Атрезия и стеноз мочеточника

Стриктура мочеточника

Стеноз мочеточника – патологическое состояние частичного или полного сужения просвета мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи.

Анатомия

Мочеточник – парный мочеполовой орган, представляющий собой длинную тонкую трубку (две), соединяющую лоханку почки и мочевой пузырь. Мочеточник имеет три анатомических сужения, которые при необходимости безопасно расширяются за счет эластической стенки.

Но при стриктурах развиваются фиброзные изменения, за счет которых мышечные ткани стенки мочеточника замещаются рубцовой тканью, которая не может расширяться, и регистрируется уменьшение диаметра выводного протока в месте сужения. По этой причине над местом сужения скапливается и застаивается моча, что вызывает растяжение мочеточника и появление проблем, связанных с почками (расширение лоханки, гидронефроз и др.)

Участок стриктуры может быть коротким или длинным, он может возникать в разных отделах мочеточника, но, как правило, «обычным» местом локализации стриктуры является:

Осложнения стриктуры мочеточника

Поскольку сужение мочеточника теряет свои функциональные свойства из-за стойкого уменьшения диаметра, развиваются различные патологические состояния:

Все эти факторы могут привести к серьезным осложнениям:

Причины развития стеноза мочеточника

Стеноз мочеточника может быть истинным (патологические изменения стенки) и ложным (когда стенки мочеточника сдавлены извне, например, опухолевыми образованиями).

Основные причины развития заболевания делятся на врожденные и приобретенные.

Врожденные причины: наследственные аномалии, с которыми человек родился:

• Особенности строения клапана (при наличии мембраны в просвете мочеточника)
• Утолщение стенки
• Перегиб (ход мочеточника имеет s-образную кривую)
• Уретероцеле (сужение устья мочеточника и, как следствие, образование кистозного выпячивания)
• Дивертикул (наличие мешотчатого выпячивания стенки мочеточника)
• Сдавление мочеточника добавочным сосудом

Приобретенные причины: различные заболевания и вредные воздействия:

• Внутреннее повреждение (вызванное наличием камней в почках)
• Наружная травма (из забрюшинной гематомы от ударов по пояснице)
• Хирургия (повреждение мочеточника во время урологических операций)
• Различные воспалительные заболевания, лейкоплакия, туберкулез, гонорея, бруцеллез и др.
• Радиация, лучевое поражение (после лечения рака)

Точно так же стриктуры мочеточников могут быть односторонними и двусторонними, а также одиночными и многочисленными.

Симптомы стриктуры мочеточника

В большинстве случаев развивается односторонний процесс, который не дает таких ярких симптомов, как двусторонний стеноз. Как правило, заболевание имеет признаки, характерные для большинства заболеваний мочевыделительной системы:

• Нарушение мочеиспускания (болезненные ощущения, уменьшение объема выделяемой мочи, вплоть до ее отсутствия)
• Кровь в моче
• Тупая боль в поясничной области
• Мутная моча с сильным запахом

Также могут появиться симптомы отравления: лихорадка, озноб, слабость, мышечные судороги, тошнота, рвота.

Диагностика стриктуры мочеточника

Диагностика заболевания требует комплексного подхода и включает, помимо осмотра и сбора анамнеза, следующие диагностические мероприятия:

• Анализы крови (общие). Дает представление о наличии воспалительного процесса по повышенному уровню лейкоцитов, СОЭ.
• Анализ крови (биохимический). Необходим для общей оценки функции почек в связи с наличием креатинина, мочевой кислоты, мочевины (конечные продукты белкового обмена).
• УЗИ почек, мочевого пузыря. Он позволяет оценить степень поражения почки (ее размер, структуру, степень расширения).
• Внутривенная или ретроградная урография. В вену (или в мочеточник через мочеиспускательный канал) вводят специальный рентгеноположительный препарат, и в момент его выведения почками делают снимки, чтобы увидеть длину стриктуры мочеточника, ее размеры и оценить снижение выделительной способности почек.
• Уретроскопия. Оценка состояния мочеточника изнутри с помощью специального прибора – уретероскопа.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография). Их применяют в сложных случаях, они являются высокоинформативными методами диагностики, позволяющими максимально полно изучить мочеточник и его патологические сужения.

Лечение стриктуры мочеточника

Стриктуру мочеточника можно удалить только хирургическим путем – консервативное лечение, а уж тем более народные методы абсолютно неэффективны.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от общего состояния мочеточников и почек, количества и протяженности стриктур, стадии патологического процесса.

• Бужирование. Процедура, которая проводится амбулаторно, не требует разрезов: стриктура просто отделяется гладким металлическим стержнем (бужом). Это очень болезненная процедура с кратковременным эффектом.
• Реконструктивные операции. Их проводят на начальном этапе развития заболевания, когда ткани поражены минимально и необходимо лишь устранить сужение протока и восстановить свободное прохождение мочи за счет небольшого иссечения части мочеточника.
• Замена пластика. Метод применяют в тех случаях, когда имеется сужение около 1-2 см в длину. Во время операции удаленный участок заменяется собственной здоровой тканью.
• Боари операция. Во время операции создается новый участок мочеточника из здоровой ткани мочевого пузыря (проводится при размере стриктуры до 10-12 см).
• Уретеролиз. Метод, позволяющий удалить фиброзную ткань и освободить мочеточник от сдавления.
• Оптическая уретротомия. Применяется при наличии сужений до 5 мм. Рассечение суженного участка производится с помощью цистоскопа, который вводится через мочеиспускательный канал
• Кишечная уретеропластика. При обширных стриктурах пораженный участок замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки.
• Радикальные операции (удаление почки и мочеточника). Их проводят только в тяжелых случаях, осложненных тяжелым поражением почечной ткани.

Профилактика стриктуры мочеточника

Процесс сужения мочеточника достаточно длительный, поэтому необходимо знать основные причины заболевания и по возможности стараться их избегать или быстро устранять.

Мегауретер

Мегауретер — врожденное расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. Мочеточники представляют собой два трубчатых органа, расположенных между почечной лоханкой и мочевым пузырем, и их основная функция заключается в транспортировке мочи из почек в мочевой пузырь.

Что такое мегауретер?

Мегауретер — врожденное расширение мочеточника, сопровождающееся нарушением его опорожнения. Мочеточники представляют собой два трубчатых органа, расположенных между почечной лоханкой и мочевым пузырем, и их основная функция заключается в транспортировке мочи из почек в мочевой пузырь.

В чем опасность мегауретера?

В педиатрической практике мегауретер является одним из заболеваний, приводящих к ухудшению функции почек, причем при двустороннем процессе, вплоть до достижения почечной недостаточности. При расширении мочеточника нарушается его транспортная функция, становится невозможным быстрое продвижение мочи в мочевой пузырь и удаление микробной флоры, проникшей в мочевыводящие пути, что приводит к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Еще одним опасным последствием застоя мочи в мочеточнике является повышение давления в почечных лоханках и чашечках, что вызывает нарушение почечного кровообращения. Результатом хронического воспаления и нарушения почечного кровообращения является рубцевание почечной ткани (паренхимы) с потерей функции (вторичные складки почек, нефросклероз).

Каковы причины мегауретера?

Причин образования мегауретера несколько. Основная причина – повышенное давление внутри мочеточника с затруднением оттока мочи. А иногда давление нормализуется, а расширение мочеточника остается. Встречается также врожденная недостаточность мышечной оболочки мочеточника. При этом нормальный мышечный слой мочеточника замещается неэластичной рубцовой тканью. Мочеточник настолько слаб, что не может эффективно выталкивать мочу в мочевой пузырь. Другой причиной мегауретера является сужение мочеточника в месте его соединения с мочевым пузырем. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени (ПМР, рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку) также может быть причиной развития мегауретера.

Двусторонний мегауретер чаще всего возникает в результате нарушения оттока мочи по мочеиспускательному каналу, вследствие наличия врожденного клапана в уретре или стойкого спазма уретрального сфинктера, возникающего при неврологических расстройствах. Такой мегауретер называют вторичным.

Как проявляется мегауретер?

Мегауретер обычно диагностируется с помощью УЗИ плода. После рождения при отсутствии патологии мочевого пузыря и уретры мегауретер обычно клинически не проявляется. В дальнейшем, если диагноз не был поставлен внутриутробно, заболевание может проявляться неожиданным приступом пиелонефрита. Дети старшего возраста иногда жалуются на боли в животе или пояснице, примесь крови в моче, пальпируемое опухолевидное образование в животе, недержание мочи, камнеобразование в мочевыводящих путях.

Как устанавливается диагноз?

Впервые о наличии мегауретера обычно сообщает специалист УЗИ-диагностики. При обнаружении мегауретера у ребенка на УЗИ необходимо подготовиться к полному урологическому обследованию для определения причины, прогноза и тактики лечения.

• Внутривенная (экскреторная) урография позволяет увидеть анатомическое строение мочеточников, определить, насколько хорошо почки вырабатывают и выделяют мочу. На урограммах можно увидеть диаметр мочеточников, который при мегауретере больше 7-10 мм.
• При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник) проводят цистоуретрографию мочеиспускания (ВКУГ) для определения проходимости уретры, исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и косвенной оценки функции мочевого пузыря.
• Радиоизотопное исследование почек (статическая или динамическая нефросцинтиграфия) – проводится для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи по пораженному мочеточнику.

Какие формы мегауретера встречаются?

Обследование на рефлюкс и обструкцию мочеточника (непроходимость) позволяет классифицировать мегауретер по одному из четырех основных вариантов:

• Рефлюксный мегауретер: расширение мочеточника вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Обструктивный мегауретер – выраженное сужение в нижней части мочеточника вызывает его расширение и нарушение оттока мочи.
• Обструктивно-рефлюксный мегауретер - при одновременном сужении мочеточника и пузырно-мочеточниковом рефлюксе
• Необструктивный мегауретер без рефлюкса: расширение мочеточников без явной обструкции мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Как делится мегауретер по степени тяжести?

После оценки функции почек на основе радиоизотопного исследования и биохимии крови врач может оценить тяжесть поражения почки, ее ресурс, спрогнозировать перспективы лечения и угрозы для дальнейшей жизни (при двусторонней аномалии).

Легкая: небольшое расширение мочеточника (уретерэктазия). Обычно сопровождается умеренным расширением лоханки (пиелоэктазия), иногда расширен только нижний отдел мочеточника (ахалазия).

Средняя степень – мегауретер. Расширение мочеточника обычно сопровождается умеренным расширением почечных лоханок и чашечек.

Тяжелая степень — выраженное расширение лоханки и мочеточника называется уретерогидронефрозом или гидроуретеронефрозом. Уретерогидронефроз почти всегда сопровождается снижением функции почек.

Какие дополнительные исследования могут потребоваться?

Функциональное уродинамическое исследование мочеиспускания и кумулятивных функций мочевого пузыря часто помогает в выборе разумной тактики и адекватной терапии мегауретера. Это делается путем измерения давления в мочевом пузыре при введении жидкости через уретральный катетер. Повышенное давление в мочевом пузыре может удерживать мочеточник в расширенном состоянии или способствовать его дальнейшему прогрессированию.

Ошибки при выполнении различных исследований нередки, что затрудняет правильную интерпретацию результатов, а в некоторых случаях вынуждает хирурга выполнять необоснованные вмешательства или неоправданно длительное наблюдение. Поэтому проверка сомнительных исследований требуется довольно часто.

Является ли диагноз мегауретера срочным показанием к операции?

Диагноз мегауретера в большинстве случаев не является неотложным показанием к оперативному лечению, поэтому есть время собрать все результаты исследований, уточнить диагноз и принять решение о тактике лечения. Исключение составляют наиболее тяжелые формы мегауретера, осложненные острым пиелонефритом или почечной недостаточностью, требующие неотложных мероприятий (5-10% от общего числа больных).

У детей первого года жизни обоснованные показания к операции обычно устанавливаются только в результате наблюдения и оценки происходящих во времени изменений (динамики процесса). Оценка динамики проводится стандартным (!) УЗИ при наполненном и пустом мочевом пузыре, каждые 2-3 месяца.

Как лечится мегауретер?

Выбор метода лечения или режима наблюдения зависит от тяжести патологии, возраста ребенка, наличия пиелонефрита, степени почечной недостаточности.

Заболевание может разрешиться спонтанно с умеренной обструкцией, легкой дилатацией мочеточника (уретерэктазия, ахалазия) или легким пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). При нарушении функции мочевого пузыря, инфекции мочевыводящих путей для достижения положительного эффекта требуется подбор и проведение медикаментозной терапии. Оценка изменений (динамическая) проводится при контрольных осмотрах (1 раз в 2-6 мес) и основывается на результатах анализов.

Хирургическое лечение необходимо у детей с более тяжелыми формами мегауретера, неблагоприятно влияющими на функцию почек. Показания к оперативному лечению при внутриутробном диагнозе мегауретера обычно устанавливаются после периода наблюдения от 1 до 6 месяцев после рождения.

В чем суть операций при мегауретере?

Основной вид пластики мегауретера называется реимплантация мочеточника. Смысл операции заключается в отсечении мочеточника от мочевого пузыря над сужением и создании нового соединения (анастомоза), свободно пропускающего мочу сверху вниз и препятствующего обратному забросу мочи (рефлюксу) в почку. Для предотвращения рефлюкса нижняя часть мочеточника проходит через туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в результате чего образуется клапан, закрывающийся при наполнении мочевого пузыря. Во время вмешательства в мочеточники и мочевой пузырь устанавливают дренажные трубки, обеспечивающие хорошее заживление анастомозов и препятствующие подтеканию мочи через швы. Мочевые дренажи удаляют на 7-14 сутки послеоперационного периода%.

В особо тяжелых случаях двустороннего мегауретера (чаще всего вторичного мегауретера) может потребоваться этапное лечение. На первом этапе мочеточник пораженной почки подводят к коже (уретеростомия) для обеспечения свободного диуреза, устранения инфекции и максимального восстановления функции почки. При рефлюксном гидроуретеронефрозе возможно отведение мочи из мочевого пузыря через катетер или путем формирования везикостомы - временного трубчатого канала между мочевым пузырем и кожей.

Реимплантацию мочеточника и закрытие уретеростомы или везикостомы обычно проводят после максимально возможного восстановления функции почек и тонуса мочеточника. Обеспечивается беспрепятственный отток мочи из почки, что благоприятно сказывается на ее функции и служит профилактикой обострений пиелонефрита. Кроме того, постепенно сокращается «разряженный» мочеточник, что позволяет провести второй этап лечения — его реимплантацию.

Что такое эндоскопическое лечение мегауретера?

В некоторых клиниках применяют эндоскопические методы лечения обструктивного мегауретера - бужирование (расширение суженного мочеточника) и установку трубки - стента - на длительное время. Однако, по нашим данным, при прогрессирующем мегауретере этот метод значительно уступает по эффективности хирургическому лечению, так как суженный порочный участок мочеточника продолжает создавать препятствие оттоку мочи. Привлекательной особенностью метода является его малоинвазивность. Но в то же время следует иметь в виду, что часто требуется повторная установка стента, что увеличивает риск инфекций, количество госпитализаций, анестезию, курсы антибиотиков и т. д.

Каковы составляющие успешного лечения мегауретера?

Тщательная начальная и последующая оценка, а также разумное, качественное и тщательное послеоперационное ведение необходимы всем детям с мегауретером для достижения оптимального результата. Цель состоит в том, чтобы выявить проблему, активно с ней справиться и изучить ее, чтобы выявить новые обстоятельства и исправить их.

В чем состоят особенности мегауретера новорожденных?

В первые 2 года жизни и особенно в течение первых 6-12 мес степень дилатации мочеточника при мегауретере может значительно изменяться. Кроме того, у значительного числа больных отмечается созревание (созревание) и улучшение функции почек и мочеточников (до 40%), у части детей отмечается прогрессирующее ухудшение (20-30%) и в остальной группе состояние верхних мочевыводящих путей остается без изменений. К сожалению, в настоящее время не существует метода точного прогнозирования динамики процесса. Поэтому у детей раннего возраста только регулярный контроль состояния верхних мочевыводящих путей позволяет уточнить тенденцию (тенденцию развития) заболевания и определить тактику лечения.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике РДКБ (г. Москва, Ленинский проспект, 117)

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4