Выпадение заднего прохода

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки, или выпадение прямой кишки, представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается выходом слизистой оболочки за пределы анального сфинктера. Все слои диастального отдела толстой кишки отпадают. Выступающий сегмент при этом варьируется от 2 до 20 сантиметров и даже больше.

Чаще это заболевание диагностируют у мужчин, на них приходится 70% клинических случаев. В 30% патология возникает у женщин. Пролапс формируется преимущественно у лиц трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, но нередко встречается и у детей грудного возраста в возрасте 3-4 лет в связи со специфическими анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Причины ослабления мышц и связок, что приводит к выпадению ректальных узлов:

  • Наследственная предрасположенность;
  • Неправильное анатомическое строение костей таза, формы и прямой и сигмовидной кишки, кишечной стенки;
  • Длительные нарушения дефекации: диарея, запор;
  • Чрезмерное напряжение во время мочеиспускания;
  • Паразитарные кишечные инфекции;
  • Травмы тазовых нервов и мышц;
  • Слишком сильные регулярные физические нагрузки, тяжелая работа, поднятие тяжестей;
  • Тяжелые или многоплодные роды у женщин;
  • Заболевания нервной системы.

Классификация

Специалисты используют официальную классификацию пролапса прямой кишки человека при разработке схемы лечения. Предусматривает распространение патологии в три стадии:

  • 1 стадия (компенсированная) – кишечник самостоятельно выпадает в процессе дефекации и самостоятельно возвращается в естественное положение;
  • 2 стадия (недокомпенсированная) – пролапс возникает при дефекации и при больших физических нагрузках, сопровождается недостаточностью анального сфинктера;
  • 3 стадия (декомпенсированная) – выпадение прямой кишки наблюдается даже при ходьбе, кашле, чихании, сопровождается недержанием кала, газов, выраженной сфинктерной недостаточностью.

Специалисты также выделяют два варианта выпадения прямой кишки:

  • Грыжа: Дугласово пространство и передняя стенка прямой кишки смещены книзу, при этом слабость мышц тазового дна и постоянно высокое внутрибрюшное давление приводят к выпадению кишки в анальный канал. Через некоторое время в патологический процесс вовлекаются все стенки и увеличивается дряблость.
  • Инвагинация или внутренний пролапс: часть прямой или сигмовидной кишки проталкивается в просвет другой части кишечника. При этом орган не выходит наружу, а основным признаком патологии являются регулярные приступы сильной боли.

Симптомы

Симптомы патологии возникают как постепенно, так и внезапно. Неожиданное начало связано с резкими и интенсивными нагрузками, напряжением. После такого эпизода прямая кишка выпадает, и человек ощущает резкие боли в животе, вплоть до ударной.

Однако чаще выпадение прямой кишки развивается постепенно. По мере прогрессирования патологии признаки пролапса становятся более выраженными:

  • Ощущение инородного тела в заднем проходе;
  • Боль в животе, которая усиливается при ходьбе, физической нагрузке, дефекации;
  • Недержание мочи, неспособность удерживать газы, стул;
  • Частые ложные позывы к дефекации;
  • Чувство неполного опорожнения кишечника;
  • Частое мочеиспускание;
  • Слизистые выделения, кровь из заднего прохода;
  • Образование солитарной язвы, отек слизистой оболочки (при внутреннем выпадении).

Осложнения при отсутствии лечения

Наиболее опасное осложнение, возникающее при игнорировании выпадения, – ущемление выпавшего сегмента кишки. Ущемление появляется при несвоевременном вмешательстве или при попытке самостоятельно установить пролапс. Сопровождается отеком, усилением ишемии, нарушением кровоснабжения. Если вовремя не обратиться за помощью, наружная часть тканей будет поражена некрозом (некроз тканей).

Еще одним осложнением, к которому приводит патология, являются солитарные язвы. Такие раны со временем вызывают кровотечение, что приводит к перфорациям.

При запущенных стадиях внутреннего пролапса часто возникает острая кишечная непроходимость, перитонит. Это опасные состояния, представляющие угрозу для жизни человека.

Диагностика

Проктолог даже может диагностировать выпадение прямой кишки и степень выпадения кишечника, даже не осматривая и не анализируя симптомы. Выпавшая часть органа имеет конусовидную, цилиндрическую или сферическую форму, окрашена в ярко-красный или синюшный оттенок. Слизистая оболочка заметно отечна и кровоточит при контакте. На ранних стадиях можно вправить кишечник и восстановить нормальное состояние тканей. Если на момент осмотра пролапса не отмечается, пациенту предлагают форсировать пролапс.

