J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Официальный сайт компании RLS®. Главная Энциклопедия лекарств и фармацевтического ассортимента товаров из Рунета. Справочник лекарств Rlsnet. ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, изделий медицинского назначения, изделий медицинского назначения и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, способах применения препарата, фармацевтических компаниях. Медицинский справочник содержит цены на лекарства и фармацевтические препараты на рынке Москвы и других городов России.
Передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент», а также коммерческое использование материалов запрещены. При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www. rlsnet. ru, ссылка на источник информации обязательна.
© 2000-2022. РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ® РЛС ®
Внимание! Материалы сайта предназначены исключительно для медицинских и фармацевтических работников и носят справочно-информационный характер.
Публикации в СМИ
Пневмония — группа острых инфекционных заболеваний (преимущественно бактериального происхождения) различной этиологии, патогенеза и морфологических особенностей, характеризующихся очаговым поражением дыхательных путей легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония – пневмония бактериальной этиологии. Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Внутрибольничная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) • • Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и др.) • Низкое течение •• Легкая — не требует госпитализации •• Тяжелая — требует госпитализации.
Заболеваемость • 236,2 случая на 100 000 подростков в возрасте от 15 до 17 лет • 522,8 случая на 100 000 жителей в возрасте до 14 лет • Внебольничная пневмония: 1 200 случаев на 100 000 жителей в год • Внутрибольничная пневмония: 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст – до 20 лет и старше 60 лет. Преобладающий пол: существенных различий по полу выявлено не было. Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные возбудители — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • Типичные, но редкие (3–5%) включают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (редко другие Enterobacteriaceae) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк (во многих странах его чувствительность к пенициллину значительно снижена) • В очень редких случаях внебольничная пневмония приобретается при пневмонии – Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом – Pneumocystis carinii • Кишечная палочка • Анаэробные микроорганизмы • Атипичная пневмония.
Факторы риска • Недавно перенесенные ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска внутрибольничной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судороги •• Заболевания центральной нервной системы •• Анестезия •• Рефлюкс-эзофагит. Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация ротоглоточного секрета (основной путь заражения) • Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение возбудителей из внелегочного очага инфекции (например, эндокардит, септический тромбофлебит) • Прямое распространение инфекции из пораженных соседних органов (например, абсцесс печени) или в результате травмы и инфекции органов грудной клетки. Патоморфология. Сегментарное, лобулярное или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного опеченения (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов) и затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата.
Клиническая картина. • Дискомфорт •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боль в груди при дыхании (с сопутствующим плевритом) •• Одышка •• Слабость, утомляемость •• Ночная потливость. • Синдром интоксикации •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгия •• Головные боли •• Анорексия. • Объективные данные •• Цианоз •• Перкуторно: глухота перкуторного звука вследствие плевральной инфильтрации или выпота •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушивается на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблен • •• Шум трения плевры при сухом плеврите •• В тяжелых случаях могут возникать менингеальные симптомы и нарушение сознания (например, дезориентация и тревога) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабовыраженными или отсутствовать. Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом дифференциала влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л типичен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения менее 3109/л свидетельствуют неблагоприятный прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови на выявление возбудителя (положительный результат у 20-30% больных внебольничной пневмонией, особенно перед антибактериальной терапией) • В разгар активного воспаления и интоксикации, белок могут появиться в моче • Бактериологическое и бактериологическое исследование мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, полученной при глубоком кашле • Бактериологическое исследование материала, полученные при бронхоальвеолярном лаваже и торакоцентезе • При наличии плеврального выпота и плевральной пункции – исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Изучение иммунного статуса у лиц с подозрением на иммунодефицит. Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки – обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации легочной ткани (с учетом формы, размеров и локализации), оценить динамику процесса •• Распространенность инфильтрата, наличие плеврального выпота и признаков деструкции легочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • Компьютерная томография легких проводится при подозрении на деструкцию или неоплазию • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата проба – при подозрении на туберкулез и опухолевые заболевания • Исследование функции внешнего дыхания – для дифференциальной диагностики с респираторным дистресс-синдромом • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, при наличии ХОБЛ рекомендуется оценка газов артериальных, которые могут быть основание для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Анализ газов капиллярной крови неинформативен. целесообразно оценивать артериальные газы, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно. целесообразно оценивать артериальные газы, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно.
Диагностическая тактика, диагностические алгоритмы. Диагноз пневмонии считается достоверным, если у больного имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и не менее двух из следующих признаков: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38°С); • кашель с мокротой; • выслушать местное потрескивание, укорочение перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%. Дифференциальный диагноз • Пневмония небактериальной этиологии (вирусная, грибковая, протозойная) • Туберкулез (исследование не менее трех мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт легкого (ЛЭ) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия легкого • Поражение легких васкулит • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли легких • Другие состояния, которые могут вызвать синдром инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ Диета. Полноценный рацион с достаточным содержанием белка и высоким содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, хлорида натрия до 4-6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточное количество жидкости (1500-1700 мл/сутки) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (арония, шиповник, черная смородина, лимон) • Включение продуктов, богатых витамином В (мясо, рыба, дрожжи, пшеничные отруби отвар), препятствует подавлению кишечной микрофлоры антибиотиками • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витамином А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендовать фруктовые и овощные соки • Пюреобразные и жидкие продукты. Показания к госпитализации • Возраст моложе 16 лет и старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, заболевания бронхолегочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения IIa и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: частота дыхания более 30 в минуту, диастолический артериальное давление менее 90 мм рт ст., пульс более 125 в мин, температура тела менее 35°С или 40°С и выше, сознание изменено • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/ло более 30,0109 /л, сатурация артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт. ст и/или paCO2 более 50 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л.
Медикаментозная терапия. Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Начинается с момента постановки диагноза, но после сбора материала для бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты. В домашних условиях, а также в стационаре в первые дни болезни (до получения результатов бактериологического исследования) препараты подбирают эмпирическим путем. После получения результатов бактериологического исследования проводится лечение с учетом чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам •• Лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях ••• Лечатся лица до 60 лет без сопутствующих заболеваний назначает амоксициллин (500 мг 3 р/сут) или амоксициллин + клавулановая кислота, или макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин и др.), или пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин) ••• При нетяжелой пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями начинают лечение амоксициллином/клавуланатом или цефуроксимом, альтернативой является левофлоксацин ••• Парентеральный цефтриаксон используется, если прием внутрь невозможен ••• Эффект от лечения оценивают через 48-72 часа, в основном по снижению температуры тела. В этом смысле НПВП не следует применять в этот период без особых показаний. Если температура и синдром интоксикации не снижаются, показана смена антибиотика с переоценкой целесообразности госпитализации больного •••• Если применялся амоксициллин, смена на макролиды, если применялись амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим, левофлоксацин б/у, офлоксацин) или внутривенное введение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) •• Лечение нозокомиальной пневмонии в общих стационарах: назначаются амоксициллин + в/в клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины II-III поколения, альтернативой являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы, цефоперазон + сульбактам, цефепим; в отделениях интенсивной терапии и палатах – карбапенемы, цефепим или цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам •• При лечении аспирационной пневмонии внутривенные формы цефалоспоринов III-IV поколений, левофлоксацин, моксифлоксацин, тикарциллин + клавулановая кислота, Рекомендуются пиперациллин/тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам. Людям с заболеваниями пародонта или алкоголизмом рекомендуется комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• пневмония (или абсцедирование), используйте амоксициллин + клавулановая кислота в/в, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинацию линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более.
• Тактика антибактериальной терапии после получения результатов бактериологического исследования, если не определяется чувствительность микроорганизмов к антибиотикам •• При пневмококковой инфекции: бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 часа, эритромицин 500 мг каждые 6 часов, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах – цефотаксим, цефтриаксон, имипенем + циластатин •• При H influenzae – котримоксазол 2 таблетки каждые 12 часов, цефаклор 0,5-1 г перорально каждые 6 часов), левомицетин 0,5-1 г каждые 6 часов, амоксициллин + клавулановая кислота •• При золотистом стафилококке – оксациллин 6-10 г/сут, цефалоспорины первого поколения или клиндамицин 600-800 мг в/в каждые 6-8 часов. При резистентных штаммах – ванкомицин •• При поражении клебсиеллами – аминогликозиды, Цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р /сут •• При поражении кишечной палочкой — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. • Отхаркивающие средства •• Отхаркивающие средства ••• Препараты прямого действия, такие как йодистый калий ••• Препараты рефлекторного действия, такие как отвар термопсида, препараты корня солодки и др. •• Муколитические препараты, такие как ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол. • Оксигенотерапия для больных с цианозом, гипоксией, одышкой.
Хирургическое лечение пневмонии не проводят. Вопрос о хирургическом вмешательстве возникает при формировании абсцесса, особенно хронического, или при осложнении пневмонии эмпиемой плевры. Контроль эффективности лечения • Клинические показатели • • Лихорадка • • Одышка • • Кашель • Рентгенологическая динамика (отстает от клиники) • Бактериологическое исследование мокроты – при неэффективности лечения. Осложнения • Плевральный выпот (осложненный и неосложненный) • Деструкция/абсцедирование легочной ткани • Острый респираторный дистресс-синдром • Острая дыхательная недостаточность • Инфекционно-септический шок • Эмпиема плевры • Вторичная бактериемия, сепсис, очаг гематогенной диссеминации • Перикардит, миокардит • Нефрит. Профилактика • Профилактика аспирации у лежачих больных • Рациональное использование антибиотиков • Ежегодная вакцинация против гриппа в группах высокого риска • Поливалентная пневмококковая вакцина (в настоящее время в России недоступна) рекомендуется лицам старше 65 лет и детям старше 2 лет при следующих факторы риска •• Дисфункция селезенки или аспления •• Лимфогранулематоз •• Множественная миелома •• Цирроз печени •• Хронический алкоголизм •• Почечная недостаточность •• Иммунодефицит. Возрастные особенности • Дети •• Преобладает очагово-сливной характер поражения •• В клинической картине: острое начало, выраженная интоксикация на фоне слабого (или отсутствующего) болевого синдрома, выраженная аускультативная картина •• Динамика на фоне антибактериальной терапии лечение – быстрый положительный эффект •• Высокая смертность у детей до 1 года • Пожилой и пожилой возраст: заболеваемость и смертность возрастает после 70 лет, особенно при сопутствующих заболеваниях или наличии факторов риска. Особенности у беременных и кормящих женщин • При беременности допустимо применение β-лактамных антибиотиков, макролидов, метронидазола; фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, котримоксазол противопоказаны • В период лактации с осторожностью разрешены пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, не рекомендуются макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкозамиды, котримоксазол. Течение и прогноз • Зависит от тяжести течения, возбудителя, возраста больного, времени начала лечения, адекватности начальной терапии, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний • Летальность, приобретенная в внебольничная пневмония: 1-3% – среди ранее здоровых лиц молодого возраста, 15-30% – в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями.
МКБ-10 • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [бацилла Афанасьева-Пфейффера] • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках • J17.0* Пневмония, вызванная бактериальными заболеваниями, классифицированными в других рубриках
Код вставки на сайт
Пневмония бактериальная
Пневмония — группа острых инфекционных заболеваний (преимущественно бактериального происхождения) различной этиологии, патогенеза и морфологических особенностей, характеризующихся очаговым поражением дыхательных путей легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Бактериальная пневмония – пневмония бактериальной этиологии. Классификация • По условиям, в которых развилось заболевание •• Внебольничная пневмония – приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная) •• Внутрибольничная пневмония – приобретенная в лечебном учреждении (синонимы: госпитальная, нозокомиальная) • • Аспирационная пневмония •• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия и др.) • Низкое течение •• Легкая — не требует госпитализации •• Тяжелая — требует госпитализации.
Заболеваемость • 236,2 случая на 100 000 подростков в возрасте от 15 до 17 лет • 522,8 случая на 100 000 жителей в возрасте до 14 лет • Внебольничная пневмония: 1 200 случаев на 100 000 жителей в год • Внутрибольничная пневмония: 800 случаев на 100 000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст – до 20 лет и старше 60 лет. Преобладающий пол: существенных различий по полу выявлено не было. Этиология • Streptococcus pneumoniae — наиболее часто (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Атипичные возбудители — Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • Типичные, но редкие (3–5%) включают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (редко другие Enterobacteriaceae) • Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) • Наиболее частой причиной внебольничной пневмонии является пневмококк (во многих странах его чувствительность к пенициллину значительно снижена) • В очень редких случаях внебольничная пневмония приобретается при пневмонии – Pseudomonas aeruginosa (при муковисцидозе, бронхоэктазах), у лиц с выраженным иммунодефицитом – Pneumocystis carinii • Кишечная палочка • Анаэробные микроорганизмы • Атипичная пневмония.
Факторы риска • Недавно перенесенные ОРВИ • Почечная недостаточность • Сердечно-сосудистые заболевания • ХОБЛ • Иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования • Дисбактериоз • Факторы риска внутрибольничной пневмонии •• ИВЛ •• Ранний послеоперационный период •• Дисбактериоз • Факторы риска аспирационной пневмонии •• Нарушения сознания •• Судороги •• Заболевания центральной нервной системы •• Анестезия •• Рефлюкс-эзофагит. Патогенез. Основные патогенетические механизмы • Аспирация ротоглоточного секрета (основной путь заражения) • Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы • Гематогенное распространение возбудителей из внелегочного очага инфекции (например, эндокардит, септический тромбофлебит) • Прямое распространение инфекции из пораженных соседних органов (например, абсцесс печени) или в результате травмы и инфекции органов грудной клетки. Патоморфология. Сегментарное, лобулярное или многоочаговое перибронхиальное уплотнение со стадиями красного опеченения (внутриальвеолярная экссудация и диапедез эритроцитов) и затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата.
Клиническая картина. • Дискомфорт •• Кашель со слизисто-гнойной (иногда «ржавой») мокротой •• Боль в груди при дыхании (с сопутствующим плевритом) •• Одышка •• Слабость, утомляемость •• Ночная потливость. • Синдром интоксикации •• Лихорадка •• Тахикардия •• Тахипноэ •• Гипергидроз •• Миалгия •• Головные боли •• Анорексия. • Объективные данные •• Цианоз •• Перкуторно: глухота перкуторного звука вследствие плевральной инфильтрации или выпота •• Аускультация ••• Влажные мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация (выслушивается на вдохе) ••• При обширной инфильтрации или плевральном выпоте дыхание ослаблен • •• Шум трения плевры при сухом плеврите •• В тяжелых случаях могут возникать менингеальные симптомы и нарушение сознания (например, дезориентация и тревога) •• В 20% случаев объективные признаки могут быть слабовыраженными или отсутствовать. Лабораторные исследования • Лейкоцитоз со сдвигом дифференциала влево •• Лейкоцитоз более 10–12109/л типичен для бактериальной инфекции •• Значения более 25109/л или лейкопения менее 3109/л свидетельствуют неблагоприятный прогноз • Гипонатриемия • Повышение активности трансаминаз • Бактериологическое исследование крови на выявление возбудителя (положительный результат у 20-30% больных внебольничной пневмонией, особенно перед антибактериальной терапией) • В разгар активного воспаления и интоксикации, белок могут появиться в моче • Бактериологическое и бактериологическое исследование мокроты: микроскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев мокроты, полученной при глубоком кашле • Бактериологическое исследование материала, полученные при бронхоальвеолярном лаваже и торакоцентезе • При наличии плеврального выпота и плевральной пункции – исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, содержания белка, ЛДГ, микроскопия мазка, окрашенного по Граму, посев на аэробные, анаэробные бактерии и микобактерии • Изучение иммунного статуса у лиц с подозрением на иммунодефицит. Специальные исследования • Рентгенография органов грудной клетки – обязательный метод исследования при пневмонии, позволяющий визуализировать участки инфильтрации легочной ткани (с учетом формы, размеров и локализации), оценить динамику процесса •• Распространенность инфильтрата, наличие плеврального выпота и признаков деструкции легочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения • Компьютерная томография легких проводится при подозрении на деструкцию или неоплазию • Фибробронхоскопия с микробиологическим и цитологическим исследованием биоптата проба – при подозрении на туберкулез и опухолевые заболевания • Исследование функции внешнего дыхания – для дифференциальной диагностики с респираторным дистресс-синдромом • При обширной инфильтрации, массивном плевральном выпоте, при наличии ХОБЛ рекомендуется оценка газов артериальных, которые могут быть основание для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Анализ газов капиллярной крови неинформативен. целесообразно оценивать артериальные газы, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно. целесообразно оценивать артериальные газы, что может быть основанием для госпитализации и низкопоточной оксигенации • Исследование газов капиллярной крови малоинформативно.
Диагностическая тактика, диагностические алгоритмы. Диагноз пневмонии считается достоверным, если у больного имеется рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и не менее двух из следующих признаков: • острое лихорадочное начало заболевания (температура тела более 38°С); • кашель с мокротой; • выслушать местное потрескивание, укорочение перкуторного звука; • лейкоцитоз более 10109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%. Дифференциальный диагноз • Пневмония небактериальной этиологии (вирусная, грибковая, протозойная) • Туберкулез (исследование не менее трех мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, посев мокроты, ПЦР-диагностика) • Инфаркт легкого (ЛЭ) • Облитерирующий бронхиолит • Контузия легкого • Поражение легких васкулит • Острый саркоидоз • Экзогенный аллергический альвеолит • Эозинофильный инфильтрат • Опухоли легких • Другие состояния, которые могут вызвать синдром инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ Диета. Полноценный рацион с достаточным содержанием белка и высоким содержанием витаминов А, С, группы В • Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, хлорида натрия до 4-6 г/сут и увеличение доли молочных продуктов • Введение достаточное количество жидкости (1500-1700 мл/сутки) • Насыщение рациона продуктами, богатыми витамином Р (арония, шиповник, черная смородина, лимон) • Включение продуктов, богатых витамином В (мясо, рыба, дрожжи, пшеничные отруби отвар), препятствует подавлению кишечной микрофлоры антибиотиками • Продукты, богатые никотиновой кислотой • Продукты, богатые витамином А и -каротином (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендовать фруктовые и овощные соки • Пюреобразные и жидкие продукты. Показания к госпитализации • Возраст моложе 16 лет и старше 60 лет • Сопутствующие заболевания (например, заболевания бронхолегочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения IIa и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз) • Физикальные признаки: частота дыхания более 30 в минуту, диастолический артериальное давление менее 90 мм рт ст., пульс более 125 в мин, температура тела менее 35°С или 40°С и выше, сознание изменено • Лабораторные данные: количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0109/ло более 30,0109 /л, сатурация артериальной крови кислородом менее 92% (по данным пульсоксиметрии), paO2 менее 60 мм рт. ст и/или paCO2 более 50 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л.
Медикаментозная терапия. Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Начинается с момента постановки диагноза, но после сбора материала для бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты. В домашних условиях, а также в стационаре в первые дни болезни (до получения результатов бактериологического исследования) препараты подбирают эмпирическим путем. После получения результатов бактериологического исследования проводится лечение с учетом чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам •• Лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях ••• Лечатся лица до 60 лет без сопутствующих заболеваний назначает амоксициллин (500 мг 3 р/сут) или амоксициллин + клавулановая кислота, или макролиды (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин и др.), или пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин) ••• При нетяжелой пневмонии у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями начинают лечение амоксициллином/клавуланатом или цефуроксимом, альтернативой является левофлоксацин ••• Парентеральный цефтриаксон используется, если прием внутрь невозможен ••• Эффект от лечения оценивают через 48-72 часа, в основном по снижению температуры тела. В этом смысле НПВП не следует применять в этот период без особых показаний. Если температура и синдром интоксикации не снижаются, показана смена антибиотика с переоценкой целесообразности госпитализации больного •••• Если применялся амоксициллин, смена на макролиды, если применялись амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим, левофлоксацин б/у, офлоксацин) или внутривенное введение новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) •• Лечение нозокомиальной пневмонии в общих стационарах: назначаются амоксициллин + в/в клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам или цефалоспорины II-III поколения, альтернативой являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы, цефоперазон + сульбактам, цефепим; в отделениях интенсивной терапии и палатах – карбапенемы, цефепим или цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам •• При лечении аспирационной пневмонии внутривенные формы цефалоспоринов III-IV поколений, левофлоксацин, моксифлоксацин, тикарциллин + клавулановая кислота, Рекомендуются пиперациллин/тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам. Людям с заболеваниями пародонта или алкоголизмом рекомендуется комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• пневмония (или абсцедирование), используйте амоксициллин + клавулановая кислота в/в, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинацию линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом или линкомицином •• При лечении пневмонии у больных СПИДом рекомендуются внутривенные комбинации котримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцедировании) применяют амоксициллин + клавулан кислота внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более рекомендуются внутривенные комбинации ко-тримоксазола с амоксициллином и итраконазолом (или флуконазолом) •• при пневмонии (или абсцессе), используйте амоксициллин + клавулановую кислоту внутривенно, ампициллин/сульбактам, цефоперазон + сульбактам или карбапенемы, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + сульбактам, комбинация линкомицина с аминогликозидом; комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более комбинация бензилпенициллин + метронидазол с переходом на комбинацию перорально амоксициллин + метронидазол (ступенчатая терапия). Продолжительность терапии составляет 3-4 недели и более.
• Тактика антибактериальной терапии после получения результатов бактериологического исследования, если не определяется чувствительность микроорганизмов к антибиотикам •• При пневмококковой инфекции: бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 часа, эритромицин 500 мг каждые 6 часов, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах – цефотаксим, цефтриаксон, имипенем + циластатин •• При H influenzae – котримоксазол 2 таблетки каждые 12 часов, цефаклор 0,5-1 г перорально каждые 6 часов), левомицетин 0,5-1 г каждые 6 часов, амоксициллин + клавулановая кислота •• При золотистом стафилококке – оксациллин 6-10 г/сут, цефалоспорины первого поколения или клиндамицин 600-800 мг в/в каждые 6-8 часов. При резистентных штаммах – ванкомицин •• При поражении клебсиеллами – аминогликозиды, Цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р /сут •• При поражении кишечной палочкой — аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 р/сут), имипенем + циластатин 1 г 2 р/сут •• При поражении кишечной палочкой – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. Цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты – производные фторхинолонов, имипенем + циластатин, хлорамфеникол •• При синегнойной палочке – комбинация аминогликозида и карбенициллина или цефтазидим, азлоциллин или имипенем + циластатин •• При энтерококках – комбинация ампициллина и гентамицина •• При поражении Moraxella catarrhalis – Цефалоспорины 2 поколения или амоксициллин + клавулановая кислота, ко-тримоксазол. • Отхаркивающие средства •• Отхаркивающие средства ••• Препараты прямого действия, такие как йодистый калий ••• Препараты рефлекторного действия, такие как отвар термопсида, препараты корня солодки и др. •• Муколитические препараты, такие как ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол. • Оксигенотерапия для больных с цианозом, гипоксией, одышкой.
Хирургическое лечение пневмонии не проводят. Вопрос о хирургическом вмешательстве возникает при формировании абсцесса, особенно хронического, или при осложнении пневмонии эмпиемой плевры. Контроль эффективности лечения • Клинические показатели • • Лихорадка • • Одышка • • Кашель • Рентгенологическая динамика (отстает от клиники) • Бактериологическое исследование мокроты – при неэффективности лечения. Осложнения • Плевральный выпот (осложненный и неосложненный) • Деструкция/абсцедирование легочной ткани • Острый респираторный дистресс-синдром • Острая дыхательная недостаточность • Инфекционно-септический шок • Эмпиема плевры • Вторичная бактериемия, сепсис, очаг гематогенной диссеминации • Перикардит, миокардит • Нефрит. Профилактика • Профилактика аспирации у лежачих больных • Рациональное использование антибиотиков • Ежегодная вакцинация против гриппа в группах высокого риска • Поливалентная пневмококковая вакцина (в настоящее время в России недоступна) рекомендуется лицам старше 65 лет и детям старше 2 лет при следующих факторы риска •• Дисфункция селезенки или аспления •• Лимфогранулематоз •• Множественная миелома •• Цирроз печени •• Хронический алкоголизм •• Почечная недостаточность •• Иммунодефицит. Возрастные особенности • Дети •• Преобладает очагово-сливной характер поражения •• В клинической картине: острое начало, выраженная интоксикация на фоне слабого (или отсутствующего) болевого синдрома, выраженная аускультативная картина •• Динамика на фоне антибактериальной терапии лечение – быстрый положительный эффект •• Высокая смертность у детей до 1 года • Пожилой и пожилой возраст: заболеваемость и смертность возрастает после 70 лет, особенно при сопутствующих заболеваниях или наличии факторов риска. Особенности у беременных и кормящих женщин • При беременности допустимо применение β-лактамных антибиотиков, макролидов, метронидазола; фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, котримоксазол противопоказаны • В период лактации с осторожностью разрешены пенициллины, цефалоспорины, азитромицин, не рекомендуются макролиды, фторхинолоны, карбапенемы, тетрациклины, линкозамиды, котримоксазол. Течение и прогноз • Зависит от тяжести течения, возбудителя, возраста больного, времени начала лечения, адекватности начальной терапии, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний • Летальность, приобретенная в внебольничная пневмония: 1-3% – среди ранее здоровых лиц молодого возраста, 15-30% – в старших возрастных группах с сопутствующими заболеваниями.
МКБ-10 • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [бацилла Афанасьева-Пфейффера] • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках • J17.0* Пневмония, вызванная бактериальными заболеваниями, классифицированными в других рубриках
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00
ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4