Аногенитальные (венерические) бородавки

Аногенитальные (венерические) бородавки (остроконечные кондиломы)

Аногенитальные (вирусные) бородавки – вирусное заболевание, вызываемое вирусом папилломы человека и характеризующееся появлением новообразований на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки и перианальной области.

Возбудитель заболевания, вирус папилломы человека (ВПЧ), относится к роду папилломавирусов, который, в свою очередь, относится к семейству папававирусов. В настоящее время известно более 190 типов ВПЧ, из которых отдельные типы связаны с заболеваниями мочеполовой сферы, из них низкие разновидности – ВПЧ 6 и 11, средние – ВПЧ 31, 33, 35 и высокого онкогенного риска – ВПЧ. 16 и 18 беспорядочные половые связи, нередки случаи одновременной передачи нескольких типов вируса. Характерной особенностью данной патологии является поражение больных в молодом возрасте. ВПЧ рассматривается как возможный этиологический фактор плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища.

Заболевание передается в основном половым путем.

Факторами, способствующими возникновению или рецидиву ВПЧ, являются: снижение иммунной реактивности, переохлаждение, рецидивирующие заболевания (преимущественно вирусной этиологии), гормональные нарушения. Отмечается появление или рецидив аногенитальных бородавок во время беременности (вследствие характерной для них иммуносупрессии) и спонтанная регрессия после родов.

Патологический процесс у мужчин локализуется во внутренней и наружной пластинках крайней плоти, головке полового члена, в наружном отверстии уретры, коже паховых складок, мошонке и перианальной области. У женщин аногенитальные бородавки обычно поражают большие и малые половые губы, клитор, кожу наружного отверстия уретры, паховые складки, перианальную область.

Сначала единичные узелки размером с булавочную головку розового или серовато-красного цвета, но со временем их количество увеличивается. Они растут в виде сосочков, часто сливаясь друг с другом, образуя опухолевидные разрастания, напоминающие цветную капусту или малину. Аногенитальные бородавки имеют мягкую консистенцию. Кожа вокруг аногенитальных кондилом, как правило, не изменена. Однако при постоянном механическом раздражении кожа становится ярко-красной, появляется зуд и жжение.

Клиническая диагностика аногенитальных бородавок обычно не представляет затруднений. Проблемы возникают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда аногенитальные кондиломы очень маленькие и похожие по шероховатости поверхности. При этом основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов. Метод полимеразной цепной реакции может применяться при бессимптомных или бессимптомных формах заболевания, а также для определения типа вируса. В связи с применением деструктивных методов при лечении аногенитальных кондилом дополнительно проводят серологическое исследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.

Консультация других специалистов рекомендуется по показаниям в следующих случаях: – у акушера-гинеколога для диагностики антецедентов и диспластических процессов шейки матки, вульвы и влагалища; – уролог при интрауретральной локализации аногенитальных кондилом; – к проктологу при наличии процесса в анальной области; – иммунологу при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивах заболевания.

Инкубационный период колеблется от 3 нед до 8 мес, чаще – от 2 до 3 мес. Вирус может оставаться в латентном состоянии на протяжении всей жизни человека. Даже при правильном лечении и нормальном иммунитете аногенитальные бородавки часто рецидивируют. Это связано с персистенцией вируса на внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным заражением полового партнера, а с реактивацией вируса. В отсутствие терапии аногенитальные бородавки могут спонтанно рассасываться, оставаться без изменений или прогрессировать.

Показанием для лечения аногенитальных бородавок является наличие клинических проявлений заболевания. Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь не удается, целью терапии является устранение аногенитальных бородавок, а не устранение возбудителя. Методы лечения аногенитальных кондилом делятся на следующие основные группы:

Кондиломы остроконечные – симптомы и лечение

Что такое остроконечные кондиломы? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Дениса Валерьевича Богданова, врача-проктолога со стажем работы 21 год.

Над статьей доктора Богданова Дениса Валерьевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Генитальные бородавки – это поражения кожи, вызванные присутствием в тканях вируса папилломы человека (ВПЧ). Активация вируса приводит к появлению наростов на поверхности кожи в области заднего прохода, вульвы и анального канала.

Еще одним распространенным синонимом данной патологии являются аногенитальные бородавки. Это заболевание было описано Гиппократом как «генитальная бородавка». Он передается половым путем и склонен к рецидивам.

Аногенитальные бородавки представляют собой мягкие, объемные, бледно-розовые бугорки с неровной поверхностью, выступающие над поверхностью кожи. Размеры и количество кондилом варьируют от одиночных кондилом 1-2 мм в диаметре до множественных, часто сливающихся, образований размером до 9-10 см и даже больше.

Бородавки могут появиться и вырасти до значительных размеров всего за несколько дней.

Причиной остроконечных кондилом является наличие в крови вируса папилломы человека. Вирус попадает в организм половым путем через дефекты слизистой оболочки или кожи. Возможна перинатальная передача: ребенок заражается во время родов от больной матери при прохождении через родовые пути. Также существует бытовой контактный путь передачи, но данные об этом варианте передачи скудны.

Долгое время после заражения человек может не осознавать, что является носителем ВПЧ. Инкубационный период зависит от особенностей индивидуального иммунитета и может длиться от двух месяцев до трех лет. В дальнейшем при снижении активности иммунных механизмов в характерных местах появляются кондиломы (бородавки). [7] [8] [16]

ВПЧ является одной из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП) – до 55-65% от общего числа заболеваний. [1] [4] [6] Ее опасность заключается еще и в том, что носитель может не знать о своем заболевании и не иметь внешних признаков инфекции (наросты, бородавки).

Чаще всего ВПЧ диагностируют у молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет. Во время полового акта, даже при использовании барьерных средств контрацепции (презервативов), существует вероятность заражения партнеров.

Известно до 600 типов ВПЧ, некоторые из которых проявляются кожными бородавками на груди, лице и под мышками. Другие выбирают место своего расположения на слизистых оболочках рта, половых органов или анального канала. При аногенитальных бородавках чаще всего выявляют ВПЧ (папилломавирус) 6 и 11 типов. [4]

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы остроконечных кондилом

Вне обострения наличие ВПЧ в крови никак не проявляется. При активизации вирусной инфекции симптомы болезни могут проявиться буквально через несколько часов:

– на коже вокруг ануса, на промежности, на уздечке, головке, губах наружного отверстия уретры у мужчин;

– на слизистой оболочке губ у женщин, в уретре у мужчин;

• Зуд, жжение, дискомфорт в месте появления бородавок – эти неприятные ощущения обычно очень интенсивны и существенно сказываются на самочувствии больного;
• Ощущение инородного предмета в анальном канале (при образовании остроконечных кондилом внутри заднего прохода);
• Выделение небольшого количества крови в виде алых полосок при дефекации (если бородавки расположены внутри анального канала и травмируются при прохождении каловых масс);
• Дизурия, боль при мочеиспускании, если кондиломы находятся в уретре;
• Боль во время полового акта (диспареуния).

Другим вариантом проявления ВПЧ может быть наличие на промежности папул с бархатистой поверхностью или пятен серовато-коричневого, розового или красновато-коричневого цвета. [2] Такие морфологические формы встречаются значительно реже и часто вызывают трудности в постановке первичного диагноза.

Патогенез остроконечных кондилом

Ключевым моментом в патогенезе заболевания является проникновение ВПЧ в организм хозяина. При однократном половом контакте вероятность заражения составляет 80%, затем при хорошем состоянии иммунной системы происходит элиминация (уничтожение) инфекционных агентов).

Вирусы различных типов адаптированы к конкретному хозяину. Существуют сотни видов вирусов, многие из них не опасны для человека, так как тропны к тканям млекопитающих, рептилий и птиц и вызывают в них доброкачественные опухоли (образование папиллом). [3]

При исследовании ВПЧ выявлено три рода вирусов: альфа, бета, гамма. Из них аногенитальные поражения вызывают папилломавирусы первой группы (α). В папилломах ороговевающего эпителия чаще встречаются инфекционные агенты родов Beta и Gamma [3]: появляются подошвенные и ладонные бородавки.

В родах путем классификации вирусов были выявлены типы (генотипы). Они обозначаются арабскими цифрами. Из сотен генотипов вирионов выделены частицы с высоким канцерогенным риском, это α 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Выявляются в 90-95 % случаев со злокачественными процессами шейки матки, влагалища и вульвы. Особенно значимы типы 16 и 18. Такие онкогенные типы ВПЧ, которые содержат в своей ДНК белки Е6 и Е7, могут подавлять активность белков-опухолесупрессоров p53 и pRb, приводя к быстрой злокачественной трансформации папиллом в карциному.

Около 90% случаев аногенитальных бородавок вызываются ВПЧ α 6 и 11. Это канцерогенные патогены с низким уровнем риска. [5] В эту же группу низкого риска входят ВПЧ 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.

Проникновение

Вирионы через микроскопические повреждения проникают в базальный слой эпителия, а затем прилипают к белкам клеточной мембраны. Затем они активируют механизм эндоцитоза рецептора (с участием интегрина и белка L1 вирусного капсида) и попадают в цитоплазму. Капсидный белок вируса L2 способствует высвобождению вирусной ДНК и ее проникновению в ядро. [5]

Размножение

Белки Е1 и Е2 вирусной ДНК участвуют в репликации чужеродного генома в ядре пораженной клетки. При этом клетка сохраняет способность делиться и воспроизводить собственную ДНК. Размножая свою ДНК, вирус обеспечивает свое присутствие в цитоплазме в виде эписом (около 100 на клетку). Такая совместная «работа» вируса и клетки-хозяина приводит к сбою процессов пролиферации (размножения клеток) и дифференцировки в базальном слое, приводя к зрительным проявлениям.

Проявления

Появляются патологические эндофитные или экзофитные разрастания эпителия: папилломы, пятна или кондиломы. Рыхлая слизистая оболочка или атипично растущий эпителий склонны к быстрой травматизации и мацерации (размягчению). На этом фоне быстро присоединяется вторичная инфекция, появляются боль, дискомфорт, обильные выделения, воспаление, отек, неприятный запах и изъязвление остроконечных кондилом. [23]

В клетках базального слоя происходит активная репликация вируса, по мере того, как клетки бородавок дифференцируются, их кровоснабжение резко снижено, центральные сосуды редуцированы. Но, оставаясь в верхних слоях эпителия в неактивной форме, именно здесь вирус опасен в плане контактного заражения.

При гистоанализе биоптатов эпителий утолщается, выявляются участки акантоза и папилломатоза. Обнаружены койлоциты (клетки измененных размеров с ясной цитоплазмой, множеством вакуолей, четкой перинуклеарной каймой). Ядра их гиперхромные. Часто встречаются клетки с двумя и более ядрами. [Восемь]

Из вышеизложенного можно сделать вывод: вирусы, провоцирующие образование аногенитальных кондилом, в 90% случаев относятся к ВПЧ α 6 и 11 типов. [6] [7] Низкая вероятность малигнизации (ракового перерождения). Однако нередки случаи совместной персистенции (перманентности) вирусов нескольких типов у одного и того же носителя. Это заставляет больного и врача особенно внимательно относиться к профилактическим осмотрам, их качеству и частоте для предупреждения рака аноректальной области.

Классификация и стадии развития остроконечных кондилом

Генитальные бородавки являются наиболее частыми классическими проявлениями папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, составляя до 65% от числа заболеваний, передающихся половым путем. [один]

• Бородавки в виде папул;
• Инфильтрат слизистой в виде серо-розовых или коричневых пятен;
• Интраэпителиальная неоплазия;
• Бовеноидный папулез, болезнь Боуэна – отдельный вид папул, они проявляются в виде пятен на слизистых оболочках красновато-коричневого, оранжево-коричневого цвета, на коже цвет образований серовато-розовый;

• Гигантская папиллома (Бушке-Левенштейна). Ее рост начинается с остроконечных кондилом, которые быстро увеличиваются в размерах и количестве, сливаются и становятся крупной опухолью с неровной поверхностью, покрытой вегетациями и волосатыми разрастаниями.

Хотя заболевание (гигантская папиллома) ассоциировано с вирусами 6 и 11 типов, с низким риском канцерогенеза, именно при гигантских папилломах происходит подавление белка-супрессора опухоли р53 и образование трансформируется в чешуйчато-клеточную карциному. Причиной такой частой малигнизации (озлокачествления) может быть наличие иммунодефицитных состояний, сопутствующих инфекций, хронических дегенеративных заболеваний кожи (склерозирующий лишай, красный плоский лишай). Даже после радикального хирургического лечения [9] папиллома Бушке-Левенштейна склонна к частым рецидивам. [десять]

Осложнения остроконечных кондилом

Эстетические проблемы. Быстрорастущая ткань остроконечных кондилом, помимо физического дискомфорта, приносит больному массу неудобств. Наросты на вульве и анусе значительно снижают самооценку и мешают вести полноценную половую жизнь и соблюдать правила гигиены.

Нагноение, воспаление. Аногенитальные бородавки, как правило, быстро травмируются при незначительном механическом воздействии или трении. Эти микротравмы, раны становятся воротами для вторичной инфекции. Появляются эрозии, перифокальное воспаление. Раны начинают мацерироваться (мокнуть), нагнаиваться. При развитии осложнений присоединяются неприятный запах и боль. Проведение полноценной гигиенической обработки перианальной области становится невозможным из-за наростов, что еще больше усугубляет воспалительный процесс.

Злокачественность. Виды вирусов с высокой канцерогенной активностью, персистирующие (длительно) на коже и слизистых оболочках, приводят к трансформации клеток и их перерождению в атипичные (раковые) клетки. Как уже говорилось, аногенитальные бородавки обычно не так опасны в плане раковой трансформации, как вирусное поражение шейки матки (ВПЧ 16, 18 типов и др.). Но проблема может появиться, если у больного два и более типа вируса с разной степенью канцерогенности и есть состояние иммунодефицита.

Рецидивы после оперативного лечения. Если в организме есть вирусная инфекция, избавиться от нее невозможно, потому что вирионы уже проникли в клетки, прорвав защитные оболочки. Хирургическое лечение позволяет радикально устранить видимые проявления. Если остановиться только на удалении остроконечных кондилом, то вероятность рецидива будет до 50-60%. [1] Консервативное лечение иммуномодуляторами значительно снизит активность процесса репликации ДНК ВПЧ и остановит репликацию чужеродных элементов. Риск рецидива уже составит 10% [1][11], но они останутся в цитоплазме внутри клеток в виде эписом и будут «подготовлены» к массовому началу со снижением иммунных механизмов в организме хозяина — такие моменты могут возникать при стрессовых ситуациях, при острых заболеваниях и обострения заболеваний Хрон. Именно поэтому часто возникают рецидивы.

Важно изменить образ жизни в целом для постоянного поддержания здоровья и предотвращения активации латентных вирионов.

Диагностика остроконечных кондилом

При выявлении остроконечных кондилом в перианальной зоне целью дальнейших диагностических исследований является уточнение генотипа ВПЧ, а также исключение внешне подобных образований:

Быстрым способом установления ВПЧ в образованиях (бородавках) при поступлении является проба с 5% раствором уксусной кислоты. Под влиянием этого вещества папилломы, вызванные ВПЧ, бледнеют, приобретают бледно-сероватый оттенок, на них визуализируется характерный капиллярный рисунок. Исследование предварительное.

Минимальные лабораторные исследования:

• Серологическая реакция на возбудителей сифилиса;
• Выявление антител к ВИЧ, гепатитам В, С;
• ПЦР для типирования вируса;
• Цитология мазка с шейки матки у женщин;
• Цитология мазка-отпечатка пальца;
• Исследование биоптатов и удаленных образований – аногенитальных кондилом.

При частых рецидивах заболевания, крупных опухолях, быстром их росте или сомнительном диагнозе прибегают к дополнительным методам исследования.

При частых обострениях проводят исследование иммунного статуса.

При подозрении на злокачественное перерождение кондилом, папиллом в целом, атипичных выделений из влагалища или прямой кишки проводят:

• УЗИ вагинальным и ректальным датчиком;
• Колоноскопия;
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентгенограмма грудной клетки;
• Кольпоскопия;
• Исследования ИППП. [1][12][13]

Часто пациентов направляют на консультацию к гинекологу, урологу, онкологу, дерматовенерологу.

Лечение остроконечных кондилом

При остроконечных кондиломах наиболее эффективен комплексный подход к лечению. В обязательном порядке необходимо сообщить больному о необходимости лечения половых партнеров, его возможном носительстве ВПЧ.

Даны общие рекомендации о необходимости изменения образа жизни для поддержания адекватного состояния иммунитета, профилактики дополнительных инфекций другими ИППП:

Консервативное лечение

Применяются препараты, стимулирующие местный и гуморальный иммунный ответ. Это необходимо, так как нарушения состояния интерферона (системы врожденного иммунитета) выявлены у всех больных с папилломатозными поражениями. [1] Папилломы на широком основании являются противопоказанием для иммуномодулирующей терапии.

Уменьшение симптоматики возможно в трех из четырех случаев (до 84%) при одиночных небольших бородавках. [1] [17]

При упорном и рецидивирующем течении заболевания, а также если больного беспокоят эстетические аспекты, для предотвращения раковой трансформации применяют хирургические методы.

Хирургическое лечение

В зависимости от размера, формы, расположения бородавки и предпочтений хирурга могут использоваться химические, физические и цитотоксические методы удаления.

Физические методы применяются при аногенитальных бородавках любого размера и локализации. На выбор применяют скальпель, лазерную вапоризацию, криодеструкцию (разрушение ткани бородавки крайне низкими температурами под воздействием жидкого азота) или радиоволновой метод (радиоСУРГ).

Ткани удаляются, в том числе собственная кожная пластинка. Если кондилому анального канала удалить, дно раны образует внутренний сфинктер. В перианальной области дном раны должна быть подкожная клетчатка.

Удаление образований не проводят без консультации онколога при малейших подозрениях на малигнизацию (изъязвление, некроз, инфильтративное разрастание).

Обычно при удалении бородавок достаточно местной или спинномозговой анальгезии (снижение чувствительности к боли). Госпитализация может производиться при наличии некоторых сопутствующих заболеваний (патология свертывания крови и др.), а также при невозможности амбулаторного лечения.

Цитотоксические методы предполагают использование препаратов «Подофиллин» и «Подофиллотоксин». Имеются ограничения в применении метода: таким способом лечат только небольшие одиночные кондиломы, расположенные вне анального канала и влагалища. Применение препаратов в каждом пятом случае может вызвать местную реакцию в виде раздражения, зуда, воспаления и др. частота рецидивов колеблется от 31 до 70% случаев. [1] [16]

Химические методы предполагают использование 80-90% раствора трихлоруксусной кислоты, Солкодерма (сочетание концентрированных кислот) или Ферезола (сочетание трикрезола и фенола). Действие препаратов основано на локальном разрушении папиллом: образуется некротический участок коагулированной ткани, кондилома мумифицируется и исчезает. Метод эффективен при небольших одиночных бородавках. Частота рецидивов ниже, чем у предыдущего метода.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении остроконечных кондилом благоприятный. Гистологическое исследование удаленных образований обязательно для исключения диагноза злокачественной опухоли. В сомнительных случаях необходимы дополнительные консультации гинеколога, дерматовенеролога, онколога, рентгенолога, лабораторные и инструментальные исследования.

При комплексном лечении обычно исчезают все симптомы. Однако не исключены рецидивы, частота которых колеблется от 10 до 50% и более. На повышенный риск рецидива влияет общее самочувствие больного, наличие сопутствующих заболеваний и иммунодефицитных состояний.

До начала половой жизни можно пройти вакцинацию по схеме поливалентной вакциной против ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов (наиболее частые возбудители остроконечных кондилом – ВПЧ 6 и 11) и рака шейки матки (ВПЧ 16 и 18). Рекомендуемый возраст для введения вакцины — от 9 до 17 лет (например, в календаре США на 2015 год рекомендуемый возраст для вакцинации — от 9 до 11 лет). В ряде стран (США, Австрия, Германия, Франция и др.) вакцинация включена в обязательный календарь прививок. В настоящее время в России это добровольная процедура. [Восемнадцать]

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4