Анестезия Плечевого сплетения по Куленкампфу
Больной лежит на спине, его голова повернута в противоположную сторону, рука на стороне анестезии свободно свисает. Над ключицей в области ее центра пальпаторно определяют пульсацию подключичной артерии. Снаружи и сзади располагаются ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, латеральнее пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков первого и второго грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора у 1-го ребра, затем, слегка отведя иглу назад, ее направляют вверх и, скользя по верхнему краю 1-го ребра, достигают ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов у больного возникает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по руке, доходящей до кончиков пальцев. Убедившись, что из ушной раковины иглы не выходит кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут, сопровождается временным параличом движений. Для выявления подключичной артерии, являющейся основным ориентиром для надключичного доступа, P. Grange и соавт. (1978) предложили использовать доплеровский датчик кровотока. Повреждение подключичной артерии является основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что использование датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным. Повреждение подключичной артерии является основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что использование датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным. Повреждение подключичной артерии является основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что использование датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным.
Для блокады плечевого сплетения применяют различные местные анестетики: 1 % раствор лидокаина в количестве 30–38 мл [Winnie A et al., 77], 2 % раствор мепивакаина — 20 мл [Grange P., 1978]. Маркаин (20-40 мл 0,5% р-ра), применяемый при блокаде плечевого сплетения, по S. Ischia et al. (1974), R. Pike (1978), обеспечивает анестезию максимум на 4-6 часов.
Осложнения, связанные с блокадой плечевого сплетения, включали повреждение иглой кровеносных сосудов или нервов, пневмоторакс и длительный двигательный паралич. Н. Нольте (1978), обобщая данные об осложнениях, выделяет 3 основных фактора риска регионарной анестезии: состояние больного, мастерство и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники регионарной анестезии. Опасность проводниковой анестезии возрастает при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может вызвать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе анестетика.
Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. Эти группы сочетают в себе повреждение нерва или кровеносного сосуда иглой, некроз кожи в результате применения растворов анестетиков в высоких концентрациях и вазоконстрикторов (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, их интравазальное введение вызывают острые явления интоксикации. Поэтому при проведении регионарной анестезии плечевого сплетения, как, впрочем, и других областей, всегда следует учитывать возможность инфекционного и гистотоксического действия и вторичного некроза. Опасность снижается при технически полной анестезии.
Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях. М. Базало и соавт. (1974) считают, что в неотложной хирургии риск общей анестезии при операциях на верхних конечностях часто превышает риск самого вмешательства, что расширяет показания к регионарной анестезии плечевого сплетения; авторы считают этот метод обезболивания показанным в основном при операциях у пожилых больных, а также у больных, которым противопоказана общая анестезия в связи с сердечно-легочной патологией. Противопоказания включают предшествующую антикоагулянтную терапию, пиодермию в области анестезии, неврологические заболевания верхней конечности, отсутствие психологического контакта с пациентом или отказ от местной анестезии.
Больного укладывают лицом вниз. Горизонтальную линию проводят по вершине большого вертела бедренной кости, а вертикальную линию проводят по внешнему краю седалищного бугра. Место пересечения этих линий находится над седалищным нервом. Игла вводится немного ниже и латеральнее седалищного бугра. Кожную анестезию проводят 0,25% раствором новокаина, а 0,5% раствор (20-40 мл) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости, обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва.
Положение больного сидя. Анестезия межреберных нервов проводится сбоку спины по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Прокол кожи и введение раствора новокаина (0,25%) осуществляют в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем иглу немного отводят назад и направляют ее конец вниз, при этом происходит смещение мягких тканей. Соскальзывая с края ребра, с небольшим продвижением игла проникает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 3 мл 0,5% раствора новокаина. В зависимости от характера вмешательства блокируются все или часть межреберных нервов.
Датские хирурги [Bridenbaugh P et al., 1974] применяют билатеральную межреберную блокаду при операциях в верхней половине брюшной полости, используя 0,5% раствор этидокаина или 0,25% раствор тетракаина (30-60 мл). Этидокаиновая анестезия наступает раньше, чем тетракаином, и длится дольше (до 13 часов). Авторы рекомендуют добавлять к раствору анестетика адреналин (1:200 000).
При этом виде проводниковой анестезии блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области их выхода из межпозвонковых отверстий. Анестезия распространяется также на соединительные ветви симпатических нервов.
Паравертебральная анестезия применяется относительно редко при различных операциях в грудной и брюшной полости, в основном скандинавскими хирургами. В зависимости от вида операции обезболивают то или иное количество сегментов на разных уровнях. Так, при операциях в брюшной полости следует производить блок от TV до LIII по 11 сегментов с каждой стороны. При нефрэктомии рекомендуется односторонняя блокада TIV в lIII – 12 сегментах. При изложении методики определения места введения анестетика следует помнить, что соответствующая область анестезии находится на один сегмент ниже. Так, например, если ввести анестетик на уровне остистого отростка LI, будет обеспечена анестезия второго поясничного сегмента.
Паравертебральную анестезию в поясничной области для обезболивания операции на толстой кишке проводят следующим образом: больной сидит с наклоном туловища вперед. Определяют расположение LIV, его остистый отросток выступает на середину линии, соединяющей верхние части гребней подвздошных костей. После отсчета остистых отростков кверху иглу вводят через предварительно обезболенную кожу в области ЛП, отступая на 3 см вправо или влево от срединной линии. Иглу вводят без шприца строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Почувствовав сопротивление кости, иглу отводят назад и, стараясь нащупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу под ним, направляя ее внутрь под углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на 0,5 см, на нее надевают шприц и производят аспирацию; убедившись в отсутствии крови, вводят 5-10 мл 0,5% раствора новокаина. Аналогично проводится паравертебральная анестезия и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3-5 см она не встречает сопротивления, значит, ее конец попал в пространство между поперечными отростками. В этих случаях иглу необходимо ввести в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров вверх или вниз и 5% раствор новокаина. Аналогично проводится паравертебральная анестезия и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3-5 см она не встречает сопротивления, значит, ее конец попал в пространство между поперечными отростками. В этих случаях иглу необходимо ввести в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров вверх или вниз и 5% раствор новокаина. Аналогично проводится паравертебральная анестезия и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3-5 см она не встречает сопротивления, значит, ее конец попал в пространство между поперечными отростками. В этих случаях иглу необходимо ввести в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров вверх или вниз и
Снова задержите в глубину, пока не почувствуете сопротивление кости.
Иглу всегда следует вводить без шприца с раствором анестетика, чтобы избежать попадания в сосудистое русло.
Помните о следующих возможных осложнениях:
1. Пункция иглой плевры с развитием пневмоторакса; при этом возникает кашель, одышка, возможен коллапс.
2. Проникновение иглы в брюшную полость, что опасно проколом кишечника, повреждением селезенки или крупного кровеносного сосуда.
3. Введение иглы в межпозвонковое отверстие с проколом твердой мозговой оболочки и введением в субдуральное пространство высокой концентрации и токсической дозы анестетика, что может привести к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.
Парасакральная анестезия прерывает чувствительность спинномозговых нервов в области их выхода из 5 крестцовых отверстий. По сути, это тоже паравертебральная блокада, только с другой техникой из-за анатомических особенностей этой области. Этим методом достигается обезболивание органов малого таза и промежности. Метод используется в урологии, акушерстве и гинекологии.
Положение больного на спине или на боку с сильно согнутыми ногами и бедрами к животу. Длинную иглу (10-15 см) вводят сбоку копчика через предварительно обезболенную кожу и продвигают к передней поверхности крестца до упора в костную преграду на уровне второго крестцового отверстия. Затем иглу немного отводят назад, а ее передний конец опускают. По мере продвижения иглы ее кончик упирается в верхний край первого крестцового отверстия. Убедившись в этом, вводят 10 мл 0,5 раствора новокаина.
Таким же образом, последовательно меняя положение кончика иглы, вводят раствор анестетика на уровне второго, третьего и четвертого крестца; отверстия с одной стороны, а затем в тех же местах с другой. Всего вводят около 200 мл новокаина.
Осложнения: травма иглой крестцовых нервов, травма слепой кишки. Во избежание травм прямой кишки иглу необходимо продвигать, ориентируясь на кость, или под контролем пальца, введенного в прямую кишку.
Метод основан на местном действии анестетика, вводимого в вену конечности ниже наложенного жгута. Анестетик, проникая в ткани конечности, за счет диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковое действие внутривенной регионарной анестезии.
Классический метод внутривенной местной анестезии, предложенный в 1908 г. Бером и впервые примененный им, заключается в следующем.
Конечность лежащего на спине больного приподнимают; накладывают эластичную повязку, начиная с пальцев, при кровотечении. Проксимальнее места предполагаемого оперативного вмешательства накладывают жгут для остановки артериального кровотока. После снятия эластичного бинта дистальнее операционного поля накладывают второй кровоточащий жгут. Между жгутами через небольшой разрез выделяют вену и вводят в нее анестетик, например 50-100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Он проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и прерывает проводимость нервных элементов (концов волокон и стволов). При операциях на нижних конечностях
Уже. Б. Рывлин (1954) значительно упростил метод внутривенной анестезии. Венесекцию, за редким исключением, заменили пункцией. При операциях на стопе и голени эластичный бинт накладывают на нижнюю треть бедра после введения пункционной иглы в опущенную от края стола вену стопы. Для оттока венозной крови ногу вместе с иглой поднимают, после чего конечность оттягивают для сдавливания артериальных сосудов.
При оперативных вмешательствах на коленном суставе, на нижней или средней трети бедра накладывают более высокую эластичную повязку. При операциях на кисти и пальцах, на предплечье и локтевом суставе эластичную повязку накладывают на нижнюю треть плеча, а при вмешательствах на средней трети плеча или плечевом суставе – на нижнюю треть проксимального отдела плеча или через подмышечную впадину. Затем раствор новокаина вводят через локтевую вену. Максимальная доза 0,25% раствора новокаина составляет 3 мл/кг. В вены верхней конечности вводят 150-200 мл, нижней конечности 200-250 мл. При каждом введении новокаина вводят половину количества изотонического раствора натрия хлорида.
Внутривенная регионарная анестезия широко применяется за рубежом при операциях на верхних и нижних конечностях [Ээрола Э., 1974; Джуниор А., 1974]. Р. Мирахур и соавт. (1974) для внутривенной анестезии применяют 0,5 и 0,35% растворы прилокаина или лидокаина при операциях на конечностях. Прилокаин обеспечивает лучшую анальгезию. Для предотвращения общетоксического действия анестетиков авторы рекомендуют ослаблять жгут не ранее, чем через 20 мин после инъекции и делать это с перерывами. С. Моне и соавт. (1974) также использовали лигнокаин (лидокаин) для внутривенной регионарной анальгезии; тогда как этот метод проще и удобнее по сравнению с блокадой регионарных нервов.
Н. Пиргос и соавт. (1976) сравнили результаты замещения отломков перелома при внутривенной регионарной анестезии и общей анестезии. Авторы отмечают следующие преимущества внутривенной анальгезии: более короткий предоперационный период; возможность оперировать без анестезиолога, возможность использования метода при небезопасной анестезии (бронхит, сахарный диабет и др.); допустимость такой анестезии у больных, принимавших пищу незадолго до травмы (анестезию можно вводить не ранее, чем через 4-6 часов после еды); бесполезность постоянного наблюдения за пациентом после операции (наблюдение обязательно после анестезии); бесполезность специального транспорта скорой помощи для отправки больного домой после вправления перелома.
Отражая опыт американских хирургов, Р. Ландин и соавт. (1978) сообщили на Европейском конгрессе анестезиологов об успешном применении маркаина для внутривенной регионарной анестезии при операциях на предплечье и кисти. По данным V. Ware (1979), маркаин в настоящее время является препаратом выбора для внутривенной регионарной анестезии.
Основными противопоказаниями к внутривенной регионарной анестезии являются детский возраст и психические заболевания. Осложнения внутривенной регионарной анестезии обычно возникают при быстром снятии жгута, что приводит к попаданию новокаина в кровоток и интоксикации.
Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенной регионарной анестезии и применяется при ортопедических операциях на конечностях и при травмах.
Раствор анестетика, введенный в губчатую кость конечности ниже наложения жгута, по данным И. А. Крупко с соавт. 1969), по венозным и в меньшей степени артериальным сосудам конечности до жгута. Специальные исследования показали, что раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и ретикулярного слоев кожи, подкожной клетчатки; Инъецировали экстра – и внутристволовые сосуды нервов, сосудистую сеть стенок сосудов, пери – и внутримышечные сосуды, сосуды надкостницы и другие ткани.
При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, голени, локтевого отростка возникает проводниковая анестезия в дистальных отделах конечностей. При введении раствора анестетика в кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья происходит прямая анестезия на всем протяжении конечности вплоть до жгута.
Внутрикостную анестезию проводят по следующей методике: на высоко поднятую конечность накладывают жгут для лучшего оттока крови выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ кожу, подкожную клетчатку и надкостницу анестезируют 0,25% раствором новокаина, разрезают толстой иглой. Затем вращательными движениями в губчатую кость вводят иглу с дорном. После снятия мандрена вводят 0,25% раствор новокаина. При операциях на стопе в количестве 100-150 мл, на кисти – 60-100 мл или соответственно 0,5% раствор в количестве 60 и 40 мл.
При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени. При анестезии голени на нижнюю треть бедра накладывают жгут, в пяточную кость или голеностопный сустав вводят до 100 мл 0,5% раствора новокаина. При операциях на бедре жгут накладывают на верхнюю треть бедра, в его мыщелки вводят 120-150 мл 0,25% раствора новокаина. Максимальное количество 0,25% раствора новокаина для взрослых – 250 мл, для детей 6-10 лет – 60 мл; 11-14 лет – до 100 мл. 15-17 лет – 150 мл.
Регулировка дистального жгута конечности может быть болезненной. Чтобы избежать боли, накладывают второй жгут, дистальнее первого, уже в области анестезии, а ранее наложенный жгут снимают. Вместо жгута можно использовать манжету тонометра. Давление в нем поддерживается выше давления в определенном
Осложнения внутрикостной анестезии обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сердечной недостаточностью. Для предупреждения осложнений рекомендуется медленно снимать жгут после введения 2 мл раствора кофеина.
Противопоказания: тромбофлебит, выраженные отеки конечностей. Положительной особенностью проводниковой анестезии является принципиальная возможность обезболивания большой площади операции введением раствора анестетика.
Существенными недостатками практического использования этого метода являются трудность определения локализации нервных стволов, которая весьма вариабельна, возможность травмирования и риск осложнений, связанных с поступлением концентрированных растворов местных анестетиков в сосудистое русло при через поврежденную артерию или вену с последующим отравлением. Эти недостатки можно преодолеть при глубоком понимании анатомии нервных стволов и сосудов.
При обычной подготовке больного к операции рекомендуется следующая премедикация: за день до операции вводят снотворное типа Ноксирон, на ночь, за 45 мин до входа больного в операционную на полу, внутримышечно вводят дроперидол в в дозе 0,4 мг/кг, 2 мл промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Возбужденным больным в операционной дополнительно вводят дроперидол внутривенно в дозе 0,1 мг/кг.
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4