Алкогольный фиброз и склероз печени

Алкогольная болезнь печени

По 10-й редакции МКБ выделяют следующие заболевания печени:

Заболевания печени сочетают в себе различные нарушения структуры паренхимы и функционального состояния гепатоцита, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков. Алкогольные заболевания печени токсичны.

Выделяют:

1. Адаптивная алкогольная болезнь печени, являющаяся начальной стадией заболевания, устанавливается на основании гистоморфологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов (гипертрофия гладкой эндоплазматической сети, сильно увеличенные митохондрии, гепатоциты с непрозрачным стекловидным цитозолем, тельца Мэллори – специфические гиалиновые);
2. Алкогольное жировое перерождение печени (жировой гепатоз) — наиболее частая форма алкогольной болезни.

Жировой гепатоз печени. Симптомы и лечение

Жировой печеночный гепатоз (жировая дистрофия) – выявляется на стадии развития за счет основных симптомов, а иногда и их отсутствия. Клинические проявления (симптомы) жирового гепатоза печени скудны: тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, тошнота, понос после приема жирной пищи.

У 30% больных жировой дистрофией печени жалоб нет. Часто у 70% больных имеется гепатомегалия с гладкой поверхностью. Желтуха, увеличение селезенки встречаются редко.

В биоптатах определяют до 10% жира от сырой массы биопсийного материала; гепатоциты содержат крупные капли жира.

У 1/3 больных с жировой дистрофией печени имеют место гипербилирубинемия, гиперлипидемия, снижение экскреторно-поглотительной функции, установленное на основании бромсульфалеиновой пробы, незначительное повышение активности аминотрансфераз и гамма-глутамилтранспептидазы. Жировая дистрофия печени подтверждается данными УЗИ на основании эхосиммеотической характеристики жирового гепатоза.

Синдром Зиве — разновидность жирового гепатоза печени при хроническом алкоголизме. В крови характерно выраженное нарушение липидного зеркала (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия). Наблюдается гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов на фоне дефицита витамина Е), повышение уровня билирубина.

Жировой гепатоз печени, лечение

Ожирение печени без фиброза не является предцирротическим состоянием. При прекращении употребления алкоголя структура органа обычно восстанавливается в течение 4-6 недель.

При гепатозе жировой дистрофии печени особенно важна диета с достаточным количеством белка, полиненасыщенных жирных кислот (растительные масла, рыба), препараты, содержащие силимарин (гепатопротекторы-антиоксиданты), поливитаминные драже, содержащие микроэлементы, цинк, т. к компонент ферментов алкогольдегидрогеназы, супероксид-дисмутазы (антиоксидантной системы организма), ферментов, стимулирующих иммунную систему.

Помимо диеты, для лечения жирового гепатоза печени необходимы витамины. Обязательно назначают препараты альфа-токоферола или витамины, либо увеличивают потребление продуктов, содержащих витамин Е: преимущественно нерафинированные растительные масла, яичные желтки, орехи, гречку, петрушку, пророщенные семена пшеницы.

Алкогольный фиброз печени

Алкогольный фиброз — появление перицеллюлярного и венулярного фиброза на фоне длительного употребления алкоголя. Эта форма заболевания предшествует циррозу печени, иногда без клинических, гистологических признаков острого или хронического алкогольного гепатита. Важным моментом в развитии фиброза является способность этанола активировать перекисное окисление липидов и фиброгенез: ретикулярно-мезенхимальную систему, липоциты, клетки, проявляющие способность продуцировать коллаген. Перивенулярный фиброз характеризуется повышенным разрастанием ткани вокруг центральных вен печеночной доли. Некоторые тяжи центрилобулярной зоны проникают в паренхиму вдоль синусоидов и гепатоцитов, создавая перицеллюлярный фиброз.

Клинико-функциональные проявления фиброза и жирового гепатоза идентичны. Отличительной особенностью первого является увеличение в крови аминокислот пролина, гидроксипролина, являющихся важным компонентом коллагена.

Перивенулярный фиброз можно остановить, избегая употребления алкоголя, с лечением, аналогичным жировой болезни печени. Хронический центрилобулярный склероз трансформируется в цирроз даже при полном воздержании, однако лечение и отказ от алкоголя отсрочивают развитие цирротической стадии.

Алкогольный гепатит и цирроз печени

Алкогольный гепатит, согласно международным классификациям заболеваний печеночного органа, подразделяется на острый и хронический. Заболевание является одним из основных вариантов, наряду с алкогольным фиброзом трансформируется в цирроз печени.

Острый алкогольный гепатит: Эпизоды острого токсического некроза (острая печеночная недостаточность у алкоголиков) протекают крайне тяжело и часто опасны для жизни. Эта форма гепатита развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, при этом неполноценное питание, наличие алкоголизма у родителей, снижение активности ацетал – и алкогольдегидрогеназы и снижение антигена HLA B40 играют роль роль.

Установлена ​​зависимость дефицита антигена гистосовместимости HLA B40 от развития хронического активного гепатита с последующим переходом в цирроз печени. Эта форма гепатита (острый некроз) может развиваться на фоне жировой дистрофии печени, острого гепатита, фиброза или цирроза. При циррозе развитие острого гепатита (некроза) очень часто приводит к кариозной (паренхиматозной) и шунтирующей (портокавальной) печеночной энцефалопатии, которая в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Гистологически наблюдали перивенулярное поражение гепатоцитов, баллонную дистрофию, их некроз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), лейкоцитарную инфильтрацию, перицеллюлярный фиброз и др. некроз гепатоцитов в центре шестигранных долей печени.

Острый гепатит чаще развивается у лиц молодого и среднего возраста после запоев при предшествующем длительном употреблении алкоголя. Характерно острое начало болевого, диспепсического синдромов, однако у части больных заболевание может развиваться постепенно.

Наиболее частый желтушный вариант — резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, понос, резкая потеря массы тела. Боль локализуется в правом подреберье, эпигастральной области. Может быть лихорадка.

При осмотре выявляют желтуху, гепатомегалию, лихорадку. Расположение органа болезненное при пальпации, гладкое. У некоторых больных селезенка увеличена, ладонный рубероид (эритема), сосудистые звездочки на коже, тремор в руках (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, психические расстройства (вялость, возбуждение, галлюцинации), стойкий асцит к диуретики. Наблюдаются сопутствующие инфекции: пневмония, пиелонефрит, активный туберкулез. Холестатический вариант с зудом, бледным стулом и темной мочой встречается редко. В крови характерна выраженная гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, незначительное повышение АСТ, АЛТ.

Различают фульминантный (фульминантный) острый алкогольный гепатит, который протекает тяжело, часто с неблагоприятным прогнозом, латентный вариант с бессимптомным течением. Всегда имеется лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ.

Неблагоприятными прогностическими симптомами являются печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, удлинение протромбинового времени более чем на 50%, рецидивы острого гепатита в стадии цирроза. Прогноз более благоприятен при латентной форме острого гепатита.

Выздоровление возможно при полном отказе от алкоголя, но это не всегда гарантирует отсутствие в последующем цирроза печени.

Хронический гепатит подразделяется на легкий, среднетяжелый, тяжелый, персистирующий и активный и чаще всего представляет собой стадии прогрессирования острого гепатита.

Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляется перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори и баллонирующей дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться в течение 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.

Хронический персистирующий гепатит сопровождается умеренными болями в животе, вздутием живота, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печеночный орган несколько увеличен, уплотнен. Диффузное уплотнение, увеличение подтверждается данными УЗИ. Умеренно повышает активность гамма-глутамилтранспептидазы, сывороточных трансаминаз, иногда тимолового теста.

Хронический активный гепатит имеет описанную выше гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием более или менее активного фиброза, склерозирующего гиалинового некроза. Воздержание от алкоголя в течение 3-6 мес приводит к улучшению морфологической картины хронического неалкогольного типа гепатита. Хронический активный гепатит на фоне аутоиммунной деструкции паренхимы характеризуется прогрессированием процесса с переходом в цирроз печени.

Клинические проявления более яркие, чем при персистирующем гепатите. Чаще наблюдаются желтуха, спленомегалия (при переходе в цирроз орган может резко уменьшиться). Достоверное повышение билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, иммуноглобулина А, умеренная тимоловая проба, активность трансаминаз крови.

Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний органов печени нет, но есть изменения, вполне характерные для воздействия этанола. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов, звездчатые ретикулоэпителиальные клетки. Гиалин представляет собой белковое вещество, синтезируемое гепатоцитом. При светооптическом исследовании имеет вид эозинофильных масс различной формы (лентовидной, сетчатой, шаровидной, неправильной формы), располагающихся обычно вблизи ядер цитоплазмы гепатоцитов. После гибели гепатоцита он может локализоваться внеклеточно. При трехцветной окраске Мэллори гиалиновые кучевые облака окрашиваются в розовый цвет.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов, взятых у больных хроническим алкоголизмом, алкогольный гиалин выявляют в виде фибриллярного или зернистого материала. Гиалиновые фибриллы короче и толще нормальных тонофиламентов. Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при различных неалкогольных заболеваниях: сахарном диабете, индийском детском циррозе, болезни Вильсона-Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, после кишечных анастомозов вследствие ожирения.

Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое действие этанола на организм.

Изменения в гепатоцитах представлены гиперплазией, вакуолизацией элементов гладкой цитоплазматической сети, образованием гигантских митохондрий, имеющих неправильную форму. Изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов свидетельствуют о нарушении их фагоцитарной функции: их цитолемма не образует выростов, единичные лизосомы с содержанием электронно-светлых.

Постоянно встречающимися морфологическими маркерами воздействия этанола на печень являются:

1. Жировая дистрофия гепатоцитов;
2. Очаги колликвационного некроза с вовлечением центральных отделов долей;
3. Воспалительный инфильтрат, содержащий наряду с лимфоцитами и макрофагами большое количество нейтрофильных лейкоцитов;
4. Перестройка структуры печеночного органа с образованием ложных долей, преимущественно монодолькового типа, разделенных узкими фиброзными перегородками.

Важное диагностическое значение при хроническом гепатите (алкогольном, как и любой другой этиологии) имеет УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки и других органов), а также для выявления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна быть выполнена для исключения или установления тяжести портальной гипертензии. Традиционно для диагностики продолжают использовать радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: Механизмы прогрессирования, патогенетическая терапия

Каковы факторы риска алкогольной болезни печени? Какова роль ацетальдегида в механизме поражения печени? Почему препараты эссенциальных фосфолипидов являются центральным звеном в фармакотерапии алкоголизма

Каковы факторы риска алкогольной болезни печени? Какова роль ацетальдегида в механизме поражения печени? Почему препараты эссенциальных фосфолипидов являются центральным звеном фармакологической терапии алкогольной болезни печени?

В понятие алкогольной болезни печени входят различные нарушения структуры и функциональных возможностей органа, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков. Алкогольное поражение печени по распространенности и социальной значимости занимает второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии.

Отличительной чертой алкогольной болезни печени, как и других экзогенно-токсических поражений, является четкая зависимость патологических изменений в органе от дозы алкоголя и продолжительности его употребления. Важно отметить обратимость алкогольного поражения печени в начальных стадиях, а у некоторых больных даже в далеко зашедших стадиях заболевания при полном воздержании от употребления алкогольных напитков. В соответствии с этим отмечается неэффективность любого метода лечения на фоне постоянного употребления алкоголя.

Тяжелое поражение печени наблюдается при ежедневном употреблении более 40-60 г этанола мужчинами и более 20 г женщинами в течение длительного времени. Токсическое действие не зависит от вида выпитых напитков и определяется количеством содержащегося в них этанола.

Однако среди больных, страдающих хроническим алкоголизмом, жировой гепатоз выявляют в 60-65%, а цирроз печени – в 20% случаев. Это дает основание полагать, что наряду с алкоголем, играющим решающую роль в развитии алкогольной болезни, играют роль генетические, иммунологические и ряд внешних факторов.

• Употребление алкоголя в дозах более 40-60 г этанола в сутки для мужчин и 20 г для женщин;
• Генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих алкоголь;
• Пол: у женщин тенденция к прогрессированию больше;
• Применение препаратов, метаболизирующихся в печени;
• Гепатотропная вирусная инфекция;
• Иммунные факторы;
• Дефицит питательных веществ.

Патогенез алкогольных поражений печени

Существуют следующие прямые и косвенные эффекты этанола на печень, лежащие в основе алкогольного поражения печени:

• Дезорганизация липидов клеточных мембран, приводящая к адаптивным изменениям их структуры;
• Повреждающее действие ацетальдегида;
• Нарушение нейтрализующей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
• Нарушение иммунных реакций;
• Повышенный синтез коллагена,
• Стимуляция канцерогенеза.

Дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры

Два важных свойства обеспечивают нормальное функционирование мембран. Во-первых, благодаря наличию углеводородной внутренней части фосфолипидные мембраны практически непроницаемы для большинства биологических молекул и ионов, и именно это свойство позволяет мембране выполнять барьерную функцию. Во-вторых, природный бислой фосфолипидов представляет собой жидкую фазу, что придает мембране достаточную гибкость и вязкость.

Нарушение синтеза важнейшего структурного элемента мембраны – фосфолипидов и адаптивные изменения состава липидов, приводящие к их дальнейшему окислению, вызывают снижение текучести мембраны.

Поврежденные мембраны не могут обеспечить связывание и включение больших лигандов, а также малых лигандов. Наличие фосфолипидов также необходимо для нормального функционирования других интегрированных в мембрану компонентов, в том числе белков, ответственных за образование и активность клеточных рецепторов. Фосфолипиды играют активную роль в метаболических процессах, активируют мембраносвязанные ферменты: аденилатциклазу, фосфатидилэтаноламинметилтрансферазу, цитохромоксидазу.

Основным механизмом формирования алкогольной болезни печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида.

Ацетальдегид является токсичным и реактивным метаболитом. Приводит к запуску перекисного окисления липидов, что вызывает разрушение клеточных мембран, связывается с тубулином и повреждает микротрубочки цитоскелета.

Ацетальдегид оказывает выраженное влияние на синтез белка в печени: резко ингибирует окислительное дезаминирование аминокислот и ингибирует синтез альбумина, а также нарушает метаболизм кофакторов ферментов: пиридоксина, холинфосфата, цинка, витамина Е.

Синтез проколлагена I типа и фибронектина под действием ацетальдегида активирует фиброгенез.

Иммунологические механизмы также вовлечены в патогенез алкогольной болезни печени. Комплексы ацетальдегид-белок могут вызывать аутоиммунные реакции на антигены печени; рассматриваются как основа для прогрессирования заболевания печени после отмены алкоголя.

На несомненное патогенетическое значение нарушений клеточной иммунной системы указывает сенсибилизация Т-клеток ацетальдегидом или спиртовым гиалином и повышенная продукция цитотоксических лимфоцитов.

Больший интерес представляют экспериментальные и клинические данные о роли цитокинов в развитии алкогольной болезни печени, в том числе провоспалительной, вызывающей поражение печени.

Современная классификация алкогольной болезни печени основана на клинико-морфологических критериях. Различают четыре формы алкогольной болезни печени:

Жировая дистрофия характеризуется патологическим диффузным внутриклеточным и внеклеточным отложением капель жира. Часто протекает бессимптомно, и больные попадают на наблюдение врача случайно при выявлении гепатомегалии. Функциональные пробы печени изменяются мало: у трети больных выявляют гипербилирубинемию, гиперлипидемию. Менее чем в половине наблюдений наблюдается незначительное повышение активности аминотрансфераз и γ-глутамилтранспептидазы.

Алкогольный гепатит — острое или хроническое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное поражение печени у алкоголиков. Морфологическими проявлениями этой формы являются баллонная дистрофия гепатоцитов, некроз с инфильтрацией нейтрофилов, периваскулярный фиброз, стеатоз, спиртовые гиалиновые отложения. Поздняя фаза заболевания определяется лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы. Клиническая картина варьирует от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночной недостаточности. Из практических соображений целесообразно различать латентный, желтушный и холестатический варианты течения болезни. Почти всегда выявляют лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов, ускорением СОЭ. У 50-75% больных определяется анемия макроцитарного типа. При биохимическом исследовании выявляют гипербилирубинемию с преобладанием прямого билирубина, соотношение АСТ/АЛТ всегда больше 1, характерно значительное повышение γ-ГТ и ЩФ, может отмечаться гипер-γ-глобулинемия. Повышение билирубина, гипоальбуминемия и снижение протромбина являются плохими прогностическими признаками.

В развитии цирроза печени важным патогенетическим фактором наряду с воспалительно-некротическими изменениями является перицеллюлярный и перисинусоидальный фиброз.

Лечение алкогольной болезни печени

Лечение алкогольной болезни печени – длительный и сложный процесс. Он включает, как необходимое условие, полное воздержание от алкоголя, полноценное питание с достаточным содержанием белка (1 г на 1 кг массы тела в сутки) и высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов.

На ранних стадиях алкогольной болезни печени соблюдение этих условий и медикаментозная терапия могут привести к полному регрессу патологических изменений в печени. Основой медикаментозной терапии всех форм алкогольной болезни печени являются «эссенциальные» фосфолипидные препараты (субстанция ЭФЛ), представляющие собой высокоочищенный экстракт соевых бобов.

Стандартные схемы лечения включают: ЭФЛ внутривенно в дозе от 500 до 1000 мг в сутки в течение первых 10-14 дней и длительное применение в течение 2-6 месяцев перорально в суточной дозе 1800 мг (по две капсулы 3 раза в сутки) . При тяжелом поражении печени в первые недели лечения внутривенное введение препарата сочетают с приемом внутрь.

ЭФЛ является основным компонентом клеточных мембран, восстанавливает их целостность. Это приводит к нормализации функции мембран и повышению их текучести, активации мембранных ферментов и усилению синтеза эндогенных фосфолипидов. Увеличение дезинтоксикационного и экскреторного потенциала гепатоцитов под действием ЭФЛ уменьшает разрушение мембран при окислительном стрессе.

Ослабление выраженности окислительного стресса и антифибротический эффект ЭФЛ показаны в экспериментальной работе, проведенной C. Lieber.

Антифибротический механизм действия при применении ЭФЛ связан с торможением превращения клеток Ито в продуценты коллагена.

Клинические исследования показали, что под влиянием ЭПЛ у больных хроническим алкогольным гепатитом и циррозом печени снижается интенсивность перекисного окисления липидов, повышается уровень эндогенной интоксикации, повышается концентрация полиненасыщенных жирных кислот.

Глюкокортикостероиды применяют у больных с тяжелыми формами острого алкогольного гепатита, проводят курс от трех до четырех недель с начальной дозой, эквивалентной 32 мг метипреда.

Рандомизированные клинические исследования показали значительное увеличение краткосрочной выживаемости больных, особенно при наличии энцефалопатии. Имеются данные о том, что глюкокортикостероиды более эффективны у пациентов с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Назначение глюкокортикостероидов противопоказано при наличии инфекции, сахарного диабета, панкреатита, гепатоцеллюлярной карциномы.

При наличии синдрома холестаза у больных с алкогольной болезнью печени возможно применение гептрала (S-аденозилметионина) в дозе 10 мл (800 мг) внутривенно с последующим переходом на капсулы в дозе 800-1600 мг в сутки, показано в течение двух или трех недель.

Отдельные исследования показали антифиброгенный и противовоспалительный эффекты колхицина.

Алкогольная болезнь печени остается актуальной проблемой современной медицины. В ее решении важнейшая роль отводится медико-социальным программам, направленным на устранение алкогольной зависимости. Понимание механизма прогрессирования алкогольной болезни печени необходимо клиницистам для проведения эффективной патогенетической терапии.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4