Блефароконъюнктивит

Роль хронических блефаритов и блефароконъюнктивитов в развитии ССГ и изменении глазной поверхности, основные принципы лечения (обзор литературы)

Блефарит - двустороннее воспаление краев век, имеет хроническое течение, встречается в 15-20% случаев у пациентов, обращающихся на прием к офтальмологу [1-3]. При блефарите наблюдается нарушение функции мейбомиевых желез (МГЖ), что приводит к сгущению их секрета, гиперсекреции или гипосекреции с рубцеванием выводных протоков [4, 5]. Выводные протоки мейбомиевых желез (МГ), продуцирующие липидный секрет, входящий в состав наружного гидрофобного слоя прекорнеальной слезной пленки (ПС), открываются у заднего края век и во внутримаргинальное пространство (протоки туда открываются сальные (Цейсса) и потовые (Молля) железы) [6] с ВМГ.

Слезная пленка состоит из поверхностного липидного слоя, продуцируемого молочными железами, промежуточного слоя влаги, продуцируемого слезными железами, и внутреннего слоя муцина, образованного бокаловидными клетками конъюнктивы. Толщина СП, обеспечивающая защитную, оптическую, трофическую, увлажняющую и сглаживающую функции поверхности роговицы, составляет 4–8 мкм [1, 8, 11–13].

Г. С. Полунина, Е. Г. Полунина [11] выделяют болезнь СП как самостоятельное заболевание, определяя три ее основные формы:

- липидодефицит, при котором нарушается структура липидного слоя, что чаще встречается при МДС и блефарите;

- дефицит воды - при снижении продукции слезной жидкости (иммуноопосредованные заболевания, в т. ч синдром Шегрена);

- дефицит муцина - при нарушении структуры муцинового слоя СП (ношение контактных линз, глазные капли с токсическими консервантами).

У больных с нарушением секреции муцина и особенно секреции липидов состав слезной жидкости несбалансирован, что препятствует формированию стабильного качественного СП (обычно длится около 10 с), при открытых веках возможен его разрыв. У лиц, проводящих много времени за компьютером, значительно снижается концентрация муцина в слезной жидкости, повышается осмолярность СП, что негативно влияет на эпителий вокруг протоков молочной железы [8, 11, 14].

Жалобы больных блефаритом и блефароконъюнктивитом сводятся к быстрой утомляемости глаз при зрительной нагрузке, зуду ресничного края век, усиливающемуся в жаркую погоду (особенно при демодекозе), тяжести и липкости век, жжению, ощущению инородного тела теле, скопление пенистого секрета в уголках глаз в течение дня, образование вязкого и липкого секрета в конъюнктивальной полости, наличие корочек на ресницах. Беспокоило ощущение сухости, усиливающееся в течение дня [4, 15–17]. Факторами, провоцирующими течение хронического процесса, являются аномалии рефракции, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ДЭС, воздействие аллергенов, пыли, дыма и др. заболевания носят сезонный характер, обострение часто происходит в жаркую погоду.

В зависимости от этиологии блефариты делят на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые или демодекозные, вызываемые клещами) и неинфекционные с себореей, розацеа, экземой и иммунодефицитом у пожилых людей. Передний блефарит чаще всего диагностируется при инфекционной патологии, задний блефарит возникает в результате МГД. По клиническому течению различают 4 формы блефарита: чешуйчатую, язвенную, заднекраевую и демодекозную [15, 18]. Последняя при блефарите диагностируется в 40-80% случаев [19, 20] и проявляется в виде сухой и жирной себореи, сопровождающейся МГД, поражением сальных и потовых желез. Устье пазухи расширяется, при надавливании выделяется густое медообразное содержимое, фиксируются дистрофические изменения ресниц (истончение и неровность.

Ю. Ф. Майчук, Е. А. Миронкова [14] выделили 5 клинических форм МГД в зависимости от их функциональной активности, изменений СП и эпителия роговицы и разработали алгоритм терапии СЛП. Диагностика MGD облегчается с помощью мейбографии с помощью программного обеспечения, которая позволяет осмотреть все веко и оценить толщину и потерю MF [21].

Поэтому на сегодняшний день актуальны ранняя диагностика и своевременное длительное лечение хронического блефарита, играющих важную роль в оздоровлении глазной поверхности.

Для пациентов с хроническим блефаритом и блефароконъюнктивитом предложено множество схем лечения [22–24]. Важно постоянно ухаживать за веками. В последние годы не случайно развивается новое научное направление - офтальмогигиена, отдельный раздел в клинической офтальмологии современного мира [11]. Гигиена век направлена ​​на восстановление функций груди. В первую очередь рекомендуются ежедневные процедуры тщательной гигиены век, способствующие нормальной работе всех желез и формированию полноценного сустава. Необходимо тщательно снять макияж и очистить веки. Для этого используются салфетки Блефаклин. Блефарогель 1 и Блефарогель 2, Teagel помогает размягчить корочки и очищает края век [9]. Полезно начинать с тепловых компрессов на веки с блефарошампунем, блефаролосьоном, действие которых способствует расширению молочных протоков, разжижению и выделению кожного сала. Круговой массаж век блефарогелями способствует дренированию груди.

Противовоспалительное лечение должно включать назначение современных антибиотиков [25]. Глазные капли Азидроп обладают мощным противовоспалительным действием. Препараты гиалуроновой кислоты (Хилобак, Хило-Комод, Хиломакс-Комод) улучшают состояние глазной поверхности за счет поддержания уровня водной фракции слезы. Не содержащий консервантов препарат Теалоза обладает тройным действием: механическая защита клеток, улучшает водный обмен, предотвращает окисление липидов клеточных мембран и денатурацию белков, лучше удерживает слезы на поверхности глаза [9].

Исследования эффективности липидсодержащих стабилизаторов СП (витА-Пос, офлоксациновая глазная мазь, пренацид) установили полную реэпителизацию роговицы у 79,3% пациентов [14].

Лечение демодекозного блефароконъюнктивита длительное (4-6 недель). Применяют препараты серы, дегтя, ихтиола, бензилбензоата, амитрозола, хлороформа, эфира, спиртов и др. зсновным недостатком акрицидных препаратов является их токсичность. Хорошие результаты получены при использовании 2% метронидазоловой мази (Клион, Метрогил).

Также целесообразно использовать симптоматическое лечение, например, слезозаместительную терапию: Офтагель, Систейн Баланс [26]. Применяют массаж век, спиртовые настойки полыни или календулы для обработки краев век, магнитотерапию, электрофорез век с димедролом, сульфатом цинка или хлоридом кальция. Эффективно применение БАД «Тройчатка» — растительного комплекса из трех трав (цветки пижмы, гвоздики, коры осины), обладающего желчегонным действием, сжигающим соки и выводящим паразитов из организма. Назначают по 2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1,5-2 месяцев. В настоящее время появился новый отечественный акарицидный крем-гель Декодем-фито, содержащий экстракты полыни горькой и бессмертника [песчаного].

При лечении всех блефароконъюнктивитов необходимо проводить системную терапию сопутствующих заболеваний, таких как желудочно-кишечный тракт, коррекцию иммунологических и метаболических нарушений, санацию очагов хронической инфекции, лечение себореи, оптическую коррекцию аметропии [28].

ТЕННЕССИ. Сафонова и др. [29] разработали эффективный метод лечения тяжелого сухого кератоконъюнктивита, заключающийся в использовании оригинальных мягких контактных линз с 0,05% депо циклоспорина А на фоне слезозаместительной терапии. Авторы продемонстрировали, что лечение по разработанному способу приводит к улучшению качества жизни пациентов и купированию воспалительного процесса глазной поверхности, основного патогенетического звена ССГ, в течение недели от начала терапии.

А. О. Забегайло [7] разработал и апробировал курс лечения блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии, включающий лечебную гигиену век, слезозамещение и специфическую терапию в зависимости от этиологии блефароконъюнктивита.

Большое внимание уделяется использованию диет и пищевых добавок с омега-3 и 6 жирными кислотами (нутритотал, лютеин, зеаксантин и др.). Доказано, что употребление жирных кислот омега-3 (жирная рыба, семена льна, грецкие орехи) и жирных кислот омега-6 (семена подсолнечника и кукурузы, грецкие орехи) улучшает секрецию мейбомиевых желез, нормализует стабильность СП, уменьшает воспаление, увеличивает секрецию и продукцию слезы, изменяет состав липидов, продуцируемых МФ [30, 31]. Антиоксидантные комплексы (бета-каротин, витамины групп В, Е, С, D), цинк и медь повышают стабильность СП и уменьшают выраженность симптомов ССГ [17, 32].

Таким образом, сохранению здоровья век способствуют в основном три условия: чистота и гигиена органа зрения, регулярное закрытие век и здоровое питание.

Комплексная диагностика и лечение хронических блефаритов и блефароконъюнктивитов и связанных с ними дисфункций мейбомиевых желез и синдрома сухого глаза достаточно полно представлены в литературе. Наибольшее внимание при лечении этих заболеваний уделяется принятию мер, направленных на уменьшение воспаления век, стабильность слезной пленки, нормальную секрецию слезной жидкости, полноценное функционирование мейбомиевых желез за счет применения современные лекарства и изменения в диете.

Блефарит - симптомы и лечение

Что такое блефарит? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Сергея Александровича Цыганка, врача-офтальмолога со стажем работы 11 лет.

Над статьей доктора Цыганок Сергея Александровича работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Блефарит – это воспалительное заболевание век, которое в большинстве случаев имеет хронический характер. Для лучшего понимания причин и механизмов этого заболевания необходимо иметь представление об анатомии века.

Таким образом, на изображении можно увидеть «срез» века в боковой проекции. При блефарите большая часть воспалений образуется секреторными железами, мейбомиевой железой, представляющей собой видоизмененную сальную железу, а также потовыми железами, расположенными между ресницами. Мейбомиевые железы необходимы для образования секрета. Благодаря своей консистенции нормальный секрет жидкий и позволяет защитить поверхность глаза от сухости и травм, прекрасно смешиваясь со слезой. Когда что-то приводит к нарушению выведения этого секрета, возникает повышенная вязкость или нарушение выработки – секрет начинает застаиваться внутри протоков, вызывая зуд, покраснение, дискомфорт и отек.

Этиология

Условия, которые могут вызвать блефарит, включают бактериальную (обычно стафилококковую) инфекцию век или глубоких железистых протоков, обнажающих края век, и некоторые вирусные инфекции (обычно вирус простого герпеса).

Также в ряде случаев к блефариту может привести применение глазных капель, вызывающих аллергическую реакцию [13] .

Некоторые виды блефарита связаны и даже вызваны неинфекционными дерматологическими заболеваниями, такими как розацеа. Помимо прочего, также сообщалось о случаях имитации симптомов серьезных заболеваний соединительной ткани, таких как системная красная волчанка [1] .

Также доподлинно известно, что блефарит иногда является предвестником метаболического синдрома и требует обращения к эндокринологу. Об этом свидетельствуют данные исследования, проведенного на Тайване, в котором приняли участие более 50 000 человек. [два]

Нередко бывают ситуации, когда причинами блефарита являются проблемы с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), нарушения иммунитета, скрытые глистные инвазии, нарушения режима питания и др., иммунограмма у иммунолога, а затем всеми возможными способами повышение иммунитета.

К счастью, не все так страшно, и зачастую причины блефарита не столь глобальны. Однако, к сожалению, эти причины часто не устраняются раз и навсегда.

В большинстве случаев блефарит представляет собой двустороннее заболевание, обычно сопровождающееся инфекцией, но почти все не заразны.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы блефарита

Симптомы блефарита достаточно типичны и не отличаются разнообразием. Они часто включают покраснение, зуд, шелушение и отек век. К ним присоединяются также симптомы сухости, ощущения инородного тела, ощущения песка и раздражения в глазах; все это является следствием синдрома сухого глаза, который очень часто сопровождает блефарит.

Себорейный блефарит характеризуется меньшим воспалением, чем стафилококковый блефарит, но с более маслянистым или сальным налетом.

Хронический конъюнктивит встречается довольно часто. Обычно он развивается в связи со следующей ситуацией: проснувшись утром, больной видит выделения из уголков глаз, обычно это его пугает и он идет в аптеку; там вам предлагают сульфацил натрия, "Альбуцид" или что-то подобное. Однако после такого самолечения болезнь не проходит.

На самом деле беловатые выделения — это не «гной». На самом деле это всего лишь секрет мейбомиевой железы, который за ночь скопился в уголках глаз или обволакивает ресницы и может находиться в сухом состоянии. Все вышеперечисленные симптомы блефарита не являются поводом паниковать и применять антибиотики самостоятельно. Лучшим вариантом в такой ситуации будет своевременное обращение к офтальмологу – врач проведет осмотр, выслушает анамнез и назначит эффективное лечение блефарита.

Патогенез блефарита

Точный патогенез блефарита не установлен, но предполагается, что возникновение этого заболевания многофакторно.

Считается, что стафилококковый блефарит вызывается стафилококковыми бактериями на поверхности глаз. При исследовании глазной флоры у больных с диагнозом стафилококковый блефарит выявлено, что золотистый стафилококк обнаружен у 46-51% обследуемых. [3]

Механизм возникновения блефарита, обусловленного бактериями, со всеми вытекающими неприятными симптомами до конца не изучен, поэтому он может включать как прямое раздражение от бактериальных токсинов, так и повышение клеточно-опосредованного иммунитета к стафилококкам. [4] [5] Есть предположение, что локальное снижение уровня лизоцима и иммуноглобулина может приводить к возникновению резистентности (резистентности) бактерий к естественным иммунным барьерам. [6]

Дисфункция мейбомиевых желез – особый диагноз, объединяющий все виды блефарита. Он характеризуется функциональными аномалиями мейбомиевых желез и нарушением секреции, что играет важную роль в замедлении испарения слезной пленки и ее уплощении для обеспечения чистой оптической поверхности.

Некоторые врачи придерживаются гипотезы о том, что появление блефарита связано с активным размножением кожного клеща демодекс. Но однозначно утверждать, что именно демодекс вызывает заболевание, нельзя, так как убедительных клинических данных на этот счет нет. Скорее всего, возникновение болезни и размножение демодекса имеют общую причину, поэтому прослеживается такая взаимосвязь. Клещи демодекс обычно присутствуют в небольшом количестве на коже всех людей.

Классификация и стадии развития блефарита

• Передний блефарит чаще всего характеризуется поражением ресниц, фолликула вокруг ресниц и переднего края;
• Задний (мейбомиев) блефарит часто поражает более глубокие структуры, такие как протоки мейбомиевых желез.

Передний блефарит, в свою очередь, подразделяется на стафилококковый и себорейный. Как уже было сказано в патогенезе, в подавляющем большинстве случаев передний блефарит связан с бактериальной инфекцией. В случае себорейного блефарита причиной заболевания являются чешуйки ороговевшей ткани головы или бровей, также возможно сочетание этих двух факторов.

Острый и хронический блефарит

Деление на острый и хронический блефарит весьма условно. В современной литературе такой классификации нет, подострый блефарит относится к хроническому. Острое состояние является следствием предшествующего хронического блефарита.

Аллергический блефарит

Самый редкий вид блефарита – аллергический. Чаще всего это следствие аллергического конъюнктивита или паразитарной инвазии.

В некоторых источниках различают чешуйчатый, язвенный, демодекозный и ангулярный блефарит. Такая классификация не имеет ничего общего с практическим опытом врачей или научными исследованиями.

Осложнения блефарита

К наиболее частым осложнениям блефарита относятся (осложнения расположены в порядке возрастания опасности):

• Синдром сухого глаза Пожалуй, это самый безопасный и распространенный симптом практически всех блефаритов. Какой бы вид блефарита ни возник у больного, так или иначе пострадает поверхность века, обращенная к конъюнктиве. Будет опухать, будет отек, может не очень равномерный из-за припухлости. Эти несоответствия приведут к быстрому разрушению слезной пленки и в большинстве случаев просто не позволят ей сформироваться. Конъюнктива, а главное, роговица в местах разрыва будут испытывать повышенное трение даже при таком банальном действии, как моргание. В результате поверхностных микроповреждений больные часто жалуются на слезотечение, светобоязнь, дискомфорт, ощущение песка и жжения в глазах. Если принять во внимание задний блефарит, т дисфункция мейбомиевой железы, вырабатывающей этот «смазочный» секрет, то при недостатке секреции или неправильном составе образуется нестойкая слезная пленка, которая быстро разрывается и формируется. В результате в месте разрыва поверхность высыхает, при моргании вновь возникают микротравмы, слезотечение, ощущение инородного тела и светобоязнь.
• Эпифора – это клиническое проявление, во время которого мы можем наблюдать у больного «слезотечение по краю». Многие коллеги, конечно, не согласятся со мной, что эти заболевания могут быть напрямую связаны с блефаритом, но подтверждения этой связи я видел не раз. Эту последовательность и закономерность наблюдают и другие врачи и специалисты. Стеноз слезной точки выявлен у 45% больных хроническим блефаритом. [8] Некоторые гистологические данные свидетельствуют о том, что уменьшение бокаловидных клеток, увеличение количества макрофагов и других воспалительных клеток приводит к стенозу от точки до ампулы слезного канала.
• Гордеол или ячмень – воспаление в фолликуле, чаще наружное. В подавляющем большинстве возникает из-за условно-патогенной флоры, расположенной на поверхности кожи.

• Халязион представляет собой медленно прогрессирующее образование внутри века, характеризующееся отеком и закупоркой мейбомиевых желез. Его очень часто путают с ячменем, потому что оба заболевания вызывают воспаление (или являются следствием воспаления), отек и покраснение.

Диагностика блефарита

При осмотре на щелевой лампе врач может выделить характерные признаки блефарита, но специфических тестов для диагностики этого заболевания не существует. Ни один из тестов не даст стопроцентного подтверждения диагноза блефарита».

По косвенным признакам можно установить снижение осмолярности слезной жидкости, что будет следствием синдрома сухого глаза, часто сопровождающего блефарит.

Анализы для выявления клеща (demodex)

В некоторых случаях врач может предложить провести микроскопическое исследование ресниц для выявления клеща демодекс, но адекватность этого теста весьма спорна. В противном случае в постановке диагноза врач опирается на клинические признаки, анамнез и данные осмотра.

Выявление демодекозного блефарита – это пережиток прошлого, когда любой зуд век из-за мейбомиевого блефарита трактовался как клещ на ходу. На самом деле зуд связан с воспалением в области желез, отражающим желание почесать глаза.

В американской классификации демодекозный блефарит не выделяют, так как он не является самостоятельным заболеванием. Диагноз также не ставится при удалении ресниц и микроскопии личинок и взрослых особей. Клещи живут в подушках, на коже и т д., нет смысла бороться с тем, что окружает нас каждый день, поэтому для офтальмологов всего мира этот анализ не играет никакой роли. Как только купируется обострение блефарита, количество клещей становится нормальным.

Лечение блефарита

Медикаментозная терапия используется для лечения блефарита

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия включает местные и системные антибиотики, местные глюкокортикостероиды и слезозаместительную терапию.

При переднем блефарите этот метод лечения актуален. В этом случае пациенты могут использовать мазевые формы или глазные капли. К сожалению, некоторым пациентам требуется постоянная терапия. [девять]

Системные антибиотики (внутрь)

Имеются данные об эффективности препаратов из группы тетрациклинов и макролидов при дисфункции мейбомиевых желез. Его действие основано не на непосредственной борьбе с микроорганизмами, а на устранении воспалений и способности регулировать липидный обмен. [десять]

Местные глюкокортикоиды

Короткие курсы местной стероидной терапии показаны для облегчения симптомов, а в сочетании со специфическими антибиотиками (например, комбинацией тобрамицина/дексаметазона) особенно эффективны из-за липидостабилизирующих свойств первого препарата в упаковке. Имеются некоторые ретроспективные исследования, доказывающие эффективность циклоспорина 0,05%, но эти факты требуют дальнейшего изучения.

Этот метод лечения блефарита очень распространен, так как у большинства больных блефаритом возникают проблемы, связанные с быстрым распадом слезной пленки, что может быть неприятно как из-за самого синдрома сухого глаза, так и из-за нарастания самого блефарита из-за чрезмерного натирания век на фоне недостаточно увлажненной поверхности конъюнктивы.

Применение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

Согласно рекомендациям Международного семинара по дисфункции мейбомиевых желез, его использование может снизить частоту и тяжесть дисфункции мейбомиевых желез.

LipiFlow

Это запатентованная система, оказывающая пульсирующее согревающее воздействие на веки, распространенная на всей территории США. Процедура длится 5 минут, полный курс – не менее двух недель. Его эффективность доказана [11]. Однако для пациентов, проживающих в России, я бы рекомендовал чуть более сложную процедуру, чем LipiFlow, но более дешевую. Подробнее об этом методе можно узнать ниже в разделе «Прогноз. Профилактика».

Интрадуктальное зондирование мейбомиевой железы

Эта медицинская процедура, крайне редко встречающаяся в России, отличается высокой эффективностью за счет устранения первопричины. [12] В мейбомиеву железу входит трубка, через которую вводится лекарство.

Прочие процедуры и физиотерапия для лечения блефарита

Эффектными будут эффекты, сводящиеся к нагреву и сдавливанию мейбума. Однако лечебная физкультура, кроме основного воздействия, имеет второстепенные эффекты, недостаточно изученные. Дарсонвализация и магнитотерапия – методы бездоказательные, их применяют только в странах СНГ.

Диета при блефарите

Некоторые исследователи утверждают, что соблюдение диеты, богатой омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами, благотворно влияет на течение заднего блефарита.

Вам следует пить больше воды, избегать продуктов с трансжирами и насыщенными жирами и ограничивать потребление алкоголя [14] .

Рекомендации на время лечения блефарита

Во время лечения блефарита нельзя наносить косметику на край века, с осторожностью следует пользоваться тушью, прокрашивая только край ресниц. Использование подводки и теней не рекомендуется. Использование контактных линз не противопоказано, если у пациента нет блефароконъюнктивита или блефарит не связан с бактериальной инфекцией. Однако важно содержать мягкие контактные линзы в чистоте, так как они могут чрезмерно загрязниться мейбумом.

Лечение блефарита у детей

У детей блефарит часто связан с дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Достоверных данных о прямой связи, как и о патофизиологии процесса, нет, но многие специалисты отмечают такую ​​связь. Очень часто блефарит сопровождается запорами.

Профилактика и лечение блефарита у детей осложняются невозможностью правильно и регулярно проводить гигиену век, компрессы и массаж.

Как лечить блефарит в домашних условиях

При хронической форме заднего блефарита можно самостоятельно делать компрессы с массажем, которые описаны ниже. При других видах блефарита, особенно в острой стадии, самолечение нежелательно, в связи с неспособностью больного самостоятельно поставить правильный диагноз. Для диагностики требуется биомикроскопия (исследование с помощью щелевой лампы) и некоторые другие исследования.

Прогноз. Профилактика

Первым этапом лечения блефарита является гигиена век, включающая теплые компрессы и массаж век.

1. Возьмите мягкую косметическую подушечку, смочите ее теплой кипяченой водой, даже слегка горячей (но не кипящей), приложите ватные диски к закрытым векам, подержите их на поверхности век около минуты (или меньше, в зависимости от температуры окружающей среды) и ветер, иногда вода быстро остывает и получается обратный эффект: когда вода испаряется, она охлаждает кожу). Если ватный диск быстро остыл, можно повторить процедуру и снова смочить его теплой водой. Трудно определить критерий, свидетельствующий о том, что веко действительно нагрелось и секрет, который находится внутри протока, стал более жидким.
2. Плавными и уверенными движениями от складки века к краю проведите пальцем, как бы «выдавливая пасту из тюбика». Таким образом, вы механически будете способствовать очистке протоков, в которых скопился секрет.
3. Выполните гигиену век, очистив край века ватным диском. Можно использовать средства для гигиены век. Врач может дать вам больше информации о них на приеме.

Проводите эту гигиену регулярно, так как появляется чувство тяжести в веках, покраснение или зуд.

Как предотвратить блефарит

Большинство случаев блефарита невозможно предотвратить. Но чтобы свести к минимуму симптомы блефарита, можно предпринять следующие шаги:

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4