Врожденная пневмония

Внутриутробные пневмонии у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений

Целью исследования явилось выявление взаимосвязи различных патологических состояний, наблюдаемых у беременных, с развитием внутриутробной пневмонии (ВПН) у их новорожденных, а также изучение особенностей клинического течения этого заболевания

Внутриутробная пневмония у недоношенных детей: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений / А. Д. Богомазов1, И. Г. Хмелевская, Т. А. Емельянова, Е. В. Матвиенко, Л. Ю. Зайцева / Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

Продолжить. Цель исследования заключалась в том, чтобы найти связь ряда патологических состояний, наблюдаемых у беременных, с развитием внутриутробной пневмонии (ВМП) у их новорожденных детей, в данном исследовании еще одной причиной интереса было изучение клинического течения данной патологии в дети с разным преморбидным фоном. Исследование проводилось на базе областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская областная детская больница № 2» Комитета здравоохранения Курской области. Материалами исследования служили выписки новорожденных из родильных домов, карты из отделения госпитализации новорожденных (форма медицинской документации № 003/у) и личные данные матерей. Статистическую обработку проводили с помощью фирменного пакета StatSoft Statistica 8. 0 для Windows. Наше исследование показало, что отягощенный анамнез матерей играет важную роль в развитии внутриутробной пневмонии и наблюдался у 85,0% этих женщин. Установлено, что наличие у матерей IgG к различным инфекционным агентам приводит к значительному увеличению частоты ВБИ у новорожденных (p

Продолжить. Целью исследования явилось выявление взаимосвязи различных патологических состояний, наблюдаемых у беременных, с развитием внутриутробной пневмонии (ВПН) у их новорожденных, а также изучение особенностей клинического течения данной патологии у детей с различным анамнезом преморбидные состояния. Исследование проводилось на базе ОБУЗ Курское ОДКБ № 2 Комитета здравоохранения Курской области. Материалами исследования послужили выписки новорожденных из родильного дома, медицинские карты стационарного неонатального отделения (медицинская документация – форма № 003/у) и личные данные матерей. Статистическую обработку проводили с помощью пакета StatSoft Statistica 8.0 для Windows. Наше исследование показало, что отягощенный матерями анамнез играет важную роль в развитии ПНН и наблюдается у 85,0% таких женщин. Установлено, что наличие IgG к различным инфекционным агентам у матерей приводит к достоверному увеличению частоты ВЭП у новорожденных (p

По статистике 28-37% новорожденных рождаются инфицированными внутриутробно. Инфекционная патология является основной в структуре младенческой смертности и составляет от 10 до 46% [1, 2, 3]. Развитие внутриутробной пневмонии (ВМП) у новорожденных провоцируется многими неблагоприятными факторами, воздействующими на плод во время беременности со стороны матери. Раннее выявление группы риска по развитию ВУП у новорожденных дает преимущество в своевременной диагностике и назначении адекватной терапии.

В мире на каждую 1000 новорожденных регистрируется 1,79 случая ПУВ. Это заболевание остается серьезной угрозой для жизни ребенка [4, 5]. В то же время, по данным А. Р. Зариповой, пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, составляет 1,02 случая на 1000 новорожденных [6, 7].

На данный момент неизвестно, почему легочная система является одним из наиболее уязвимых мест при внутриутробном инфицировании плода [2].

По данным Е. Г. Сулима (2006), бактериальный ВП у новорожденных является клиническим проявлением сепсиса, а бронхолегочная система — воротами входа для инфекции.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ПУВ у доношенных новорожденных. Это тяжелое заболевание новорожденного, которое оказывает существенное влияние на последующее физическое развитие ребенка, может способствовать формированию хронических бронхолегочных заболеваний, аллергических процессов и снижению иммунологической реактивности, поэтому изучение Клинических особенностей ВУП остается актуальной проблемой современной педиатрии.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 50 матерей и 50 доношенных новорожденных с ПУВ в сроке гестации от 38 до 41 недели. Контрольную группу составили 50 матерей и 50 доношенных новорожденных без диагноза СИО. Опыт федеральных клиник показывает, что симптомы ПУВ часто проявляются только в возрасте от 3 до 12 лет и даже к 24 часам жизни ребенка [3, 8]. Учитывая, что согласно клиническим рекомендациям 2016 г. ИА является острым инфекционно-воспалительным заболеванием дыхательных путей легких как следствие антенатальной и/или интранатальной инфекции, проявляющимся клинико-рентгенологическими проявлениями в первые 72 ч после жизни ребенка, критерием исключения в нашем исследовании было выявление пневмонии через 72 часа (трое суток жизни).

Из медицинских карт был проведен ретроспективный анализ фона матерей: возраст при родах, наследственность, эволюция и перенесенные заболевания во время беременности. Анализировали оценку по шкале Апгар на пятой минуте жизни, клинические проявления УПВ и сопутствующие заболевания. При поступлении и перед выпиской оценивались общелабораторные исследования и показатели С-реактивного белка. Анализ крови матерей и новорожденных на внутриутробные инфекции (ВУИ) проводили методами ИФА, микробиологического исследования мокроты у новорожденных, рентгенографии органов грудной клетки. Оценивалась эффективность лечения антибактериальными препаратами различных групп.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости проводили на рентгеновском аппарате серии Lojiqpr (Корея, 2010 г.) с дозой облучения 0,002 мЗв.

Нозологическую форму и течение основного заболевания классифицировали по МКБ-10.

Для статистического анализа использовались описательные и сравнительные статистические методы (тесты Т. Уилкоксона, χ 2 Пирсона, φ Фишера, М. Макнимара). Все расчеты проводились с использованием статистического пакета StatSoft Statistica 8.0 для Windows. Различия считали статистически значимыми при уровне p

Соответствие принципам этики

Все законные представители детей подписали информированное согласие на проведение всех вышеперечисленных исследований.

Результаты исследования

Проанализировав частоту появления ПУВ в исследуемой группе новорожденных, мы утверждаем, что дети с ПУВ чаще рождались у женщин в возрасте от 25 до 29 лет (38,0%). У матерей в возрасте от 17 до 19 лет частота проявления составляет 6,0%; 20-24 года – 18,0%; 30-34 года – 22,0%; 35-39 лет – 14,0% и 40-44 года – 8,0%. С возрастом у женщин увеличивается частота экстрагенитальных заболеваний и хронической патологии, все это негативно влияет на развитие плода и является фактором риска развития ВУИ, в частности ВУИ [1, 9].

В нашей работе мы подробно изучили анамнез матерей (табл. 1).

В группе женщин, у которых новорожденные перенесли ПУВ, анамнез ухудшился у 84,0% матерей. У женщин с новорожденными без ПУВ перегруженный анамнез имел место в 34,0% случаев. Отметим, что отягощенный анамнез обычно негативно влияет на течение беременности и может служить триггером для осуществления ВУИ у новорожденного и, в частности, врожденной пневмонии [10, 11].

Проанализировав все данные материнского анамнеза (табл. 1) и сравнив их в группе женщин с новорожденными без ПЭ, мы обнаружили достоверные различия (p

По показателям оценки на пятой минуте жизни по шкале Апгар достоверных клинических различий в группах детей с УПВ и без нее не было. В группе новорожденных с УПВ оценка 9 баллов выявлена ​​у 26,0% детей, 8 баллов – у 56,0%, 7 баллов – у 12,0%, 6 баллов – у 4,0% и 5 баллов – у 2,0. % % новорожденных Только 2,0% детей имели оценку по шкале Апгар менее 5 баллов на пятой минуте, то есть 98,0% родившихся новорожденных имели высокие адаптационные возможности. В группе детей без ГПТ этот показатель также составил 98,0%.

Анализ клинической картины показал, что у 86,0% новорожденных с ПУВ имел место периоральный и акроцианоз. Втяжение межреберных промежутков отмечено у 74,0% обследованных. Выраженная подкожная венозная сеть наблюдалась на передней брюшной стенке у 68% новорожденных. Снижение эластичности грудной клетки отмечено у 58% новорожденных. Мраморность кожи была у 16,0% детей. Повышение температуры тела до 38,5? С зарегистрирован у 8,0% детей. Апноэ (1 раз в 4-5 часов) отмечалось в 6,0% случаев. Тахипноэ (более 60 вдохов в минуту) выявлено у 6,0% новорожденных. Монотонный плач наблюдался у 20,0% детей. Экспираторный стон – у 6,0% обследованных.

При аускультации у всех новорожденных отмечалось нарушение дыхания, и только у 16,0% новорожденных были проволочно-хрипы.

На основании полученных данных можно сделать вывод об отсутствии специфических клинических проявлений, присущих исключительно ППУВ. Все проявления этой патологии сводятся к дыхательной недостаточности и явлениям общей интоксикации, которые встречаются при большинстве других заболеваний.

Анализ сопутствующей патологии показал, что имеются достоверные различия в группах новорожденных по перинатальным гипоксически-ишемическим поражениям центральной нервной системы (ЦНС) (р = 0,001 по Пирсону χ 2). В группе новорожденных с ПУВ гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени диагностировано в 92,0%, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени – в 6,0% случаев. В группе детей без ПУВ перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени диагностировано у 40,0% и перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС III степени у 2,0% новорожденных.

При поступлении в стационар у новорожденных брали кровь на общий анализ. Их показатели находились в пределах возрастной нормы как при поступлении в стационар, так и при выписке. На основании этого можно сделать вывод, что данные общего анализа крови у новорожденных с УПВ не являются ключевыми критериями для исключения или подтверждения данной патологии и находятся в противоречии с клинической картиной (табл. 2).

Также анализировали показатели анализа крови на ВУИ методом ИФА на TORCH-инфекции, где определяли титр иммуноглобулинов G (IgG). У матерей новорожденных с ПУВ резко положительный титр антител (IgG) к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1, 2 типа наблюдался у 80,0%, положительный у 8,0%. У матерей новорожденных без ВУП резко положительный титр антител к ВПГ 1, 2 типа (IgG) наблюдался в 12,0% случаев, положительный в 22,0%. По этим показателям выявлены достоверные различия (p

Подтверждено наличие достоверных различий в анализе титров антител (IgG) против токсоплазмоза в случае отрицательных, положительных и слабоположительных значений у новорожденных, имевших и не имевших УФЛ (p = 0,003 по Пирсону χ 2). У новорожденных с ПУВ слабоположительный титр антител к токсоплазмозу наблюдался в 22,0%, положительный в 24,0% и высокоположительный в 6,0%, отрицательный в 48,0% случаев. У новорожденных без ВУП слабоположительный титр антител к токсоплазмозу не регистрировался, положительный у 22,0%, сильноположительный у 12,0% и отрицательный у 66,0% детей.

Следует отметить, что в нашем исследовании мы не наблюдали достоверных различий этих показателей при хламидийной инфекции у новорожденных с ВЭП и без него (р = 0,9 по Пирсону χ 2) (табл. 4).

Слабоположительный титр хламидийных антител отмечен у 16,0%, положительный – у 4,0%, отрицательный результат – у 80,0% новорожденных. У новорожденных без ПУВ эти показатели составили 14,0%, 4,0% и 82,0% соответственно. Иммуноглобулины G проходят через плаценту матери. Поэтому высокий титр IgG в крови новорожденного мы считаем материнскими антителами. Ни в одном случае у обследованных детей не было подтверждено специфической инфекции.

В группе новорожденных с УПВ проводили микробиологическое исследование мокроты. Микроорганизмы рода Staphylococcus и Streptococcus, то есть грамположительная флора, играли доминирующую роль в 26,0% случаев у новорожденных с УПВ. St aureus выделен у 6,0%, Str agalacticae – у 4,0%, Kl pneumonia – у 4,0%, St epidermidis – у 4,0%, Str pyogenes – у 2,0%, Ent cloacae – у 2,0%, Str mitis – у 2,0%, Ps aeruginosa – у 2,0% новорожденных.

На основании рентгенограмм органов грудной клетки правосторонняя полисегментарная пневмония диагностирована у 30,0%, двусторонняя полисегментарная пневмония у 24,0%, правосторонняя верхнедолевая пневмония у 18,0%, правосторонняя нижнедолевая пневмония у 16,0%.,0% новорожденных. Другая локализация была у 12,0% детей.

Антибиотикотерапия является основным методом лечения ОИС у наших пациентов. Подбор антибиотиков производился с учетом микробиологических культур и на основании эмпирических данных. Многие дети получали комбинированную антибактериальную терапию. Как правило, новорожденным назначали антибиотики из группы цефалоспоринов: цефуроксим – 52,0%, цефоперазон – 28,0%, цефотаксим – 2,0%, цефтазидим – 2,0%. Пенициллины получали 12,0% новорожденных, гликопептиды – 10,0%, карбапенемы – 8,0%, оксазолидиноны – 2,0% и аминогликозиды – 8,0% детей.

Мы выделяем положительное влияние применения антибактериальной терапии при p = 0,000 (по M. McNiemar). По окончании стационарного лечения 98,0% новорожденных были выписаны в удовлетворительном состоянии и только 2,0% были направлены в Курскую областную детскую больницу для дообследования и долечивания.

Заключение

Таким образом, нами выделена группа риска для беременных с высоким процентом рождения детей с ВПВ. В нее вошли женщины с угрозой прерывания беременности на ранних сроках настоящей беременности, с очагами хронической урогенитальной инфекции, перенесенными абортами и вредными привычками (курение).

Кроме того, выявлены особенности клинической картины пневмонии у доношенных новорожденных. Выявлено частое сочетание ВУП с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Установлено, что клинические проявления УПВ проявляются преимущественно респираторными нарушениями и в меньшей степени интоксикационным синдромом. В то же время показатели общего анализа крови не соответствуют клиническому течению сердечной недостаточности и не являются критерием тяжести данной патологии в исследуемой группе больных. Напротив, выявленное десятикратное превышение значения С-реактивного белка можно считать важным диагностическим и прогностическим критерием.

Рентгенологически пневмония чаще локализовалась в сегментах правого легкого (68,0%), что обусловлено анатомическим строением бронхолегочной системы и согласуется с большинством предыдущих исследований [7].

Оценка показателей микробиологического исследования мокроты выявила преимущественное этиологическое значение таких микроорганизмов, как стафилококки (10,0%) и стрептококки (8,0%), что и определило выбор антибактериальных препаратов. Базисной терапией ПУВ у новорожденных (86,0% случаев) были антибиотики из группы цефалоспоринов. Большинство детей (98,0%) выписаны домой в удовлетворительном состоянии, что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности данных препаратов.

Данные, полученные в ходе исследования, применимы в клинической практике для выявления группы риска матерей, дети которых склонны к возникновению ПУВ, оптимизации и наблюдения в диагностике и назначении своевременной антибактериальной терапии на основе эмпирических данных.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о чем необходимо сообщить.

  1. Василенко Л. В., Зрячкин Н. И., Василенко Т. Л. Состояние здоровья детей, рожденных после профилактического лечения беременных группы риска по внутриутробному инфицированию плода // Проблемы репродукции. 2008 г.; 3:73-76. [Василенко Л. В., Зрячкин Н. И., Василенко Т. Л. Состояние здоровья детей, родившихся после профилактического лечения беременных, группа риска по внутриутробному инфицированию плода] // Проблемы репродукции. 2008 г.; 3:73-76.
  2. Левченко Л. А., Тимофеева А. Г. Клинико-анамнестический курсив при внутриутробной пневмонии у доношенных новорожденных // Мировая наука. 2017; 2(2):30-39. [Левченко Л. А., Тимофеева А. Г. Клинико-анамнестический курс при внутриутробных пневмониях у доношенных новорожденных] // Мировая наука. 2017; 2(2):30-39[.]
  3. Платонова О. А., Грак Л. В., Алферович Е. Н., Марочкина Е. М., Саржевская Е. А. Анализ факторов риска и клинико-рентгенологических характеристик врожденных пневмоний у доношенных новорожденных // Медицинский журнал. 2011 г.; 4(38):98-102. [Платонова О. А., Грак Л. В., Альферович Е. Н., Марочкина Е. М., Саржевская Е. А. Анализ факторов риска и клинико-рентгенологических характеристик врожденных пневмоний у доношенных новорожденных] / Медицинский журнал. 2011 г.; 4(38):98-102.
  4. Горовиц Е. С., Соколова Е. А., Фрейнд Г. Г. К этиологии фатальной внутриутробной пневмонии // Медицинский альманах. 2013; 26(2):110-112. [Горович Е. С., Соколова Е. А., Фрейнд Г. Г. К этиологии внутриутробных пневмоний с летальным исходом // Медицинский альманах. 2013; 26(2):110-112.]
  5. Белобородова Н. В., Тараканов В. А., Барова Н. К. Анализ причин деструктивной пневмонии у детей и возможности оптимизации антимикробной терапии // Педиатрия. 2016; 95(2):66-71. [Белобородова Н. В., Тараканов В. А., Барова Н. К. Анализ причин деструктивных пневмоний у детей и возможности оптимизации антимикробной терапии // Педиатрия. 2016; 95(2):66-71.]
  6. Зарипова А. З., Бадамшина Г. Г., Зиатдинов В. Б., Исаева Г. Ш. Эпидемиологический анализ заболеваемости неонатальными инфекциями, связанными со здравоохранением // Казанский медицинский журнал. 2017; 98(2): 238-243. [Зарипова А. З., Бадамшина Г. Г., Зиатдинов В. Б., Исаева Г. Ш. Эпидемиологический анализ заболеваемости новорождённых инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи // Казанский медицинский журнал. 2017; 98(2):238-243.]
  7. Знаменская Т. К., Лошак О. О., Дзядык Т. В., Новик И. И. Новые возможности ранней диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных с врожденной пневмонией от матерей с паяльной инфекцией // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016; 1 (43): 102-107. [Знаменская Т. К., Лошак О. О., Дзядык Т. В., Новик И. И. Новые возможности ранней диагностики внутриутробной инфекции у новорожденных с врожденной пневмонией от матерей с torch-инфекциями] / / Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016; 1(43):102-107.
  8. Сиротин З. В. Внутриутробная пневмония // Здравоохранение Дальнего Востока. 2015;3(65):75-80. [Сиротина З. В. Внутриутробная пневмония // Здравоохранение Дальнего Востока. 2015 г.; 3(65):75-80.]
  9. Черновский В. Г., Летяго А. В., Матвиенко Е. В и др. антимикробная активность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей // Актуальные проблемы педиатрии, неонатологии, детской кардиологии. 2016; 1:200-204. [Чернуский В. Г., Летяго А. В., Матвиенко Е. В и др. антимикробная активность глюкокортикостероидов при бронхиальной астме у детей // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии, детской кардиологии. 2016; 1:200-204.]
  10. Гнедко Т. В., Капура Н. Г. Клинико-эпидемиологические особенности реализации врожденных инфекций у новорожденных // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012 г.; 5:496-499. [Гнедько Т. В., Капура Н. Г. Клинико-эпидемиологические особенности реализации врожденных инфекций у новорожденных // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2012 г.; 5:496-499.]
  11. Дьюк Т. Неонатальная пневмония в развивающихся странах // Арх. дис. Новорожденный плод, ребенок, издание 2005 г.; 90(3): 211-219. DOI: 10.1136/adc.2003.048108.
  12. Барашнев Ю. I. Перинатальная неврология: Практическое руководство. 2-е изд., доп. М.: Триада, 2011. 672 с. [Бара]шнев Ю. I. Перинатальная неврология: практическое руководство. [Перинатальная неврология: Практическое руководство] 2-е изд., доп. М.: Триада, 2011. 672 [с.]

Богомазов А. Д. 1 , к. м.н И. Г. Хмелевская, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Емельянова, к. м.н Е. В. Матвиенко, к. м.н Л. Ю. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия

Внутриутробная пневмония у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений / А. Д. Богомазов, И. Г. Хмелевская, Т. А. Емельянова, Е. В. Матвиенко, Л. Ю. Зайцева Для цитирования: Богомазов А. Д., Хмелевская И. Г., Емельянова Т. А., Матвиенко Е. В., Зайцева Л. Ю. Внутриутробная пневмония у доношенных новорожденных: предрасполагающие факторы и особенности клинических проявлений // Лечащий врач. 2021; 1(24):06-10. DOI: 10.26295/OS.2021.23.17.001 Теги: грудные дети, легочная система, инфекция, антибиотикотерапия

Врожденная пневмония. Клинические рекомендации.

Врожденная пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание дыхательных путей легких в результате антенатальной и/или интранатальной инфекции, проявляющееся клиническими и рентгенологическими проявлениями в первые 72 часа жизни ребенка

1.2 Этиология и патогенез

Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфекции особое значение имеют цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. Большую роль в перинатальной инфекции играют стрептококки группы В, кишечная палочка, анаэробные бактерии, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, гемофильная палочка, листерия моноцитогенная (табл. 1) [4, 8]. По данным DM Popovich, A. McAlhany (2004), Chlamydia trachomatis является наиболее частым возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем, в США, при этом хламидийная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Постнатальный путь инфицирования вызывают коагулазонегативные стафилококки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, аденовирус, энтеровирус, цитомегаловирус, вирус гриппа А, В, парагриппа, РС-вирус, кандида, кишечная палочка, микобактерии туберкулеза и др. [6, 8].

Важную роль в развитии врожденной пневмонии играют:

Инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной и репродуктивной систем матери (эндометрит и др);

Гестационная зрелость плода, состояние сурфактантной системы и бронхолегочной системы, пороки развития бронхиального дерева, предшествующая внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония, околоплодных вод и др. ааболевание развивается при гематогенном заносе возбудителя в последние дни или недели беременности либо вследствие инфицирования легких вследствие попадания в них амниотической жидкости (при инфицировании эндометритом, хориамнионитом и др.), либо при аспирации инфицированное содержимое родовых путей.

Недоношенность, РДС, нарушение сердечно-легочной адаптации, гипоксия плода способствуют развитию инфекционного процесса вследствие функциональной, морфологической и иммунологической незрелости легочной ткани.

Двустороннее поражение легких (как альвеол, так и интерстиция) обнаруживается во всех случаях. Вызывает появление гиперкапнии, гипоксемии, смешанного ацидоза и послеродовой гипоксии, нарушение синтеза сурфактанта, что обусловливает появление ателектазов, отека легочной паренхимы и повышение внутрилегочного давления. В результате прогрессирующей гипоксии, ацидоза и нарушения микроциркуляции очень быстро развивается полиорганная недостаточность (сначала сердечно-легочная, затем других органов).

Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В, характеризуется сочетанием нарушений дыхания и болезни гиалиновых мембран. В ее формировании основное значение имеют два механизма:

F-организмы, которые поражают альвеолярные пневмоциты и эндотелиальные клетки капилляров, вызывают экссудацию белков плазмы в альвеолы ​​с последующим отложением фибрина и образованием гиалиновых мембран; Иммунные F-комплексы, состоящие из компонента комплемента C3, IgG и глыбок фибрина, повреждают легочную ткань.

Обычно в первые 24 часа жизни развивается воспалительная реакция в интерстициальной ткани легких, формируются множественные мелкие, диффузно расположенные ателектазы.

  1. Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, располагающееся, как правило, в периферических отделах сегментов, доле. В некоторых областях затенение может быть ограничено межсегментарными или междольковыми перегородками; в соседних сегментах выявляются щелевые реакции.
  2. Стадия резорбции (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрата уменьшаются, возможна визуализация дольчатых теней и очаговых теней различной величины в сочетании с участками легочной ткани с нормальной или повышенной пневматизацией на фоне усиленного легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
  3. Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют, а в месте инфильтрации выявляются интерстициальные изменения в виде перибронхиальных изменений, сетчатой ​​деформации легочного рисунка, тяжести.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден при выявлении не менее одного-трех (или более) основных вспомогательных диагностических признаков (Антонов, Е. Н. Байбарина, 2003)

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость пневмонией составляет около 1% среди доношенных детей и около 10% среди недоношенных детей. У новорожденных в отделениях интенсивной терапии с механической вентиляцией частота внутрибольничной пневмонии широко варьирует и может достигать 40%.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Пневмонию, зарегистрированную в перинатальном периоде, называют «врожденной пневмонией». Этим термином обозначают инфекционную пневмонию, развившуюся внутриутробно или при рождении. Для статистического учета врожденной пневмонии используется код МКБ-10 — Р23 (Класс XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»).

В зависимости от этиологии врожденной пневмонии регистрируют отдельно:P23.0. Врожденная вирусная пневмония. P23.1. Врожденная пневмония, вызванная хламидиями. P23.2. Врожденная пневмония, вызванная золотистым стафилококком. Р23.3. Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В. Р23.4. Врожденная пневмония, вызванная кишечной палочкой [Esch]erihia coli>.23,5 руб. Врожденная пневмония, вызванная Pseudomonas. Р23.6. Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами. Р23.8. Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями. Р23.9. Врожденная пневмония неуточненная.

Реже врожденная пневмония вызывается вирусом краснухи, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ), а также заболевание может быть проявлением врожденного туберкулеза, токсоплазмоза, листериоза, малярии и кандидоза, тогда: и регистрируется под кодом соответствующие врожденные инфекции (Р35, R3 (См раздел «Врожденные инфекции»). Пневмония, ассоциированная с ранним врожденным сифилисом, – под кодом А50.

Термин «неонатальная пневмония» является более широким, объединяя врожденную (Р23), аспирационную (Р24) и приобретенную, в том числе внутрибольничную пневмонию. Последние, согласно МКБ-10, классифицируются по этиологическому принципу; коды буквой «J» (класс X «Болезни органов дыхания») используются для их статистического учета»).

1.5 Классификация

Клиническая классификация врожденной пневмонии

Пневмония у новорожденных может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызванной другими возбудителями (токсоплазмой, сифилисом);

Бактериальные пневмонии у новорожденных могут быть ранними (до 72 ч после рождения) и поздними (после 72 ч после рождения);

Бактериальная пневмония может быть подтверждена микробиологически (при наличии положительного результата посева из трахеи) или неподтверждена микробиологически (при отсутствии положительного результата посева из трахеи);

Послеродовая пневмония, при которой заражение произошло после рождения или в стационаре (родильном доме, отделении патологии новорожденных) — внутрибольничная пневмония или домашняя — пневмония, приобретенная на «улице», «на дому;

Вторичная пневмония, являющаяся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.

1.6 Клиническая картина

С первых часов жизни у новорожденного отмечается одышка, включение вспомогательных мышц грудной клетки в акт дыхания, эпизоды апноэ и цианоза, пенистые выделения изо рта. Сильверман набрал 4-6 очков. Отмечают нарастающую вялость, бледность кожных покровов (часто с цианотичным оттенком), тахикардию, увеличение печени. У них часто развиваются склеремы, кровоточивость. Пневмония сопровождается выраженным нарушением общего состояния: ребенок становится вялым или беспокойным, снижается аппетит, появляются срыгивания, рвота, метеоризм, нарушения стула, симптомы сердечно-сосудистой недостаточности и дисфункции ЦНС.

Для недоношенных новорожденных характерно преобладание в клинической картине симптомов угнетения ЦНС, нарастающей дыхательной недостаточности (периорбитальный и периоральный цианоз, появление приступов апноэ); наблюдается потеря веса.

Пневмония, вызванная стрептококком группы В, развивается преимущественно у недоношенных новорожденных, чаще всего в первые 24–72 часа жизни. Наблюдаются усиление одышки, нарушение ритма дыхания (апноэ, задыхание). Характеризуется появлением шумного свистящего выдоха, отеком и снижением эластичности грудной клетки, диффузным цианозом, прогрессирующей гипоксемией. При рентгенологическом исследовании выявляют симптом воздушной бронхографии, ретикулярно-узелковую сетку (за счет множественных мелких ателектазов) и воспалительную инфильтрацию интерстиция.

Пневмония, вызванная неотрицательными бактериями, протекает тяжело: с лихорадкой, апноэ, гемодинамическими нарушениями, респираторным дистресс-синдромом, легочной гипертензией, токсическим шоком. Рентгенологическое исследование выявляет признаки, сходные с синдромом гиалиновых мембран – появление сетки ретикулярных узлов.

Листериозная пневмония не имеет клинических или рентгенологических признаков.

Хламидийная пневмония обычно развивается в возрасте от 3 до 6 недель. В половине случаев ему предшествует конъюнктивит (выявляется между 5 и 15 днями). Пневмония характеризуется отсутствием лихорадки, подострым малосимптомным началом и непродуктивным сухим кашлем (отрывным кашлем), бронхообструктивным синдромом.

Токсичность отсутствует. Физикальное обследование выявляет незначительные изменения в легких. На рентгенограммах выявляют двустороннюю диффузно-очаговую инфильтрацию с преобладанием интерстициального компонента. Иногда при скрининге периферической крови обнаруживают легкую эозинофилию.

Уреаплазменная пневмония обычно возникает на второй неделе жизни у детей, рожденных от матерей с этой инфекцией. Характерно медленное развитие клинической картины. Пожалуй, единственным типичным симптомом является упорный непродуктивный кашель. Рентгенологические признаки также отсутствуют, обнаруживаются двусторонние поражения легких с инфильтрирующими пятнисто-очаговыми тенями. Изменения в общем анализе периферической крови могут отсутствовать.

2. Диагностика

Критерии диагностики врожденной пневмонии. Формулировка диагнозов

Подтверждение диагноза врожденной пневмонии при выявлении не менее одного-трех (или более) основных вспомогательных диагностических признаков (Антонов, Е. Н. Байбарина, 2003):

Очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме органов грудной клетки (при рентгенологическом исследовании в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

Посев идентичной микрофлоры у матери и ребенка (при условии забора материала в первые сутки жизни);

При аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех дней жизни (данный критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и подтверждалась отсасыванием содержимого трахеи сразу после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:

Лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без такового) в общем анализе крови в первые сутки жизни;

Отрицательная динамика в общем анализе крови на вторые-третьи сутки жизни;

Усиление бронховаскулярного рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;

Наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые три дня жизни;

Наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;

Увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по среднеключичной линии; у детей с массой тела менее 1500 г – более 2 см), иногда в сочетании с наличием селезенки при пальпации (в отсутствие гемолитической болезни новорожденного);

Концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;

Наличие жидкости в плевральных полостях с первого дня жизни;

Воспалительные изменения, выявляемые при гистологическом исследовании плаценты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень доказательности -2а).

2.1 Жалобы и анамнез

Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:

Преждевременное излитие околоплодных вод (≥ 18 часов);

2.2 Физикальное обследование

Сильное западение гибких отделов грудной клетки;

Аускультативно в легких: дыхание ослабленное, выслушиваются хрипы с хрипами;

Асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;

Вялость, бледность, сероватый цвет кожи, отказ от грудного вскармливания;

Сонливость или изменения неврологического статуса;

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендованы бактериологические посевы (содержимого зева, трахеи, кала и др.) с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам

Сила рекомендации А (уровень доказательности-1а)

Рекомендуется определять уровень С-реактивного белка [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности-3).

Комментарии: Повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, в то время как аналогичная закономерность между его концентрацией в крови недоношенных детей и наличием Инфекционная патология у них достоверно не доказана.

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2. Референтные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте от 0 до 48 часов

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector