В личном анамнезе злокачественное новообразование мочевых органов

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиального слоя стенки мочевого пузыря. У мужчин заболевание выявляют чаще: по частоте развития среди всех злокачественных опухолей эритроциты занимают 11-е место у женщин и 5-е место у мужчин. Средний возраст больных 60-65 лет, участились случаи выявления патологии в 45-50 лет.

Акции

Онкоконсилиум может потребоваться как для лечения в СМ-Клинике, так и для пациентов других медицинских учреждений для получения альтернативного заключения.

СМ-Клиника предлагает своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация хирурга по поводу операции бесплатная!

Содержание статьи:

Рак мочевого пузыря (РМЖ) – злокачественное новообразование, развивающееся в слизистой и подслизистой основе или стенке органа. Заболевание составляет 4-5% всех злокачественных новообразований. Среди всех опухолей мочевыделительной системы патология занимает 70% Источник:Долгих Д. В. Рак мочевого пузыря (вопросы этиологии и патогенеза) / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2015. – № 7. – С. 26-30.

Мужчины болеют чаще женщин: по частоте развития среди всех злокачественных опухолей эритроциты занимают 11 место у женщин и 5 место у мужчин. У мужчин опухоль диагностируют в более молодом возрасте, она более агрессивна. Однако у женщин при выявлении инвазивной формы новообразования на поздних сроках шансы на выживание ниже.

По данным Росстата в 2017 г у 16,5 тыс человек впервые в жизни диагностировано злокачественное новообразование мочевого пузыря. Среди них 12,7 тысячи мужчин и 3,8 тысячи женщин. Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря в России в 2017 г составила 11,2 на 100 000 населения, при этом у мужчин первичная заболеваемость составила 18,6 на 100 000 населения, а у женщин 4,9 на 100 000. Таким образом, заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевые пузыри у мужчин более чем в 3 раза выше, чем у женщин Источник:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.

В большинстве случаев рак мочевого пузыря возникает у лиц старше 60 лет (в России в 78,4% случаев), в России средний возраст больных у мужчин 66,4 года, у женщин 69,2 года Источник:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019 г. Заболевание чаще всего диагностируют у жителей промышленно развитых стран, крупных городов.

РМП является одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеваний, в основном из-за поздней диагностики. Примерно 1 из 10 выявленных случаев новообразований — это рак с метастазами.

Причины заболевания

Единой, достоверно доказанной причины возникновения опухоли не существует. Многие факторы риска способствуют развитию рака мочевого пузыря. Среди них:

  • Курения. Считается основным фактором, вызывающим РМП. Около половины выявленных случаев рака связаны с курением, у курильщиков диагностируют в 3 раза чаще, чем у некурящих.
  • Плохое качество воды и неблагоприятная экологическая обстановка. Возможность заболеть увеличивается при избытке хлора и фтора в питьевой воде, загрязнении отходами промышленного производства воды и воздуха.
  • Злоупотребление алкоголем, жареной и жирной пищей.
  • Вредные условия труда: работа с веществами, содержащими ароматические амины, фенолы, фталаты. В группу риска попадают работники химической, лакокрасочной, резиновой, нефтяной, алюминиевой, кожевенной и текстильной промышленности, художники, дизайнеры, парикмахеры. РМП чаще возникает у водителей дальнемагистральных рейсов, в связи с длительной ездой в сидячем положении, частыми переохлаждениями, невозможностью своевременного мочеиспускания:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.
  • Неинфекционные патологии мочеполовой сферы: хронический цистит, мочекаменная болезнь, дивертикулит; мочеполовые инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз; паразитарные заболевания – шистосомоз.
  • Застой мочи или редкое мочеиспускание по разным причинам: аденома предстательной железы, сужение уретры, недостаточное потребление жидкости.
  • Лучевая терапия опухолей шейки матки и яичников, простаты, химиотерапия с применением «циклофосфамида» (повышает риск в 4,5 раза), длительное применение анальгетиков, содержащих фенацитин (повышает риск появления в 2-6,5 раза) Источник:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.
  • Кроме того, риск значительно возрастает у людей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Источник:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.

Симптомы РМП

Основным признаком рака мочевого пузыря является гематурия – гематурия (кровь в моче), которая часто бывает преходящей, ее выраженность не зависит от стадии заболевания Источник:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019. Возможна микрогематурия, когда кровь не видна визуально и выявляется только при анализе, и макрогематурия – моча окрашивается в темно-оранжевый, розовый, красный и коричневый цвет.

К первым симптомам относятся также дизурические расстройства: частое или нечастое мочеиспускание, сопровождающееся болью, резью или жжением, слабая и прерывистая струя мочи.

Все первые признаки рака мочевого пузыря неспецифичны, свойственны другим заболеваниям мочеполовой сферы. Важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы провести дифференциальную диагностику, вовремя выявить новообразование и начать лечение.

Боль при РМЖ может иметь различные характеристики в зависимости от характера распространения опухоли. При местнораспространенном опухолевом процессе вначале чаще всего возникает боль в молочной железе, провоцируемая актом мочеиспускания, затем боль становится постоянной, появляются боли в промежности и в крестце. При закупорке опухолью устьев мочеточников развивается гидронефроз, появляются боли в поясничной области, положительный симптом стука поясничной области, пальпируется увеличенная почка. Боль в костях часто указывает на скелетные метастазы:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.

На поздних стадиях рака присоединяются общая слабость, боли в поясничной и паховой областях, внизу живота, плохой аппетит и похудание, лихорадка, отеки на ногах, увеличение лимфатических узлов. Между мочевым пузырем и прямой кишкой могут появиться свищи.

Виды рака мочевого пузыря

  • В куполе — верхняя стенка мочевого пузыря;
  • На боковых, передней или задней стенках;
  • В треугольнике Лието – пространство в виде треугольника с вершинами в местах устьев мочеточников и выхода из уретры;
  • В шейке мочевого пузыря;
  • В области устьев мочеточников;
  • В области мочевого пузыря – нормально закрытый рудиментарный первичный проток, расположенный над мочевым пузырем;
  • Опухоль охватывает несколько областей.
  • Экзофитный (папиллярный) – образование растет вверх от слизистой оболочки, вначале похоже на полип;
  • Эндофитный (инфильтративный) – разрастается внутрь стенки органа с переходом на мышечный слой, не имеет четких границ;
  • Смешанная форма – новообразование растет одновременно внутрь и наружу;
  • Отделение;
  • Узловатый;
  • Интраэпителиальный.
  • Эпителиальный рак. В 98% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются из эпителиальных клеток:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019. В 90-95% случаев опухоли мочевого пузыря морфологически представляют собой переходно-клеточные карциномы:Долгих Д. В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2015. – № 6. – С. 141-147. Он может быть малочисленным и очень дифференцированным, от чего зависит степень злокачественности образования. Веррукозная карцинома, светлоклеточная аденокарцинома и аденокарцинома, рак мочевого пузыря и мелкоклеточная карцинома диагностируются значительно реже.
  • Неэпителиальный рак. Опухоли мышечной, сосудистой фиброзной и других тканей: рабдомиосаркома, фиброзная гистиоцитома, лейомиома, гемангиома, меланома, герминогенные опухоли.

Степени рака мочевого пузыря

На первой стадии РМЖ опухолевые клетки располагаются только в эпителиальном слое. Процесс не затрагивает стенку мочевого пузыря, близлежащие и отдаленные органы.

Вторая стадия характеризуется прорастанием новообразования в мышечный слой. Соседние органы не поражены, отдаленных метастазов нет.

На третьей стадии, помимо прорастания рака в мышечный слой мочевого пузыря, происходит увеличение регионарных лимфатических узлов.

Четвертая стадия характеризуется любыми размерами опухоли, при этом поражаются регионарные лимфатические узлы, наблюдаются метастазы в отдаленные органы.

Система TNM используется для международной классификации:

  • Т: указывает на степень распространенности опухоли, обозначаемую цифрами от 1 до 4.
  • N – наличие метастазов в лимфатических узлах. Цифра 0 указывает на отсутствие метастазов в лимфатических узлах, 1 – единичное поражение узла, 2 – метастазы в 2-5 лимфатических узлах.
  • М – (х, 0 или 1) – невозможность обнаружения, отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Диагностика рака мочевого пузыря

Первым этапом диагностики РМП является осмотр больного, сбор анамнеза жизни и болезни, проведение лабораторных и инструментальных исследований. Врач подробно расспросит пациента о симптомах, времени их появления, частоте их появления, наличии вредных привычек и других факторах, провоцирующих заболевание.

При урологическом осмотре врач определит симптом Пастернацкого – наличие или отсутствие боли при прикосновении к пояснице, а также проверит состояние предстательной железы путем пальцевого исследования через прямую кишку.

Кроме общего и биохимического анализов крови и мочи, не информативных в диагностике онкологических заболеваний, больному может быть назначено микроисследование мочевого осадка на наличие патологических клеток и определение оконных маркеров рака мочевого пузыря.

УЗИ при раке мочевого пузыря позволяет визуализировать опухоль, если ее размеры превышают 4 мм, определить форму роста опухоли (экзофитную, эндофитную или смешанную) и глубину ее инвазии в стенку:Долгих Д. В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2015. – № 6. – С. 141-147.

Обязательное инструментальное обследование – цистоскопия. Во время холодовой цистоскопии осматривают мочевой пузырь и берут участок пораженной ткани для анализа. Еще одним лечебно-диагностическим методом является ТУР-биопсия, когда новообразование полностью удаляется, с забором здоровых тканей. При фотодинамической диагностической трансуректальной резекции врач может видеть даже самые мелкие участки опухолевого поражения с синей подсветкой.

Для определения поражения лимфатических узлов, метастазов в другие органы применяют:

  • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография,
  • Сцинтиграфия,
  • Биопсия сторожевого узла
  • Рентгенограмма грудной клетки,
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • Тесты на онкомаркеры.

Три маркера, UBC, TPS и VEGF, обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при стадировании рака мочевого пузыря. Повышенный уровень УДК в моче характеризует ранние стадии рака мочевого пузыря и возможный неинвазивный рецидив опухоли при органосохраняющем лечении. У больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря повышенный уровень VEGF может служить дополнительным критерием не только рецидива заболевания, но и его прогрессирования. Одновременное повышение содержания УБК в моче и ТПС, СЭФР в сыворотке крови связано с прогрессированием опухолевого роста и характеризует начальную стадию инвазии рака мочевого пузыря в мышечный слой. Высокий уровень VEGF характерен для опухоли, растущей вне органа:Долгих Д. В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2015. – № 6. – С. 141-147.

Экскреторная урография используется для определения проходимости мочевыводящих путей. Исследование позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить новообразования как в верхних мочевых путях, так и в мочевом пузыре Источник:Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.

Оптимальным методом диагностики III стадии и дифференциации ее от стадии заболевания, а также для разграничения стадий Т2а и Т2b является мультисканирующая спиральная компьютерная томография. Источник:Долгих Д. В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2015. – № 6. – С. 141-147.

Методы лечения рака мочевого пузыря

На ранних стадиях рака мочевого пузыря, когда распространение опухоли ограничено эпителиальным пластом, показана трансуретральная резекция с последующей химиотерапией или внутрипузырной иммунотерапией, то есть введением препаратов в полость мочевого пузыря. Преимуществом внутрипузырного введения является отсутствие побочных эффектов системной химиотерапии, таких как тошнота, рвота, выпадение волос.

Для внутрипузырной иммунотерапии используют вакцину БЦЖ. Ослабленные палочки Коха активизируют клетки иммунной системы, которые начинают атаковать опухоль.

Более современным методом иммунотерапии является использование препаратов ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это молекулы, подавляющие иммунный ответ, даже для предотвращения возникновения аутоиммунных заболеваний. Ингибиторы блокируют эти точки и стимулируют иммунную систему к борьбе с раковыми клетками.

Еще одним малотравматичным методом лечения является лазерная резекция единым блоком, позволяющая удалить новообразование на слизистой и подслизистой оболочках, мышечном слое единым блоком. Этот метод не подходит для крупных образований без четких границ.

На поздних стадиях рака мочевого пузыря, распространенности процесса, если вышеперечисленные методы не помогли, прибегают к полному удалению органа — цистэктомии с последующей лучевой или химиотерапией.

Изолированная цистэктомия (удаление только мочевого пузыря) редко проводится при инвазивном раке. Чаще всего она сочетается с удалением соседних органов: предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, придатков и матки у женщин. При этом удаляют всю уретру или ее часть, тазовые лимфатические узлы.

После цистэктомии возможно выполнение реконструктивной операции — неоцистопластики, когда удаленный мочевой пузырь заменяют изолированным участком кишки, к которому подсоединяются мочеточники и уретра.

Прогноз заболевания

Прогноз на выживаемость зависит от того, на какой стадии диагностирована опухоль, насколько своевременно и полно проведено лечение. При обнаружении одиночного поражения эпителия и проведении ТУР в сочетании с химиотерапией или иммунотерапией шансы на выздоровление составляют около 91%. На второй стадии, без распространения рака на другие органы, своевременная трансуретральная резекция и химиотерапия (реже – лучевая терапия) позволяют ожидать выздоровления без рецидива у 73-75% больных. При третьей стадии и переходе процесса на близлежащие органы даже после удаления мочевого пузыря и химиотерапии существует вероятность рецидива, пятилетняя выживаемость наблюдается у 50% больных. На четвертой стадии процесс считается неоперабельным%.

Профилактика РМП

Отказ от курения и алкоголя, употребление большого количества свежих фруктов и овощей, которые содержат антиоксиданты, препятствующие регенерации клеток, поможет снизить вероятность развития опухоли. Рак мочевого пузыря реже возникает у тех, кто ежедневно выпивает достаточное количество воды. Считается, что риск неоплазии снижается на 7% на каждые 240 мл добавленной жидкости.

Необходимо внимательно относиться к своему здоровью и обращаться к врачу при первых, даже незначительных, признаках заболевания. Важно следить за регулярностью мочеиспускания, обезопасить себя от мочеполовых инфекций, вовремя диагностировать и лечить воспаление мочевыводящих путей. Работники вредных производств не должны пренебрегать профосмотрами. Людям старше 40 лет рекомендуется ежегодно проходить диспансеризацию.

  1. Долгих Д. В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. – 2015. – № 6. – С. 141-147.
  2. Долгих Д. В. Рак мочевого пузыря (вопросы этиологии и патогенеза) / Д. В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2015. – № 7. – С. 26-30.
  3. Дунаев М. Г. МРТ-диагностика рака мочевого пузыря / М. Г. Дунаев // Лечебное дело Поволжья. – 2017. – № 6 (156). – С. 22.
  4. Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря: что нового в 2019-2020 гг. / ОБ. Карякин // Онкоурология. – 2020. – № 4. – С. 147-154.
  5. Кулеш П. А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П. А. Кулеш, А. А. Багаева // Евразийский союз ученых. – 2019.
  6. Немцова М. В. Молекулярный патогенез рака мочевого пузыря / М. В. Немцова, Н. Е. Кушлинская // Альманах клинической медицины. – 2015. – № 41. – С. 79-88.
  7. Старцев В. Ю. Современные возможности органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / В. Ю. Старцев [и др.] // Урологические ведомости. – 2019. – Т.9. – № 1. – С. 29-38.

Информация в этой статье предоставлена ​​в справочных целях и не заменяет консультацию квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания следует обратиться к врачу.

Рак мочевыводящих путей

Рак мочевыводящих путей представляет собой сложный рак, который распространяется на почки и верхние мочевые пути. Почки – парный орган, отвечающий за образование и выделение мочи. Функция выведения мочи из организма осуществляется с помощью мочеточников. Кроме того, в состав почки входят почечные чашечки, преобразованные в лоханку. Мочеточник – это часть верхних мочевыводящих путей, которая соединяет почку с мочевым пузырем через щелевидное отверстие. У среднего человека длина мочеточника достигает 30 см, он S-образной формы.

Рак мочевыводящих путей распространяется на верхние мочевые пути. К ним относятся почечные чашечки, лоханки и мочеточники. Стенки этих органов выстланы несколькими слоями. К ним относятся слизистый, подслизистый, мышечный и наружный соединительный слои.

Рак верхних мочевыводящих путей развивается непосредственно в поверхностном слое слизистой оболочки. Этот слой называется уротелием, что и дало название болезни: уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей.

Это онкологическое заболевание чаще всего локализуется в лоханках и мочеточниках, развивая рост и распространение злокачественного образования. В редких случаях опухоль развивается вместе с раком мочевого пузыря. Диагностируется преимущественно у лиц старше 70 лет.

Факторами развития злокачественного новообразования верхних мочевыводящих путей являются экологическая обстановка, курение, вредная деятельность на лакокрасочных, текстильных, угольных, нефтяных и других промышленных предприятиях. Также развитие рака верхних мочевыводящих путей возможно из-за приема некоторых лекарственных препаратов, например аристоловой кислоты.

Симптомы рака мочевыводящих путей

Одним из наиболее распространенных симптомов рака верхних мочевыводящих путей является наличие крови в моче. Такое проявление является признаком разрыва сосудов и выделения крови вместе с мочой.

Признаками заболевания являются непрекращающиеся боли в поясничной области. Этот симптом возникает из-за увеличения новообразования, которое прорывает слизистые и жировые слои, сдавливает сосуды и лимфатические узлы.

К общему состоянию прибавляются отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, значительное похудание, несерьезно повышенная температура тела, что может свидетельствовать о распространении болезни на другие внутренние органы.

Опухоль может распространяться по тканям, лимфатическим и кровеносным сосудам. Рак мочевыводящих путей способен проникать непосредственно через ткани, поражая находящиеся рядом близлежащие органы. Через кровь, когда раковые клетки из верхних мочевыводящих путей попадают в другие органы, особенно в легкие, печень и даже костную ткань. Также возможно его распространение через лимфу в лимфатические узлы и их повреждение.

Рак мочевыводящих путей также можно обнаружить по более явным признакам. Опухоль пальпируется в животе и пояснице в виде безболезненного образования неправильной формы.

У мужчин может наблюдаться расширение вен семенного канатика. Такое нарушение является признаком дальнейшего развития болезни.

Стадии рака мочевыводящих путей

Стадирование заболевания осуществляется с помощью методов международной классификации злокачественных опухолей. Уровень развития рака верхних мочевыводящих путей зависит от размера опухоли и ее распространения в организме.

3 стадия – проникновение в жировую прослойку и рост онкологии вокруг мочеточника или лоханки,

4 стадия – образование метастазов в другие органы тела.

Увеличение рака верхних мочевыводящих путей и рост опухоли нарушает работу других органов, снижая качество жизни и шансы на излечение.

Диагностика рака мочевыводящих путей

Диагностика начинается с консультации специалиста уролога-онколога. Беседа включает сбор анамнеза и оценку физического состояния больного, признаков и симптомов онкологического развития.

Кроме того, назначаются комплексные лабораторные исследования. Общий анализ и анализ крови на биохимию, а также биологический и цитологический анализ мочи, помогающий выявить инфицированные раковые клетки.

Для составления программы лечения необходимо определить степень распространения заболевания, это возможно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства и органов малого таза.

Выявить рак верхних мочевыводящих путей, его локализацию и характеристики можно с помощью эндоскопического метода. Цитология и биопсия опухоли позволяют выяснить стадийность заболевания и по возможности сохранить орган и его функции.

Лечение рака мочевыводящих путей

Основным видом лечения является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря. Почку удаляют вместе с верхними мочевыводящими путями и частью мочевого пузыря, где канал вошел. Лимфатические сосуды также удаляются. Данная методика лечения возможна при раке мочевыводящих путей 1 и 2 стадии, так как высок риск распространения раковых клеток в брюшную полость.

На 3 и 4 стадиях урологи-онкологи применяют химиотерапию и иммунотерапию. Это основной метод лечения, когда хирургическое вмешательство невозможно. Как наиболее эффективное лечение назначают сочетанное применение препаратов, влияющих на злокачественность и ее распространение.

При низкой степени злокачественности и точной локализации возможно применение органосохраняющего лечения. Результат позволяет полностью контролировать развитие заболевания и сохранение функции почек, устраняя острые болезненные симптомы. Показаниями к данному виду лечения являются: опухоли верхних мочевыводящих путей с обеих сторон или только одной почки, опухоль верхних мочевых путей с сопутствующей хронической болезнью почек.

Для сохранения результатов органосохраняющего лечения может быть назначена внутриполостная химиотерапия. Через катетер, введенный в почку, вводят препарат, который воздействует на раковые клетки в верхних мочевыводящих путях. Это лечение помогает остановить развитие рака мочевыводящих путей.

После данного вида лечения происходит строгий контроль за динамикой развития заболевания и состоянием больного в течение не менее 5 лет. Строгий контроль за развитием опухоли в верхних мочевыводящих путях происходит с помощью методов анализа крови, УЗИ и компьютерного исследования.

Иногда, если метастазирования не произошло, можно использовать лучевую терапию. В таких случаях рак мочевыводящих путей вызывает менее выраженные болевые синдромы.

Появление любых новых симптомов заболевания свидетельствует о рецидиве рака мочевыводящих путей и организации нового плана лечения.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector