Осложнения блокады плечевого сплетения
В последние годы в отечественной и зарубежной анестезиологии наблюдается бум применения методов регионарной анестезии (РА) при операциях на верхних конечностях. В настоящее время 60-80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются на фоне РА.
Возрастающий интерес анестезиологов к регионарным методам анестезии обусловлен относительно высокой эффективностью блокады плечевого сплетения (БПС) при операциях на верхних конечностях. Так, по данным литературы, процент адекватных блокад может варьировать от 97,3% до 79,0% в зависимости от метода проведения блока и уровня оперативного вмешательства (кисть, предплечье, плечо или надплечье) (2, 5.10). Повышенная частота неадекватной анестезии наблюдается при операциях на плече и плечевом поясе, что обусловлено сложной иннервацией этой области ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения (надключичные нервы) и межреберно-плечевого нерва.
Применение регионарной блокады местными анестетиками длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) обеспечивает эффективное обезболивание в течение 6-18 часов после операции.
Техника РА плечевого сплетения состоит из периневральной или интраневральной инъекции раствора местного анестетика (МА) в нервные стволы. При этом теоретически существует риск повреждения нервных структур как кончиком инъекционной иглы, так и повышением интрамурального давления в стволе нерва (гидравлический разрыв нерва). В литературе описаны случаи постинъекционной невропатии, развитие которой авторы объясняют длительным и выраженным спазмом vasa nervorum вследствие сосудосуживающего действия адреналина. Известно, что адреналин используется для снижения системных токсических эффектов АМ и пролонгирования действия анестезии.
Однако при анализе данных литературы оказывается, что частота неврологических осложнений при блокаде плечевого сплетения крайне низка. Затем Фурсаев В. А. (1966), анализируя 12787 анестезий, лишь в 59 случаях (0,46%) указывает на неврологические осложнения, которые также носят обратимый характер. Пащук А. Ю. (1987), обобщив 7554 случая проводниковой анестезии, отметили развитие постинъекционной невропатии в 0,04% случаев.
Поэтому на сегодняшний день считается, что осложнения БП чаще всего обусловлены не травмой нервных стволов с развитием неврологического дефицита, а непроизвольной блокадой близлежащих нервных структур, повреждением сосудов сосудов или купола плевры, т. к а также системные токсические эффекты МА.
Плечевое сплетение находится в непосредственной близости от многих анатомически важных структур шеи. Так, в области выхода из межпозвонковых отверстий сплетение переходит на 1-2 см кнутри на сонную артерию. Позвоночная артерия расположена в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков, очень близко к нервным корешкам. Возвратный гортанный, диафрагмальный и звездчатый ганглиозные нервы располагаются в том же клеточном пространстве, что и плечевое сплетение. Эпидуральное пространство через межпозвонковые отверстия соединяется с предпозвоночной тканью, в которой расположено плечевое сплетение [12]. В шейном отделе позвоночника в области рукавов нервных корешков нередко образуются выпячивания твердой мозговой оболочки в виде дивертикула, которые через межпозвонковые отверстия (фораминарные) могут выходить за пределы позвоночника и располагаться в паравертебральной клетчатке. В самых дистальных отделах (в надключичной области) плечевое сплетение проходит очень близко к куполу плевры, в том же случае фасциально с подключичной артерией.
Внутрисосудистое введение ЛА или его быстрая адсорбция из богато васкуляризированных участков (глубокие мышцы шеи) приводит к системному токсическому эффекту, чаще всего проявляющемуся симптомами нейротоксического действия (тремор мышц, онемение языка, дизартрия, сонливость, судорожный криз, очаговый или генерализованный). Кардиотоксическое действие МА в виде различных нарушений ритма (описаны случаи фибрилляции желудочков на фоне применения бупивакаина), снижения системного АД вследствие угнетения сократительной способности миокарда редко регистрируются в клинической практике.
Сложности при использовании интерстициального доступа
Интерстициальный доступ BPS является наиболее популярным методом РА при операциях на плече и плечевом суставе. При операциях на предплечье и кисти межлестничная блокада применяется реже в связи с высокой частотой неадекватной анестезии дерматомов С7-Т1 (зоны иннервации локтевого и медиального кожных нервов предплечья). Это самый высокий доступ к плечевому сплетению. Технически раствор анестетика вводят в фасциальное влагалище плечевого сплетения очень близко к межпозвонковым отверстиям. Поскольку шейное и плечевое сплетения располагаются в едином фасциальном футляре, при межлестничной блокаде, как правило, наблюдается полная или частичная анестезия шейного сплетения.
На основании литературных данных и собственных наблюдений интерлестничную блокаду нельзя отнести к безопасным методам РА. При выполнении возможны многочисленные осложнения, в том числе опасные для жизни, что в первую очередь связано с близостью многих анатомически важных структур шеи к месту регионарной блокады. Следовательно, эпидуральное распространение раствора МА может привести к развитию двусторонней эпидуральной блокады шейного и верхнегрудного сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотензии, брадикардии, одышки [1].
Тотальная спинальная блокада развивается при субарахноидальном введении раствора МА, чаще всего при случайном проколе дурального дивертикула [13].
Среди ожидаемых осложнений при интерскаленовой блокаде следует учитывать более высокую частоту токсических реакций, что связано с быстрой адсорбцией МА из места введения. По сравнению с другими видами РА только межреберный блок обеспечивает более высокую пиковую концентрацию МА в крови.
Односторонняя блокада диафрагмального нерва развивается у 100% пациентов при межлестничной блокаде [2,14]. Характерно снижение показателей внешнего дыхания: жизненной емкости легких (ЖЕЛ) на 19,7-24,5%, форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1) на 16,6-24,5%, функциональной остаточной емкости легких – на 34-37% [7]. У больных отмечается статистически значимое снижение paO2, увеличение частоты дыхания. У лиц с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы снижение резерва дыхания может сопровождаться появлением или усилением одышки, развитием дыхательной гипоксии.
У 30-50% больных после интерстициальной блокады может развиться синдром Горнера вследствие блокады звездчатого ганглия и шейного отдела симпатического ствола. Блокада возвратного гортанного нерва вызывает осиплость голоса [6].
Описано развитие рефлекторной симпатической дистрофии, одной из форм комплексного регионарного болевого синдрома, проявляющейся сильными болями в конечности, вазомоторными изменениями, трофическими нарушениями после выполнения БФС с использованием межлестничного доступа [11].
Непреднамеренное введение МА в позвоночную артерию вызывает быстрое развитие эпилептического припадка [3].
Осложнения при использовании надключичного и подключичного доступа
При (над) и подключичном доступе к плечевому сплетению достигается надежная анестезия всей верхней конечности, плечевого сустава, за исключением кожи на дельтовидной, подмышечной области и медиальной поверхности плеча. Наиболее серьезным осложнением БПС надключичным доступом (по Куленкампфу) является повреждение плевральных и легочных куполов с развитием пневмоторакса. Частота этого осложнения у опытных анестезиологов не превышает 2-3%. В литературе описаны случаи напряженного пневмоторакса, развившегося после БПС по Куленкампфу. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован в практике амбулаторного обезболивания, а также для обезболивания обеих верхних конечностей.
Модификацией надключичного доступа Куленкампфа является подключичный параваскулярный доступ Винни. Этот подход становится все более популярным среди анестезиологов. Принципиальное отличие этих методик состоит в том, что при надключичном доступе поиск плечевого сплетения производят на верхней поверхности первого ребра, а при подключичном параваскулярном доступе – в реберно-ключичном пространстве. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого. Риск пневмоторакса при СБМП при этой методике минимален.
Пункция подключичной артерии с развитием гематомы в надключичной области является частым осложнением (над) и подключичного доступов. Однако у больных с нормальной свертываемостью крови в большинстве случаев гематома не достигает значительных размеров, не приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка и рассасывается без последствий.
I группу составили 65 пациентов (38 мужчин и 27 женщин), которым проводниковая анестезия через плечевое сплетение проводилась подключичным параваскулярным доступом по Винни
II группа – 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины), которым для интраоперационной анестезии выполнена межлестничная блокада.
Идентификацию PS проводили путем поиска парестезий. Для анестезии использовали смесь 2% раствора лидокаина в объеме 10 мл (200 мг) и 0,5% раствора маркаина в объеме 20 мл (100 мг). При отсутствии противопоказаний добавляли адреналин в концентрации 1:200 000. Данный рецепт анестетика для регионарной анестезии применялся у пациентов всех групп исследования.
Во всех случаях перед введением МА и после введения каждых 10 мл раствора проводили аспирационную пробу.
Время от момента выполнения РА до начала операции составило 35±5 мин. После проведения регионарной блокады пациентам вводили мидазолам (дормикум®) по 1,5–5 мг на титрование до легкого седативного эффекта. Для уменьшения психоэмоционального и позиционного дискомфорта во время операции применяли малые дозы дормикума (1,5–2,5 мг болюсно) и фентанила (0,05 мг болюсно). Среднее потребление дормикума в I и II группах за 1 час операции составило 2,28±0,91 мг, фентанила – 0,07±0,03 мг.
Анализ интраоперационных осложнений при регионарной анестезии
Выполнение РА плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом Винни не сопровождалось значимыми и серьезными осложнениями. Однако мы отметили следующие осложнения у больных группы I. У 2 (3,0%) больных после введения расчетных доз МА отмечалось появление тремора мышц, онемения языка. Эти симптомы расценивали как токсическое действие МА. У 9 (13,8%) больных во время регионарной блокады была непреднамеренно пунктирована подключичная артерия. Следует отметить, что ни у одного из пациентов не образовалась надключичная гематома. У 3 (4,6%) пациентов плечевое сплетение определить было затруднительно, после повторных попыток выполнена регионарная блокада. Случаев пневмоторакса не было (схема № 1).
Фигура 1. Осложнения регионарной анестезии у больных I группы (n=65).
Таким образом, количество осложнений у больных I группы было низким, не зарегистрировано ни одного серьезного осложнения, что свидетельствует о безопасности данного метода регионарной анестезии.
При анализе осложнений у больных II группы отмечена значительная частота побочных реакций, связанных с самой методикой внутритканевой анестезии, заключающейся во введении раствора АМ в хорошо васкуляризированное пространство вблизи многочисленных нервных структур. Так, у 3 (5,5%) больных наблюдалось эпидуральное расширение ПМ с развитием блокады противоположной верхней конечности, что сопровождалось брадикардией и артериальной гипотензией. Из них у 2 (3,7%) больных на фоне двустороннего паралича диафрагмальных нервов развились симптомы острой дыхательной недостаточности, проявлявшиеся затруднением дыхания, тахипноэ, снижением сатурации артериальной крови.
У 2 (3,7%) больных отмечалось токсическое действие ЛА, проявляющееся тремором мышц, онемением языка, двигательным возбуждением. У 2 (3,7%) больных сразу после межлестничной блокады развился большой эпилептический припадок.
У одного больного через 5 мин после введения раствора МА было отмечено появление желудочковой экстрасистолии, что объяснялось кардиотоксическим аритмогенным действием бупивакаина или адреналина, входящего в состав смеси МА.
Синдром Горнера наблюдался у 32 (59,2%) больных, проявляясь птозом, миозом, энофтальмом, гиперемией конъюнктивы на стороне блока. Клиника синдрома Горнера у всех больных развилась через 25 минут. Продолжительность симптомов колебалась от 8 до 18 часов.
У 17 (31,5%) больных после интерлестничной блокады наблюдалась охриплость голоса за счет односторонней блокады возвратного гортанного нерва.
Технические трудности идентификации плечевого сплетения отмечены у 4 (7,4%) пациентов.
Графика №2. Осложнения и побочные эффекты у больных II группы (n=54).
Таким образом, практически у всех больных с межлестничной блокадой возможно появление одной или нескольких нежелательных реакций или осложнений (диаграмма № 2), связанных с системным действием МА или сопутствующей блокадой близлежащих нервных структур (диафрагмального нерва, возвратного гортанного нерва, симпатического нерва) контралатеральные корешки шейного и плечевого сплетений). Большинство осложнений межлестничной блокады можно классифицировать как легкие и преходящие по своей природе. Однако двусторонняя блокада диафрагмальных нервов с развитием клинической картины острой дыхательной недостаточности и большого судорожного криза требовала неотложных лечебных мероприятий и была отнесена нами к осложнениям средней степени тяжести.
• Наиболее типичными осложнениями интерстициальной блокады являются синдром Горнера (59,2%), рецидивирующий парез гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмального нерва (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляется онемением языка, тремором мышц, сонливостью. Вероятность развития серьезных осложнений анестезии (тотальная спинальная блокада, большие судорожные припадки, эпидуральная диссеминация раствора АМ с развитием клинической картины острой дыхательной недостаточности) требует определенного ограничения для широкого применения интерлестничной блокады в ведении анестетика при операциях на верхних конечностях.
• Наиболее серьезным осложнением РА плечевого сплетения при надключичном доступе по Куленкампфу является пневмоторакс, обусловленный повреждением купола легкого. По этой причине данный доступ нельзя рекомендовать для практики амбулаторной анестезии, а также для анестезии обеих верхних конечностей.
• Проводниковая блокада плечевого сплетения с использованием подключичного параваскулярного доступа Винни является высокобезопасным методом РА при операциях на кисти и предплечье. Выполняя эту блокаду, риск серьезных осложнений анестезии сводится к минимуму. При операциях на плече и плечевом суставе эту блокаду необходимо дополнять проводниковой блокадой ветвей поверхностного шейного сплетения (надключичных нервов), а при оперативных вмешательствах на внутренней поверхности плеча еще и блокадой межреберных нервов. – плечевой нерв.
- Гилева М. Н. Вождение наркоза. Харьков, РИП “Оригинал”, 1995, 109ф.
- Попов В. Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения у травматологических больных. // диссидентский замок мед наук, 1999, Новосибирск, 107 с.
- Морган мл. Дж. Эдвард., Магид С. Майкл. Клиническая анестезиология. М.: Дэ-ин “Бином”, 1998, С. 253-357
- Светлов В. А. Анестезиологическое обеспечение пластических и реконструктивных операций микрохирургической техникой. // Диссертация доктора мед наук, Москва, 1989 г
- Al-Kaisy A, McGuire G, Chan VW, Bruin G, Peng P, Miciaci A. Анальгетический эффект интерскаленовой блокады с использованием низких доз бупивакаина при амбулаторной артроскопической хирургии плеча. // Reg Anesth Pain Med, 23(5), 469-73, 1998 г., сентябрь – октябрь
- Эйткенхед А. Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии. 2-е изд., М.: 1997
- Дагли Г., Г. Юзельдемир М. Е.; Волкан Акар Х. Эффекты и побочные эффекты межлестничной блокады плечевого сплетения задним доступом. // Reg Anesth Pain Med, 23(1):87-91, 1998, январь-февраль
- Боника Дж. Кузалгия и другие рефлекторные симпатические дистрофии. // Последипломная медицина 1973, 53, 143-148
- Браун ДЛ ; Спасение МД; Дж. А. Холл; Лейхт СН; Шредер Д. Р.; Оффорд К. П. Регионарная анестезия и системная токсичность, вызванная местными анестетиками: частота приступов и сопутствующие сердечно-сосудистые изменения. // Anesth Analg, 81(2):321-8 августа 1995 г
- Компакт-диск Франко; Vieira ZE 1001 Периваскулярная блокада подключичного плечевого сплетения: успех с применением нейростимулятора. // Reg Anesth Pain Med, 25(1): 41-6 2000, январь-февраль
- Джон Х., Гиллеспи Д. О., Эмиль И., Менк М. Д., Роберт Э. Рефлекторная симпатическая дистрофия: осложнение межлестничного блока. // Анест Аналг, 1987, Т.66, N.2, с.1316-1317
- Джохум Д; Родель Р; Глейза П; JM Балет. Межлестничная блокада и операции на плече. Проспективное исследование непрерывной серии 167 пациентов. // Анн Фр Анест Реаним, 16(2):114-9 1997
- Норрис Д; Класен А; Милн Б. Отсроченная двусторонняя спинномозговая анестезия после межлестничной блокады плечевого сплетения. // Can J Anaesth, 43(3):303-5, март 1996 г
Тематическая коллекция регионарной анестезии и обезболивания. Москва-Тверь 2004, с. 100-108
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4