Выпадение прямой кишки

Публикации в СМИ

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворотом) их через задний проход. Длительный пролапс приводит к выраженным морфофункциональным изменениям стенки кишки и ее замыкательного аппарата. Частота. 4,2:1000 жителей; у лиц старше 65 лет – 1:100. Преобладающий возраст: у детей – 1-4 года; у взрослых – 65-70 лет. Преобладающий пол — мужской (5:1 у взрослых, 3:1 у детей).

Генетические аспекты. Выпадение влагалища и прямой кишки (176780). Одна из форм синдрома Элерса-Данло-Русакова.

Этиология • Производящие причины •• Повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры •• Дефекация в различных стадиях •• Дистрофия •• Травмы с повреждением фасциально-связочного аппарата прямой кишки • Предрасполагающие состояния •• Уплощение крестцово-копчикового искривления •• Удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки •• Увеличение глубины Дугласова пространства •• Гипоплазия перитонеально-промежностной фасции (фасции Денонвилля) •• Врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна с увеличением в размерах лифтового туннеля.

Патоморфология • Воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки • Развитие соединительной ткани в мышечном слое • Дегенеративные изменения мышечных и нервных волокон наружного сфинктера заднего прохода, мышц тазового дна • Дегенеративные изменения нервных клеток и волокон система интрамуральная.

• Выпадение прямой кишки выявляется при натуживании на корточках на лоток или таз •• Дети ••• Появление цилиндрического или шаровидного конгломерата в области ануса ••• Боль ••• Кровотечение из прямой кишки •• • Истечение кала •• Взрослые ••• Безболезненный выход прямой кишки за пределы заднего прохода ••• Ощущение неполного опорожнения после дефекации ••• Недержание кала и газов ••• Зуд и мацерация перианальной кожи.

• Классификация •• Изолированное выпадение слизистой прямой кишки •• Скрытое выпадение — инвагинация прямой кишки в анальный канал •• Полное выпадение прямой кишки без выхода из анального канала (зубчатая линия) •• Полное выпадение прямой кишки с излиянием анальный канал (зубчатая линия) • • Функционально различают 3 степени выпадения прямой кишки ••• Степень 1: выпадение толстой кишки при натуживании и/или дефекации, самовправление, затем зажимы ••• Степень 2: выпадение толстой кишки через анальный канал, требуется ручное вправление, после вправления прямая кишка пережата • •• 3 степень: кишка не вправлена ​​и не сохранена •• При выпадении прямой кишки в обязательном порядке необходимо оценить ретенционную функцию ректального сфинктера анального канала по данным к принятым классификациям.

Специальные исследования • Колоноскопия для исключения сопутствующих заболеваний • Дефекопроктография • Сфинктерометрия • МРТ малого таза • Исследование микрофлоры прямой кишки.

Первая помощь • Осторожная попытка ручного вправления • Лекарства от диареи или запора.

Диета с высоким содержанием клетчатки.

Диспансерное наблюдение в течение 1 года, а при имеющейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода – 2 года.

• Дети. На начальных стадиях показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно.

• Взрослые люди. Показано хирургическое лечение. Операция направлена ​​на уменьшение глубины дугласова пространства и фиксацию мобилизованной прямой кишки к костным структурам таза (ректопексия). В настоящее время операция может быть выполнена лапароскопически. При наличии сопутствующего длительного анального недержания синхронно выполняют сфинктерлеваторопластику.

Фармакотерапия • Бальзам Шостаковского (винилин) наружно для уменьшения воспаления • Вазелиновое масло внутрь для облегчения дефекации • Витамины группы В.

Осложнения • Ущемление выпадения прямой кишки с некрозом кишечной стенки • Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода • Невправимость выпавшей кишки.

Текущие и прогнозные. В раннем детском возрасте выздоровление больных возможно без оперативного вмешательства. Частота рецидивов для большинства хирургических процедур составляет от 5% до 10%.

МКБ-10 • K62.2 Выпадение заднего прохода • K62.3 Выпадение прямой кишки

Код вставки на сайт

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворотом) их через задний проход. Длительный пролапс приводит к выраженным морфофункциональным изменениям стенки кишки и ее замыкательного аппарата. Частота. 4,2:1000 жителей; у лиц старше 65 лет – 1:100. Преобладающий возраст: у детей – 1-4 года; у взрослых – 65-70 лет. Преобладающий пол — мужской (5:1 у взрослых, 3:1 у детей).

Генетические аспекты. Выпадение влагалища и прямой кишки (176780). Одна из форм синдрома Элерса-Данло-Русакова.

Этиология • Производящие причины •• Повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры •• Дефекация в различных стадиях •• Дистрофия •• Травмы с повреждением фасциально-связочного аппарата прямой кишки • Предрасполагающие состояния •• Уплощение крестцово-копчикового искривления •• Удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки •• Увеличение глубины Дугласова пространства •• Гипоплазия перитонеально-промежностной фасции (фасции Денонвилля) •• Врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна с увеличением в размерах лифтового туннеля.

Патоморфология • Воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки • Развитие соединительной ткани в мышечном слое • Дегенеративные изменения мышечных и нервных волокон наружного сфинктера заднего прохода, мышц тазового дна • Дегенеративные изменения нервных клеток и волокон система интрамуральная.

• Выпадение прямой кишки выявляется при натуживании на корточках на лоток или таз •• Дети ••• Появление цилиндрического или шаровидного конгломерата в области ануса ••• Боль ••• Кровотечение из прямой кишки •• • Истечение кала •• Взрослые ••• Безболезненный выход прямой кишки за пределы заднего прохода ••• Ощущение неполного опорожнения после дефекации ••• Недержание кала и газов ••• Зуд и мацерация перианальной кожи.

• Классификация •• Изолированное выпадение слизистой прямой кишки •• Скрытое выпадение — инвагинация прямой кишки в анальный канал •• Полное выпадение прямой кишки без выхода из анального канала (зубчатая линия) •• Полное выпадение прямой кишки с излиянием анальный канал (зубчатая линия) • • Функционально различают 3 степени выпадения прямой кишки ••• Степень 1: выпадение толстой кишки при натуживании и/или дефекации, самовправление, затем зажимы ••• Степень 2: выпадение толстой кишки через анальный канал, требуется ручное вправление, после вправления прямая кишка пережата • •• 3 степень: кишка не вправлена ​​и не сохранена •• При выпадении прямой кишки в обязательном порядке необходимо оценить ретенционную функцию ректального сфинктера анального канала по данным к принятым классификациям.

Специальные исследования • Колоноскопия для исключения сопутствующих заболеваний • Дефекопроктография • Сфинктерометрия • МРТ малого таза • Исследование микрофлоры прямой кишки.

Первая помощь • Осторожная попытка ручного вправления • Лекарства от диареи или запора.

Диета с высоким содержанием клетчатки.

Диспансерное наблюдение в течение 1 года, а при имеющейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода – 2 года.

• Дети. На начальных стадиях показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно.

• Взрослые люди. Показано хирургическое лечение. Операция направлена ​​на уменьшение глубины дугласова пространства и фиксацию мобилизованной прямой кишки к костным структурам таза (ректопексия). В настоящее время операция может быть выполнена лапароскопически. При наличии сопутствующего длительного анального недержания синхронно выполняют сфинктерлеваторопластику.

Фармакотерапия • Бальзам Шостаковского (винилин) наружно для уменьшения воспаления • Вазелиновое масло внутрь для облегчения дефекации • Витамины группы В.

Осложнения • Ущемление выпадения прямой кишки с некрозом кишечной стенки • Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода • Невправимость выпавшей кишки.

Текущие и прогнозные. В раннем детском возрасте выздоровление больных возможно без оперативного вмешательства. Частота рецидивов для большинства хирургических процедур составляет от 5% до 10%.

МКБ-10 • K62.2 Выпадение заднего прохода • K62.3 Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – симптомы и лечение

Что такое выпадение прямой кишки? О причинах возникновения, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Хитаряна Александра Георгиевича, врача-проктолога со стажем работы 31 год.

Статью доктора Хитаряна Александра Георгиевича подготовили литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Выпадение прямой кишки – это частичное или полное выпадение прямой кишки из заднего прохода. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, понимаемой как внедрение вышележащей части кишки в нижележащую, но без выхода через задний проход. В подавляющем большинстве случаев это заболевание полиэтиологическое, то есть причин появления несколько, а их сочетание приводит к выпадению. [1] [2] [3]

Среди причин развития принято выделять неуправляемые:

Нередко заболевание также связано с наличием длительных нарушений акта дефекации, травматических или других приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний органов дыхания, сопровождающихся длительным кашлем, интенсивными физическими нагрузками, [4] а также многоплодная беременность и различные гинекологические факторы.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы выпадения прямой кишки

Диагностика этого заболевания часто не представляет затруднений, если речь идет о наружном выпадении прямой кишки. При этом состоянии больные жалуются на ощущение инородного тела и неполное опорожнение. Явным признаком является выпячивание кишечника через задний проход. [5]

Также больные в ряде случаев отмечают необходимость ручного вправления, после которого наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, жалуются на затруднение дефекации, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через задний проход. [6] [7] [8]

Патогенез выпадения прямой кишки

Вышеперечисленные причины приводят к ослаблению опорно-двигательного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к смещению слоев кишечной стенки относительно друг к другу, вызывая внешнее или внутреннее выпадение.

Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки

GNCC создала классификацию выпадения прямой кишки, которой пользуется большинство домашних специалистов. [7] [8] Данная классификация включает 3 стадии в зависимости от условий, приведших к выпадению радиоактивных осадков:

1-я стадия – во время дефекации;

2-й этап – при физической нагрузке;

Помимо стадий, эта классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:

Кроме того, эта классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:

1 степень – невозможность удержания кишечных газов;

2 степень – невозможность удержания жидкой части стула

3-я степень: невозможность удержания стула.

Зарубежные специалисты придерживаются Оксфордской классификации, основанной на результатах рентгенологического исследования В эту классификацию входят:

Осложнения выпадения прямой кишки

Наиболее опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление возникает при несвоевременном вправлении или при попытке резкого вправления. При ущемлении отмечают наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится все труднее. Если вовремя не обратиться за специализированной медицинской помощью, может возникнуть некроз (некроз) ущемленного участка.

Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, что связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут вызвать кровотечение, перфорацию и т д

Диагностика выпадения прямой кишки

Как правило, диагностика выпадения прямой кишки не представляет особых трудностей. Если при ректальном исследовании видимого выпадения не обнаружено, но больной настаивает на выпадении, то больного переводят в коленно-локтевое положение и просят надавить. В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно спутать с выпадением геморроидальных узлов. Наличие концентрического характера складок будет свидетельствовать о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидального узла расположение складок будет радиальным.

«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография.[10][11] Это исследование проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества, которое заполняет просвет прямой кишки. Результаты исследования оценивают по положению контрастируемой кишки от лобково-копчиковой линии в покое и при нагрузке. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у пациентов прямую кишку, сигму и цистоцеле.

При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа стенкой кишки. Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительным признаком которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных имеются изъязвления, а у четверти — полиповидные разрастания. [12] [13] Видеоколоноскопия или ирригоскопия важны для выявления опухолей толстой кишки.

Лечение выпадения прямой кишки

При выпадении прямой кишки, а тем более при внутренней инвагинации одним из основных методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения следует начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии являются нормализация стула и пассажа кишечного содержимого. Для этого первым этапом является диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных средств, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиливающих перистальтику кишечника. Широко применяются лекарственные препараты семян подорожника, такие как «Мукофальк». Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.

К консервативным методам лечения выпадения прямой кишки относятся также методы нейростимуляции. Эти методы включают терапию биологической обратной связью и большеберцовую нейромодуляцию. Эта терапия направлена ​​на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов функционирования мышц промежности и тазового дна. Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные отображаются на мониторе или в виде звукового сигнала. Больной, в зависимости от запланированного режима или программы, способен силой воли управлять сокращениями мышц. Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% пациентов с проблемами иннервации мышц тазового дна. Техника большеберцовой нейромодуляции заключается в стимуляции большеберцового нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода располагаются на медиальной лодыжке. Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.

Консервативные методы теряют свою эффективность при дальнейшем развитии болезни. В этих случаях приходится прибегать к хирургическим методам коррекции. Все оперативные вмешательства в зависимости от доступа делятся на промежностные и трансабдоминальные, которые в свою очередь можно разделить на открытые и лапароскопические.

Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции выпадения прямой кишки. [14] В настоящее время в мировой практике описано множество методов хирургического лечения ректального пролапса. Все описанные методики можно разделить в зависимости от доступа, применяемого через промежность или через брюшную полость. Перинеальные варианты лечения более предпочтительны для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, так как такие операции менее травматичны. Наряду с малой травматичностью стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.

Среди перинеальных вмешательств выделяют такие операции, как:

Суть операции Делорме заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее фестончатой ​​линии. Также после подготовки иссекается нескладывающийся участок нижележащего слоя. Мышечный слой ушивают в продольном направлении для создания валика, после чего ушивают слизистый слой. Преимуществами этой операции являются малотравматичность и значительное усиление функции анального сфинктера, что приводит к улучшению ретенционной функции фекальных компонентов. Однако, по данным ряда исследований, частота рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигает 15%.

При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой ​​линии, как и при операции Делорме. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности. Далее отсекается избыток слизистой оболочки, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечения из линии анастомоза, его несостоятельности, а также малое количество гнойных осложнений в тканях малого таза. Рецидивы заболевания составляют до 30%, что, по данным исследований, снижается в 3-4 раза, если эту операцию дополнить пластикой мышц, поднимающих мышцы.

Операция Лонго, также называемая трансанальной проктопластикой, предполагает использование циркулярных степлеров. При этой операции на слизистую оболочку по ее передней и задней поверхностям накладывают полукисетные швы. Далее попеременно над головкой степлера сначала затягивают передний полумонетный шов с иссечением излишков слизи, затем затягивают швы по задней полуокружности над головкой степлера и удаляют излишки слизистой, разрезая аналогично предыдущей полуокружности. Операция Лонго также может выполняться через брюшную полость, что расширяет возможности этой операции, позволяя применять ее у более широкого круга больных, в том числе с сопутствующими заболеваниями. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.

Несмотря на минимальную инвазивность перинеальных вмешательств, высокий процент рецидивов ограничивает их применимость. В последние годы все больший процент хирургических вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предлагаемых методик являются модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящее время не используются.

Минимальный процент рецидивов и лучшие, по сравнению с перинеальными операциями, функциональные результаты определяют более широкое применение трансабдоминальных вмешательств. Следует отметить, что в связи с высоким процентом послеоперационных осложнений при данном виде операции его применение у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией ограничено.

Некоторые из наиболее распространенных вмешательств включают:

При передней, лапароскопической или открытой резекции производят разрез в области корня брыжейки сигмовидной кишки до тазовой области, граничащей с прямой кишкой. Далее необходимо мобилизовать сигмовидную и прямую кишку, при этом при наличии солитарной язвы мобилизацию проводят ниже их уровня, то есть с захватом язвы в мобилизируемом участке. Выбранный участок рассекают и оба конца кишки ушивают, часто с использованием линейных приспособлений для рассечения. Далее головку циркулярного сшивающего аппарата вводят в передний конец кишки, а сам циркулярный сшивающий аппарат вводят через анальный канал и, совместив головку с аппаратом, накладывают анастомоз конец в конец. . После контроля гемостаза и жизнеспособности анастомоза операцию завершают. Согласно исследованиям, процент рецидивов при такой операции со временем увеличивается и достигает 12-15%. Осложнения выявляют примерно у трети больных. Стоит учитывать увеличение числа больных, у которых развивается некоторая степень анального недержания мочи (недержание мочи), связанная с нижними ректальными выделениями, необходимыми для удаления солитарной низкой язвы.

При ректопексии прямую кишку фиксируют выше крестцового слоя. Часто первым этапом является резекция прямой кишки, при этом анастомоз располагается выше крестцового слоя. Для этого метода характерна относительно низкая частота рецидивов, достигающая 5%, при этом послеоперационные осложнения возникают примерно в 20%. Кроме того, некоторые исследования указывают на улучшение кишечного транзита.

Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишки, однако исследования последних лет указывают на отказ от расширенного объема у больных с анальным недержанием, так как у больных наблюдается ухудшение функции анального сфинктера.

Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от прямой кишки по задней и латеральной полуокружности до латеральной связки. У женщин при наличии выпадения ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера. У мужчин мобилизацию проводят до края средней и нижней третей прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выбранной стенке кишки прикрепляют сетчатый протез. При ректоцеле фиксируют и задний свод влагалища. Другой конец протеза фиксируют к мысу.

Обзор исследований с большим числом больных выявил рецидивы в 3,5% случаев, а послеоперационные осложнения возникали в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречались в среднем в 15% случаев.

По Уэллсу, метод операции заключается в рассечении брюшины над крестцовым концом до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих сторон. Затем выделяют кишку вплоть до мышц, поднимающих ее, по задней и латеральной полуокружностям, к которым прикрепляют сетчатый протез. Другой конец протеза прикрепляют к концу крестца через ось последнего. Частота рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запор возникает в 20%, а признаки анального недержания встречаются примерно в 40% случаев.

Оперативный метод по Церенину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до дугласова пространства впереди прямой кишки, изолированной от леваторов последней. За пределами слоя и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и линию швов продолжают на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит поворот на 180 градусов и удаление глубокого дугласова пространства. Рецидив, по данным литературы, возникает примерно у 10% больных.

Прогноз. Профилактика

При хирургическом лечении ректального выпадения рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большинству этих больных выполнены промежностные вмешательства. [15] Нарушения транзиторной функции толстой кишки встречаются в среднем у трети больных. [16] Чаще всего пациенты обращаются достаточно поздно, когда выпадение прямой кишки становится очевидным и имеется выраженная дисфункция. Чем дольше существует заболевание, тем неблагоприятнее последующий прогноз. Это увеличивает риск развития опасных для жизни осложнений, таких как непроходимость толстой кишки и некроз кишечника.

Для предотвращения этого заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые можно скорректировать.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector