Витамин-b12-дефицитная анемия

Витамин В12 дефицитная анемия у детей. Клинические рекомендации.

Анемия – это состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме. Снижение концентрации гемоглобина в крови является ключевым показателем, поскольку его можно измерить напрямую.

Основные причины витамин В12-дефицитной анемии:

Сниженное потребление витамина В12 с пищей (у детей грудного возраста, чьи матери страдают от дефицита витамина В12, строгая вегетарианская диета)

Снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора, резекция желудка, мальабсорбция в подвздошной кишке вследствие заболеваний тонкой кишки, резекция кишечника)

Увеличение подтекания из кишечника (глистная инвазия, синдром слепой кишки)

Нарушение транспорта витамина В12 из кишечника в ткани (наследственный дефицит транскобаламина)

Синдром Иммерслунда-Гресбека представляет собой сочетание протеинурии с нарушением всасывания комплекса витамина В12 и внутреннего фактора в тонкой кишке, редкое заболевание, вызванное генетической мутацией с началом в раннем детстве.

Цианокобаламин (витамин В12) содержится в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). Запасы витамина В12 в организме взрослого человека составляют около 5 мг, а если учесть, что в сутки теряется около 5 мкг, то происходит полное истощение запасов при отсутствии поступления (мальабсорбция, вегетарианская диета) через 3 года.

Однако существует ряд причин, которые могут привести к развитию острой витамин В12-дефицитной анемии: 1) длительная анестезия закисью азота [3], 2) тяжелое течение заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием.

Цианокобаламин в желудке связывается с внутренним фактором, гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, и другими связывающими белками, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы защищают цианокобаламин от разрушения при транспортировке по желудочно-кишечному тракту. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианокобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, высвобождение цианокобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт в ткани происходит с помощью специальных белков плазмы крови. В клетках витамин B12 является кофактором каталитической метилтрансферазной реакции, которая ресинтезирует метионин и одновременно регенерирует 5-метилтетрагидрофолат до тетрагидрофолата и 5.

Дефицит витамина В12 может быть вызван плохим питанием, нарушением всасывания (врожденный или приобретенный дефицит внутреннего фактора, дефект рецептора комплекса витамина В12 и внутреннего фактора в тонкой кишке при синдроме Иммерслунда-Гресбека, кишечными заболеваниями) или нарушением обмена веществ (врожденный ферментный патология, дефицит транскобаламина, воздействие закиси азота).

Диетический дефицит витамина B12 редко встречается у детей, хотя он может возникать у младенцев, чьи матери испытывают дефицит витамина B12. Пернициозная анемия, часто являющаяся причиной дефицита витамина В12 у взрослых, у детей встречается редко. Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 у детей является мальабсорбция и врожденный дефицит белков-переносчиков.

Данных о распространенности дефицита витамина В12 и В12-дефицитной анемии у детей в России нет.

D51.0 — Витамин В12-дефицитная анемия, обусловленная дефицитом внутреннего фактора;D52.1 — Витамин В12-дефицитная анемия вследствие селективной мальабсорбции витамина В12 с протеинурией;D52.2 – Дефицит транскобаламина II;D52.3 — Другие витамин В12-дефицитные анемии, связанные с питанием;D51.8 — Другие анемии, вызванные дефицитом витамина B12;D51.9 — Витамин В12-дефицитная анемия неуточненная

2. Диагностика

Рекомендуется выяснить характер диеты больного. В случае грудных детей следует уточнить характер питания матери, как она питалась до беременности, во время беременности и в период лактации.

Дети, в рационе которых недостаточно витамина B12, с большей вероятностью будут испытывать дефицит других питательных веществ (включая фолиевую кислоту и железо).

Необходимо обратить внимание на возможные проявления синдрома мальабсорбции. Выяснить наличие в анамнезе резекции желудка, резекции тонкой кишки с формированием синдрома слепой кишки. Необходимо исключить инвазию широким цепнем. Исключить болезнь Крона и другие причины хронического воспаления в подвздошной кишке.

Наследственное отсутствие или дефицит белков-носителей является основной причиной дефицита витамина B12. Следует собрать подробный семейный анамнез. Эта патология часто проявляется в раннем детстве и при отсутствии лечения может вызывать не только анемию, но и миелопатию и задержку развития [1,2].

Анализ мочи необходим для исключения протеинурии как проявления синдрома Имерслунда-Грессбека [4].

Клиника дефицита витамина В12 характеризуется триадой: – повреждение крови;- поражение желудочно-кишечного тракта;- поражение нервной системы.

Анемия проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, одышкой, сердцебиением. В результате усиленного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается легкая желтуха за счет непрямого билирубина. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется анорексией, глосситом, «лакированным» языком. Выявляют снижение желудочной секреции, атрофический гастрит. В результате поражения периферической нервной системы (фуникулезный миелоз) появляются атаксия, парестезии, гипорефлексия, рефлекс Бабинского, в тяжелых случаях – клонус и коматозное состояние. У маленьких детей развивается недоедание, задержка роста, раздражительность, хроническая диарея и склонность к инфекциям. При выявлении неврологических симптомов следует оценивать их динамику в процессе лечения.

Общий осмотр включает оценку общего физического состояния, роста и массы тела. Выявляется бледность кожных покровов, слизистых оболочек, при выраженной анемии отмечается учащенное сердцебиение, одышка.

Так как при витамин В12-дефицитной анемии в костном мозге происходит неэффективный эритропоэз, в связи с чем усиливается разрушение гемоглобинсодержащих клеток, повышается уровень непрямого билирубина в крови, отмечается незначительная желтушность склер и кожи. При тяжелых формах может отмечаться незначительное увеличение селезенки (реактивная гиперплазия).

При обследовании выявляют указанную выше патологию желудочно-кишечного тракта (глоссит, атрофический гастрит) и неврологическую симптоматику (фуникулярный миелоз).

– нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 3 нг/мл);

– низкий уровень витамина В12 в крови (менее 100 пг/мл);

– картина мегалобластного кроветворения в костном мозге.

Уровень доказательности 1 (уровень рекомендации B)

Комментарии: При сочетании дефицита железа и витамина В12 могут наблюдаться сочетания лабораторных признаков, приводящие к неясной картине и затруднениям в диагностике; в этом случае необходимо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Высокий ретикулоцитоз может быть признаком продолжающегося кровотечения, гемолиза, а также наблюдается при В12-дефицитной анемии через неделю после назначения витамина В12.

Наряду с анемией, как правило, отмечается умеренное снижение уровня тромбоцитов и лейкоцитов.

При наличии двух – или трехлинейной цитопении следует рассмотреть необходимость исследования костного мозга для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома и апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластного кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после введения витамина В12 [1,2].

Уровень доказательности 1 (уровень рекомендации B)

Уровень доказательности 3 (уровень рекомендации C)

Анализ мочи рекомендуется для исключения характерной протеинурии синдрома Иммерслунда-Гресбека [4].

Уровень доказательности 4 (уровень рекомендации D)

Уровень доказательности 4 (уровень рекомендации D)

Комментарии: Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике можно диагностировать с помощью теста Шиллинга с радиоактивно меченным витамином В12. Учитывая недоступность меченого витамина В12 в общелабораторной практике, можно использовать модифицированный тест Шиллинга: после приема внутрь витамина В12 определяют уровень витамина в крови. Отсутствие повышения уровня витамина В12 свидетельствует о нарушении всасывания витамина в кишечнике.

Дифференциальную диагностику проводят с фолиеводефицитной анемией, другими формами анемии с мегалобластоидным типом кроветворения: врожденной оротатацидурией, синдромом Леша-Нихана, тиаминозависимой мегалобластной анемией, врожденной дизэритропоэтической анемией, эритролейкозом. Также необходимо исключить формы анемии, протекающие с макроцитозом, но без признаков мегалобластоидита: апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, поражение печени, гипотиреоз, сидеробластная анемия.

Необходимо оценить размеры лимфатических узлов, печени, селезенки, исключить наличие образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и других признаков злокачественных заболеваний.

3. Лечение

Показания к стационарному лечению: тяжелая анемия. В остальных случаях лечение проводится амбулаторно.

Уровень доказательности 1 (уровень рекомендации A)

Комментарии: Витамин В12 назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки детям до года, 100-200 мкг в сутки детям старше года, 200-400 мкг в сутки подросткам. Курс лечения 4 недели. Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе в течение 2 мес, затем следующие 6 мес препарат вводят 2 раза в месяц. При невозможности устранить причину анемии циклы лечения витамином В12 против рецидива проводят ежегодно, по 10-15 инъекций в цикл [1,2,5]

У некоторых больных на фоне лечения витамином В12 и активации эритропоэза может возникнуть дефицит железа, что препятствует полной нормализации показателей крови и требует стандартного лечения препаратами железа.

Уровень доказательности 2 (уровень рекомендации B)

Уровень доказательности 4 (уровень рекомендации D)

Комментарии: Необходимо провести общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита с 7 по 10 день от начала лечения. Наличие ретикулоцитарной реакции является важным признаком коррекции лечения. Также необходимо раз в неделю проверять анализы крови. Нормализация уровня Hb происходит через 4-6 недель от начала лечения и является решающим подтверждением правильности диагноза и лечения.

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий для больных анемией вследствие дефицита витамина B12 не существует. Диспансерное наблюдение проводят с учетом возможности или невозможности устранения причины дефицита витамина В12.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика заключается в рациональном питании, своевременной диагностике и лечении глистных инвазий, назначении витамина В12 при состояниях, приводящих к развитию его дефицита (например, после резекции кишечника, субтотальной резекции желудка).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Заполненный общий (клинический) анализ крови

Проведен биохимический анализ крови (общетерапевтический)

Список литературы

Детская гематология / Под ред. А. Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е. В. Жуковская. Москва. Издательская группа “ГЭОТАР Медиа” 2015 стр.656

Виртуальная машина Белая голова. Приобретенные и наследственные нарушения кобаламина и фолиевой кислоты у детей. Бр Дж Гематол. 2006 июль. 134(2):125-36.

Дума А., Картмилл С., Блад Дж., Шарма А., Хараш Э. Д., Нагеле П. Гематологические эффекты анестезии закисью азота у детей. Анальгетический анестетик июнь 2015 г. 120(6):1325-30.

Дугу? Б., Исмаил Э., Секейра Ф., Таккар Дж., Гр? Sbeck R. Экскреция с мочой внутреннего фактора и его рецептора комплекса кобаламина в Gr? Sbeck-Imerslund: Болезнь может иметь подмножества. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999 29 августа (2): 227-30

Тракадис Ю. Дж., Альфарес А., Бодамер О. А и соавт. Обновленная информация о дефиците транскобаламина: клиническая картина, лечение и эволюция. J Inherit Metab Dis Май 2014 г. 37 (3): 461-73

Приложение А1. Состав рабочей группы

Румянцев А. Г д. м.н., профессор, главный детский гематолог Минздрава России, директор Федерального клинического и научного центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени В. И. Дмитрия Рогачева, член Правления Союза педиатров России, академик РАМН.

Масчан А. А., д. м.н., заместитель генерального директора ФГБУ ФНКЦ ДГОИ лес. Дмитрий Рогачев, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета. Н. И. Пирогова, Президент Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов.

Демихов Валерий Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии Рязанского государственного медицинского университета им академика И. П. Павлова» Минздрава России, член НОДГО, член Европейской ассоциации Гематология (ЭГА).

Скобин В. Б., к. м.н., врач-гематолог, Научно-клинический центр гематологии, онкологии и иммунологии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова Минздрава России, член НОДГО.

Журина О. Н., к. м.н., заведующая лабораторией Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии Рязанского государственного медицинского университета им академика И. П. Павлова Минздрава России, член НОДГО.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических руководств:

Таблица A1 – Уровни доказательности

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований достаточной мощности, с участием большого количества пациентов и получением большого объема данных

По крайней мере, одно хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование

Проспективное исследование с рандомизацией или без нее с ограниченными данными

Несколько исследований с небольшим числом пациентов

Хорошо спланированное проспективное когортное исследование

Мета-анализы ограничены, но хорошо проведены

Результаты не являются репрезентативными для целевой группы

Рандомизированные клинические испытания с не менее чем 1 серьезной методологической ошибкой или не менее чем с 3 незначительными ошибками

Противоречивые данные не позволяют дать окончательную рекомендацию

Экспертное заключение/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица A2 – Уровни убедительности рекомендаций

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация уровня I, демонстрирующая значительное преимущество над риском)

Метод/терапия первой линии; или в сочетании со стандартной техникой/терапией

Рекомендация, основанная на среднем уровне доказательности (по крайней мере, 1 убедительная публикация доказательности уровня II, показывающая значительную пользу по сравнению с риском)

Метод/терапия второй линии; или в случае отказа, противопоказания или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторинг побочных эффектов

Рекомендация, основанная на слабом уровне доказательности (но по крайней мере 1 убедительная публикация уровня III, демонстрирующая значительное преимущество над риском) или

Нет возражений против этого метода/терапии или нет возражений против продолжения этого метода/терапии

Рекомендуется в случае отказа, противопоказания или неэффективности стандартного метода/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Нет убедительных доказательств уровня I, II или III, свидетельствующих о значительном преимуществе над риском, или убедительных доказательств уровня I, II или III, свидетельствующих о значительном преимуществе риска над пользой

Процедура обновления клинических руководств представляет собой пересмотр каждые 5 лет.

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Недостаток витамина В12 может наблюдаться у детей при редких заболеваниях: глистной инвазии широким цепнем, при редких врожденных заболеваниях, связанных с нарушением образования внутреннего фактора Касла (белка, отвечающего за перенос витамина В12 из пищи в кровь), а также иммунное заболевание, обусловленное выработкой антител против внутреннего фактора. Одной из причин может быть неправильное питание, строгая вегетарианская диета. При недостатке витамина В12 в организме развивается анемия, появляется хронический гастрит, воспаление языка (глоссит), неврологические расстройства. Заболевание легко поддается лечению витамином В12. Через месяц после начала лечения уровень гемоглобина нормализуется. Если причину дефицита витамина В12 (глисты, недоедание) можно устранить, поддерживающее лечение не проводят. Если причину устранить не удается (наличие антител к внутреннему фактору Касла, врожденное отсутствие внутреннего фактора), проводят поддерживающее введение витамина В12 пожизненно. Самостоятельное применение препарата недопустимо. Ваш врач должен назначить вам витамин В12 с учетом всех показаний и противопоказаний.

В12-дефицитная анемия пожилых, или «у стариков всегда мерзнут ноги»

Анемия, вызванная недостатком витамина В12, давно известна медицине и ранее считалась неизлечимой, приводя к смерти больного в течение нескольких месяцев. Сегодня проблема не в лечении, а в выявлении патологии у лиц пожилого возраста, для которых она характерна. Ведь для этой категории больных большинство симптомов В12-дефицитной анемии являются «распространенным следствием старости», а значит, не поводом для обследования.

У пожилых в 10 раз чаще

В12-дефицитная анемия в молодом возрасте — достаточно редкое явление, в основном обусловленное полным отказом от «животных» продуктов или нарушением всасывания витамина В12 и встречается примерно у 0,1% населения.

У лиц пожилого возраста распространенность данной патологии в 10-20 раз выше и составляет уже 1-2% до 75 лет и около 4% среди представителей старшей возрастной группы.

В то же время данная анемия, вызванная В-12, является достаточно многофакторным заболеванием, и среди основных причин ее развития:

1. Недостаточность внутреннего фактора Касла

Недаром эта патология занимает первое место среди причин В12-дефицитной анемии у пожилых людей, ведь всасывание В12 в кишечнике возможно только в сочетании с «желудочным» фактором.

Другими словами, всасывание витамина В12 сильно нарушается при атрофии (атрофическом гастрите) или резекции (удалении части органа) желудка. При этом атрофический гастрит встречается у лиц пожилого возраста с частотой 70-80%.

Причины атрофического гастрита также разнообразны. Но у пожилых людей большую роль в этом играет аутоиммунная агрессия.

Антитела к клеткам выстилки желудка или непосредственно к самому фактору Касла обнаруживаются у 90% больных с атрофией слизистой оболочки желудка. Однако на сегодняшний день неясно, являются ли они самостоятельной причиной такого гастрита или развиваются на фоне уже имеющегося расстройства.

2. Наследственность

Многие врачи обращают внимание на «постоянство» риска дефицита В12 среди близких родственников. Ведь 20-30% больных анемией и атрофическим гастритом в семье уже имели (или имеют) подобные заболевания.

При этом среди больных без семейной предрасположенности средний возраст дебюта В12-анемии составляет 66 лет, а среди больных с отягощенной наследственностью — 51 год.

3. Дефицит В12 в питании

Не секрет, что пожилые люди склонны иметь пристрастие к растительной пище. При этом потребление мясных и молочных продуктов, а также яиц значительно сокращается или полностью прекращается. А ведь именно эти продукты являются незаменимым источником витамина В12, что также объясняет частоту В12-анемии у вегетарианцев.

4. Дисбактериоз кишечника или «глисты»

Дефицит витамина В12 также может быть связан с «простой конкуренцией», так как бактерии и паразиты довольно «прожорливы» по отношению к нему.

В то же время склонность пожилых людей к запорам и частота дивертикулезов кишечника способствуют «ускоренному» размножению бактерий. А среди глистных инвазий наибольшее значение имеет широкий цепень.

Как заподозрить дефицит В12

Слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение и другие «классические» (железодефицитные) признаки анемии, при недостатке В12 выражены очень слабо. И, в большинстве случаев, вынуждены обращаться к врачу только при достижении тяжелой степени тяжести (гемоглобин на уровне 60-40 г/л и ниже).

В то же время среди жалоб, провоцирующих обращение за помощью, выделяют симптомы обострения сопутствующих заболеваний (стенокардии, аритмии, ИБС и др.), декомпенсация которых обусловлена ​​длительным недостатком кислорода в тканях. (гипоксия) и изменение каудальной крови.

Другим почти обязательным признаком витамин В12-дефицитной анемии у пожилых людей является поражение периферических нервов или фуникулярный миелоз.

Правда, признаки такой невропатии выявляются только при комплексном обследовании, поскольку:

По словам самих пожилых пациентов, «явление в этом возрасте нормальное», а «ноги у пожилых людей всегда холодные». Это означает, что такие симптомы не могут «определенно» быть поводом для проведения теста.

Обследование

«Картина крови» при дефиците В12 характеризуется снижением эритроцитов, гемоглобина, повышением эритроцитарных индексов (MCV, MCH), а также недостатком тромбоцитов и лейкоцитов.

Эритроциты в этом случае характеризуются неправильной формой и/или размером (макроцитоз). А появление таких отклонений связано с колоссальным значением витамина В12 для нормального синтеза ДНК.

При дефиците В12, очевидно, больше «страдают» наиболее активно делящиеся клетки, и одной из таких систем является кроветворная.

При появлении характерных отклонений в анализе крови в целом необходимо уточнить причину их появления. Так как не все макроцитарные анемии вызваны дефицитом B12.

3. Подтвержденный дефицит витамина В12, очевидно, должен быть установлен по причинам, от которых заведомо зависит эффективность дополнительного лечения:

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector