Евсютина Ю. В., Сторонова О. А., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Ахалазия кардии: современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике // РЖГГК. 2014. № 6. С. 4–12.
Цель обзора. Представить современные данные об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике ахалазии кардии.
Основные положения. Сердечная ахалазия — первичное моторное заболевание пищевода, при котором поражается межмышечное сплетение.
Основными симптомами ахалазии являются: дисфагия, регургитация, боль в груди и потеря веса. «Золотым стандартом» диагностики является пищеводная манометрия, позволяющая оценить давление в покое и расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а также перистальтическую активность дистального отдела пищевода.
В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются генетические, аутоиммунные и инфекционные теории.
Вывод. В настоящее время патогенез, клиника и методы диагностики ахалазии кардии достаточно подробно изучены, однако этиология заболевания, несмотря на многовековую историю проблемы, остается неизвестной. Большое внимание заслуживает аутоиммунная теория заболевания, которая требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: ахалазия кардии, аутоантитела, дисфагия.
Евсютина Юлия Викторовна — клинический ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. И.М. Сеченова». Контактная информация: uselina@mail. ru, 119991, г. Москва, ул. Погодинская, день 1, стр. 1. Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии. В. Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченов»
Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. И.М. Сеченова»
Ахалазия сердца: современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике
Ю. В. Евсютина, О. А. Сторонова, А. С. Трухманов, В. Т. Ивашкин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России
Цель обзора. Представить современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике сердечной ахалазии.
Ключевые моменты. Сердечная ахалазия представляет собой первичное моторное заболевание пищевода с вовлечением мышечно-кишечного сплетения.
Основные симптомы ахалазии включают дисфагию, регургитацию, боль в груди и потерю веса. Пищеводная манометрия, позволяющая оценить давление покоя и феномен релаксации нижнего пищеводного сфинктера, а также перистальтическую активность дистального отдела пищевода, является «золотым стандартом» диагностики.
Рассмотрены генетические, аутоиммунные и инфекционные теории этиологии заболевания.
Вывод. В настоящий момент патогенез, клиника и методы диагностики сердечной ахалазии детально исследуются, однако этиология заболевания остается неизвестной, несмотря на многовековую историю. Наибольшее внимание уделяется аутоиммунной теории, которая требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: ахалазия сердца, аутоантитела, дисфагия.
Евсютина Юлия Владимировна – лечащий врач, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова».
Контактная информация: uselina@mail. ru; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. Пропедевтический диспансер внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова»
Трухманов Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова»
Ахалазия кардии — идиопатическое заболевание, вызванное воспалением и дегенерацией межмышечных сплетений, приводящее к потере постганглионарных тормозных нейронов, необходимых для расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и перистальтических сокращений пищевода [33].
Очень часто кардиоспазм считают синонимом ахалазии кардии вместе с мегаэзофагусом и идиопатической дилатацией пищевода, но это утверждение ошибочно. Кардиоспазм — заболевание, характеризующееся стойким спазмом кардии в результате дегенеративно-дистрофических изменений в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов [10]. Различие между этими заболеваниями подтверждается и тем, что баллонная пневмодилатация как метод лечения эффективна только при ахалазии кардии.
Первый случай ахалазии кардии был описан в 1674 г английским врачом Т. Вильямсом, который успешно вылечил больного с упорной и прогрессирующей рвотой путем расширения пищевода китовым усом [49]. Спустя 250 лет, в 1927 г., А. Херст, наблюдавший около 20 больных с дисфагией и рвотой, предположил, что ее причиной могло быть отсутствие нормального расслабления НПС вследствие органического поражения ауэрбаховского нервного сплетения, и впервые время ввел термин «ахалазия», определив ее как отсутствие расслабления (от греч а — отсутствие, халазис — расслабление) [21]. Но, несмотря на многовековую историю изучения этого заболевания, его этиология остается неизвестной исследователям и по сей день.
Перистальтика пищевода и расслабление НПС контролируются энтеральной нервной системой (ЭНС), которая представляет собой сложную сеть нервов и сплетений, координируемых центральной нервной системой и ядрами блуждающего нерва, расположенными в нижней части четвертого желудочка. Нейроны, входящие в состав ЭНС, контролируют двигательную активность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и располагаются в межмышечном нервном сплетении Ауэрбаха. Различают два основных типа нейронов: 1) тормозные, нейротрансмиттерами которых являются оксид азота (NO) и вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), и 2) возбуждающие, медиатором которых является ацетилхолин (АХ) [18].