При пальцевом исследовании врач определяет тонус сфинктера, дифференцирует заболевание от геморроя и анальных полипов. После этого для постановки точного диагноза, выявления осложнений и точной стадии заболевания проводится инструментальная диагностика, которая включает:

  • Колоноскопия – для выявления причин, по которым появилась патология;
  • Ирригоскопия – для выявления функциональных изменений в толстой кишке;
  • Дефектография (проктография) – для определения степени пролапса;
  • Аноректальная манометрия – для оценки функции мышц;
  • Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) – для выявления инвагинации кишечника, наличия язвы;
  • Эндоскопическая биопсия с исследованием тканей – назначается при обнаружении солитарной язвы для исключения онкологии прямой кишки;
  • Гинекологический осмотр – для женщин.

Методы лечения выпадения прямой кишки

Консервативные подходы используются только на ранних стадиях заболевания. Основная цель таких мероприятий – нормализовать стул и устранить повышенное внутрибрюшное давление. Клинические рекомендации включают:

  • Диета с высоким содержанием клетчатки;
  • Обильное питье;
  • Слабительные;
  • Препараты для улучшения перистальтики;
  • Нейростимуляция, помогающая восстановить контроль над мышцами при нарушении иннервации.

Хирургические методы лечения дают результаты на поздних стадиях развития пролапса, а также в случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта. Существует множество операций, помогающих избавиться от патологии. Они предоставляют:

Резекцию выпавшего отдела часто выполняют преимущественно операцией Делорме. Хирург удаляет слизистую оболочку и формирует новый мышечный слой в области анального канала. Операция малоинвазивная и подходит даже пожилым пациентам с серьезными хроническими патологиями. Реже производят резекцию выпавшей доли путем мозаичного рассечения по Нелатону или циркулярной экстракции по Микуличу.

Среди методов фиксации наиболее эффективной считается ректопексия — операция, при которой тазовый отдел кишки подшивается к стенкам таза, тем самым восстанавливается правильная анатомия органа. Операцию проводят пациентам моложе 50-55 лет. В 97% случаев устраняется пролапс органов.

Анальная пластика помогает сузить задний проход с помощью хирургических нитей и проводов, синтетических материалов. Однако эта группа методов имеет высокий риск рецидива, поэтому применяется редко.

Резекция диастального отдела толстой кишки необходима, если у больного имеется солитарная язва или некроз. Часто такую ​​операцию совмещают с фиксирующими операциями.

Хирурги SM-Clinic имеют опыт проведения различных видов операций по удалению пролапса. Врачи нашей клиники владеют современными хирургическими методиками и успешно помогают пациентам избавиться от патологического опущения кишечника.

Прогноз

Хирургическое лечение приносит положительный результат без рецидивов в 80% случаев. У 70-75% больных в результате лечения восстанавливается способность к опорожнению кишечника. В то же время у 25-30% больных имеются преходящие нарушения функции.

Также, чем раньше больной обратится за помощью, тем благоприятнее прогноз. К сожалению, часто больные обращаются к врачу только на поздних стадиях развития патологии, когда уже проявляется пролапс, нарушены функции кишечника, начались необратимые изменения в тканях. В этом случае риск развития опасных для жизни осложнений значительно возрастает.

Профилактика

Для профилактики заболевания, а также для предупреждения рецидивов врачи рекомендуют исключить факторы, повышающие внутрибрюшное давление и вызывающие слабость мышц тазового дна:

  • Избегать травм таза, крестца;
  • Физическая нагрузка, стресс;
  • Лечить запоры, метеоризм, диарею;
  • Не запускать мочекаменную болезнь, аденому простаты;
  • Для предотвращения сухого, болезненного кашля.

Патология развивается в результате сочетания нескольких факторов, поэтому для профилактики следует минимизировать все риски.

Клинические рекомендации. Колопроктология. Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 168-189.

Данная публикация – клинические рекомендации полопроктологии – посвящена клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ​​ведущими специалистами Российской ассоциации колопроктологов, Российской ассоциации гастроэнтерологов, Российского общества хирургов и Российской ассоциации онкологов. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации больных, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов последних курсов медицинских вузов.

  • Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич – д. м.н наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А. И.УН. Рыжых» Минздрава России (Москва).
  • Ответственный редактор Фролов Сергей Алексеевич – д. м.н наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. В. И.УН. Рыжых» Минздрава России (Москва).

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Российской ассоциации колопроктологов, Российской ассоциации гастроэнтерологов, Российской ассоциации онкологов, Российского общества хирургов.

Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки

Выпадение прямой кишки подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю инвагинацию прямой кишки. Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев кишечной стенки через задний проход. Внутренняя инвагинация – введение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих без выхода из анального канала. Это заболевание приносит больным изнурительные мучения от выпадения тканей, слизи и крови, запоров или анального недержания мочи, которые сопровождают выпадение прямой кишки. Очень часто заболевание сопровождается такими анатомическими дефектами, как диастаз поднимающей мышцы, глубокий дугласова карман, чрезмерная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу [1–3]. Несмотря на наличие большого количества хирургических [преимуществ]).

У женщин старше 50 лет вероятность выпадения прямой кишки в 6 раз выше, чем у мужчин [7–9]. Выпадение прямой кишки традиционно считается результатом тяжелых многоплодных родов, но около 1/3 пациенток с этим состоянием нерожавшие. Пик заболеваемости приходится на седьмой десяток лет у женщин, но у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и раньше. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержке психомоторного развития и различных психических заболеваний, требующих длительного приема нейролептиков [10]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжелой физической работы [11].

Эти рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ректальным пролапсом, внутренней ректальной инвагинацией и солитарной ректальной язвой служат руководством для клиницистов, занимающихся ведением и лечением этих пациентов. Рекомендации подлежат периодическому пересмотру на основе новых данных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение, классификация, клинические проявления, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 9.1) [12].

Таблица 9.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень Исследование методов диагностики Изучение методов лечения 1а Систематический обзор гомогенных диагностических тестов уровня 1 Систематический обзор однородных РКИ 1 Б Качественное когортное исследование валидации золотого стандарта Одно РКИ (узкий доверительный интервал) 1с Специфичность или чувствительность настолько высоки, что положительный или отрицательный результат исключает/диагностирует Изучение всего или ничего 2а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня Систематический обзор когортных исследований (однородных 2б Исследовательское когортное исследование с качественным «золотым стандартом Одно когортное исследование (включая РКИ низкого качества, т. е 2 с Не Исследование «Результаты»; Экологические исследования 3а Систематический обзор однородных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор однородных исследований случай-контроль 3б Исследование с непоследовательным набором или отсутствием золотого стандарта для всех субъектов Отдельное исследование случай-контроль 4 Исследование случай-контроль или золотой стандарт ниже стандарта или зависимый Серия случаев (и низкокачественные исследования случай-контроль или когортные исследования) 5 Мнение эксперта без строгой критической оценки или основанное на физиологии, исследованиях на лабораторных животных или разработке «основных принципов» Экспертное мнение без строгой критической оценки, лабораторных исследований на животных или разработки «основных принципов» Рекомендации АН Конкордантные исследования Уровень 1 Б Последовательные исследования уровня 2 или уровня 3 или экстраполяция исследований уровня 1 С Исследования уровня 4 или экстраполяция уровней 2 или 3 Д Доказательства или исследования уровня 4, которые трудно обобщить или которые имеют низкое качество на любом уровне

Эти проекты рекомендаций были рецензированы независимыми экспертами, которых сначала попросили прокомментировать, насколько понятна интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций. Комментарии были получены от амбулаторных врачей. Полученные комментарии были тщательно систематизированы и обсуждены на заседаниях группы экспертов.

Последние изменения данных рекомендаций были вынесены на обсуждение на заседании специализированной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рассмотрен независимыми экспертами и врачами амбулаторных больных. Для окончательного рассмотрения и контроля качества рекомендации были проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к выводу, что все замечания и отзывы учтены, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Настоящий клинический справочник применим при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

ОпределениеВыпадение прямой кишки – это выпячивание или выпячивание всех слоев прямой кишки через задний проход [13–18]. В основе внутреннего пролапса лежит интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, то есть стенка прямой кишки пролабирует, но не выпячивается через задний проход [19, 20].

– K 62.2 Выпадение заднего прохода – K 62.3 Выпадение прямой кишки – К 62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки

  1. Высокая ректальная инвагинация (выпадение остается выше лобково-прямокишечной линии);
  2. Низкая ректальная инвагинация (выпадение на уровне лобково-прямокишечной линии);
  3. Высокая ректоанальная инвагинация (выпадение достигает анального канала);
  4. Низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальный канал, но не выходит за пределы анальной складки);
  5. Наружное выпадение прямой кишки [22].
  • 1-я стадия: прямая кишка выпадает самостоятельно во время акта дефекации;
  • 2 стадия – прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке;
  • Третья стадия: прямая кишка отпадает при ходьбе.
  • – фаза компенсации: выпавшая кишка вправлена ​​за счет сокращения мышц тазового дна;
  • – фаза декомпенсации: вправление кишки осуществляется только с помощью одной руки.
  • 1 степень – недержание газов;
  • 2-я степень – недержание вод клизмы и жидкого стула;
  • 3-я степень: недержание всех компонентов кишечного содержимого [23, 24].
  • Тяжелая физическая работа: текущие исследования показывают, что выпадение прямой кишки чаще встречается у женщин с низким уровнем образования, которые выполняют тяжелую физическую работу (УД 2b, РГ В [11]);
  • Кишечная дисфункция (особенно запоры) (УД: 3b, СР С [4]);
  • Неврологические расстройства, изменения конфигурации позвоночника (повреждение конского хвоста, спинномозговая травма, старческие изменения) (уровень доказательности 3б, РГ С [25]);
  • Хроническая обструктивная болезнь легких с продолжительными периодами кашля (уровень доказательности: 2b, РГ B [26]);
  • Гинекологические факторы (беременность, затрудненные роды, гистерэктомия) (УД 2b, РГ В [27-29]).

Основным клиническим проявлением заболевания является наличие выпадения, выворота прямой кишки через задний проход, который вправляется самостоятельно или требует мануальной помощи. Выпавшая часть прямой кишки может различаться по форме, размеру и длине (УД 3b, РГ С [30]). При этом при ее пальпации помимо слизистого определяется и мышечный слой стенки кишки. Если больной жалуется на пролапс и не обнаруживается при осмотре, то необходимо попросить его потужиться, как при опорожнении кишечника (для этого может быть полезно положение сидя или на корточках). Распространенным заблуждением является ошибочное определение выпадения прямой кишки при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцируются при клиническом осмотре. Направление складок в развертываемых тканях показывает, что при полнослойном выпадении они всегда ориентированы концентрически, а при геморроидальном или выпадении слизистой прямой кишки наблюдается их радиальное расположение (NE: 4, RG D [17, 23]). Если при осмотре пациент не может продемонстрировать пролапс, то пациента могут попросить сфотографировать пролапс дома.

  • Затрудненное опорожнение прямой кишки;
  • Чувство неполного опорожнения;
  • Необходимость ручного давления на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;
  • Кровотечения при дефекации (при наличии повреждения слизистой прямой кишки или солитарной язвы) (уровень доказательности 4, СР Д [17, 23, 24]).

Недержание мочи встречается у 20–35% больных с выпадением прямой кишки, а выпадение влагалища — в 15–30% случаев (уровень доказательности 2b, степень вероятности: B [9, 36, 37]). Эти симптомы требуют мультидисциплинарного подхода к выбору лечебной тактики с привлечением гинеколога и уролога.

ДиагнозДля уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний могут быть использованы инструментальные методы исследования, такие как ректороманоскопия, дефекография, колоноскопия, ирригоскопия, урофлоуметрия, магнитно-резонансная томография.

Важным методом диагностики внутреннего пролапса является ректороманоскопия, позволяющая определить избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки, а также введение ее в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что является характерным признаком инвагинации. Кроме того, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить ее локализацию и выполнить биопсию для морфологического подтверждения диагноза (уровень доказательности 4, СР D [17, 23]).

Макроскопически в большинстве случаев представляет собой небольшой участок гиперемированной слизистой оболочки с белым наслоением. Примерно у 57 % больных с солитарной язвой отмечается изъязвление дефекта, а у 25 % в области язвы обнаруживаются полиповидные разрастания (уровень доказательности 3b, СР С [38–40]).

Дефекография является основным методом диагностики выпадения прямой кишки. Исследование проводят с помощью бариевой взвеси, которую вводят в прямую кишку. Оценивают положение кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при произвольных сокращениях и при потугах, а также сроки и полезность опорожнения (остаточного объема) прямой кишки (табл. 9.2).

Таблица 9.2. Нормальные показатели дефекографии

Индикатор Положение кишечника по отношению клобково-копчиковая линия, см Время опорожненияпрямо, с Остатокобъем, % Мир 2,9+0,9 12,6+4,2 16,5+5,3 Добровольное сокращение 1,7+1,2 В обтяжку 5,6+1 Метод позволяет определить степень пролапса тазового дна, наличие интраректальной инвагинации, сопутствующего ректоцеле, тотального и сигмоцеле (уровень доказательности 3б, РГ С [41, 42]).

МРТ можно использовать как альтернативу дефекографии. Исследование целесообразно у женщин репродуктивного возраста, беременных, а также у пациентов с риском развития нежелательных реакций на контрастное вещество (УД 4, СР Д [43]).

Определение времени транзита по желудочно-кишечному тракту позволяет оценить прохождение рентгеноконтрастного вещества в разных отделах толстой кишки. Исследование проводят с помощью бариевой взвеси или специальных маркеров. После перорального введения контраста ежедневно проводят рентгенологическое исследование брюшной полости и контроль за его продвижением по различным отделам желудочно-кишечного тракта. В норме время прохождения через желудочно-кишечный тракт составляет от 48 до 72 часов. Замедление прогрессирования по левым отделам толстой кишки является основанием для постановки вопроса о методах резекционного лечения (уровень доказательности 1а, РГ А [5, 44]).

В редких случаях внутренняя инвагинация вызвана опухолью толстой кишки. Чтобы исключить эти состояния и обследовать всю толстую кишку, следует выполнить колоноскопию или ирригационную клизму в соответствии с современными принципами скрининга колоректального рака (УД 4, СР D [45]).

Физиологические исследования у пациентов с выпадением прямой кишки включают профилометрию, латентность полового нерва и электромиографию мышц тазового дна (УД 2b, РГ В [23, 46–48]).

Профилометрию проводят для оценки состояния ЛАП путем определения давления в анальном канале [23].

Методология. В прямую кишку вводится специальный инфузионный катетер. При извлечении катетера жидкость перфузируется через отверстия, расположенные по его окружности. Давление в анальном канале оценивают путем измерения сопротивления потоку жидкости.

Измерения производятся в покое, при произвольном сокращении и при усилии (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Показатели профилометрии в норме (мм рт. ст.)

индекс профилометрии Мир Добровольное сокращение Анальный канал в целом Максимальное давление 100,8±11,4 137,1±12,6 Среднее давление 52,2±8,2 76,6±8,9 Коэффициент асимметрии, ед 19,8±2,3 19,2±2,6 Высоко* Длина зоны, см 2,2±0,5 2,7±0,65 Среднее давление 72,1±9,7 100,1±12,5 Коэффициент асимметрии 15,5±2,1 13,9±2,2 * Зона повышенного давления соответствует проекции внутреннего сфинктера и глубокой части наружного сфинктера.

В покое оценивают внутрианальное давление для изучения состояния внутреннего сфинктера, при сильном усилии воли – сократительную способность наружного сфинктера. При нагрузке можно обнаружить диссинергию тазовых мышц, проявляющуюся повышением внутрианального давления, которое в норме не должно превышать давление покоя.

Исследование латентности половых нервов проводят для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.

Методология. Исследование проводят путем стимуляции специальным электродом Св. Марка дистальных ветвей половых нервов в месте их вхождения в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. К электроду прикреплен датчик, который регистрирует вызванную двигательную реакцию. Время проведения импульса оценивают как латентный период полового нерва. Обычно оно составляет 2,0 ± 0,2 мс.

У пациентов с увеличением латентного периода половых нервов, то есть с признаками их поражения, после хирургической коррекции пролапса может быть более высокая степень недержания кала, хотя прямой корреляции между этими состояниями не обнаружено (УД 2б, РГ Б [46–48]).

Электромиография мышц тазового дна. Метод важен для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которых может быть причиной синдрома обструктивной дефекации (УД 2b, РГБ [46]).

Методология. Электромиографический датчик вводят в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируют суммарную электрическую активность сфинктера в покое и при произвольном сокращении. Затем проводят тесты с изменением внутрибрюшного давления (натяжение брюшной стенки, кашель, напряжение) [23] (табл. 9.4).

Таблица 9.4. Показатели электромиографии в норме

Основным методом лечения выпадения прямой кишки является хирургическое вмешательство. Однако при выявлении признаков хронического толстокишечного стаза и обструктивной дефекации необходимо начинать лечение с консервативных мероприятий, направленных на нормализацию стула и координацию моторики прямой кишки и мышц тазового дна, и только на этом фоне выполнять оперативное вмешательство.

Первым шагом к нормализации стула у больных с дисфункцией толстой кишки является прием растительных волокон (клетчатки). Ежедневное потребление 25 г клетчатки может увеличить частоту стула у пациентов с хроническими запорами (уровень доказательности: 1b, РГ B [49]). Ежедневное потребление от 1,5 до 2 л жидкости усиливает этот эффект, снижая при этом потребность в слабительных средствах (УД 1b, РГБ [50]). Примечательно, что повышенная физическая активность ускоряет перистальтику кишечника (УД: 3b, РГ С [51]).

При неэффективности мер по коррекции диеты следует применять слабительные средства. Для усиления эффекта можно использовать комбинацию препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих перистальтику кишечника (пракалоприд) (уровень доказательности 1б, РГ В [52, 53]).

Макрогол — осмотическое слабительное, увеличивает содержание жидкости в химусе и стимулирует механорецепторы, тем самым ускоряя перистальтику кишечника. Рекомендуется макрогол по 20 г в день в течение 2 недель (УД: 1b, СР: B [52]).

Прукалоприд является селективным высокоаффинным агонистом серотониновых 5-HT4-рецепторов. Прием препарата приводит к стимуляции рецепторов в стенке кишечника и активации перистальтики кишечника. Назначают по 2 мг 1 раз в сутки. В многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях было показано увеличение частоты стула по сравнению с контрольной группой (уровень доказательности: 1a, RG A [54]).

Препараты на основе псиллиума или лактулозы значительно улучшают функцию кишечника при синдроме обструктивной дефекации и хроническом толстокишечном стазе (уровень доказательности 1a, степень вероятности A [53]). Мукофальк назначают по 1 пакетику 2-6 раз в сутки, лактулозу по 10-25 мл 1 раз в сутки.

В результате проспективного рандомизированного исследования по сравнению эффективности препаратов псиллиума и лактулозы установлено, что первые обладают более выраженным эффектом. Препараты семян подорожника обеспечивают лучшую консистенцию стула и меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными средствами (EL 1b, RGB [55]).

Для консервативного лечения функциональных нарушений толстой кишки возможно применение слабительных средств, таких как гидроксид магния, бисакодил и препараты сенны. Однако его эффективность сомнительна. Так, в метаанализе 11 рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что более частые дефекации и увеличение объема стула через 4 недели приема этих слабительных средств полностью соответствовали эффекту плацебо (уровень доказательности 1а, РГ к [56]).

Метод биологической обратной связиПри выявлении признаков диссинергии мышц тазового дна, внутреннего пролапса прямой кишки или солитарной язвы можно использовать метод биологической обратной связи (БОС-терапия) (уровень доказательности 3b, РГ С [57, 58]). Цель терапии – моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, заключающемся в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется установкой датчиков в анальном канале, на коже промежности или внутрибрюшного давления и выводом данных о состоянии мышц на экран перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять сокращения мышц с помощью волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов [59].

По данным рандомизированных контролируемых исследований, терапия биологической обратной связью эффективна у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна (уровень доказательности 1a, группа A [60]), а у 50% этот эффект сохраняется длительно (уровень доказательности 1b, группа B). [61]). Терапия биологической обратной связи более эффективна, чем слабительные, для лечения тазовой диссинергии (УД 1b, РГ В [62]). Его эффект не зависит от тяжести синдрома пролапса промежности (наличие ректоцеле вследствие сопутствующей внутренней инвагинации, сигмоцеле) (уровень доказательности 4, СО С [63]). Однако значительные анатомические дефекты, тяжелые психические или неврологические заболевания, плохой контакт между врачом и пациентом, несоблюдение рекомендаций врача негативно влияют на исход лечения БОС (уровень доказательности 3b, РГ С [62]).

Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. В литературе описано большое количество методик, применяемых при выпадении прямой кишки. По доступу их делят на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор вмешательства зависит от возраста больного, наличия тяжелой сопутствующей патологии, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта (УД 1а, РГ А [5]).

Несмотря на множество предложенных методов, в настоящее время используются лишь некоторые из них, и большинство из них представляет лишь исторический интерес.

Трансабдоминальные операцииТрансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и более низкую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными вмешательствами, что делает их операцией выбора при лечении ректального пролапса (уровень доказательности 1a, степень вероятности: A [5, 65, 66]). Однако, несмотря на эти преимущества, частота послеоперационных осложнений после них несколько выше, чем при промежностных методиках. В этом смысле этот подход чаще используется у пациентов молодого возраста и у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний (уровень доказательности 2b, РГ В [66]). Практически все трансабдоминальные операции могут быть выполнены как открытым, так и лапароскопическим путем (уровень доказательности 1а, РГ А [5, 67–69]).

Шовная ректопексия (операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии Минздрава РСФСР)

Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методология. Справа от прямой кишки на уровне крестцового слоя открывается тазовая брюшина. Разрез распространяется на дно дугласова пространства, опоясывая кишку спереди. Прямая кишка движется по правой и задней боковой полуокружностям в сторону мышц, поднимающих ее. Затем, начиная с конца крестца, накладывают 3-4 шва в дистальном направлении нерассасывающимся материалом (полиамидом), захватывая продольную связку крестца. Такими же швами, начиная снизу, ушивают переднюю стенку прямой кишки. Завязывая швы, кишку поворачивают на 180° с прикреплением ее к крестцу. Тазовая брюшина ушивается над кишкой, создавая дупликацию для удаления глубокого дугласова пространства.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии колеблется от 3% до 9% (уровень доказательности: 1b, степень вероятности: B [70, 71]). Этот метод может вызвать запор или обострение ранее существовавших транзиторных нарушений в течение длительного времени после операции у 50% оперированных пациентов (уровень доказательности 2a, РГ B [72]).

Сакропексия прямой кишки (кольпоПоказания. Наружное или внутреннее выпадение, сочетание выпадения кишечника с ректоцеле и сигмоцеле.

Методология. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки ее мобилизуют по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до края среднего и нижнего отделов ампулы. У женщин с сопутствующим ректоцеле операцию проводят с разделением ректовагинальной перегородки и мобилизацией стенки кишки кпереди от анального сфинктера. Синтетический имплантат (полипропиленовая сетка 10×3 см) подшивается тремя-четырьмя нерассасывающимися швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин задний свод влагалища фиксируют двумя дополнительными швами к сетке.

Систематический обзор 12 нерандомизированных серий 728 пациентов показал, что частота рецидивов после ректальной сакропексии (кольпо) составила 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений — 23%. Однако послеоперационные запоры наблюдались только у 14,4% пациентов (уровень доказательности 1a, группа A [73]).

Задняя петлевая ректопексия (операция Уэллса)Показания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки.

Методология. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон прямой кишки, обнажая мыс крестца. Мобилизуют кишку по задней и латеральной полуокружностям до уровня мышц, поднимающих ее. Сетчатый имплантат (полипропиленовая сетка) размером 8х3 см подшивается к крестцу двумя точками из нерезорбируемого материала (полиамид) в поперечном направлении к оси крестца.

Мобилизованную кишку без чрезмерного натяжения укладывают на аллотрансплантат, а свободные края сетки фиксируют нерезорбируемым материалом (полиамидом) к боковым стенкам кишки (по 2 точки с каждой стороны). Тазовая брюшина ушивается поверх сетки.

Частота рецидивов после задней петлевой ректопексии составляет от 3 до 6 %, а улучшение послеоперационной поддержки наблюдается у 3–40 % пациентов (уровень доказательности: 1b, РГ B [72, 74–77]). Вероятность запора составляет 19% (уровень доказательности 1а, РГ А [5]).

Ректопексия с резекцией толстой кишкиПоказания. Наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 часов в связи с задержкой левых отделов).

Методология. Выполняют стандартную резекцию левых отделов толстой кишки с анастомозами конец в конец. Затем прямую кишку фиксируют к крестцу одним из описанных выше способов так, чтобы сигмо-сигмовидный анастомоз находился на 2-3 см выше мыса крестца.

Частота рецидивов после использования этого метода колеблется от 2 до 5%, а частота осложнений достигает 20% (уровень доказательности 1а, степень вероятности: А [5, 6]). По данным некоторых авторов, нормализация стула происходит у больных с нарушением толстокишечного транзита после резекции кишечника с ректопексией (уровень доказательности 1а, РГ А [5, 44, 78]). Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является недостаточным объемом резекции, и у больных с хроническим толстокишечным стазом следует выполнять ректопексию с субтотальной колэктомией. Было показано, что выполнение резекции кишечника в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анального недержания снижает вероятность улучшения анального удержания в послеоперационном периоде по сравнению с одной ректопексией (уровень доказательности 1a, СР A 5

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, осложненное солитарной язвой с рубцовой деформацией кишечной стенки, нарушением кишечной проходимости.

Методология. Разрез производят на брюшине в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез распространяется на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в форме лиры. Сигмовидную и прямую кишку мобилизуют по направлению к нижнеампулярной области. Край резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидная кишка резецируется на уровне дистальной трети. Накладывают анастомоз конец в конец с помощью циркулярного степлера.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции увеличивается со временем и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3, 6 и 12% соответственно (УД). : 2b, РГБ [81]). Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев (уровень доказательности 2b, РГ В [81]). Важно отметить, что плохой анастомоз у пациентов с недержанием мочи может привести к полной потере контроля над кишечником (уровень доказательности 2b, степень вероятности: B [82]).

Перинеальные операцииВыполнение оперативных вмешательств через промежностный доступ менее травматично для больного. Однако его высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты диктуют его использование только у пожилых пациентов или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (уровень доказательности 2b, степень вероятности: B [23, 65, 66]).

Операция ДелорПоказания. Наружный ректальный пролапс у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, повышающими риск трансабдоминальных вмешательств.

Методология. Трансанально, отступив 2 см от зубчатой ​​линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю отделяют от мышечного слоя выпавшей части кишки и перерезают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливают целостность слизистой оболочки.

Положительной стороной данного вмешательства является малотравматичность. Кроме того, имеются данные о том, что давление в покое и произвольное сокращение анального сфинктера значительно увеличиваются после операции Делорме, что приводит к улучшению содержимого кишечника (уровень доказательности: 3b, РГ С [83]). Однако вероятность рецидива пролапса после этого метода выше, чем после трансабдоминальной операции, и составляет от 10 до 15 % (уровень доказательности 2b, РГ B [83–86]). Воспалительные осложнения, задержка мочи, кровотечения, запоры возникают в послеоперационном периоде в 4–12% случаев (уровень доказательности 2б, РГ В [84, 86]).

Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера)

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у больных, страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Методология. На 2 см выше зубчатой ​​линии делают циркулярный разрез на всю толщину стенки кишки. Прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки мобилизуют трансанально с перевязкой кровеносных сосудов как можно ближе к стенке кишки до уровня, при котором дальнейшее выпадение кишки невозможно. После пересечения толстой кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или степлером.

Преимуществом этой операции является низкий уровень осложнений (до 10%), включая кровотечение из линии швов, абсцессы таза и несостоятельность анастомозов. Частота рецидивов колеблется от 16% до 30% (УД 3b, РГ С [65, 87–90]). Некоторые хирурги выполняют леваторопластику в дополнение к ректосигмоидэктомии. В литературе имеются сообщения о том, что применение леваторопластики снижает частоту рецидивов до 7% (уровень доказательности 3b, РГ С [91, 92]). Опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего промежностную ректосигмодэктомию с трансабдоминальной хирургией. По их данным, частота рецидивов после операций на промежности составила 10%, после трансабдоминальных вмешательств рецидивов не было (уровень доказательности 3б, РГ С [66]).

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, не осложненное солитарной язвой.

Методология. В этой операции используются два круговых степлера (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят фенестрированный аноскоп, выявляют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем на переднюю полуокружность прямой кишки накладывают два полукисетных слизисто-мышечных шва (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами составляет от 1 до 2 см в зависимости от тяжести пролапса. После введения головки аппарата в прямую кишку швы завязывают и циркулярным степлером иссекают излишки тканей. То же самое проделайте с задней стенкой.

Частота осложнений после этой операции колеблется от 15 до 47% (УД: 1а, РГ А [93–96]). Наиболее часты императивные позывы к дефекации (40%), но через год они сохраняются только у 10% больных (уровень доказательности: 2b, РГ В [97]). Преимуществом данной методики является достижение улучшения эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде, что подтверждено многочисленными исследованиями (ЛЭ 1б, РГ В [94, 98-100]).

ПрогнозПри хирургическом лечении ректального пролапса вероятность рецидива, независимо от метода вмешательства, достигает 30% и чаще возникает после операций на промежности (УД: 1а, СР: А [5, 66]). Нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в послеоперационном периоде развивается, по разным данным, от 10 до 29% (УД: 1а, СР А [5, 65, 73]).

Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре представлены в таблице 9.5. Для оценки качества медицинской помощи используются временные, процессуальные и профилактические критерии. Временно характеризуют своевременность оказания отдельных этапов медицинской помощи. В процессуальных критериях оценивается выполнение пациентом ряда лечебных, инструментальных и лабораторных манипуляций, необходимых для качества оказания медицинской помощи. Профилактические критерии используются для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector