Гемоперитонеум

Гемоперитонеум

А) Дифференциальная диагностика жидкости в брюшной полости:

• Транссудат: или портальная гипертензия: – цирроз печени – Тромбоз воротной вены – синдром Бадда-Киари или сердечная недостаточность о Почечная недостаточность: острая или хроническая или гиперволемия

• Экссудат: о Воспаление брюшины: – Панкреатит, полисерозит о перитоните: – гнойный перитонит – Туберкулезный перитонит или перитонеальный карциноматоз

• Гемоперитонеум: о Посттравматическая или разорвавшаяся аневризма о Разрыв кисты яичника или внематочная беременность o Разрыв внутрибрюшной опухоли: – Чаще всего печень, селезенка, яичники

3. Редкие, но важные заболевания: • Хилезный асцит • Моча, желчь, ликер

(Слева) УЗИ, продольное сканирование правого верхнего квадранта живота: асцит у больного с узловым циррозом печени видны петли кишечника (справа) УЗИ, поперечное сканирование левого нижнего квадранта живота: осложненный асцит с перегородками. Для верификации диагноза необходима аспирация асцитической жидкости. (Слева) Поперечное УЗИ левого нижнего квадранта живота у реципиента трансплантата печени. Гипоэхогенные эхо асцита без перегородок вследствие кровоизлияния при панкреатите. Кишечные петли не всплывают из-за масс-эффекта. (Справа) УЗИ, продольное сканирование левого верхнего квадранта живота после трансплантации печени. Множественные фибринозные сосудистые перегородки при хроническом геморрагическом асците ниже селезенки и левой почки.

• Простой асцит = анэхогенная жидкость = транссудат: o Другие причины: диализирующий раствор, ЦСЖ через вентрикулоперитонеальный шунт

• Сложный асцит = сложный экссудат или транссудат: o Инфекция, злокачественное новообразование, кровоизлияние или хилезный асцит: – Эхогенная жидкость и некроз – Перегородка предполагает подострое или хроническое течение

(Слева) УЗИ, поперечное сканирование средней трети живота у больного с сердечной недостаточностью и лихорадкой. В брюшной полости визуализируется слабогипоэхогенная негомогенная жидкость и эхогенная взвесь. В результате аспирации образовался гной. (Справа) УЗИ таза в поперечном направлении у пациента с трансплантированной печенью и почкой. Визуализируется асцитическая жидкость с полиморфными включениями (узелками в брюшине). В аспирате обнаружены клетки карциномы яичника. (Слева) Поперечное УЗИ правого подреберья живота у больного с аппендикулярной псевдомиксомой брюшины. В желеобразной жидкости, окружающей печень, визуализируются множественные перегородки (справа) УЗИ, трансабдоминальное продольное сканирование органов малого таза: эхогенная геморрагическая жидкость над маткой, менее эхогенная жидкость в дугласовом пространстве от прервавшейся внематочной беременности. Наблюдается утолщение эндометрия. Аналогичную картину дает разрыв кисты яичника. Ключом к диагностике является подтверждение беременности.

• Транссудат: o Поиск причины: цирроз печени, полнокровие печеночных вен вследствие сердечной недостаточности, хроническая почечная недостаточность

• Гемоперитонеум: o Травма в анамнезе ± разрыв/перелом полого органа, повреждение аорты о Неправильная или коллапсирующая киста яичника у женщин репродуктивного возраста o Разрывы опухоли (печень, яичник, селезенка), обычно большие, с асцитом и сильными болями в животе

• Гнойный перитонит: о Выраженная эхогенная перитонеальная жидкость o Расширенные и заполненные жидкостью петли кишечника с ↓ перистальтикой o Инфекционная клиника

• Перитонеальный карциноматоз: o Перитонеальные скопления, аномальное утолщение большого сальника, другие признаки первичного или метастатического поражения

• Туберкулезный перитонит: o Диффузное утолщение сальника, лимфатические узлы или новообразования, некроз, перегородки: может имитировать карциноматоз

• Хилезный асцит: o Разрушение брюшных лимфатических протоков травматического или атравматического происхождения: – Врожденные аномалии лимфатической системы, чаще у детей – Второй по частоте причиной является злокачественное новообразование (обычно лимфома) – Травма, травма во время операции, облучение – Цирроз: повышенное внутрибрюшное давление, приводящее к утечке лимфы – Воспаление: панкреатит, микобактериальная инфекция

ГЕМОПЕРИТОНЕУМ

ГЕМОПЕРИТОНЕУМ (hemoperitoneum; греч haima blood + лат peritoneum peritoneum) — скопление крови в брюшной полости.

Содержание

Этиология

Ранения и тупая травма живота, сопровождающиеся повреждением сосудов брыжейки, печени, селезенки и других органов, а также сосудов брюшной стенки, приводят к развитию Г. Может возникать и при послеоперационных кровотечениях в больные со сниженной свертываемостью крови (например, при механической желтухе), в результате соскальзывания или высыпания лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, при нарушенной внематочной беременности, разрыве яичника и др.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от характера поражения органов, интенсивности кровотечения в брюшную полость и количества потерянной крови.

При остром Г наблюдается картина острой анемии: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, слабость, потемнение в глазах, головокружение, обмороки, может быть двигательное возбуждение; из-за болезненного раздражения купола диафрагмы излитой кровью больной склонен принимать сидячее положение (симптом вальяжного переворота), что уменьшает боль. Пульс частый (до 120-140 ударов в 1 мин), слабого наполнения, артериальное давление снижается. Живот ограничен в дыхании, мягкий при пальпации, умеренно болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины. В отлогих отделах живота – глухота перкуторного звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы не выслушиваются. При пальцевом ректальном исследовании можно определить выпячивание ее стенки, при влагалищном исследовании: своды уплощены, болезненны, может выпячиваться задний свод. При исследовании периферической крови – снижение гемоглобина, количества эритроцитов, значения гематокрита. В начальных стадиях развития Г изменения в периферической крови не выражены. Чем больше времени прошло от начала кровотечения, тем отчетливее выявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде Г развивается медленно, симптомы со стороны живота часто стерты и затруднены выявлять на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г может наблюдаться диафрагмальный симптом — боль в области плечевого пояса и лопатки, чаще слева вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью (см симптом Френикуса) количество эритроцитов, величина гематокрита. В начальных стадиях развития Г изменения в периферической крови не выражены. Чем больше времени прошло от начала кровотечения, тем отчетливее выявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде Г развивается медленно, симптомы со стороны живота часто стерты и затруднены выявлять на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г может наблюдаться диафрагмальный симптом — боли в области плечевого пояса и лопатки, чаще слева, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью (см симптом Френикуса) количество эритроцитов, величина гематокрита. В начальных стадиях развития Г изменения в периферической крови не выражены. Чем больше времени прошло от начала кровотечения, тем отчетливее выявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде Г развивается медленно, симптомы со стороны живота часто стерты и затруднены выявлять на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г может наблюдаться диафрагмальный симптом — боли в области плечевого пояса и лопатки, чаще слева, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью (см симптом Френикуса) более отчетливо проявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде развивается Г медленно симптомы со стороны живота часто стерты и трудно выявляются на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г может наблюдаться диафрагмальный симптом – боль в области плечевого пояса и лопатки, чаще слева, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью в брюшной полости (см симптом Френикуса), тем ярче проявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде Г развивается медленно, симптомы со стороны живота часто стерты и трудно выявляются на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г может наблюдаться диафрагмальный симптом – боль в области плечевого пояса и лопатки, чаще слева, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью в брюшной полости (см симптом Френикуса).

Диагноз

Точный диагноз клина, картина не вызывают сомнений. При стертых клин, явлениях Г диагностическое значение имеет лапароцентез (см) с введением пальпаторного катетера и перитонеоскопия (см), а также пункция заднего свода влагалища. Введение «зондирующего» катетера и исследование крови, полученной из брюшной полости, позволяют установить характер кровотечения; если он продолжается или прекращается, об этом судят по пробе Рувелуа-Грегуара (см. Гемоторакс). Большое значение при определении количества потерянной крови имеют данные об удельном весе крови. Хирургическая тактика в каждом конкретном случае зависит от данных этих диагностических методик.

Больные с подозрением на Н до установления окончательного диагноза нуждаются в тщательном динамическом наблюдении с измерением через каждые 1-2 часа пульса и АД, определением количества гемоглобина и гематокрита в периферической крови. В диагностическом процессе противопоказаны анальгетики и наркотические средства, маскирующие симптомы острого живота (см.).

Г следует дифференцировать с забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки, при которых отсутствуют симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Рентгенодиагностика гемоперитонеума направлена ​​на установление наличия свободной жидкости в брюшной полости. Основными методами исследования при Г являются рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости. Пневмоперитонеум (см.), а тем более ангиография сосудов брюшной полости, допускаются только при необходимости уточнения перед операцией характера повреждения органов брюшной полости или малого таза или предварительной локализации сосуда кровотечение. Эти исследования могут быть выполнены только при удовлетворительном состоянии больного, при наличии соответствующего оборудования и специально обученного персонала. При травматическом происхождении Г необходимо исследовать и другие поврежденные органы. Все рентгенол, исследования следует проводить с максимальной сдержанностью больного.

При рентгенографии органов брюшной полости у больных в первые часы после развития Г отмечается ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы, а в более поздние сроки выявляются признаки пареза кишечника – воспаленные кишечные петли с уровнями газов и жидкости в них.

Схемы рентгенограмм области малого таза при гемоперитонеуме: а – при небольшом количестве (около 150 мл) крови; б – при количестве крови около 300 мл; 1 — лобковый сустав; 2 — крестец; 3 — светлый оттенок пристеночной жировой клетчатки таза; 4 – скопление крови.

На исследовательской рентгенограмме необходимо получить изображение поддиафрагмального и боковых отделов живота, а также тазовой области. Под действием силы тяжести небольшое количество крови скапливается в наклонных участках брюшной полости и выявляется рентгенологически в виде характерных участков затемнения (рис а).

На обзорных рентгенограммах брюшной полости определяется повышенное количество жидкости в виде широких полос затемнения в области боковых отделов с внутренними фестончатыми контурами (рис., б), а также треугольных, овальных или полигональных теней с размытыми контуры между петлями кишечника вздуты газами (С. А. Рейнберг). Латероскопия в этих случаях выявляет симптом флотирующей кишки (Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен и др.). Большое значение (для диагностики малых количеств жидкости) имеет рентгенография области малого таза. При перитонеографии (см.) возможно еще более точное определение локализации и путей распределения небольших объемов свободной жидкости, края, контрастируя, равномерно покрывают поверхность органов брюшной полости.

Г рентгенологически необходимо дифференцировать от забрюшинной гематомы, к-рая на рентгенограмме обычно выявляется с одной стороны расширением тени и исчезновением четкого контура поясничной мышцы.

Лечение

Лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника и остановка кровотечения. При неинфицированных Г не старше 12–24 ч и при отсутствии поражения полых органов печень можно реинфузировать кровью, перелитой в брюшную полость (см. Переливание крови).

Прогноз

Прогноз при Г всегда серьезный, в зависимости от характера повреждения или заболевания, вызвавшего развитие Г., объема кровопотери и времени, прошедшего от начала развития Г до операции.

Недиагностированный Г часто инфицируется и приводит к развитию разлитого или ограниченного перитонита (см.).

Литература: Зедгенидзе Г. А и Линденбрате Н. Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Литтманн И. Абдоминальная хирургия, пер с нем., Будапешт, 1970; Неотложная хирургия, изд. Под редакцией Н. И. Блинова и Б. М. Хромовой, Л., 1970. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., Т. 12, М., 1949; П и р-к по А. С. Рентгенодиагностика ранних осложнений после резекции желудка # М., 1958, библиогр.; Fg iman n-D ah 1 J. Roentgen Review in Acute Abdominal Diseases, Springfield, 1951

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector