Герпетический везикулярный дерматит

Герпетический везикулярный дерматит

Распространенность вируса простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) высока во всех регионах мира. В 1950-х годах 90% населения старше 30 лет имели серологические признаки инфекции ВПГ-1. В последние годы этот показатель снизился до 60-80% в некоторых западных странах из-за улучшения санитарно-гигиенических условий.

Инфекция имеет два пика: 1-й в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет и 2-й после достижения половой зрелости как следствие орально-оральной или орально-генитальной передачи инфекционных агентов. Большинство случаев орофациальной ВПГ-инфекции вызывает ВПГ-1, однако в ряде случаев у сексуально активных людей и у ВИЧ-позитивных больных по поводу инфекций, вызванных ВПГ-2.

Вирусы простого герпеса передаются от человека к человеку при непосредственном контакте с инфицированными очагами на коже, слизистых оболочках и секреторными выделениями.

Герпесвирусы цитотоксичны, вызывая некроз инфицированных эпителиальных клеток и воспалительную инфильтрацию подлежащей соединительной ткани преимущественно мононуклеарными клетками на протяжении всей жизни организма-хозяина. Внедрение вируса в тело нервной клетки и слияние с ним происходит сразу после контакта с аксоном, а нуклеокапсиды проникают в ядро ​​нейрона по обратному току аксона.

После инфицирования клеток ВПГ-1 вирус кодирует 80 или более различных генов, большинство из которых экспрессируются во время репликации вируса, что приводит к образованию инфекционного вируса и гибели клеток. В общем, репликация включает экспрессию трех классов генов: непосредственно ранние, ранние и поздние. Предполагается, что репликация ВПГ на латентной стадии блокируется на уровне экспрессии ранних генов. Взаимодействие между вирусом и иммунной системой хозяина представляет собой сложный процесс с участием факторов транскрипции, простагландинов, гуморального и клеточного иммунитета.

Первичная инфекция

Большинство первичных инфекций протекают бессимптомно, а клинические поражения возникают у меньшинства инфицированных лиц. После инкубационного периода (от 2 до 14 дней) заболевание проявляется герпетическим гингивостоматитом или дерматитом.

Герпетический гингивостоматит

Наиболее типичным клиническим проявлением первичной инфекции ВПГ-1 является гингивостоматит у детей и молодых людей. Также типичны лихорадка от 2 до 7 дней, недомогание, миалгия, неспособность принимать пищу, раздражительность и шейная лимфаденопатия. Может быть экссудативный или язвенный фарингит. В задней части рта появляются множественные изъязвления, поражения на слизистой оболочке рта могут сохраняться в течение 2-3 недель. Наиболее частым осложнением инфекции является обезвоживание у детей из-за отказа от приема жидкости внутрь, что может потребовать госпитализации. Симптомы напоминают бактериальный тонзиллит.

Герпетический дерматит

Обычная локализация сыпи — окружность рта, особенно красный край губ, нос. В более редких случаях сыпь обнаруживается на щеках, висках, веках, ушных раковинах; это место называется простым гладиаторским герпесом. (Вирус простого герпеса Gladiatorum), который часто встречается у борцов. Высыпания представляют собой сгруппированные полушаровидные везикулы на фоне эритемы и отека. За 1-2 дня до появления сыпи больные ощущают жжение, покалывание, зуд в местах появления сыпи в будущем Содержимое пузырьков прозрачное, затем мутнеет. Близко расположенные пузырьки могут сливаться в многокамерный твердый пузырь. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки.

Процесс в коже разрешается через 10-14 дней. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив длится до 3-4 недель.

Атипичные формы герпетического дерматита

  • Зостериформный простой герпес характеризуется появлением везикул по ходу того или иного нерва лица, конечностей, ягодиц. Эта форма отличается от опоясывающего герпеса отсутствием болей, иррадиирующих по ходу нерва.
  • Абортивная форма возникает на участках кожи с утолщенным роговым слоем на коже ладоней и пальцев. Проявляется едва заметными везикуло-папулезными элементами, сопровождающимися зудом, жжением и болью по ходу нервов.
  • Отечная форма возникает на коже с рыхлой подкожной клетчаткой: веки, губы. Из-за сильного отека первичные элементы не видны.
  • Элефантиазоподобная форма – отечная форма с развитием стойкого лимфостаза в очаге поражения.
  • Язвенная форма характеризуется образованием мелких язв на месте обычных герпетических высыпаний. Язвы медленно увеличиваются в размерах и долго не эпителизируются. Если они сохраняются более 3 месяцев, они классифицируются как маркерные заболевания СПИДа.
  • Геморрагическая форма характеризуется появлением пузырьков с кровянистым содержимым, сыпь может располагаться на любом участке кожи.
  • Геморрагически-некротическая форма протекает с некрозом в месте высыпания и рубцеванием.

Осложнения первичной инфекции

Частыми осложнениями первичной инфекции являются:

    при атопии;
  • Кератоконъюнктивит;
  • Аутоинокуляция;
  • Распространение ВПГ-инфекции при других кожных заболеваниях, таких как болезнь Дарье, грибовидный микоз, вульгарный ихтиоз и врожденная ихтиозиформная эритродермия.

Рецидивирующая инфекция

На основании естественного течения ВПГ-1 инфекция в настоящее время определяется как персистирующая хроническая инфекция сенсорных ганглиев с различной степенью эпителиальной экспрессии. До 40% людей, инфицированных ВПГ-1, в какой-то момент имеют клинический рецидив. Бессимптомное выделение ВПГ-1 со слюной регистрируется в 1–10% случаев у взрослых.

К факторам, вызывающим реактивацию вируса, относятся:

  • Воздействие ультрафиолета;
  • Болезнь с лихорадкой;
  • Стресс;
  • Предменструальное напряжение;
  • Хирургические процедуры;
  • Стоматологические хирургические процедуры;
  • Дермабразия, включая лазеротерапию;
  • Нейрохирургические вмешательства.

Большинство людей, у которых развивается рецидивирующая инфекция, имеют продромальную фазу с ощущениями жжения, зуда, онемения и/или боли. Эта фаза протекает в течение 6-12 часов, после чего появляются клинические симптомы. Группы везикул появляются на эритематозной или папулезной основе в месте соединения кожи и слизистой оболочки губ и во внутренних ороговевших участках полости рта, таких как десны и твердое небо. Фаза изъязвления очень короткая, она сменяется длительной фазой образования корок средней продолжительностью 133 часа, общее время заживления 7-10 дней.

Атипичные формы рецидивирующей герпетической инфекции

У больных с иммунодефицитом и инфекцией ВПГ-1 уровень активации вируса выше: 70-80%. У таких больных изъязвления развиваются преимущественно вокруг рта и в пределах ротовой полости, как на ороговевших участках, так и на участках, где кератинизация отсутствует.

  • Герпетический геометрический глоссит был впервые описан в 1993 году как характерный паттерн ВПГ-инфекции языка у пациентов с трансплантацией органов и у ВИЧ-инфицированных пациентов.
  • Мигрирующая форма, при которой при каждом рецидиве высыпания локализуются в новых участках.

Осложнения орофациальной рецидивирующей ВПГ-инфекции

  • Тест на вирусную культуру является золотым стандартом, с помощью которого выполняется амплификация и типирование вируса. Кроме того, можно определить лекарственную устойчивость.
  • Другими специфическими тестами являются тесты на антигены, которые дают результаты через несколько часов.
  • Для замедленного заживления поражений, атипичных заболеваний и субклинического выделения вируса полимеразная цепная реакция (ВПГ-ПЦР) является более чувствительным методом. В ближайшем будущем ВПГ-ПЦР станет рутинным лабораторным тестом, который будет гарантировать высокую степень выявления ВПГ во всех очагах.
  • При отсутствии вспышек лучшим способом выявления инфицированных людей являются серологические тесты.
  • Характерными признаками при гистологическом исследовании являются эпидермальная баллонная дистрофия, образование гигантских клеток и наличие внутриядерных вирусных включений.
  • Рецидивирующие язвы (афтозный стоматит)
    • Одна или несколько (обычно
    • Язвы имеют серовато-белую оболочку и острые приподнятые красные края
    • Обычны множественные высыпания в пределах дерматома;
    • Отсутствие четкого распределения внутри дерматома (например, при единичном скоплении везикул) затрудняет дифференцировку
    • Линейное распределение высыпаний (например, при аллергии на растения)
    • Зуд в большинстве случаев
    • Везикулярные высыпания и эрозии преимущественно на небе, язычке и небных дужках
    • Отсутствие высыпаний на губах и вокруг рта
    • Вялые волдыри или круглые поверхностные эрозии с ободком слущенного эпидермиса
    • Отсутствие характерных для герпеса глубоких локализованных пузырьков
    • Везикулы изолированные, групп не образуют
    • Характерные высыпания на ладонях и подошвах ног
    • Часто овальные везикулы

    Общие терапевтические рекомендации

    • У большинства инфицированных людей не развивается клиническое заболевание, требующее лечения.
    • Симптоматические первичные инфекции у серонегативных детей и взрослых можно лечить пероральными или внутривенными противовирусными препаратами.
    • Примерно у 20% инфицированных развивается клиническая форма рецидивирующего заболевания, которое лечится местными противовирусными препаратами.
    • Большое значение имеет обучение больных воздержанию от орально-оральных и орально-генитальных контактов. В Европе растет распространенность генитального герпеса, вызванного вирусом HSV-1.
    • Солнцезащитные средства могут предотвратить эпизоды заболевания у пациентов, у которых возникает рецидив воздействия ультрафиолетового излучения.
    • Пациентам с частыми и тяжелыми рецидивами можно назначать пероральные супрессивные противовирусные препараты.
    • Иммунодефицитные пациенты и пациенты с атопией должны получать системное лечение. В этом случае доза может быть выше, а период лечения может быть дольше.
    • Рецидивирующая многоформная эритема, связанная с ВПГ, может уменьшаться при пероральных супрессивных противовирусных препаратах.

    Рекомендуемые методы лечения

    • Ацикловир внутрь 15 мг/кг 5 раз в сутки в течение 7 дней (детям)
    • Ацикловир по 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7 дней
    • Валацикловир 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней
    • Фамцикловир по 250 мг внутрь 3 раза в день в течение 5 дней

    Эпизодическое лечение рецидивирующего заболевания

    • Ацикловир по 400 мг внутрь 5 раз в день в течение 5 дней
    • Валацикловир по 2 г внутрь 2 раза в сутки в течение 1 дня. Вторую дозу следует принять примерно через 12 ч (но не ранее, чем через 6 ч) после первой дозы.
    • Фамцикловир 1500 мг внутрь однократно в течение 1 дня или по 750 мг 2 раза в день в течение 1 дня.

    Супрессивное лечение

    Прием противовирусных препаратов позволяет снизить частоту рецидивов во время лечения на 50-78%. Продолжительность лечения 6-12 месяцев.

    • Частые эпизоды рецидива (> 6 эпизодов в год);
    • Тяжелые и продолжительные эпизоды (включая пациентов с атопией);
    • Тяжелые эпизоды, связанные с ультрафиолетовым облучением;
    • Простой герпес в сочетании с рецидивирующей мультиформной эритемой
    • Химические или абразивные процедуры на лице в косметических целях;
    • Оперативные вмешательства на тройничном узле;
    • Определенным категориям медицинских работников для снижения возможности передачи вируса.

    Защита от солнца

    Два рандомизированных двойных слепых перекрестных исследования показали значительное снижение частоты рецидивов при использовании солнцезащитного крема.

    Герпетический везикулярный дерматит

    Герпетиформный дерматит. Диагностика и лечение

    А) Пример истории болезни. Молодой человек обратился к врачу с диареей и синдромом мальабсорбции в анамнезе, у которого ранее была диагностирована глютен-чувствительная энтеропатия. Больной сообщил, что у него периодически возникают везикулярные высыпания на разгибательных участках кожи конечностей. После осмотра установлен диагноз герпетиформного дерматита, подтвержденный биопсией.

    Герпетиформный дерматит у мужчины с глютенчувствительной энтеропатией

    Б) Распространенность (эпидемиология). Герпетиформный дерматит проявляется хроническими рецидивирующими симметричными везикулярными высыпаниями, которые обычно связаны с диетозависимой энтеропатией. Как правило, заболевание возникает в возрасте 20-40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

    В) Этиология (причины), патогенез (патология). Заболевание обусловлено поражением ворсинок тонкой кишки глютеном и другими пищевыми антигенами, индуцирующими образование циркулирующих иммунных комплексов, с последующим отложением их в коже. Под термином «герпетиформный» понимают сгруппированные везикулы, возникающие на разгибательных участках кожи конечностей и туловища, но не являющиеся проявлениями вирусной инфекции и не связанные с вирусом простого герпеса. Заболевание характеризуется отложением иммуноглобулина А в верхней части дермальных сосочков. У большинства больных отмечается также уплощение ворсинок и эпителия тощей кишки, приводящее к диарее вплоть до стеатореи и мальабсорбции.

    Г) клиника. Сыпь характеризуется сильным зудом и ощущением жжения и обычно локализуется в области сгибов. Могут быть видны герпетиформные везикулы и уртикарные бляшки. Типичные поражения иногда настолько экскориированы из-за сильного зуда, что их трудно распознать.

    Д) Типичная локализация герпетиформного дерматита. Как правило, очаги (или экскориации) наблюдаются на разгибательных участках кожи конечностей, плеч, поясницы, на крестце.

    Д) Анализ в случае болезни. При глютен-индуцированной энтеропатии могут быть обнаружены антиглиадиновые и антиэндомизиальные антитела. Анализ крови на антиглиадиновые антитела является чувствительным тестом на глютен-индуцированную энтеропатию.

    Диагноз подтверждается трепанобиопсией, проводимой в зоне скопления новых образований. В дермальных сосочках и субэпидермальных везикулах при стандартном гистологическом исследовании обнаруживаются эозинофильные и нейтрофильные микроабсцессы. Прямая иммунофлюоресценция выявляет отложения IgA и комплемента в дермальных сосочках.

    Герпетиформный дерматит Герпетиформный дерматит на разгибательной поверхности руки с экскориациями в области локтевого сустава Герпетиформный дерматит

    Ж) Дифференциальная диагностика герпетиформного дерматита: • При чесотке часто наблюдаются аналогичные проявления в виде зуда, папул и везикул. Если распространение очагов указывает на чесотку, ее следует исключить путем исследования соскобов кожи на наличие клещей, их помета и яиц. В случаях, когда результат теста отрицательный, но клинические признаки не противоречат диагнозу чесотки, рекомендуется эмпирическое лечение перметрином. При стойких поражениях проводится биопсия для выявления герпетиформного дерматита. • Нуммулярная или дисгидротическая экзема также может рассматриваться как предварительный диагноз, но реакция на стероиды при экземе помогает в дифференциальной диагностике.

    З) Лечение герпетиформного дерматита: • Безглютеновая диета позволяет улучшить состояние пораженной кожи у 80% больных. Степень улучшения зависит от строгости диеты. • Безглютеновая диета снижает тяжесть энтеропатии и снижает риск развития лимфомы тонкой кишки. • Дапсон может потребоваться на неопределенный срок в начальной дозе от 100 до 200 мг в день с постепенным снижением до поддерживающей дозы от 25 до 50 мг.

    I) Консультация врача пациента. Диетические рекомендации важны для всех пациентов с глютен-чувствительной энтеропатией. Людям с герпетиформным дерматитом и глютеновой энтеропатией следует избегать продуктов из пшеницы и ячменя, но можно есть рис, овес и кукурузу.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector