Акушерская воздушная эмболия

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами (ЭВО) – критическое состояние, связанное с попаданием околоплодных вод в легочные сосуды с развитием шокового симптомокомплекса смешанного генеза, вплоть до остановки сердца, острой дыхательной недостаточности, острого ДВС-синдрома. ЭОВ считается анафилактической реакцией на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.

Название протокола: Эмболия околоплодными водами Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: O88 Акушерская эмболия Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или послеродового периода O88.0 Акушерская воздушная эмболия O88.1 Эмболия околоплодными водами O88.2 Акушерская эмболия тромбами O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия O88.8 Другая акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе: ЭОВ – эмболия околоплодными водами ДВС-синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания КОС – кислотно-щелочное состояние ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: май 2013 г. Категория больных: беременные, роженицы, родильницы. Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами следует вызвать анестезиолога-реаниматолога.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий: 1. R-граф легких 2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит 3. Тромбоциты 4. Фибриноген 5. Время коагуляции 6. Паракоагуляционные тесты 7 электрокардиограмма 8. КОС и газы крови 9. ПВХ

Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровь: – превышение амниотического давления над венозным; – вскрытие сосудов матки.

Факторы, повышающие риск ЭОВ: – Повторнородящие – Амниотическая жидкость, загрязненная меконием – Разрыв шейки матки – Внутриутробная гибель плода – Очень сильные тетанические схватки – Быстрые или затяжные роды – Амниоцентез – приращение плаценты – Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – многоводие – Разрыв матки – Хориоамнионит – Макросомия – плод мужского пола – Кесарево сечение

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении: – чрезмерное давление на матку извне; – попытки родоразрешения через разрез, не соответствующий размерам головки плода; – Тяжелая гиповолемия.

Возможные пути попадания амниотической жидкости в кровоток матери включают: 1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты). 2. Через сосуды шейки матки. 3. Через межворсинчатое пространство, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. 4. Через сосуды любого отдела матки: при кесаревом сечении, изнасиловании, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена ​​двумя основными синдромами: – сердечно-легочный шок – и коагулопатия (ДВС-синдром).

Клиническая картина амниотической эмболии во время и после родов:

Внезапное начало – бледная кожа – тревога и страх, иногда боли в груди – дыхательная недостаточность – сильный озноб – гипертермия до 39 градусов и более – усиление цианоза кожи лица и конечностей – дыхание очень затруднено, может развиться возбуждение с тонико-клоническими судорогами, а затем почти сразу наступить кома. – после вышеуказанных клинических симптомов можно ожидать обильных кровотечений из половых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при операции кесарева сечения под наркозом: – внезапное и необъяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после рождения плода; – при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод. ст.; – при аускультации возможны хрипы в легких; – Развивается расширенный ДВС-синдром.

Клинические проявления амниотической эмболии при операции кесарева сечения под регионарной анестезией: – внезапное пробуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода; – снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70% во время или сразу после извлечения плода; – затрудненное дыхание; – при аускультации возможны хрипы в легких; – Развивается расширенный ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз

Симптомы Эмболия околоплодными водами Легочная эмболия Тахикардия

Диагноз эмболии околоплодными водами чаще всего ставится методом исключения. Клиническими критериями для подтверждения диагноза (при отсутствии данных вскрытия) являются следующие: – острая гипоксия (одышка, цианоз, остановка дыхания); – острая гипотензия или остановка сердца; – коагулопатия; – Нет другого патологического состояния или причины, объясняющей эти осложнения.

Лечение

Цели лечения: Оказание неотложной помощи.

Тактика лечения При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, лихорадка) или при подозрении на амниотическую эмболию:Мероприятия первого этапа: 1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту). 2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены – после коррекции гипокоагуляции, предпочтительно яремной). 3. Катетеризация мочевого пузыря. 4. Расширьте операционную. 5. Одновременно ввести 420-480 мг преднизолона в/в. 6. Перевести больного в операционную под наблюдение! 7. Через 20 минут после первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.

Своевременные мероприятия первого этапа купируют анафилактическую реакцию и предупреждают развитие осложнений коагулопатии.

Акушерская тактика купирования признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной: родоразрешение через естественные родовые пути под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода.

Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами состоит в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключены расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

На следующий день после родов: по 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. На следующий день преднизолон 30 мг внутривенно однократно.

Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении: – только общая анестезия; – массивная инфузионная, трансфузионная терапия; – фармакологическая коррекция нарушений коагулопатии; – антибактериальная терапия; – кардиотерапия; – расширенная ИВЛ; – контроль диуреза; – контроль ПВХ; – профилактика полиорганной недостаточности.

Фармакологическая терапия осложнений эмболии околоплодными водами: – экстренное переливание свежезамороженной плазмы – до 20 – 25 мл/кг, но не менее 800 мл. – Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, физиологический раствор) до 300% от предполагаемого объема кровопотери со 100% замещением эритроцитарными препаратами. – Заменители плазмы (6% гидроксиэтилкрахмал), сукцинилированный желатин. – Масса эритроцитов 100% от объема потерянной крови. – При отсутствии повышения АД на фоне инфузии подключить вазопрессоры: дофамин 5-10 мг/кг в минуту микрофлюидами (с дозатором) эфедрин, фенилэфрин. Держите артериальное давление на уровне 100 – 110/70 мм рт. ст. – Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности). – Транексамовая кислота (250-500 мг в/в). – Антигистаминные препараты – Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических нарушений является одновременное введение эптаког альфа (активированный) (рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.

Другая тактика лечения: – антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты; – кардиотерапия проводится по клинической ситуации; – пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65-70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100*10 9/л, до стойкого восстановления показателей гемодинамики; – профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; антиагреганты только после устранения геморрагической коагулопатии.

Показатели ответа на лечение: предотвращение материнской смертности.

Amnion Fluid Embolism

AFES представляет собой опасное для жизни состояние, которое требует немедленной реанимации, включая гемодинамическую поддержку и поддержку дыхательных путей в условиях интенсивной терапии.

Related terms:

Heart and Neurologic Disease

Amniotic fluid embolism

Эмболия амниотической жидкостью (ЭФЭ) — очень редкое осложнение беременности, характеризующееся попаданием амниотической жидкости, клеток плода, волос и других остатков в малый круг кровообращения матери, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. Повышенное внутригрудное давление во время родов может привести к сбросу крови справа налево через открытый просвет яичника (Kaur et al., 2016). Это также может вызвать провоспалительную реакцию. AFE обычно возникает во время родов или сразу после родов. Была установлена ​​связь между AFE и материнскими инсультами. В когорте из 600 000 новорожденных в Австралии было зарегистрировано 20 случаев ОФЭ, из которых четыре женщины перенесли инфаркт головного мозга, который был расценен как следствие состояния гиперкоагуляции, вызванного ОФЭ).

Neurology and Pregnancy

Amniotic fluid embolism

Эмболия амниотической жидкостью (AFE) — это редкое, но опасное для жизни состояние, которое возникает, когда амниотическая жидкость, клетки плода, волосы или другой мусор проникают через плаценту в кровоток матери. Зарегистрированная частота AFE составляет от 2 до 6 случаев на 100 000 родов (Ito et al., 2014). Воспалительная реакция матери на ЭФЭ может вызвать респираторный дистресс, гипотензию, остановку сердца и коагулопатию (Ito et al., 2014). МРТ головного мозга, выполненная без контраста при ОФЭ, может выявить снижение диффузии и гипоинтенсивность на Т2, свидетельствующие об ишемических изменениях.

Pulmonary Embolism

Amniotic Fluid Embolism Syndrome

Синдром эмболии околоплодными водами (СЭЖ) — редкое осложнение беременности с вариабельными проявлениями и высокой заболеваемостью и смертностью. Зарегистрированная частота этого катастрофического синдрома колеблется от 1 на 8 000 до 1 на 80 000 беременностей. Амниотическая жидкость представляет собой сложную смесь как материнских, так и эмбриональных компонентов, включая такие частицы, как плоскоклеточные клетки плода, волоски лануго и вариабельный меконий. Предполагается, что амниотическая жидкость попадает в кровоток матери через эндоцервикальные вены, через место прикрепления плаценты или через травму матки. Попадая в кровоток, амниотическая жидкость вызывает иммуноопосредованную системную воспалительную реакцию, которая приводит к сердечно-сосудистым нарушениям, дыхательной недостаточности, коагулопатия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. AFES возникает во время родов, но до родов в 70% случаев, после вагинальных родов в 11% и во время кесарева сечения в 19%. Из пациентов, у которых развился AFES после родов, у 69% клиническое начало возникло в течение первых 5 минут после родов. Также сообщалось, что AFES возникает уже во втором триместре и даже через 36 часов после родов. AFES может возникнуть во время терапевтического аборта, амниоцентеза, родоразрешения, а также в условиях абдоминальной травмы. Факторы, исторически связанные с повышенным риском AFES, включают старший возраст матери, многоплодие, крупный размер плода, преждевременное отделение плаценты, мертворождение, мужской пол плода, окрашивание меконием и история аллергии или атопии у матери. У 69 % клиническое начало возникло в течение первых 5 минут после родов. Также сообщалось, что AFES возникает уже во втором триместре и даже через 36 часов после родов. AFES может возникнуть во время терапевтического аборта, амниоцентеза, родоразрешения, а также в условиях абдоминальной травмы. Факторы, исторически связанные с повышенным риском AFES, включают старший возраст матери, многоплодие, крупный размер плода, преждевременное отделение плаценты, мертворождение, мужской пол плода, окрашивание меконием и аллергию или атопию у матери в анамнезе. У 69 % клиническое начало возникло в течение первых 5 минут после родов. Также сообщалось, что AFES возникает уже во втором триместре и даже через 36 часов после родов. AFES может возникнуть во время терапевтического аборта, амниоцентеза, родоразрешения, а также в условиях абдоминальной травмы. Факторы, исторически связанные с повышенным риском AFES, включают старший возраст матери, многоплодие, крупный размер плода, преждевременное отделение плаценты, мертворождение, мужской пол плода, окрашивание меконием и аллергию или атопию у матери в анамнезе.

Клиническая картина AFES часто драматична, с внезапной дыхательной недостаточностью, цианозом, судорогами и сердечно-сосудистым коллапсом, который обычно возникает во время родов. Описано быстрое прогрессирование до асистолии или электрической активности без пульса. Среди пациентов, выживших после исходного события, в 40% случаев впоследствии развивается большая коагулопатия.

Диагноз AFES является клиническим. Ранняя агрессивная поддержка является обязательной, потому что большинство материнских смертей происходит в течение первого часа после появления симптомов. AFES представляет собой опасное для жизни состояние, которое требует немедленной реанимации, включая гемодинамическую поддержку и поддержку дыхательных путей в условиях интенсивной терапии. Уровень материнской смертности от AFES колеблется от 30% до 90%. Выживаемость плода составляет 40%, когда плод находится в утробе матери во время начала AFES. Кроме того, AFES связан со значительной заболеваемостью: в некоторых отчетах неврологически сохранная выживаемость наблюдается только у 15% выживших матерей.

Acute Kidney Injury in Pregnancy

Amniotic Fluid Embolism

Эмболия амниотической жидкостью (AFE), более известная как «анафилактоидный синдром беременности», является редким, но клинически драматическим состоянием. Клинически ЭФЭ проявляется острым началом гипоксии, дыхательной недостаточностью, кардиогенным шоком и ДВС-синдромом при беременности. 91,92 В 70% случаев кардиореспираторный коллапс возникает во время родов. Материнская смертность от ОФЭ оценивается более чем в 60% при аналогичном уровне перинатальной смертности. Примерно 85% выживших страдают неврологическими последствиями. 92 Из-за сопутствующего ДВС-синдрома, сердечной дисфункции и кровоизлияния, которые способствуют истощению внутрисосудистого объема, ОПП является фактором, который следует учитывать всем выжившим, и особое внимание к реанимации объема имеет решающее значение.

Gestational Diseases and the Placenta

Amniotic Fluid Embolism

Historical/Clinical Background

Эмболия околоплодными водами является редким акушерским осложнением, которое имеет значительную вероятность смерти матери и/или плода. Материнская картина классически включает раннее послеродовое начало остановки сердца и дыхания и соматическое кровотечение. 89

Clinical Evaluation

Клинический диагноз обычно основывается на клинической картине, хотя окончательный диагноз требует патологоанатомического подтверждения. Поскольку признаки и симптомы эмболии околоплодными водами тяжелые и быстро развиваются, а другие нарушения могут клинически имитировать эмболию околоплодными водами, своевременное лечение и успешный исход во многих случаях остаются недостижимыми.

Clinical Correlates/Outcome

Материнская и перинатальная смертность, связанная с эмболией околоплодными водами, остается высокой (показатели летальности 19% и 38% в двух недавних исследованиях соответственно). У выживших заболеваемость преимущественно неврологическая: постоянный неврологический дефицит у матери и неонатальная асфиксия, последняя с сопутствующим риском долговременного дефицита. 90-92

Gross Evaluation (Including Pitfalls)

Специфических макроскопических особенностей плаценты при эмболии околоплодными водами нет.

Diagnostic Criteria

В случаях материнской смерти патологоанатомическое исследование легких выявляет закупорку клеток кожи плода («чешуйки»), материнские нейтрофилы и фибрин в альвеолярных капиллярах и мелких артериолах. У выживших женщин при проведении гистерэктомии в сосудах миометрия также могут быть обнаружены элементы амниотической жидкости (хлопья с волосками лануго или без них). Специфической микроскопической плацентарной патологии при эмболии околоплодными водами нет.

Differential Diagnosis and Potential Pitfalls

Материнская смертность от эмболии амниотической жидкостью может клинически совпадать с другими причинами кардиореспираторного коллапса, особенно с гиповолемическим шоком, вторичным по отношению к послеродовому кровотечению, анестезией, легочной тромбоэмболией, септическим шоком и анафилактическим шоком. 89 Таким образом, последующие клинические проявления также могут перекрываться, включая ДВС-синдром и рефрактерную гипотензию. Патологически общие для этих состояний признаки могут включать распространенное висцеральное кровоизлияние и ранний ишемический инфаркт миокарда. Однако только при эмболии амниотической жидкостью будут проявляться характерные внутрисосудистые элементы в мелких легочных сосудах и в сосудистой сети миометрия. Кроме того, в других внутренних органах должны отсутствовать фибриновые микротромбы.

Key Clinicopathologic Questions Faced by the Pathologist

П: Могу ли я безопасно диагностировать эмболию околоплодными водами патологически?

Ответ: Если какой-либо из следующих патологических критериев встречается в соответствующих клинических условиях, тогда да: легочная микроциркуляция матери с тромбами, богатыми лейкоцитами и тромбоцитами, и обструкцией амниотической жидкости (например, чешуей, лануго) или элементами амниотической жидкости внутри миометрия обращение.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4