АСПИРАЦИЯ
Аспирация (лат aspiratio вдыхание, вдох). Аспирацией чаще всего называют проникновение в дыхательные пути при вдыхании жидких или твердых веществ (пищевых остатков, слюны, воспалительного экссудата, кусочков тканей, крови, искусственных зубов и других предметов).
Термин «аспирация» применяют также для обозначения процесса отсасывания содержимого различных полостей (см. Аспирационное дренирование), производимого различными типами аспираторов. В диагностических целях с помощью аспиратора берут материал из различных органов для микроскопического исследования — аспирационную биопсию (см. Биопсия). Аспирацию воздуха можно проводить в специальных приборах для анализа.
К факторам, предрасполагающим к аспирации инородного тела в дыхательные пути, относятся снижение защитных рефлексов глотки и гортани, наблюдающееся при общей слабости, при поражении ЦНС. Важен также вентиляционный объем легких и свойства аспирируемой массы.
Рвотная аспирация наблюдается при помрачении сознания, обусловленном интоксикацией, коматозным состоянием, общей анестезией и др. аспирация крови возникает при кровотечениях из сосудов бронхолегочной системы, например, при туберкулезе легких, профузных кровотечениях из желудка или пищевода. Причиной аспирации инородных предметов в большинстве случаев является неожиданный глубокий вдох. Аскариды могут попасть изо рта в гортань во время сна, особенно у детей.
Последствия аспирации зависят от тяжести основного заболевания, а также размера, консистенции, количества, глубины проникновения, токсичности и инфицированности аспирируемого материала. Аспирация крупных предметов или большого количества жидкой массы приводит к удушью.
Мельчайшие инородные тела в зависимости от вещества, из которого они состоят, и локализации в дыхательной системе отхаркиваются или растворяются, либо вызывают поражение и воспаление в бронхолегочной системе: аспирационная пневмония (см. Пневмония).
Аспирация у детей
Проникновение инородного тела в дыхательные пути у детей наблюдается чаще, чем у взрослых. Плод может аспирировать околоплодные воды и слизь из родовых путей во время родов в результате преждевременных дыхательных движений из-за дефицита кислорода. Причиной последних могут быть заболевания матери (пороки сердца, токсикоз беременных), нарушения маточно-плацентарного кровообращения при патологических родах (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, перекрут или сдавление пуповины). Аспирация у плода сопровождается изменением частоты сердечных сокращений и ритма.
У новорожденных наблюдается аспирация молока из полости рта при вдохе во время кормления, если грудь матери закрывает ноздри ребенка. То же самое происходит при неправильном положении ребенка, когда во время кормления голосовая щель не закрывается полностью; при запрокинутой голове в момент глотания трудно плотно закрыть вход в гортань надгортанником. У недоношенных, ослабленных и больных новорожденных, особенно с поражением ЦНС, аспирация молока наблюдается в связи с отсутствием глотательного рефлекса или нарушением координации сосательного и глотательного рефлексов с дыханием.
Аспирация рвотных масс и слизи может наблюдаться у новорожденных и детей раннего возраста при пороках развития желудочно-кишечного тракта (атрезии пищевода, стенозе привратника), при асфиксии и родовой травме, при тяжелых заболеваниях с токсикозом, бытовых отравлениях.
При недостаточно тщательном уходе за ребенком возможна аспирация кусочков пищи и мелких инородных тел.
При аспирации густых масс или предметов пищи может закупориться просвет трахеи или главных бронхов, возникает острое затруднение вдоха, сопровождающееся кашлем, а затем цианозом кожи и слизистых оболочек. При закупорке мелких бронхов развиваются ателектазы и пневмония.
Лечение
При аспирации жидкости для быстрого восстановления дыхания ее следует немедленно отсосать с помощью электроотсоса, баллонного или резинового катетера. Бронхоскопия необходима для удаления более плотных предметов (см.). Другая медицинская помощь: см. Удушье, инородные тела.
Библиография: Болезни органов дыхания, изд. Т. Гарбинского, пер с польского, Варшава, 1967, библиография; Шакова Н. Морфологические изменения в легких после диагностической аспирации и введения инородных тел, Чехословацкое обозрение меда, том 11, c. 2, с. 106, 1965, библиогр.; Инструментальная диагностика заболеваний печени, под ред. А. Л. Мясникова, с. 165, М., 1965, библиогр.; Лепнев П. Г. Клиника инородных тел гортани, трахеи и бронхов, Л., 1956, библиогр.; Лукомский Г. И. Бронхоскопия в хирургической клинике, М., 1963, библиогр.; Масевич Ц. Г. Аспирационная биопсия слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки, Л., 1967, библиогр.; Трутнев В. К. Трахеобронхоскопия, М., 1952, библиогр.
Аспирационный синдром
Аспирационный синдром в большинстве случаев представляет собой внезапное поступление в дыхательные пути (аспирацию) кислого желудочного содержимого, что вызывает ожог дыхательных путей и нередко сопровождается развитием у больного критического состояния. Это опасное для жизни осложнение впервые было описано С. Л. Мендельсоном в 1946 г как неотложное состояние вследствие массивной аспирации желудочного содержимого у рожениц во время родов под общим наркозом. Хотя с тех пор прошло более 7 десятилетий, многие проблемы, связанные с профилактикой, экстренной диагностикой и лечением синдрома, остаются нерешенными, о чем свидетельствует высокая летальность ≥40-50% [4].
Этиология и патогенез
В основе развития синдрома лежит аспирация желудочного содержимого, что приводит к химическому ожогу дыхательных путей и альвеол в результате воздействия хлористого водорода со свойствами сильной кислоты, а также к обструкции дыхательных путей вследствие к рвоте. Развивается обструктивная (удушающая) форма острой дыхательной недостаточности с возможностью летального исхода в течение нескольких минут, реже – часов и дней.
Считается, что для развития синдрома Мендельсона достаточно ввести в дыхательные пути 20-30 мл желудочного сока, имеющего низкий рН. Химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей сопровождается поражением эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, стенок альвеол, эндотелия легочных капилляров. Степень повреждающего действия напрямую зависит от кислотности и количества аспирированного желудочного сока. В результате кислотного ожога экстравазация плазменной части крови в легочный интерстиций, а также в полость альвеол приводит к отеку легких и развитию острого респираторного дистресс-синдрома.
Деструктивные изменения в легких, проявляющиеся повреждением эпителиального и эндотелиального слоев и отеком, могут возникать под влиянием желудочного сока при рН 2,5–5,0, а также при поступлении в дыхательные пути желчи, желудочных ферментов и других агрессивных компонентов [1].. При массивной аспирации желудочного или пищеводного содержимого у больного может быстро развиться асфиксия, при которой первостепенное значение имеет механический фактор; при этом возникает обструкция трахеи, бронхов и бронхиол. Помимо обструкции, эти легочные макроструктуры подвергаются химическому воздействию, усугубляющему тяжесть поражения структур легочной ткани. А также аспирация инфицированного содержимого ротоглотки.
Аспирация желудочного содержимого или регургитация содержимого пищевода возможны при нарушении сознания (наркоз, интоксикация, седативные средства, коматозное состояние, горизонтальное положение больного). У всех больных перед экстренной операцией, во время родов предполагается наличие содержимого в желудке, когда его эвакуация из желудка в кишечник нарушена. У больных с кардиоспазмом и кардиостенозом, которым обычно показана плановая операция под наркозом, в пищеводе почти всегда имеется жидкость. Аспирации способствует высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, например, при увеличении объема живота вследствие острого расширения желудка, различных видов острой кишечной непроходимости, острого панкреатита, перитонита и др.
Регургитации и аспирации часто предрасполагают декомпенсированные стенозы привратника язвенной и раковой этиологии, а также атония сердечного сфинктера у больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если своевременно не провести декомпрессию желудка и пищевода, во время анестезии, чаще при интубации, возникает массивная аспирация желудочного содержимого, что нередко сопровождается остановкой сердца.
Клиника и диагностика
Аспирационный синдром характеризуется острой дыхательной недостаточностью, вызванной ларингоспазмом или бронхоспазмом, астматическим состоянием. Эти расстройства обычно возникают после аспирации или через 1-6 часов, реже – 12 часов, что проявляется усилением беспокойства больного, экспираторной одышкой, тахикардией и цианозом. В большинстве случаев аспирационный синдром сопровождается падением артериального давления (АД) и другими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до остановки сердца. Имеется стойкий цианоз, который не исчезает даже при подаче кислорода со 100% концентрацией. При аускультации легких выслушиваются хрипы, а в нижних отделах – хрипы. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности Ра02 снижается до 35—45 мм рт ст., повышает сопротивление легочных сосудов.
При дальнейшем прогрессировании аспирационного синдрома его клинические проявления со стороны легких соответствуют клинике острого респираторного дистресс-синдрома. При рентгенологическом исследовании у больных с аспирационным синдромом можно выявить так называемые «шоковые легкие» — участки пониженной аэрации, диффузное затемнение легочной ткани.
При аспирации желудочного содержимого, имеющего умеренно кислую или нейтральную реакцию, синдром может развиваться относительно благоприятно. При небольшом объеме аспирации он нередко ограничивается поражением нижней доли правого легкого, проявляясь клинической картиной правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Неотложная помощь
При развитии аспирационного синдрома нужно быстро опустить изголовье кровати или операционного стола для дренирования желудочного содержимого из ротоглотки, а затем очистить его полость электроотсосом или тампоном, закрепленным щипцами. Необходимо срочно интубировать трахею после предварительного осмотра голосовой щели с помощью ларингоскопа. Поднятие головы и туловища в этот момент может предотвратить повторную аспирацию. После введения эндотрахеальной трубки в трахею ее манжету необходимо раздуть, что позволяет предотвратить повторное попадание содержимого желудка в дыхательные пути.
Уже в первые минуты аспирации больной нуждается в сердечно-сосудистой реанимации. После интубации аспират из дыхательных путей необходимо быстро удалить с помощью катетера, вставленного через эндотрахеальную трубку и подключенного к электрическому отсосу. Следует предпринять усилия для полного удаления аспирата из трахеи и бронхов. Срочная аспирация аспирата из трахеи и бронхов, а также отхаркивание больными мокроты значительно эффективнее восстанавливают проходимость дыхательных путей, чем бронхоскопия, выполненная через 30-60 мин после аспирации. После неотложных лечебных мероприятий необходимо приступить к проведению промывания бронхов, для чего используют небольшое количество 0 раствора натрия хлорида, 9% (10-15 мл) с добавлением бикарбоната натрия (1 ампула – 44 ммоль). Общий объем раствора доводят до 30-50[ мл].
В начальном периоде бронхолегочной аспирации обычно используют чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, поддерживая сатурацию артериальной крови кислородом на уровне 90–95%. Для устранения шока и бронхоспазма внутривенно вводят гидрокортизон в дозе 150-200 мг или дексаметазон в дозе 4-8 мг, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Показано также введение антигистаминных препаратов (30 мг димедрола или 20-40 мг супрастина), при пониженном артериальном давлении – введение дофамина в дозе 10-15 мкг/кг • мин. Проводят инфузии изотонических электролитов и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы (200-400 мл), 20% раствора глюкозы (10-20 мл) и гепарина в дозе 5000-10 000 МЕ [4].
При стабилизации состояния больного рекомендуется проведение санитарной бронхоскопии с помощью фиброскопа, введенного через эндотрахеальную трубку. Бронхоскопию следует завершать промыванием бронхов раствором глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон) и введением антибиотиков (гентамицин и др.). Необходимо поддерживать кашлевой импульс, при котором опорожнение бронхов наиболее эффективно. Обязательно выполнять вибромассаж грудной клетки, контролируя деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем. После восстановления адекватного спонтанного дыхания производят экстубацию.
Профилактика
Перед экстренной операцией медсестра и врач опорожняют желудок пациента с помощью зонда. Пациентам не следует давать пищу или воду перед любой операцией, особенно когда требуется анестезия. Обязательно проводят премедикацию, которая предусматривает введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг массы тела.
При выполнении интубации необходимо соблюдать следующие мероприятия: придать голове возвышенное положение, надавливая на перстневидный хрящ, что обеспечивает компрессию пищевода между трахеей и позвоночником (прием Селлика). Эта методика применяется сразу после преоксигенации 100% кислородом до введения миорелаксантов и заканчивается после интубации трахеи и раздувания манжеты. При наличии затекания желудочного содержимого в глотку в момент интубации необходимо ввести эндотрахеальную трубку в пищевод и раздуть манжету [4]. После санации ротоглотки необходимо произвести интубацию трахеи запасной эндотрахеальной трубкой. Затем нужно ввести трубку в желудок. Следует помнить, что аспирация небольшого количества желудочного содержимого может остаться незамеченной, поэтому во время наркоза и после него легкие полностью высыхают. После экстубации ротоглотку осматривают с помощью ларингоскопа и при необходимости производят санацию. Экстубацию производят только при восстановлении мышечного тонуса и сознания.
К сожалению, во всех руководствах по анестезиологии и реаниматологии ведущая роль при аспирационном синдроме отводится интубации трахеи. Однако клиническая практика показывает, что в этой критической ситуации провести интубацию трахеи в ряде случаев по разным причинам не представляется возможным. Поэтому этот метод нельзя считать методом «последней надежды». Также аспирационный синдром может развиваться у лиц, не нуждающихся в анестезии (состояние интоксикации, затекание содержимого пищевода в ротоглотку при кардиоспазме, остром расширении желудка и др.). Таким больным с неудачной или неудачной интубацией трахеи необходимо выполнить крикотиреоидотомию (коникотомию).
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4