотнение наружных глазных мышц, чаще всего поражаются нижняя и внутренняя прямые мышцы. Других характерных симптомов отечного экзофтальма нет. Морфологическое исследование таких больных не выявляет выраженного отека орбитальной клетчатки, но выявляет значительное утолщение одной или двух экстраокулярных мышц, плотность которых значительно увеличена.
Лечение эндокринной офтальмопатии носит этиотропный, симптоматический и общеукрепляющий характер. При субкомпенсации и декомпенсации процесса назначают этиотропную кортикостероидную терапию. Суточная доза в зависимости от длительности заболевания и степени выраженности глазных симптомов составляет 40-80 мг/сут в пересчете на преднизолон. Если длительность заболевания не превышает 12-14 мес, стероидную терапию можно сочетать с наружным облучением орбит. Симптоматическое лечение заключается в назначении больному антибактериальных капель, искусственной слезы, солнцезащитных очков и, конечно же, глазной мази на ночь.
В глазнице могут паразитировать представители классов цестод (ленточных червей) и нематод (круглых червей).
Эхинококкоз орбиты вызывается личиночной формой паразита, заражение происходит через мясные продукты. В орбите паразит имеет форму одно – или двухкамерного пузыря. Клинически рост паразита проявляется медленным нарастанием экзофтальма (в течение 5-8 лет). Ощущение напряжения в глазнице появляется, когда пузырек достигает больших размеров и сильно сдавливает мягкие ткани глазницы и глазного яблока. Из методов диагностики наиболее информативны УЗИ и компьютерная томография, с помощью которых удается четко визуализировать тень кисты и ее капсулу. Хирургическое лечение: орбитотомия и удаление кисты, желательно без разрыва капсулы.
Аскаридоз. Поражение глазницы обусловлено миграцией личинок паразита с током крови. Отмечается симптом объемного процесса в глазнице (аксиальный или смещенный экзофтальм) в сочетании с признаками перемежающегося воспаления (возникают периодические отеки и гиперемия век). Лечение аскаридоза орбиты комбинированное: хирургическое и фармакологическое (антгельминтное).
Орбитальный филяриатоз встречается редко, хотя паразита называют глазным червем. Заражение происходит через укусы насекомых. Паразит обнаруживается в лимфатической системе, что сопровождается воспалением подкожно-жировой клетчатки. Характеризуется гиперэозинофилией. Продукты распада паразитов могут вызывать тяжелую общую реакцию: лихорадку, слабость, мышечные и суставные боли. Иногда паразиты выходят из-под конъюнктивы глаза и становятся видимыми (рис. 19.4), при понижении внешней температуры они уходят вглубь глазницы. Это приводит к диплопии и симптомам, сходным с симптомами орбитального абсцесса. Хирургическое лечение. Во время операции удается удалить червя длиной более 10 см (рис. 19.5.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4