Гистологическое исследование материала, взятого при аутопсии и миотомии, показывает, что воспаление развивается в межмышечных сплетениях с потерей CD3/CD8-позитивных цитотоксических Т-лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток, ганглиозных клеток и развитием фиброза [48]. В начальных стадиях заболевания преобладает воспалительный компонент с поражением преимущественно тормозных нейронов, в которых синтезируются NO и VIP. При дальнейшем прогрессировании заболевания наблюдается полная потеря этих клеток и замещение их соединительной тканью [19]. Потеря тормозных нейронов приводит к неполному расслаблению НПС. А отсутствие перистальтики пищевода, характерное для ахалазии, развивается за счет гибели нейронов, нейротрансмиттером которых является NO [23].
Ахалазия кардии считается достаточно редким заболеванием, ее распространенность составляет 10 случаев на 100 000 жителей [23]. Идиопатическая ахалазия встречается на всех континентах, и мужчины и женщины одинаково подвержены этому заболеванию [38]. У взрослых ахалазия кардии чаще всего диагностируется в возрастной группе от 25 до 60 лет. В настоящее время рассматриваются три основные этиологические гипотезы: генетическая, инфекционная и аутоиммунная.
У детей наиболее частой причиной ахалазии кардии является мутация в гене ALADIN 12q13, которая приводит к развитию аутосомно-рецессивного заболевания, так называемого синдрома Оллгроува или синдрома ААА, характеризующегося развитием ахалазии, алакримии и болезнь Аддисона [41].
Риск развития ахалазии также повышен у детей с трисомией 21 (болезнь Дауна). Приблизительно у 75% этих пациентов есть желудочно-кишечные заболевания, а у 2% развивается ахалазия [28]. Риск ахалазии у детей с синдромом Дауна в 200 раз выше, чем в общей популяции [50].
Другая теория, указывающая на роль генетических факторов в развитии ахалазии, связана с полиморфизмом гена IL23R, расположенного на хромосоме Ip31 здоровых людей. Установлено, что полиморфизм этого гена достоверно чаще встречается у мужчин до 40 лет с ахалазией, что позволяет сделать вывод о важной роли IL23R как предрасполагающего фактора в развитии идиопатической ахалазии кардии [13].
Также была обнаружена связь между ахалазией кардии и специфическим генотипом HLA. Исследование 2002 г по изучению уровня циркулирующих аутоантител к аллелям HLA DQA1 и DQB1 у больных ахалазией и здоровых лиц показало, что все женщины и 66,7% мужчин с идиопатической ахалазией имели аллели DQA1*0103 и DQB1 *0603 и выявили аутоантитела против межмышечных сплетений. [35].
Следует упомянуть теорию полиморфизма NO-синтазы (NOS) — фермента, катализирующего образование NO из аргинина, кислорода и НАДФН. Различают три типа NOS: нейрональные (nNOS), индуцируемые (iNOS) и эндотелиальные (eNOS). Отвечающие за них гены расположены в хромосомах: 12q24.2, 17q11.2, q12 и 7q36. Несколько исследований показали полиморфизм всех трех генов у пациентов с ахалазией. При этом чаще выявлялись полиморфизмы iNOS22*A/Ab и eNOS*4a4a [27, 47].
Помимо оксида азота, вторым нейротрансмиттером для тормозных нейронов является вазоактивный интестинальный пептид. Одним из его рецепторов является рецептор 1, который принадлежит к семейству секретинов и экспрессируется различными иммунными клетками, такими как Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки [32]. Полиморфизм этого гена (VIPR1) также может играть роль в развитии идиопатической ахалазии. Ген VIPR1 расположен на хромосоме 3p22, и некоторые исследования показали пять однонуклеотидных полиморфизмов: (rs421558) интрон-1, (rs437876) интрон-4, (rs417387) интрон-6, rs896 и rs9677 (3’UTR) [31, 32].
Ген, отвечающий за синтез протеинтирозинфосфатазы 22 нерецепторного типа (PTPN22), расположен на хромосоме 1p13.m3-p13 и связан с развитием аутоиммунных заболеваний [13]. Одной из кодируемых им фосфатаз является лимфоид-специфическая фосфатаза (Lyp), представляющая собой внутриклеточную тирозинфосфатазу, которая является наиболее важным регулятором активации Т-клеток [22]. Полиморфизм гена PTPN22 C1858T, при котором кодон 620 Arg (R) заменяется на Trp (W), что приводит к Lyp-W620 вместо Lyp-R620 и повышению активности Т-клеток, является фактором риска развития аутоиммунных заболеваний [42, 44].. Исследование, проведенное в Испании, показало, что описанный выше полиморфизм увеличивает риск развития ахалазии у испанской популяции [36].
В течение многих лет болезнь Шагаса считалась одним из этиологических факторов развития ахалазии кардии. Это заболевание, также называемое американским трипаносомозом, вызывается бактерией Trypanosoma cruzi и встречается в Латинской Америке. Заболевание протекает в две фазы. Первая носит острый характер и связана с циркуляцией паразитов в крови. Вторая фаза проявляется проникновением трипаносом в сердце и мышечный слой пищевода, где они накапливаются. Процесс в основном сопровождается поражением межмышечных сплетений пищевода, что приводит к последующим дегенеративным изменениям в них и нарушению моторной функции пищевода. Именно в эту фазу нарушается расслабление НПС и развивается атония пищевода, проявляющаяся[ дисфагией].
В качестве возможного этиологического фактора идиопатической ахалазии предполагается также вирусная природа заболевания. Следовательно, существует определенная корреляция между ахалазией кардии и предшествующими инфекционными заболеваниями, в частности корью и опоясывающим лишаем, возбудителем которых является опоясывающий герпес [30].
Особого внимания заслуживает аутоиммунная теория в патогенезе ахалазии. Интересен тот факт, что одни и те же аутоантитела могут встречаться как при паранеопластических, так и при идиопатических нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта [24]. В качестве примера можно привести частое выявление антинейрональных ядерных антител (ANNA-1) при мелкоклеточном раке легкого и антител к клеткам Пуркинье (PCA-1) при раке яичников и молочной железы с сопутствующими нарушениями моторной функции пищевода [25, 29].
Как установлено в ряде исследований, риск развития аутоиммунных заболеваний повышен в популяции больных с ахалазией кардии. Так, исследование, проведенное в Канаде, в которое были включены 193 пациента с диагнозом идиопатическая ахалазия, показало повышенный риск развития у этих пациентов некоторых аутоиммунных заболеваний по сравнению с контрольной группой: сахарного диабета 1 типа в 5,4 раза, гипотиреоза в 8,5 раза, синдрома Шегрена на в 37 раз, системной красной волчанки в 43 раза, увеита в 259 раз, что в целом повышает риск аутоиммунных заболеваний у больных ахалазией в 3,6 раза [12].
Некоторые исследования показали сочетание ахалазии кардии и патологии щитовидной железы. Так, в исследовании, проведенном в Иране в 2007 г., среди 30 больных ахалазией 23,2% имели патологию щитовидной железы, из них 13,3% – гипотиреоз, 6,6% – гипертиреоз, 3,3% – эутиреоидный зоб [15].
В одном из последних исследований, проведенных в клинике Майо в США, изучался профиль циркулирующих аутоантител у пациентов с первичной ахалазией (n=70) и у здоровых людей (n=161) [34]. У больных с ахалазией собирали подробный анамнез: данные о наличии сахарного диабета 1 типа, патологии щитовидной железы, пернициозной анемии, витилиго, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, курения, воздействия профессиональных вредностей, а также семейных перегрузок, ахалазии в анамнезе, онкологические и аутоиммунные заболевания. У всех больных исследовали сыворотку крови на спектр нейрональных аутоантител: антитела к никотиновым рецепторам АХ – ганглиозно-мышечного типа (АХР), антитела к калиевым и кальциевым каналам – P/Q типа и N
По результатам, представленным в табл. 1, ни у больных ахалазией, ни в контрольной группе не обнаружены нейрональные антинуклеарные антитела и антитела к ганглиозным рецепторам АХ, что может иметь место при паранеопластической ахалазии. Однако у 25,7% пациентов с первичной ахалазией имелось одно или несколько нейрональных антител против скелетных мышц, в то время как в контрольной группе их было выявлено только у 4,4%. Среди больных ахалазией антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты были обнаружены у 21,4% (в контрольной группе у 2,5%), хотя только у одного больного был сахарный диабет 1 типа. Это исследование, как и предыдущее, также показало, что больные с первичной ахалазией имели значительно более высокие уровни органоспецифических антител%.
Публикации в СМИ
Кардиальная ахалазия — врожденное или приобретенное нарушение моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок в результате недостаточного рефлекторного раскрытия нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при глотании и неравномерной перистальтики вышележащих отделов пищевода пищеводный сфинктер пищеводная трубка. Заболевание похоже на диффузный спазм пищевода, характеризующийся спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении, как правило, нормальной функции пищевода (органических изменений в пищеводе нет). При прогрессировании эзофагоспазм может перейти в классическую ахалазию пищевода.
Частота. 0,6–2,0 на 100 000 населения (независимо от пола). Преобладающий возраст от 20 до 40 лет; дети — 4–5% больных.
Причины. Наличие дефекта развития нервной системы с уменьшением количества ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховском (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза лежит валлеровская дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также реакция гиперчувствительности на холинергическую стимуляцию и гастрин.
Классификация • I стадия – непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода • II стадия – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода • III стадия – рубцовые изменения (стеноз) НСП с выраженным расширением пищевода (в 2-3 раза) • Стадия IV – выраженная стриктура открытия сердца с выраженной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.
Патоморфология • Дегенерация ганглиозных нейронов нервных сплетений пищевода (преимущественно в его дистальном отделе) • Резкое сужение дистального отдела пищевода • Расширение вышележащих отделов пищевода • Удлинение пищевода, его деформация (до S-образная форма) • Утолщение мышечной оболочки на ранних стадиях заболевания • Истончение мышечной оболочки с постепенным замещением ее соединительной тканью по мере прогрессирования процесса • Воспаление всех оболочек стенки пищевода и окружающих тканей.
При этом содержимое пищевода может попасть в дыхательные пути • Боль за грудиной (у 60% больных достаточно выраженная) •• Возникает при наполнении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок •• Может быть связано со спазмом мышц пищевода. В этом случае боль купируется нитроглицерином, атропином, амилнитритом, нифедипином • Снижение массы тела (у 90% больных) • Повышение аппетита • Значительное увеличение времени приема пищи, ночной кашель, анемия.
• Рентгенологическое исследование: •• сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи») •• супрастенотическое расширение с ровными контурами •• воздушно-жидкостный уровень в пищеводе •• тень средостения увеличена •• атоничная, расширенная, контрастная – Полный пищевод с клиновидными сужениями в участках ПСН.
• Рентгеноскопия с барием: пищевод расширен в верхней части и извит и сужен в нижней части в виде «клюва.
• ФЭГДС: •• Утолщение складок слизистой •• Участки гиперемии •• Эрозии •• Язвы •• Карциномы или лимфомы в области пищеводно-желудочного перехода имитируют ахалазию (вторичную ахалазию), характеризующуюся значительной потерей массы тела, меньшей продолжительностью заболевания и менее выраженной дилатацией пищевода у пожилых •• Врожденная ахалазия пищевода – характеризуется недостаточной перистальтикой пищевода и отсутствием (соответствующим акту глотания) расслабления НСП, что встречается при гипертоническом состоянии.
• Манометрия (эзофагокимография) •• Отсутствие или неполное рефлекторное расслабление НСП при глотании •• Повышение внутрипищеводного давления, отсутствие его падения при глотании •• Нарушения моторики пищевода: пропульсивные и спастические перистальтические сокращения.
• Трансабдоминальное УЗИ •• Конусовидное образование в грудной полости за сердцем с четкими гипоэхогенными стенками, заполненными мелкодисперсным содержимым •• Данное образование перемещается при изменении положения тела.
• Фармакологические тесты. При ахалазии сердечного отверстия – положительный, при раке пищевода и его органическом стенозе – отрицательный •• Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение содержимого пищевода в желудок за счет снижения тонуса мышечной оболочки пищевода и НСП • • Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее действие на мышечную оболочку стенки пищевода и НСП.
Консервативная терапия является основным методом лечения ахалазии устья сердца. • Лекарственные препараты: нитраты, антихолинергические средства, b-адренергические средства, блокаторы кальциевых каналов
Хирургическое лечение • II-III стадии заболевания: операция Геллера (внеслизистая эзофагокардиомиотомия через торакальный доступ) • IV стадия: удаление пищевода (операция по типу Льюиса).
Осложнения. Эзофагит, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, абсцесс легкого, пневмосклероз.
Синонимы • Ахалазия кардии • Мегаэзофагус
Сокращения. ЛСП – нижний пищеводный сфинктер.
МКБ-10 • K22.0 Сердечная ахалазия
Код вставки на сайт
Ахалазия кардиального отверстия
Кардиальная ахалазия — врожденное или приобретенное нарушение моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок в результате недостаточного рефлекторного раскрытия нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при глотании и неравномерной перистальтики вышележащих отделов пищевода пищеводный сфинктер пищеводная трубка. Заболевание похоже на диффузный спазм пищевода, характеризующийся спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении, как правило, нормальной функции пищевода (органических изменений в пищеводе нет). При прогрессировании эзофагоспазм может перейти в классическую ахалазию пищевода.
Частота. 0,6–2,0 на 100 000 населения (независимо от пола). Преобладающий возраст от 20 до 40 лет; дети — 4–5% больных.
Причины. Наличие дефекта развития нервной системы с уменьшением количества ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховском (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза лежит валлеровская дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также реакция гиперчувствительности на холинергическую стимуляцию и гастрин.
Классификация • I стадия – непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода • II стадия – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода • III стадия – рубцовые изменения (стеноз) НСП с выраженным расширением пищевода (в 2-3 раза) • Стадия IV – выраженная стриктура открытия сердца с выраженной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.
Патоморфология • Дегенерация ганглиозных нейронов нервных сплетений пищевода (преимущественно в его дистальном отделе) • Резкое сужение дистального отдела пищевода • Расширение вышележащих отделов пищевода • Удлинение пищевода, его деформация (до S-образная форма) • Утолщение мышечной оболочки на ранних стадиях заболевания • Истончение мышечной оболочки с постепенным замещением ее соединительной тканью по мере прогрессирования процесса • Воспаление всех оболочек стенки пищевода и окружающих тканей.
При этом содержимое пищевода может попасть в дыхательные пути • Боль за грудиной (у 60% больных достаточно выраженная) •• Возникает при наполнении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок •• Может быть связано со спазмом мышц пищевода. В этом случае боль купируется нитроглицерином, атропином, амилнитритом, нифедипином • Снижение массы тела (у 90% больных) • Повышение аппетита • Значительное увеличение времени приема пищи, ночной кашель, анемия.
• Рентгенологическое исследование: •• сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи») •• супрастенотическое расширение с ровными контурами •• воздушно-жидкостный уровень в пищеводе •• тень средостения увеличена •• атоничная, расширенная, контрастная – Полный пищевод с клиновидными сужениями в участках ПСН.
• Рентгеноскопия с барием: пищевод расширен в верхней части и извит и сужен в нижней части в виде «клюва.
• ФЭГДС: •• Утолщение складок слизистой •• Участки гиперемии •• Эрозии •• Язвы •• Карциномы или лимфомы в области пищеводно-желудочного перехода имитируют ахалазию (вторичную ахалазию), характеризующуюся значительной потерей массы тела, меньшей продолжительностью заболевания и менее выраженной дилатацией пищевода у пожилых •• Врожденная ахалазия пищевода – характеризуется недостаточной перистальтикой пищевода и отсутствием (соответствующим акту глотания) расслабления НСП, что встречается при гипертоническом состоянии.
• Манометрия (эзофагокимография) •• Отсутствие или неполное рефлекторное расслабление НСП при глотании •• Повышение внутрипищеводного давления, отсутствие его падения при глотании •• Нарушения моторики пищевода: пропульсивные и спастические перистальтические сокращения.
• Трансабдоминальное УЗИ •• Конусовидное образование в грудной полости за сердцем с четкими гипоэхогенными стенками, заполненными мелкодисперсным содержимым •• Данное образование перемещается при изменении положения тела.
• Фармакологические тесты. При ахалазии сердечного отверстия – положительный, при раке пищевода и его органическом стенозе – отрицательный •• Нитроглицерин, амилнитрит облегчают прохождение содержимого пищевода в желудок за счет снижения тонуса мышечной оболочки пищевода и НСП • • Ацетилхолин, карбахолин оказывают стимулирующее действие на мышечную оболочку стенки пищевода и НСП.
Консервативная терапия является основным методом лечения ахалазии устья сердца. • Лекарственные препараты: нитраты, антихолинергические средства, b-адренергические средства, блокаторы кальциевых каналов
Хирургическое лечение • II-III стадии заболевания: операция Геллера (внеслизистая эзофагокардиомиотомия через торакальный доступ) • IV стадия: удаление пищевода (операция по типу Льюиса).
Осложнения. Эзофагит, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, абсцесс легкого, пневмосклероз.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4