Артропатия при болезни крона

Артриты при хронических заболеваниях кишечника

Следует сразу отметить: это не кишечные заболевания вообще, а в основном два язвенно-воспалительных процесса: неспецифический язвенный колит и гранулематозный илеит, или болезнь Крона.

Эти заболевания в последнее время привлекают внимание специалистов, однако многие вопросы, связанные с этими процессами, остаются невыясненными или неизвестными. Оба заболевания приводят к образованию незаживающих воспалительных язв в кишечнике, однако язвенный колит всегда располагается в толстой кишке, поражая ее слизистый и подслизистый слои, тогда как болезнь Крона носит трансмуральный характер (воспаление проникает на всю глубину толстой кишки) кишка) кишечная стенка) и может локализоваться практически в любом месте желудочно-кишечного тракта (чаще всего в нижних отделах тонкой кишки). В целом, между этими заболеваниями есть ряд принципиальных отличий, но есть и много общего.

Роль кишечника в жизни организма чрезвычайно велика, и любые хронические проблемы неизбежно сказываются на работе других систем и органов: кожи, крови, иммунитета, волос и даже психики. Давно установлено, в частности, что у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона воспалительные процессы в периферических суставах и структурах позвоночника развиваются значительно чаще, чем в общей популяции, а клиническая картина таких артритов, спондилитов и комбинированных спондилоартритов в этих двух заболеваниях практически совпадают. Этот «побочный эффект» язвенного воспаления кишечника представляет собой отдельную проблему, которая, как и само воспаление, требует очень тщательного изучения.

2. Причины

Причинно-следственная связь между язвой кишечника и заболеванием суставов остается неясной.

Предполагается, что эти связи множественны и сложны, где преобладающую роль играет наличие в крови токсических и иммунологических факторов, различных видов антител, возможно, агрессивных по отношению к самим тканям сустава.

Как правило, периферический артрит при язвенном колите и болезни Крона проявляется в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет, хотя есть исключения в обе стороны. Припухлость периферических суставов с одинаковой частотой встречается у пациентов мужского и женского пола.

Анкилозирующий спондилоартрит («оссифицирующий», иммобилизирующий), поражающий позвоночник, в три раза чаще встречается у мужчин. Как правило, в крови таких больных обнаруживается антиген совместимости тканей HLA-B27.

3. Симптомы и диагностика

В большинстве случаев симптомы артрита развиваются через несколько лет после начала основного заболевания, но в ряде случаев происходит прямо противоположное: артрит оказывается симптомом латентно прогрессирующего изъязвления кишечника. В дальнейшем вспышки воспаления суставов часто совпадают с вспышками язвенного колита или болезни Крона.

Продолжительность таких приступов обычно составляет от 1 до 5 месяцев. Наиболее частыми симптомами являются боли в пораженных суставах, их припухлость, повышение температуры кожи в проекции воспаления, ограничение и боль в движениях. При частых рецидивах в суставах могут развиваться стойкие или необратимые изменения. В некоторых случаях симптомы ограничиваются артралгией.

Как правило, «кишечный» артрит сопровождается рядом других видов внекишечной патологии, но четко ассоциированной (увеит, пиодермия, узловатая эритема и др).

Болезнь Бехтерева в числе заболеваний суставов, связанных с патологией кишечника, не превышает 5-7%. Симптоматика и течение полностью совпадают с «обычным» анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева); по крайней мере, существенных различий до настоящего времени не обнаружено, за исключением того, что при язвенном колите и болезни Крона это тяжелое заболевание суставов и позвоночника развивается чаще, чем при отсутствии этих кишечных воспалений.

Не разработаны методы достоверной диагностики артритов и спондилитов этой этиологии, дифференцирования их, например, от ревматоидного артрита. Критерии инструментальной дифференциальной диагностики, в частности рентгенологической, также пока отсутствуют. Основное значение придается лабораторным исследованиям крови, результаты которых, однако, коррелируют больше с особенностями воспаления кишечника, чем с воспалением суставов. Поэтому изучение анамнеза и сопоставление всех имеющихся клинико-диагностических данных имеет первостепенное значение для правильной классификации происходящего.

4. Лечение

Специалисты считают, что активное лечение основного (кишечного) заболевания является обязательной и первоочередной мерой: уменьшение его симптомов тем или иным образом приводит к облегчению суставной симптоматики. Из препаратов обычно назначают НПВП (нестероидные противовоспалительные средства), в более тяжелых случаях в сустав вводят глюкокортикостероидные гормоны. Как правило, симптомы эти препараты купируют достаточно эффективно.

Что же касается анкилозирующего спондилита, начавшегося на фоне неспецифического язвенного колита или болезни Крона, то в дальнейшем он развивается самостоятельно и независимо от фаз течения основного заболевания. Лечение также не отличается от общепринятых терапевтических схем при болезни Бехтерева (НПВП, кортикостероиды, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы).

Заболевания

Жалобы и симптомы

• Скованность в суставах
• Боли в суставах и позвоночнике
• Боли в сердце, нарушения сердечного ритма
• Припухлость суставов, отек
• Подкожные уплотнения («узелки») в суставах
• Частые ангины и вирусные заболевания
• Длительная лихорадка, недомогание

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, не исключено, что это симптом заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

Наши цены

• Консультация ревматолога от 5000 руб
• Ревматоидный фактор - 500 руб.
• С-реактивный белок - 500 р.
• Антистрептолизин-О (АСЛ-О) - 500 руб.
• Биохимический анализ крови (стандартный, 10 показателей) - 2470 руб.
• Биохимический анализ крови (расширенный, 14 показателей) - 3565 руб.
• Общий анализ крови - 675 руб.
• Рентген суставов - от 2000 руб.

Мы стараемся оперативно обновлять данные о ценах, но во избежание недоразумений, пожалуйста, уточняйте цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.

Лечение артрита и спондилита при воспалительных заболеваниях кишечника: рациональные подходы и ошибки

В статье рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению артритов и спондилитов при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Представлены основные группы препаратов, применяемых для лечения патологии суставов и позвоночника при ВЗК. Анализируются ошибки в лечении этих больных и необоснованное назначение лекарственных препаратов.

В статье рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению артритов и спондилитов при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Представлены основные группы препаратов, применяемых для лечения патологии суставов и позвоночника при ВЗК. Анализируются ошибки в лечении этих больных и необоснованное назначение лекарственных препаратов.

Воспалительный процесс в суставах может развиваться вследствие воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона.

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неясной этиологии, характеризующееся развитием местных и системных осложнений.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, терминальный илеит) — хроническое неспецифическое трансмуральное гранулематозное воспаление, чаще встречающееся в терминальном отделе толстой кишки с распространением на брыжейку и регионарные лимфатические узлы [1, 2].

Основное значение в патогенезе придается нарушениям как регионарной иммунной системы кишечника, так и иммунореактивности организма. В кровотоке выявляют циркуляцию аутоантител и иммунных комплексов, в стенке кишечника - дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров. Повышается активность Т-хелперов, ингибируются Т-супрессоры и снижается продукция интерлейкина 2.

Клоны Т-клеток, несущие маркеры CD4, накапливаются в органах и тканях. Такие клоны со свойствами Т-хелперов 1 типа могут длительное время поддерживать активность макрофагов и окружающих эпителиоидных клеток, формируя длительно существующий очаг аутоиммунного воспаления в виде гранулемы (при болезни Крона), либо проявлять цитотоксические свойствами и вызывают поражение сосудистых и тканевых структур кишечника (при ЯК) [3, 4].

Воспалительный процесс в кишечнике вызывает нарушение кишечной проницаемости и проникновение циркулирующих аутоантител и иммунных комплексов из просвета кишечника в кровяное русло. Это вызывает системный воспалительный иммунологический процесс с поражением сосудов, синовиальной оболочки суставов и связочного аппарата позвоночника.

Артрит периферических суставов у больных ЯК и болезнью Крона чаще всего развивается при распространенном поражении толстой кишки. Как правило, его проявление приходится на первый год от начала заболевания кишечника.

В 60-70% случаев артрит развивается при обострении кишечной патологии, но иногда его симптомы могут предшествовать симптомам основного заболевания, особенно у детей с болезнью Крона.

При НЯК поражение суставов наблюдается у 20% больных, при болезни Крона — у 5–10%.

В 75% случаев поражение суставов протекает в виде периферического артрита, в 25% - спондилита и сакроилеита.

При этих патологиях кишечника наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. Как правило, наблюдается острое начало суставного синдрома в виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны. Через несколько дней в процесс симметрично вовлекаются коленные, голеностопные, плечевые и локтевые суставы. Поражение мелких суставов встречается реже. При болезни Крона суставной синдром может проявляться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным артритом и деформацией суставов. Сакроилеит диагностируется у 25% больных ЯК и у 15% больных болезнью Крона, обычно симметричный.

Частота встречаемости HLA-антигена В27 при сакроилеите у лиц с болезнью Крона составляет 55%, при ЯК - 70% [5].

Клинические особенности повреждений позвоночника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилоартрите [6]. Вовлечение позвоночника чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1). Больные жалуются на боли в спине и длительную утреннюю скованность, особенно ночью и при пробуждении. При объективном обследовании выявляют признаки сакроилеита и нарушения подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника [7-11]. Типичные рентгенологические признаки сакроилеита и спондилита у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника сходны с таковыми при анкилозирующем спондилите.

Болезнь Крона часто диагностируют с тендинитом ахиллова сухожилия (подошвенный фасциит), изменениями фаланг пальцев (в виде барабанных палочек), гипертрофической остеоартропатией, абсцессом в поясничной мышце, инфекционным артритом тазобедренного сустава в результате формирования свищ.

Поражение глаз (иридоциклит) в сочетании со спондилитом характерно для больных ЯК. У людей с болезнью Крона при наличии полиартрита конъюнктивит и эписклерит выявляют в 50% случаев. Развитие патологий со стороны органов зрения связано с обострением течения основного заболевания.

У больных ЯК и болезнью Крона также отмечаются симптомы дерматологических заболеваний: гангренозная пиодермия и узловатая эритема. Первая - у 12% больных ЯК, вторая - у 9 и 15% больных ЯК и болезнью Крона соответственно.

При ЯК и болезни Крона с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания возможно поражение сердечно-сосудистой системы с развитием выпотного миокардита, эндокардита и перикардита.

Редким осложнением болезни Крона является диффузный гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, гематурией и нефротическим синдромом.

Осложнения со стороны мочевыводящих путей чаще наблюдаются у пациентов с болезнью Крона. При болезни Крона в почках могут образовываться оксалатные камни. Лечение в этом случае состоит в увеличении потребления жидкости и пероральном приеме цитрата кальция, который связывает оксалаты в желудочно-кишечном тракте и препятствует их выведению в мочевыводящие пути.

Воспаление в тонкой кишке может вызвать воспалительную реакцию в мочеточниках, что может привести к их закупорке и развитию гидронефроза. Также возможно образование свищей между кишечником и мочевым пузырем или мочеточниками.

Склерозирующий холангит чаще встречается при язвенном колите. Его проявлениями могут быть слабость, желтуха и изменение ферментов печени. Назначение урсодезоксихолевой кислоты улучшает показатели печеночных ферментов, но не улучшает выживаемость пациентов. Холангиокарцинома признана наиболее серьезным осложнением склерозирующего холангита [1].

Образование камней в желчном пузыре наиболее характерно для болезни Крона. Желчнокаменная болезнь у этих больных обычно протекает бессимптомно, хотя в редких случаях может потребоваться холецистэктомия.

У больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника часто развиваются внутрикишечные кровотечения, приводящие к железодефицитной анемии.

Приблизительно у трети пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника наблюдается гиперкоагуляция, которая может привести к образованию тромбов и последующему инсульту, тромбозу сетчатки и легочной эмболии.

Воспалительные заболевания кишечника связаны со следующими осложнениями:

• Стриктура и полная кишечная непроходимость;
• Образование свищей;
• Токсический мегаколон (при язвенном колите);
• Развитие инфекционного колита;
• Злокачественные новообразования (рак толстой кишки, рак тонкой кишки).

Описаны случаи сочетанного течения ЯК, саркоидоза и болезни Такаясу, болезни Крона и синдрома Бехчета.

Специфических лабораторных тестов на ВЗК не существует. Они характеризуются повышенным уровнем С-реактивного белка и повышенной скоростью оседания эритроцитов. Возможны тромбоцитоз (преимущественно при болезни Крона) и гипохромная анемия вследствие хронической кровопотери. При остром течении заболевания выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - признаки метаболического ацидоза. Ревматоидный фактор не выявляется. Антиген HLA B27 обнаруживается у половины больных энтеропатическим спондилитом. Определенное значение в диагностике ВЗК отводится перинуклеарным антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (pANCA): они выявляются в 70% случаев при болезни Крона и в 10% при ЯК.

Течение хронического ВЗК, как правило, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения.

Основными причинами смерти у этих больных являются злокачественные новообразования и тромбоэмболические заболевания [1, 2]. Принято считать, что риск развития колоректального рака у больных, страдающих язвенным колитом в течение нескольких лет, несколько выше, чем у населения в целом. Однако через восемь-десять лет после постановки диагноза риск развития этого вида рака у таких больных увеличивается на 0,5-1% в год.

Лечение артрита и спондилита при болезни Крона и ЯК должно проводиться в соответствии с консенсусом Европейской организации по лечению колита Крона (ECCO) 2004 г. (таблица) [1]. Принципы лечения артрита периферических суставов и позвоночника, ассоциированного с ВЗК, аналогичны принципам лечения серонегативного спондилоартрита.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) признаны препаратами первой линии. Однако необходимо помнить, что НПВП могут усугублять воспалительный процесс в кишечнике.

Для уменьшения болей при артритах, тендинитах и ​​сакроилеитах применяют местные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС).

При тяжелом ВЗК показано системное применение кортикостероидов. Суточная доза преднизолона должна быть не менее 30,0-40,0 мг/сут. Из базовых препаратов наиболее эффективен сульфасалазин в дозе от 2,0 до 3,0 г/сут. При воспалительном процессе кишечника его дозу увеличивают до 6,0-8,0 г/сут. Для профилактики рецидивов препарат назначают по 1,5 г/сут. При преимущественном артрите периферических суставов можно применять метотрексат в дозе 7,5-15,0 мг/нед. При системных проявлениях показано назначение пульс-доз кортикостероидов и цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин А). В случае прогрессирующего течения болезни Крона и ЯК применяют генетически модифицированные биопрепараты - блокаторы фактора некроза опухоли альфа. Показано, что препараты этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, цетролизумаб пегол и голимумаб) обеспечивают стойкую ремиссию болезни Крона и ЯК. Установлено, что инфликсимаб не увеличивает риск бактериемии или серьезных бактериальных инфекций [12, 13].

Ошибки и необоснованное назначение лекарственных средств. Следует помнить, что НПВП при ВЗК могут вызывать обострение кишечных симптомов и ульцерогенный колит, поэтому при их применении следует отдавать предпочтение селективным ингибиторам циклооксигеназы 2 типа.

Пероральные и инъекционные кортикостероиды не следует использовать при фистулезной болезни Крона из-за риска бактериемии.

Внутрисуставное введение кортикостероидов при ВЗК показано только в ограниченном числе пораженных суставов.

Поэтому включение эндоскопических методов исследования кишечника в алгоритм обследования больных с воспалительными поражениями суставов и позвоночника позволяет своевременно диагностировать ВЗК и назначить патогенетическую терапию, направленную на снижение активности и улучшение прогноза этих заболеваний.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4