Болезнь ходжкина неуточненная

Заболевание лимфомой Ходжкина

Лимфома Ходжкина — онкологическое заболевание, характеризующееся быстрой пролиферацией клеток лимфоретикулярной системы, диссеминированной или локализованной. В медицинской практике эту патологию называют лимфогранулематозом (ЛГМ).

В международной классификации болезней данная патология имеет коды по МКБ-10 С81-С81.9. В группу риска по его развитию входят люди в возрасте от 15 до 35 лет. Следующий пик приходится на тех, кто перешагнул возрастной рубеж в 50 лет. ЛГМ — заболевание, которое раньше считалось неизлечимым, но теперь при раннем выявлении и начале терапии его можно полностью устранить.

Что это такое лимфома Ходжкина

В организме человека в результате клеточного деления ежеминутно образуются потенциально раковые клетки из-за неправильного взаимодействия нуклеозидов в молекулах ДНК. В норме имеющиеся мутации делают их нежизнеспособными, что запускает процесс их гибели, поэтому дальнейшего деления пораженной клетки не происходит и не формируется злокачественное образование.

Когда этого не происходит, борьбу с этими мутантными клетками берет на себя иммунная система, которая может справиться с их уничтожением. При нарушении этих защитных механизмов или на фоне влияния других неустановленных причин опухоль развивается из мутировавшего В-лимфоцита, отличающегося способностью к быстрому размножению.

Болезнь Ходжкина, или болезнь Ходжкина, подтверждается при обнаружении особых перерожденных клеток Рида-Березовского-Штернберга. Изначально рак начинает формироваться только в 1 лимфатическом узле, онкология в этом случае носит локальный характер. Этот вариант патологии, в отличие от неходжкинской лимфомы, встречается реже. Активируются защитные механизмы организма и большое количество лейкоцитов перемещается в зону поражения. Это приводит к образованию плотной оболочки вокруг опухолей и их обрастанию фиброзными тяжами.

Такие образования в пораженном лимфатическом узле образуют крупные гранулемы. Воспалительный процесс, который сопровождается появлением опухолей, приводит к тому, что лимфатический узел быстро увеличивается в размерах.

По мере прогрессирования заболевания метастазы опухоли приобретают способность к распространению.

Так как все лимфатические узлы расположены рядом с жизненно важными органами, на них быстро распространяются метастазы. Это приводит к появлению множества вторичных гранулем не только в лимфатической системе, но и в других тканях. Анализ крови на лимфому Ходжкина позволяет выявить лимфоцитоз уже на ранних стадиях развития патологии.

Причины и симптомы

Этиология появления этого патологического состояния до конца не выяснена. Исследователи выделяют несколько возможных причин этого типа рака, в том числе болезнь Ходжкина. Особого внимания заслуживают вирусная, наследственная и иммунологическая теории возникновения данной патологии. Болезнь Ходжкина чаще всего возникает у людей, перенесших острую вирусную инфекцию Эпштейна-Барр и инфекционный мононуклеоз, ретровирусы и ВИЧ.

Согласно иммунологической теории возникновения данного патологического состояния, существует возможность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов, которые впоследствии запускают иммунопатологическую реакцию в организме плода. Это наиболее вероятная причина лимфомы Ходжкина у детей и подростков.

Учитывая высокую частоту случаев болезни Ходжкина у кровных родственников, выделяется ее семейная форма. Уже идентифицированы гены, запускающие процесс злокачественного перерождения тканей лимфатической системы.

Кроме того, высока вероятность развития этого патологического состояния со спонтанной мутацией. Факторы, которые могут привести к возникновению болезни Ходжкина, помимо наследственной предрасположенности, характеристик иммунной системы и вирусной нагрузки, включают:

Болезнь Ходжкина неуточненную чаще всего выявляют у мужчин, работающих на вредных производствах, в экологически неблагоприятных районах, проживающих в крупных промышленных городах. Для определения патологии часто бывает достаточно оценки показателей, полученных при проведении анализа крови на лимфогранулематоз. Независимо от формы и типа течения патологического процесса у больных, страдающих лимфогранулематозом, наблюдаются следующие характерные симптомы:

Выраженность этих симптомов во многом зависит от стадии развития такой злокачественной опухоли. По мере усугубления патологического процесса могут появляться сильные боли в лимфатических узлах, боли в костях и суставах, признаки дисфункции органов, пораженных вторичными опухолями.

Существует несколько подходов к классификации онкологии этого типа. В первую очередь лимфогранулематоз делят на локальную форму, сопровождающуюся поражением одного или нескольких лимфатических узлов, и далее – на генерализованную, при которой наблюдается гиперплазия, то есть разрастание тканей в отдаленных органах, в том числе в печени, селезенке, желудка, кожи и легких.

В зависимости от скорости роста патологического процесса лимфогранулематоз может быть:

• Острый, то есть развивающийся за несколько месяцев от начальной до терминальной степени;
• Хронический, для которого характерно длительное затяжное течение, с чередованием периодов обострений и ремиссий.

Классическая лимфома Ходжкина делится на 4 гистологических типа.

Наиболее редкой является гистологическая форма, сопровождающаяся лимфоидным истощением. В зависимости от морфологических особенностей этот тип заболевания приводит к появлению многочисленных перерожденных клеток и интенсивному замещению здоровых тканей фиброзом.

Несколько более распространенный вариант патологии, характеризующийся лимфоидным преобладанием. При этом выявляют относительно небольшое количество клеток Рида-Березовского-Стейнберга и повышенное содержание В-лимфоцитов, кроме того, могут присутствовать признаки ретикулярного склероза.

Примерно в 25% случаев выявляют вариант смешанноклеточной лимфомы. Этот гистологический тип патологии характеризуется появлением умеренного количества клеток Рида-Березовского-Стейнберга, но инфильтрат имеет смешанный характер. Наиболее распространенным гистологическим типом лимфомы Ходжкина является узелковый склероз. На нее приходится более 67% диагностированных случаев данной патологии.

Эта опухоль сопровождается появлением плотной оболочки из фиброзной ткани вокруг узелков, образованных из тканей Ходжкина

Для определения степени прогрессирования патологического процесса обычно используют классификацию лимфомы Ходжкина по системе TNM, где буквы:

Данная классификация позволяет максимально увеличить распространенность онкологии.

Стадии

По классификации TNM различают 4 стадии лимфомы Ходжкина. Каждый из них имеет свои особенности. Первую стадию болезненного процесса обычно делят на подстадии I и IE. В этот период первичная опухоль пальпируется в 1 лимфатическом узле, тимусе или селезенке. Несмотря на то, что исследования уже могут выявить признаки онкологии, болей и проявлений общей интоксикации пока не наблюдается

По течению II стадии патологического процесса выделяют II и IIE подстадии. На подстадии II дегенеративные клетки обнаруживаются в 2 и более лимфатических узлах, но с одной стороны диафрагмы. На подстадии IIE аномальные клетки обнаруживаются в одном или нескольких лимфатических узлах, а также в близлежащих органах или тканях. На 2 стадии шансы на полное излечение высоки при отсутствии факторов риска, в том числе:

• Появление опухоли в груди до 10 см;
• Образование, образовавшееся в лимфатическом узле;
• Критическое повышение скорости оседания эритроцитов;
• Более 3-х пораженных лимфатических узлов;
• Развитие выраженных признаков общей интоксикации.

Болезнь Ходжкина 3 стадии делится на 3 подстадии. Этот период развития патологического процесса характеризуется поражением лимфатической системы и локализуется рядом с тканевыми узлами и органами по обеим сторонам диафрагмы. Имеются явные признаки поражения селезенки и общей интоксикации организма.

4 стадия лимфомы Ходжкина характеризуется появлением метастазов не только в органах, прилегающих к лимфатическим узлам, но и в отдаленных. На стадии патологического процесса атипичные клетки обнаруживают в спинномозговой жидкости, печени, костном мозге, легких и др

Диагностика заболевания

При появлении признаков общей интоксикации и быстрого снижения массы тела терапевт должен направить больного к онкологу. Диагностика лимфомы Ходжкина и определение стадии патологического процесса предполагает, прежде всего, сбор анамнеза и внешний осмотр. Назначаются обязательные общий и биохимический анализы крови, иммунофенотипирование лимфоцитов.

Инструментальные методы диагностики играют особую роль в диагностике. Для определения распространения патологии при лимфоме Ходжкина часто проводят снимок – рентген грудной клетки. Это позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы. При диагностике данной патологии у беременных данный метод диагностики не применяют, так как он может нанести вред развивающемуся плоду.

Для уточнения морфологической структуры опухолей назначают биопсию, лапароскопию или торакоскопию для забора тканей для дальнейшего гистологического исследования. Может быть показана спленэктомия, то есть операция по удалению селезенки. Для диагностики лимфомы Ходжкина и степени распространения патологического процесса назначают такие исследования, как:

• УЗИ;
• Компьютерная томография;
• Пункция костного мозга;
• Сканирование скелета;
• Радионуклидное сканирование;
• Контрастная ангиография;
• Лимфосцинтиграфия;
• Магнитный резонанс

Необходимо дифференцировать лимфогранулематоз от лимфаденита, развивающегося при токсоплазмозе, туберкулезе, бруцеллезе, тонзиллите, краснухе, гриппе, сепсисе, СПИДе. Кроме того, должны быть исключены метастазы других видов рака, неходжкинских лимфом и саркоидоза.

Лечение

После подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина назначают комплексную терапию. Для устранения патологии применяют медикаментозное, хирургическое и радиотерапевтическое лечение. Комбинация методов лечения позволяет добиться полной ремиссии. В редких случаях при повреждении костномозговой ткани назначают ее трансплантацию. Этот метод часто применяют при лечении детей, страдающих лимфогранулематозом.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является основным методом лечения болезни Ходжкина, так как клетки Рида-Березовского-Штернберга чрезвычайно чувствительны к воздействию гамма-лучей и поэтому быстро погибают при таком воздействии. Существует несколько видов лучевой терапии. Наиболее широко используемым методом лечения болезни Ходжкина является радикальное облучение мантии.

Курс начинают независимо от стадии, на которой была обнаружена патология. При 1 и 2 стадиях заболевания этого достаточно для достижения выраженной ремиссии. При 4 стадии болезни Ходжкина целесообразно дополнять лучевую терапию медикаментами. Операции используются как полиактивный метод терапии и служат для улучшения общего состояния.

Химиотерапия

Основной задачей этого метода лечения лимфогранулематоза является остановка деления опухолевых клеток. Химиотерапия может эффективно применяться на всех стадиях болезненного процесса, но применяется в сочетании с лучевой терапией. Продолжительность курса химиотерапии лимфомы составляет от 14 до 30 дней. Для устранения этого патологического состояния часто используют:

1. Адриамицин.
2. Блеомицин.
3. Винбластин.
4. Дакарбазин.
5. Этопозид.
6. Циклофосфамид.
7. Винкристин.
8. Прокарбазин.
9. Преднизолон.
10. Цисплатин.
11. Цитарабин
12. Дексаметазон.

В большинстве случаев для купирования проявлений лимфогранулематоза применяют комбинацию этих препаратов.

Народные методы

Различные травы и составы, изготовленные из натуральных ингредиентов, следует использовать только в качестве дополнения к традиционным методам лечения. Настойка аконита может улучшить состояние при болезни Ходжкина.

Для его приготовления нужно 50 г порошка корней этого растения залить ½ л водки. Настаивать средство нужно 2 недели. Готовую настойку следует принимать постепенно, начиная с 1 капли 3 раза в день. Постепенно нужно довести дозу до 10 капель 3 раза в день. После этого дозу следует постепенно снижать.

Также для лечения лимфогранулематоза рекомендуется пить спиртовую настойку конского каштана. Для приготовления этого средства нужно около 40 г растительного сырья залить ½ л водки и настаивать 2 недели. Принимать препарат необходимо по 25 капель в сутки. Настойку следует запивать большим количеством воды.

Питание

Специальная диета при лимфоме Ходжкина может улучшить общее состояние, особенно после химиотерапии. Молочные продукты следует включать в рацион при болезни Ходжкина. Также употребление свежих и термически обработанных овощей и фруктов может улучшить работу кишечника и ускорить выведение токсинов. При лечении лимфомы следует отдавать предпочтение нежирным сортам рыбы и мяса. Из рациона необходимо исключить фаст-фуд и полуфабрикаты, газированные напитки и алкоголь, жареное, жирное, соленое и сладкое.

Прогноз

Продолжительность жизни больных лимфомой Ходжкина зависит от того, на какой стадии болезненного процесса было начато лечение. При таргетной терапии лимфомы 1 стадии прогноз благоприятный. В 95% случаев достигается полная ремиссия. Лечение можно проводить умеренными методами до достижения выраженного результата.

Перспективы лимфомы Ходжкина 2 стадии относительно хорошие. При этом 5-летняя выживаемость наблюдается у 90% больных, которым проводилась комплексная терапия. При третьей степени патологического процесса лимфома может перейти в стадию ремиссии более 5 лет только у 65% больных. Менее благоприятный прогноз имеет лимфогранулематоз 4 стадии, только 45% больных имеют 5-летнюю выживаемость.

Осложнения

Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома опасны своими осложнениями. Увеличение пораженных лимфатических узлов может вызвать сдавление окружающих тканей. При поражении узлов шеи происходит нарушение связочного аппарата. Кроме того, пациенты часто испытывают затруднения при глотании. Вследствие распространения метастазов могут развиться:

Повреждение тканей кишечника нередко приводит к перфорации и развитию перитонита. При росте опухоли в спинной мозг может развиться поперечный паралич. Поражение метастазами органов репродуктивной системы часто становится причиной бесплодия. При остром течении заболевания возможен летальный исход вследствие полиорганной недостаточности.

Рецидив

Хроническая или рецидивирующая форма проявляется выраженным обострением при нарушении режима поддерживающей терапии. Также повышенная физическая активность и беременность могут вызвать рецидив.

Обострение лимфомы Ходжкина часто возникает на фоне сильных эмоциональных переживаний. Для снижения риска рецидива больные должны наблюдаться у онколога или гематолога. Раннее выявление обострения позволяет более простыми методами купировать развивающийся онкологический процесс.

Реабилитация

Лучевая и химиотерапия, используемые при лечении лимфогранулематоза, негативно сказываются на общем состоянии здоровья человека. Реабилитационный период крайне важен, так как при эффективном восстановлении снижается риск рецидива заболевания. В течение не менее 6 мес после завершения терапии необходимо соблюдать умеренную диету.

Обязательно нормализуйте режим труда и отдыха, давая ночью не менее 9 часов сна. Также для восстановления здоровья пациентам рекомендуют выполнять специальные упражнения. Большую пользу может принести курс массажа и посещение бассейна. В восстановительном периоде рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Болезнь Ходжкина неуточненная

Болезнь Ходжкина (лимфома Ходжкина, HL) – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Березовского-Штернберга.

Лимфогранулематозом (ЛГМ) страдают люди любого возраста. Кривая заболеваемости имеет два пика. Первый пик приходится на возраст от 15 до 40 лет, достигая максимума в возрасте от 15 до 25 лет, второй – в возрасте 50 лет, совпадая с ростом заболеваемости раком населения. Среди больных лимфогранулематозом мужчины составляют 60-70%, за исключением одного из гистологических типов лимфогранулематоза – нодулярного склероза, который диагностируется преимущественно у женщин.

Четыре основных гистологических типа лимфогранулематоза объединяются термином «классическая болезнь Ходжкина”:

Особо выделен вариант лимфогранулематоза с преобладанием лимфоидной ткани и узловым характером роста, так называемая парагранулема.

Этиология и патогенез [править]

Этиология болезни Ходжкина неизвестна. Установлены опухолевые свойства (анеуплодность и клональность), присущие клетке Березовского-Штернберга. Накопляются данные о возможной роли в развитии ЛХ вируса Эпштейна-Барр. Повышенная частота заболевания наблюдается среди лиц, перенесших длительную иммунную стимуляцию, получавших иммуносупрессивную терапию, а также у больных СПИДом.

Современные данные о патогенезе классической ЛГМ позволяют предположить, что в большинстве случаев клетки Березовского-Штернберга являются результатом моноклональной пролиферации зрелых В-лимфоцитов из зародышевого (зародышевого) центра лимфатического узла. Эти клетки бесконтрольно размножаются и не могут экспрессировать иммуноглобулины.

Клинические проявления [править]

При всем многообразии клинических признаков лимфогранулематоза основным является увеличение лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы плотной эластичной консистенции, как правило, не спаяны с кожей и безболезненны. У 10-25% больных характерный симптом — боль в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя. Поражение только лимфатических узлов над диафрагмой диагностируют у 90% больных при первом посещении, а поражение только лимфатических узлов ниже диафрагмы – у 10%. Поражение Вальдейерова кольца, околоушных, затылочных и локтевых лимфатических узлов встречается крайне редко. При значительном поражении лимфатических узлов средостения у больных появляется сухой кашель компрессионный синдром, боль в груди свидетельствует о наличии очень крупных конгломератов узлов в средостении. Такие конгломераты могут сопровождаться прорастанием в плевру, перикард, легкие, бронхи и пищевод. Часто в процесс вовлекается селезенка, а из нелимфоидных органов – легкие. Поражение легочной ткани носит как очаговый, так и инфильтративный характер, иногда с распадом и образованием полостей. Значительное увеличение забрюшинных лимфатических узлов сопровождается болями в пояснице. Примерно у 10-20% больных поражается костный мозг. При стойкой склонности к панцитопении можно предполагать поражение костного мозга, но у многих больных диагноз ставится только при проведении трепанобиопсии. Поражение печени редко диагностируется при первом посещении, но по мере прогрессирования заболевания метастазы в печени обнаруживаются более чем у половины больных. Характерных изменений в периферической крови нет. У части больных наблюдают увеличение СОЭ, склонность к нетрофическому лейкоцитозу, лимфопению. Часто заболевание сопровождается явлениями интоксикации: перекатывающей лихорадкой, обильным потом, похуданием и нестерпимым зудом кожи. Частота парагранулемы не превышает 5% всех случаев лимфогранулематоза. Это заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением. Большинство мужчин старшей возрастной группы болеют. В клинической картине преобладают бессимптомные аденопатии с преимущественным поражением шейных лимфатических узлов, надключичные и подмышечные. Могут пройти годы, прежде чем будет поставлен диагноз. Прогноз при I и II стадиях благоприятный, 10-летняя общая выживаемость превышает 80%, снижение массы тела и нестерпимый зуд кожи. Частота парагранулемы не превышает 5% всех случаев лимфогранулематоза. Это заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением. Большинство мужчин старшей возрастной группы болеют. В клинической картине преобладают бессимптомные лимфаденопатии с преимущественным поражением шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Могут пройти годы, прежде чем будет поставлен диагноз. Прогноз при I и II стадиях благоприятный, 10-летняя общая выживаемость превышает 80%, снижение массы тела и нестерпимый зуд кожи. Частота парагранулемы не превышает 5% всех случаев лимфогранулематоза. Это заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением. Большинство мужчин старшей возрастной группы болеют. В клинической картине преобладают бессимптомные лимфаденопатии с преимущественным поражением шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Могут пройти годы, прежде чем будет поставлен диагноз. Прогноз при I и II стадиях благоприятный, общая 10-летняя выживаемость превышает 80%. В клинической картине преобладают бессимптомные лимфаденопатии с преимущественным поражением шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Могут пройти годы, прежде чем будет поставлен диагноз. Прогноз при I и II стадиях благоприятный, общая 10-летняя выживаемость превышает 80%. В клинической картине преобладают бессимптомные лимфаденопатии с преимущественным поражением шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов. Могут пройти годы, прежде чем будет поставлен диагноз. Прогноз при I и II стадиях благоприятный, общая 10-летняя выживаемость превышает 80%.

Болезнь Ходжкина неуточненная: Диагностика [править]

Диагноз лимфогранулематоза ЛГМ устанавливается исключительно морфологически. Субстратом лимфогранулематоза является полиморфноклеточная гранулема, состоящая из лимфоцитов, патологических гигантских клеток, гистиоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток и фиброзной ткани. Диагностическое значение имеет обнаружение двух и более крупных ядерных клеток со структурным ядерным хроматином и крупными ядрышками (их размер сравним с размером ядра малого лимфоцита). Это диагностическая ячейка Березовского-Штернберга (Рида-Штернберга). Кроме того, в очагах поражения обнаруживаются клетки Ходжкина, которые по всем параметрам соответствуют описанным клеткам Березовского-Штернберга, но имеют ядро, обязательно содержащее ядрышко, размеры их сравнимы с размером ядра малого лимфоцита.

В сложных случаях дифференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными заболеваниями или солидными опухолями и лимфаденитами рекомендуется использовать методы иммунофенотипирования. Наиболее постоянными маркерами диагностических клеток Березовского-Штернберга являются CD 15 и различные активирующие антигены (чаще CD 30) при отсутствии CD 45.

Лимфоидно-преобладающая форма с узловым ростом («парагранулема») морфологически, иммунофенотипически и клинически отличается от классической болезни Ходжкина и может лишь условно сочетаться с ней. Отличительные признаки парагранулемы:

– отсутствие экспрессии CD 15 в крупных и многоядерных клетках.

Парагранулема характеризуется наличием атипичных крупных клеток (лимфоцитов и/или гистиоцитов или попкорн-клеток), расположенных в клеточном окружении малых лимфоцитов с небольшой примесью Т-клеток В лимфатических узлах имеется выраженная сеть фолликулярных дендритных клеток, в редких случаях склероз (может напоминать картину узелкового склероза). Опухолевые клетки парагранулемы экспрессируют В-клеточный маркер CD20 при отсутствии экспрессии CD15 и CD30 (редко слабо положительные по CD30).

После морфологического и иммунологического подтверждения диагноза необходимо провести стадирование (определение распространенности) опухолевого процесса по классификации Анн-Арбор в модификации Котсуолдса. По сравнению с Ann Arbor в классификацию Cotswolds добавлены дополнительные прогностические признаки: наличие крупных опухолевых очагов (определены его критерии) и распространение опухоли ниже диафрагмы, таким образом, схема стадирования Cotswolds является расширенной классификацией Ann Arbor. По итогам конференции в Котсуолдсе экспертная группа вынесла несколько рекомендаций:

– КТ следует использовать для оценки распространенности опухоли в средостении и ниже диафрагмы;

– критерии поражения печени и селезенки: поражение проявляется наличием очаговых изменений в структуре этих органов, верифицированных двумя методами (УЗИ и КТ). Изолированное изменение биохимических показателей печени не считается поражением печени;

– в диагнозе необходимо указывать на массивные поражения. Для этого предлагается использовать символ «Х» (наличие опухолевого очага, один из размеров которого > 10 см).

Высокая излечимость лимфомы Ходжкина и возможность индивидуализации лечения потребовали тщательного клинического обследования больных для максимально точного установления распространенности заболевания.

Соблюдение указанного объема обследования необходимо для успешного проведения терапии, так как позволяет подобрать соответствующую программу лечения.

Для установления максимально точного диагноза и стадии заболевания необходимо придерживаться единого плана обследования:

– сбор анамнеза (уточнение наличия симптомов интоксикации) и обследование больного, включающее пальпацию всех периферических лимфатических узлов, пальпацию органов брюшной полости, в том числе печени, селезенки, забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов;

А) клинический анализ крови (исследование числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, гемоглобина, тромбоцитов и СОЭ);

Б) биохимический анализ (определение уровня общего белка и альбуминов, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, а также показателей функционального состояния печени и почек);

– Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (в прямой и боковой проекциях);

– даже при отсутствии патологии на рентгенограммах органов грудной клетки обязательна КТ, так как она позволяет увидеть лимфатические узлы средостения, мелкие очаги в легочной ткани, прорастания в мягкие ткани грудной клетки, грудины, плевры, перикард (не виден на стандартной рентгенограмме);

– УЗИ и КТ органов брюшной полости (печени, селезенки), забрюшинных и внутрибрюшных лимфатических узлов, почек;

– радиоизотопная диагностика для определения субклинических поражений костной системы. Все зоны скопления патологического индикатора должны быть подтверждены рентгенологически;

– Двусторонняя трепанобиопсия подвздошной кости – единственный метод, позволяющий определить наличие специфического поражения костного мозга. Это обязательная процедура, особенно для пациентов с запущенными стадиями заболевания.

Согласно международной клинической классификации выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

1. I стадия: поражение лимфатической зоны или локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани в пределах сегмента.

2. Стадия II: поражение двух или более лимфатических областей на одной стороне диафрагмы или локализованное поражение экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с вовлечением или без вовлечения других лимфатических областей на той же стороне диафрагмы. (II Э).

3. Стадия III: поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением внелимфатического органа (III E) или с поражением селезенки (III S):

– III 1 – поражение селезеночных, портальных или портальных лимфатических узлов или без них;

– III 2 – поражение парааортальных, подвздошных и мезентериальных лимфатических узлов;

4. Стадия IV: Диссеминированное (многоочаговое) поражение одного или нескольких внелимфатических органов с поражением или без поражения лимфатических узлов или локализованное поражение одного внелимфатического органа с поражением отдаленных лимфатических узлов. Поражение печени и костного мозга всегда IV стадии.

Для определения массивного поражения лимфатических узлов вводили медиастиноторакальный индекс (МИТ) – отношение максимальной ширины медиастинальной тени к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте. Медиастинальные лимфатические узлы считаются массивными (объемными), если ОИТ > 1/3 или любое другое опухолевое образование диаметром > 10 см.

Укажите отдельно симптомы интоксикации (символ «В»): обильные ночные поты, температура тела >38°С не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, потеря массы тела на 10% за последние 6 мес.

Дифференциальный диагноз [править]

Следует исключить грипп, инфекционный мононуклеоз, другие лимфомы (неходжкинская лимфома), системную красную волчанку и ВИЧ-инфекцию.

Болезнь Ходжкина неуточненная: Лечение [править]

Анализ эффективности терапевтических программ, применяемых в последние десятилетия, показал преимущество комбинированного лечения (химиотерапия и лучевое воздействие) по сравнению с применением только одного из методов воздействия (ПКТ или радикальная лучевая терапия) на любой стадии заболевания лимфома. Химиотерапия завоевала свое место в лечении ранних стадий, а лучевая терапия, потеряв свою монополию в лечении ранних стадий, нашла свое место в лечении поздних стадий. В настоящее время комбинированная химиолучевая терапия является основным методом терапии всех стадий у первичных больных лимфомой Ходжкина. Выбор интенсивности лечения производится исходя из объема опухолевой массы, стадии заболевания, наличие симптомов интоксикации и факторов риска. В зависимости от объема опухолевой массы пациенты с лимфомой Ходжкина выбирают схему лечения. Больные разделены на 3 прогностические группы (с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом).

Лечение больных лимфогранулематозом группы благоприятного прогноза

Эта группа больных невелика и требует минимального воздействия химиотерапии. При обследовании таких больных необходима современная диагностическая аппаратура для уточнения распространенности процесса. По данным различных исследований, отдаленная выживаемость больных ЛГМ в группе благоприятного прогноза высока и достигает 95-100%. Для этой группы показано преимущество комбинированной химиолучевой терапии. На V Международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина в 2002 г схема ABVD была признана приоритетной для лечения первичных больных. Программа лечения включает 2-4 цикла ПКТ по ​​схеме АБВД + облучение зон исходного поражения в СОД 36 Гр.

В этой большей группе пациентов продемонстрировано преимущество комбинированного лечения не только перед радикальной лучевой терапией, но и перед ПКТ. При лечении этой группы больных остается открытым вопрос об объеме лучевой терапии. Несколько крупных исследовательских центров не установили преимуществ облучения в широком поле по сравнению с облучением пораженной области. У больных лимфомой Ходжкина повышение СОД >40 Гр и увеличение объема облучения не приводят к улучшению непосредственных или отдаленных результатов лечения, но могут сопровождаться развитием дозозависимых осложнений. Таким образом, у пациентов этой прогностической группы

Лечение больных с неблагоприятной прогностической группой

Частота полных ремиссий при лечении больных этой группы по программам МОПП и АБВД достигает 60-80%, общая 5-летняя выживаемость редко превышает 60%, а безрецидивная – 40%. В начале 1990-х годов исследователи из США (Стэнфорд) и Германии (GHSG), проанализировав предыдущие схемы лечения большой группы больных, независимо друг от друга предложили увеличить интенсивность лечения по количеству препаратов и доз, ввести новые препараты (этопозид) в программе 1-й линии и сократить интервалы между инъекциями. Стэнфордская группа предложила программу Stanford V, а немецкая группа предложила базовую программу BEACOPP и многоуровневую программу BEACOPP. Использование этих схем стало возможным благодаря внедрению в медицинскую практику гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (ГКСФ), позволяющих проводить всю схему лечения без существенного удлинения интервалов и снижения дозы. В настоящее время наиболее широко используемой программой в мире является программа BEACOPP. Анализ эффективности программ химиотерапии в 1980-х и 1990-х годах показал, что при запущенных стадиях заболевания полная ремиссия после 6-го цикла BEACOPP достигается только у 50-60% больных, для чего количество циклов было увеличено до 8, что привело к увеличению суммарных курсовых доз. Лучевая терапия в этой программе проводится на зоны остаточных опухолевых масс и/или исходно больших матриксов в СОД 30-36 Гр. В настоящее время для лечения этой группы больных начат BEACOPP на 14 дней, используются базовые дозы препаратов, но цикл возобновляется на 15 день. Лечение проводится при обязательной плановой поддержке со стороны GCSF. В многоцентровом исследовании эффективность этой программы была аналогична расширенной программе BEACOPP с более низкими общими дозами химиотерапевтических препаратов. Несмотря на большие успехи в лечении LGM и потенциальную излечимость лимфомы Ходжкина, примерно у 10-20% пациентов с поздними стадиями заболевания не достигается ремиссия при стандартной терапии, и примерно у такого же числа пациентов возникает рецидив после достижения ремиссии. Современные протоколы терапии 1-й линии, такие как BEACOPP, применяемые у больных ЛХ в группе неблагоприятного прогноза, позволяют снизить частоту рецидивов, но даже в этом случае остается небольшая группа больных с повторными рецидивами. Наихудший прогноз в этой группе у больных Преимущественно резистентных к ПХТ первой линии и у больных с ранними рецидивами (развивающимися в течение 1 года после окончания лечения), повторные ремиссии в этой группе редки и непродолжительны, а медиана выживаемости не превышает 1,5 лет. Для этих пациентов предусмотрены циклы химиотерапии второй линии (режимы «терапия спасения») с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Сегодня в мире существует несколько десятков режимов «спасительной терапии»: CEVD, DICEP, IVE, ESHAP, DHAP, miniBEAM, dexaBEAM и др., однако, применение даже наиболее эффективных из них позволяет достичь полных ремиссий не более чем у 25-40% больных с такой же короткой безрецидивной и общей выживаемостью, как и при схемах первого ряда. С 1980-х годов в поисках новой стратегии лечения рецидивов и рефрактерных форм ЛГМ в качестве «терапии спасения» вводят мегадозовую терапию с трансплантацией аутологичного костного мозга или стволовых клеток периферической крови. Наиболее популярными режимами кондиционирования были CBV (циклофосфамид, кармустин и этопозид) и BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин и мелфалан). Схемы с более высокими дозами показали наилучшие результаты, хотя ранняя смертность при их использовании была выше. Недавно, Трансплантацию периферических стволовых клеток используют чаще, чем трансплантацию костного мозга, поскольку она позволяет проводить мегадозную терапию при вторичной гемопоэтической аплазии, а также в случае опухолевого поражения костного мозга. Кроме того, при трансплантации периферических стволовых клеток наблюдается более ранний выход из цитопении, а процедура забора материала гораздо менее болезненна и травматична.

Парагранулема — вялотекущее заболевание, поражающее в основном периферические лимфатические узлы. У 75% больных в дебюте имеется стадия IA, поражение органов встречается редко. Эта лимфома часто рецидивирует даже через 10–15 лет после ремиссии. Нередко наблюдается развитие второй лимфомы.

При выборе лечебной тактики следует учитывать относительно благоприятный прогноз этого заболевания. Целесообразно избегать терапии, вызывающей серьезные непосредственные и отдаленные осложнения со стороны сердца, легких и вторичные опухоли. Сокращение режимов химиотерапии и лучевой терапии должно проводиться очень осторожно. Локальные стадии лимфоидно-узлового варианта следует лечить лучевой терапией на пораженные участки в дозе 30 Гр. Недавно было начато исследование эффективности ритуксимаба у пациентов с парагранулемой. Ремиссии удается достичь у 80% больных, но период наблюдения короткий, поэтому применение этого препарата все же можно отнести к экспериментальной терапии.

Профилактика [править]

Прочее [править]

Международный прогностический индекс лимфомы (IPI) учитывает наличие 7 факторов риска (мужской пол, возраст >45 лет, 4 стадия заболевания, сывороточный альбумин 15 000/мкл) на момент постановки диагноза. Чем больше факторов у больного, тем хуже прогноз. На ранних стадиях лимфомы Ходжкина излечивается до 90% больных, на поздних стадиях до 70%.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4