Синдром Зудека
МКБ-10 коды
Описание
Синдром Зудека. Это симптомокомплекс, развивающийся после травм, проявляющийся болью, дисфункцией конечностей, трофическими нарушениями. На ранних стадиях он характеризуется хронической причинной болью, отечностью, признаками местного воспаления, изменением цвета и температуры кожи, тугоподвижностью суставов. В результате преобладают дистрофические изменения мягких тканей и костный остеопороз. Функция конечности снижена, возможно формирование анкилозов. Синдром Зудека диагностируется на основании клинической картины, данных рентгенографии, МРТ и других исследований. Лечение: фармакотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия, психотерапия.
Дополнительные факты
Синдром Зудека (альгонейродистрофия, рефлекторная симпатическая дистрофия, регионарный болевой синдром I типа) — заболевание неясного генеза, являющееся основным осложнением травматических повреждений конечностей. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа случаев данной патологии, по данным некоторых авторов, синдром Зудека выявляют у 30% пострадавших с травмами конечностей. Диагностируется у пациентов любого возраста, женщины болеют чаще, чем мужчины. Преобладают изменения верхних конечностей.
Причины
Причины заболевания в травматологии до конца не изучены, большинство исследователей считают, что синдром Зудека возникает под влиянием различных факторов, провоцирующих появление подобных симптомов. Патология возникает после травмы, но связи между тяжестью травматического повреждения и вероятностью развития заболевания нет. Переломы стопы и дистального отдела предплечья являются наиболее частыми индуктивными событиями. Факторами риска синдрома Зудека являются: • Психоэмоциональные расстройства. У 80% пациентов в анамнезе были тяжелые или длительные стрессовые ситуации. Синдром Зудека чаще всего диагностируют у людей, страдающих фобиями, психосоматическими заболеваниями, ипохондрией, тревожными и депрессивными расстройствами. • Соматические заболевания. Риск возникновения симптомов повышается у больных с травмами желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата: холецистита, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, шейного остеохондроза, дегенеративных процессов в мышцах, сухожилиях и околосуставных тканях. • Гормональные нарушения. Среди больных преобладают женщины старше 50 лет. Исследователи связывают это с возрастными гормональными изменениями и, как следствие, с нарушением механизмов регуляции минерального обмена. • Конституциональные характеристики. Синдром Зудека обычно возникает у невысоких и слабых людей, вес которых не превышает 60 кг.
Патогенез
Основным механизмом развития синдрома Зудека является вегетативная дисфункция в сочетании с эндокринным дисбалансом и изменением активности гистогормонов. Вследствие нарушения деятельности вегетативных центров развивается стойкий спазм капилляров с одновременным расширением прекапиллярных сфинктеров. После истощения функций симпатической нервной системы спазм мелких сосудов сменяется их расширением. Проницаемость сосудистой стенки нарушена. Формируются нарушения микроциркуляции, метаболический ацидоз, тканевая гипоксия. Все вышеперечисленное приводит к раздражению нервных окончаний, появлению болей, образованию очагов резорбции костей. На рентгенограммах обнаруживается характерная картина «макулярного остеопороза».
Классификация
В синдроме Зудека различают три стадии: • Стадия 1 (болезненная, острая). Длится 3-6 месяцев. Проявляется постоянной болью, локализующейся преимущественно в дистальных отделах конечности. Развитие вазомоторных расстройств сопровождается гиперемией и локальной гипертермией. Выявлен типичный отек – пастозный, с исчезновением кожного рисунка. • 2 стадия (дистрофическая). Он длится от 3 до 6 месяцев. Интенсивность болевого синдрома постепенно уменьшается. Повышенная тугоподвижность суставов. Отмечается плотная отечность, бледность, сухость и снижение местной температуры кожи. Кожа блестящая, возможен гипертрихоз, гиперкератоз. • Стадия 3 (атрофическая). Исчезают боли и вазомоторные расстройства. Преобладают остеопороз и дегенеративные изменения мягких тканей. Признаки атрофической стадии появляются через 6-12 мес. Через несколько лет формируется окончательная атрофия. Могут наблюдаться фиброзные анкилозы и контрактуры, трофические язвы, патологические переломы, псевдопараличи.
Клиническая картина
Характерна триада синдрома Зудека: боль, дисфункция, вегетативные расстройства. Боль хроническая, разлитая и не всегда соответствует месту травмы. Это не коррелирует с тяжестью травмы. Отмечается выраженная болевая реакция на легкое воздействие (например, прикосновение), постоянная жгучая боль, возникающая через некоторое время после раздражения, болезненное покалывание в конечностях. Боль невыносима для больного. Для них характерна тенденция к распространению от дистального отдела к проксимальному, иногда с вовлечением другой конечности. Боль усиливается при перемене погоды, волнении, движении, прикосновении, надавливании и нагревании конечности. Нарушает ночной сон. При отсутствии лечения больной самостоятельно восстанавливает травмированную конечность или постоянно сохраняет больную руку здоровой. Функциональные дисфункции постепенно нарастают. Они объясняются стремлением больных минимизировать физическую нагрузку с целью уменьшения выраженности болевого синдрома, а также вегетативных и трофических нарушений. Больные синдромом Зудека жалуются на «онемение» пальцев рук. Примерно в половине случаев выявляются мышечные спазмы и тремор. Движения в (преимущественно мелких) суставах ограничены. Припухлость сначала пастообразная, затем плотная, «резиновая». Кожа натянутая, блестящая, синюшно-багровая, сначала теплая, затем прохладная. Несмотря на внешние симптомы воспаления, в крови отсутствуют характерные изменения (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Колбасные палочки. Отсутствие движений в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах резко ограничено. Ведь нарушается рост ногтей и волос, снижается эластичность кожи. Команда Судек.
Возможные осложнения
Типичным осложнением синдрома Зудека является выраженная дисфункция конечностей с развитием контрактур и фиброзного анкилоза суставов. Трудоспособность ограничена или утрачена, возникают трудности с самообслуживанием. Выраженный болевой синдром, продолжительность и вероятный неблагоприятный исход заболевания оказывают негативное психологическое воздействие (часто исходно измененное), обусловливают развитие или усиление ипохондрических и депрессивных расстройств, а иногда и появление суицидальных тенденций.
Диагностика
Диагноз ставится при наличии характерной триады и стадии заболевания. С целью уточнения выраженности симптомов синдрома Зудека и определения тактики лечения проводят следующие дополнительные исследования: • Рентген. На фотографиях типичный «очаговый» остеопороз с передним переломом и видимыми признаками мозолей. • Денситометрия. Это позволяет точно оценить степень тяжести остеопороза. • магнитный резонанс. Назначается для объективного исследования степени отека конечностей. • Термография. Применяется для определения местной температуры (различные методы лечения эффективны при гипертермии и гипотермии). • Ультразвуковой допплер. Применяется для изучения состояния сосудов. • Электромиография. Дает возможность узнать о состоянии мышечной ткани. Дифференциальный диагноз проводят с посттравматической невропатией локтевого и срединного нервов, травматическими повреждениями нервных стволов. Для дифференциации иногда используют симпатическую блокаду, которая влияет на интенсивность боли при синдроме Зудека и не влияет на поражение периферических нервов. Электростимуляция.
Лечение
Больному разъясняют суть синдрома Зудека и готовят его к длительному лечению. Если есть возможность, обратитесь к психотерапевту. Используйте фармакологические и немедикаментозные методы лечения: • Режим защиты. Конечности дают отдых. По информации иммобилизация проводится на 2 недели. Признаки сдавления тщательно контролируются, и по мере увеличения отека повязка ослабляется. • диуретики. Петлевые диуретики используются для уменьшения отека в течение 1-2 недель. Верошпирон назначают на срок 2-3 недели, который оказывает более медленное и равномерное действие. • Противовоспалительные препараты. Рекомендуются НПВП с выраженным обезболивающим эффектом. При сильных болях в первые дни или недели препараты вводят внутримышечно, затем применяют таблетки. • Транквилизаторы и антидепрессанты. Антидепрессанты показаны длительными курсами (не менее 3 мес). На начальном этапе приема (до появления стойкого эффекта антидепрессантов) для коррекции психологического состояния больных применяют транквилизаторы. • Профилактика остеопороза. Препараты для лечения остеопороза (бисфосфонаты, гормональные препараты) назначают на весь период заболевания. • Физиотерапия. После устранения острой боли назначают магнитотерапию, ультразвук, чрескожную электронейростимуляцию, иглорефлексотерапию, ГБО, ЛФК и массаж. В лечебном процессе учитывается возможная непереносимость физиотерапевтических методов, что часто наблюдается у больных с синдромом Зудека. При упорных болях проводят симпатическую блокаду, проводят инфильтрационную анестезию пораженного сегмента смесью местных анестетиков и глюкокортикоидов. Операция показана только из-за неэффективности консервативных мероприятий и необходимости коррекции отдаленных последствий, наблюдаемых в исходе синдрома Зудека. При невозможности устранения причинной боли другими методами проводят следующие вмешательства: • невротомия. • невролиз. • исчезновение звездного узла. • различные варианты симпатэктомии. Для улучшения функции конечности в атрофической стадии по показаниям производят артродез в функционально выгодном положении, резекцию внесуставных спаек и эндопротезирование.
Лечение синдрома Зудека.
Лечение длительное, комплексное, преимущественно консервативное. Он предполагает сотрудничество врачей разных специальностей: травматологов, неврологов, психотерапевтов, физиотерапевтов. Существенную роль играет соблюдение физической диеты, диеты, богатой белками, витаминами и микроэлементами.
Прогноз
Исход синдрома Зудека сильно зависит от времени постановки диагноза. При ранней диагностике и адекватном и своевременном лечении возможно полное или почти полное восстановление функции конечности. Минимальный восстановительный период составляет 4-6 месяцев, незначительные нарушения могут сохраняться несколько лет. При наличии атрофических изменений прогноз неблагоприятный.
Профилактика
Профилактика включает в себя принятие мер по снижению травматизма. Все больные с поражением, особенно группы риска (пожилые, с соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, характерными конституциональными особенностями), должны находиться под тщательным наблюдением для раннего выявления признаков синдрома Зудека.
Список литературы
1. Синдром Зудека – рефлекторная симпатическая дистрофия, альгонейродистрофия (лекция) / Шамов И. А. // Вестник ДГМА – 2012 – №3(4). 2. Синдром Зудека с точки зрения врачебного опыта / Николаева Е. В., Смбатян С. М., Абхази С. Д.// Заместитель главного врача – 2009 – №5. 3. Рефлекторная симпатическая дистрофия в практике терапевта / Н. А. Шостак // Клиницист – 2006 – №4.
Алгонейродистрофия
Диагностика и лечение синдрома Зудека
Зудек делит заболевание на три стадии, основываясь в первую очередь на рентгенологических изменениях: 1 острая стадия (Zudek I), 2 дистрофия (Зудек II), 3 атрофия (Zudek III).
Зудек I стадии (острая). Характеризуется отсутствием клинических симптомов улучшения (уменьшение болей, гиперемии, уменьшение отечности, морщин на коже и др.), которые в норме появляются уже в конце первой недели после травмы. Отек не только не уменьшается, но даже увеличивается, кожа гиперемирована, усиливаются боли, нарушается ночной отдых больного.
Боль не уменьшается при иммобилизации или при возвышенном положении конечности. Прикосновение к этой части конечности, особенно давление на мышцы, вызывает боль. К концу второй недели красная окраска кожи может стать цианотичной и наблюдается атрофия мышц. Активные движения в суставах кисти ограничены, болезненны. На четвертой неделе рентген костей показывает неравномерное затенение.
При рентгенографии обеих кистей и предплечья признаки остеопороза выявляются раньше в дистальных эпифизах пястных костей.
Зудек II стадии (дистрофия). Боли сохраняются. Суставы неподвижны, попытки пассивных движений вызывают боль. Кожа синюшная, прохладная, часто отмечается потливость. На рентгенограмме неравномерное затенение не такое отчетливое, как при первой стадии. Рисунок приобретает мутный характер, губчатые костные трабекулы исчезают, кортикальный слой сужается. Контуры кости выявляются так же четко, как если бы они были обведены карандашом.
Зудека III стадии (атрофия). В ряде случаев, несмотря на лечение, патологический процесс не улучшается и через полтора-два года достигает финальной стадии. Кисть атрофична, холодна, суставы малоподвижны. На ногтях отмечаются трофические нарушения. Боль прекращается. Дифференцированные скользящие ткани кисти замещаются соединительной тканью. На стадии атрофии на рентгенограмме выявляется бедность костей известью, кроме того, хорошо видны остатки губчатых костных лучей (остеопороз).
На первом этапе процесс может остановиться в любой момент, и если это произойдет в течение первых четырех недель, возможно полное выздоровление. На втором этапе также есть возможность выздоровления. Рука снова может функционировать, но прежняя мышечная сила не возвращается.
Третья стадия болезни – стадия необратимых изменений. Ввиду того, что провести резкую границу между отдельными стадиями не представляется возможным (особенно трудно распознать I стадию), многие авторы считают более целесообразным различать острую и хроническую стадии заболевания (Блюмензаат) . Течение болезни Зудека описано по схеме Шмитта.
Стадии синдрома Зудека по Шмитту
Травма: перелом, вывих, повреждение мягких тканей, повреждение нерва, инфекция, протезирование, хирургическое вмешательство.
Нормальный процесс заживления при воспалении: боль в ране прекращается сразу после иммобилизации.
Отек уходит (рассасывается гематома). Кожа над переломом морщинистая. Боли под гипсом нет. Кожа кажется более теплой, чем обычно.
Рентгенологически: изменений нет или имеется диффузное снижение интенсивности тени костей. Функция руки полностью восстановлена.
Боль, несмотря на иммобилизацию, не уменьшается или возникает через 4-7 дней после наложения гипсовой повязки (это единственный симптом).
Сильная боль иррадиирует в суставы. Часто бывают жгучие боли в пальцах. Отек сохраняется или увеличивается (10-й день) сильная гиперемия.
Кожа вначале красная, через 14 дней краснота спадает и становится синюшной. Давление на мышцы вызывает боль гипергидроз Суставы очень быстро обездвиживаются, мышцы атрофируются (дельтовидная мышца).
Рентгенологически: через 4 недели неравномерное снижение содержания извести. Рекавери с небольшим ограничением функции.
Если симптомы первой стадии болезни не исчезают в течение 8-12 недель (излечение), то она переходит в хроническую форму. Гиперемия исчезает.
Кисть и предплечье бледные, цианотичные, прохладные на ощупь. Кожа отечная, блестящая, иногда сухая, иногда влажная. Движения в суставах вызывают боль. Мышечная атрофия становится более выраженной.
Продолжительность этого этапа: 1,5-2 года. Заживление идет медленно, после него остаются дефекты или процесс останавливается на стадии атрофии.
Рентгенография: изображение недостаточно контрастное. Корковый слой утолщен. Между костными балками имеются щели. Если мы имеем дело с очень старым процессом, то можем заметить, что размытость рентгенограммы уменьшается, изображение «очищается».
Профилактика опасных травм кисти с точки зрения возникновения болезни Цудека: улучшение условий регенерации, необходимых для заживления, с созданием конечности покоя. Помимо квалифицированной первичной обработки ран, чрезвычайно важна профилактика раневых инфекций, а также борьба с ними, так как случаи, осложненные инфекцией, крайне тяжелы.
Иммобилизация конечности в правильном положении очень важна не только при наличии переломов, но и при нагноительных заболеваниях, ушибах и растяжениях кисти.
Очень важно по возможности избегать тех методов лечения, которые неизбежно сопровождаются болью: репозиции, смены повязок. Неправильная установка отломков, смена гипса, вытяжение увеличивают риск заболевания. Нельзя забывать, что лучшей профилактикой синдрома Зудека, возникающего в связи с операциями на кисти, является атравматичная техника и оставление в ране как можно меньшего количества инородного материала.
Ранняя диагностика заболевания важна, поскольку своевременное лечение может спасти конечность. Ранний диагноз ставится на основании боли и физических признаков, описанных в характеристике стадии I. Рентген дает очень мало данных.
Лечение варьируется в зависимости от стадии. На первом этапе обязателен постельный режим! Больному необходим как физический, так и психический отдых. Поврежденную конечность освобождают от любых повязок, в том числе круговой гипсовой повязки. Вас укладывают в приподнятое положение (с помощью гипсовой шины, корсета Кондона-Коша или подушки). Из вводимых препаратов сосудорасширяющие, анальгетики. В острой стадии заболевания любые вмешательства (репозиция, операции, пассивные движения, массаж) категорически запрещены!
Создание мира является решающим фактором. Из лекарственных средств можно использовать препараты, действующие на вегетативную нервную систему, транквилизаторы, поливитамины, витамин Д, фолликулярный гормон (андаксин, редерган, семенал, легатин, полибе, поливитамин-8 и др.). Особое значение имеют сосудорасширяющие средства (васкулат, толазолин). Внутриартериальное введение новокаина в верхнюю конечность не нашло широкого применения по техническим причинам.
Однако новокаиновая блокада звездчатого ганглия, по нашему опыту, чрезвычайно эффективна. Эту процедуру повторяют через 2-4 дня в условиях стационара. Производится по методу Гегста.
Активные движения можно начинать только после исчезновения отека и боли! Уменьшение гипергидроза является благоприятным признаком, но очень часто преходящим, поэтому лечение не следует прекращать раньше времени. Бросать больного на произвол судьбы нельзя даже в конечной стадии болезни. Длительное функциональное лечение все же может восстановить хотя бы минимальную функцию конечности.
Блокировка аварийного узла по методу Гегста. Слева видно положение звездчатого узла над головкой 1-го ребра. Трахея располагается медиально, а плевра и крупные сосуды — латерально. Справа точка введения иглы (обозначена белым кружком). Это пятно располагается вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, посередине между верхним краем грудино-ключичного сочленения и нижним краем кольцевидного хряща.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4