Беременность четырьмя плодами

Многоплодная беременность. Лекция для врачей

Беседа для врачей “Многоплодная беременность”. Лекцию для врачей читает Дьякова С. М., врач акушер-гинеколог, педагог: общий стаж работы 47 лет

Определение, краткая историческая справка

Многоплодная беременность – особое состояние в жизни женщины, не свойственное человеку, а по количеству осложнений – более высокий фактор риска как для плода, так и для организма матери.

Многоплодная беременность – это беременность, при которой в организме одной женщины одновременно развиваются два и более плода.

Роды с двумя и более плодами называются многоплодными.

Детей, родившихся в результате многоплодной беременности, называют близнецами.

В 1895 г французский биолог Д. Эллен сформулировал закон рождения близнецов: двойня появляется при 85 одиночных рождениях, тройня – при 85 двойнях, четверня – при 85 тройнях и так далее на 680 000, а шестеренка на 4 712 000 000 рождений

Многоплодная беременность встречается в 0,4-1,6% случаев. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты рождения близнецов.

Факторы, влияющие на возникновение многоплодной беременности

Наследование. Вероятность рождения близнецов выше, если мать или отец уже имели в семье многоплодную беременность. Это наиболее доказанный или значимый фактор. Скорее всего именно женщины имеют эту предрасположенность, в основном по женской линии. Большое значение имеет сочетание генов обоих партнеров (однородность их состава) и закономерности наследования, которые наблюдаются через одно-два поколения, а чаще – в боковых ветвях рода (кузенное наследование). Это означает, что близнецы чаще встречаются в семьях, где у матери, отца или обоих родителей есть братья-близнецы. Вероятность повторения близнецов увеличивается через поколение, то есть, если у бабушки в какой-то момент были близнецы.

Возраст матери — от 35 до 40 лет — также увеличивает вероятность рождения более одного ребенка.

У очень молодых матерей в возрасте около 18 лет шансы минимальны. Вероятность рождения близнецов составляет всего 0,27%. В возрасте 25 лет вероятность возрастает более чем в 2 раза (0,62%). В 30 лет начальная вероятность увеличивается уже в 3 раза и составляет 0,90%. Максимума этот показатель достигает в возрасте 35 лет, увеличиваясь в 5,5 раза (1,48%), а в возрасте 40 лет вероятность рождения двойни у ​​женщины начинает снижаться (в 40 лет до 1,25). %), в 45 лет – до 0,73%). Это связано с тем, что перед наступлением менопаузы в женском организме происходит «последняя волна» гормонов, поэтому поздние беременности часто бывают многоплодными. В конце фертильного периода (около 48 лет) шансы на рождение близнецов почти равны шансам 18-летней девушки (0,30 %).

Повторные роды. С каждыми последующими родами шансы родить близнецов увеличиваются (после вторых родов – в два раза, после пятых – в пять раз). Если у матери уже были близнецы, вероятность повторного успеха удваивается. Этот последний факт объясняется тем, что организм женщины, когда-то зачавшей двойню, способен в период овуляции вырабатывать несколько яйцеклеток.

Национальность (малоизученное явление). В зависимости от национальности женщины шанс рождения близнецов может различаться более чем в 10 раз. В большинстве случаев близнецы появляются у темнокожих женщин (от 4,5% в Нигерии), далее следуют представительницы белой расы, замыкают список азиатки (до 0,4% в Китае).

Время зачатия. На выработку гормона гонадотропина, стимулирующего работу яичников, влияет длина светового дня, поэтому (и это подтверждается статистикой) вероятность зачатия двойни весной выше.

Прием гормональных препаратов, которые используются как для лечения бесплодия, так и для предотвращения нежелательной беременности. Женщины, использовавшие противозачаточные средства (не менее 6 месяцев) и забеременевшие в течение 2 месяцев после того, как они не использовали их, в два раза чаще имели близнецов, чем другие.

Искусственное оплодотворение. С середины 1980-х годов введение методов лечения бесплодия, таких как экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ЭТ), вызвало резкое увеличение частоты многоплодной беременности. Многоплодная беременность после лечения ЭКО составляет 25-30% (то есть в каждом 3-4 случае). Успешное развитие технологий ЭКО привело к тому, что тройня и четверня уже не являются редкостью, так как в матку подсаживают сразу несколько оплодотворенных яйцеклеток в надежде, что один или два плода будут успешно развиваться. Если укореняется более трех плодов, то количество производится за счет качества; эти дети могут быть вообще нежизнеспособными.

В настоящее время до 50% в структуре многоплодных беременностей составляют беременности после ЭКО и ПЭ, а также стимуляции суперовуляции.

Аномалии развития матки (двурогая, перегородки в матке) являются причиной повышенной частоты двойни. При аномалиях развития чаще, чем при нормальном строении матки, одновременно созревают две и более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Гораздо реже среди причин многоплодной беременности называют состояние окружающей среды, длительное половое воздержание, социальный статус женщины (подсчитано, что почему-то близнецы рождаются чаще в высших социальных слоях, низших). Известно, что недоедание или очень строгие диеты снижают заболеваемость.

Однако все эти факторы уменьшают или увеличивают вероятность рождения только близнецов! Вероятность идентичных родов не связана ни с какими наследственными и внешними факторами и постоянна: в среднем 3 на 1000 беременностей, то есть 0,3 %.

Близнецы бывают двух видов: монозиготные (однояйцевые, идентичные) — из одной оплодотворенной яйцеклетки в результате атипичного дробления яйцеклетки на две (три, четыре) части и дизиготные (близнецовые или разнояйцевые, не идентичные) — близнецы, развивающиеся при одновременное оплодотворение двух и более яиц (рис. 1).

Рис. 1. Формирование разнояйцевых и однояйцевых близнецов

Однояйцевые близнецы генетически идентичны, всегда одного пола, имеют одинаковую группу крови, очень похожи друг на друга внешне, по характеру и даже часто одновременно страдают одними и теми же заболеваниями.

Разнояйцевые близнецы, с точки зрения генетики, являются обычными братьями и сестрами. Они могут быть одного пола и разного пола, группа крови может быть одинаковой или разной. Близнецы противоположного пола всегда братские.

Соотношение разнояйцевых близнецов к однояйцевым составляет 10:1.

Развивающийся в матке зародыш окружен амнионом — внутренней зародышевой оболочкой, образующей заполненную жидкостью полость, предохраняющую плод от механических повреждений и обеспечивающую водную среду для его развития; хорион – наружная зародышевая оболочка, покрытая снаружи ворсинками, разрастающимися на слизистой оболочке матки, образуя плаценту.

Происхождение разнояйцевых близнецов (полизиготных близнецов) может быть следующим:

– одновременное созревание и овуляция двух и более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis);

– созревание двух и более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis);

– оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в фолликуле (ovulatio unifollicularis).

У дизиготных близнецов обе зародышевые оболочки всегда различны, хотя бывает и так, что плаценты сливаются в одну (если две оплодотворенные яйцеклетки имплантируются в стенку матки очень близко друг к другу).

Однояйцевые близнецы могут быть диамниотическими или моноамниотическими.

Происхождение однояйцевых (монозиготных) близнецов связано с делением одного зародышевого зародыша на две и более частей:

1. Если отделение произошло в первые трое суток после оплодотворения, т е в течение 72 часов, развивается диамниотическая дихориальная беременность (рис. 2а, б).

2. Если отделение происходит на 4-8 сутки, на стадии морулы (до появления плодного пузыря), беременность развивается с монохориальной диамниотической плацентой (рис. 2в).

3. Если деление происходит на 9-12 сутки (1% всех монозиготных близнецов), когда амниотический пузырь уже сформирован, хорион и двойня развиваются на общей амниотической оболочке и с общей плацентой, монохориальная моноамниотическая беременность (рис. 2г).

4. Через 15 дней полное разделение эмбриональных зачатков невозможно и развиваются сросшиеся близнецы.

В большинстве случаев у однояйцевых близнецов разделение зародышевых зачатков должно произойти до 8-го дня (монохориальная диамниотическая плацента).

В амниотической оболочке с общим хорионом и плацентой могут развиваться только монозиготные близнецы.

В разных амниотических оболочках, но в одном хорионе также могут развиваться только монозиготные близнецы.

В разных амнионах и разных хорионах могут развиваться однояйцевые и разнояйцевые близнецы.

Рис. 2. Формирование плодных оболочек и плаценты у двойни:

А — две плаценты, два амниона, два хориона (дикориальная/диамниальная близнецы); б — одна плацента, два амниона, два хориона (дикориальная/диамниальная близнецы); в — одна плацента, два амниона, один хорион (монохориальная/диамниальная близнецы); г – плацента, амнион, хорион (монохориальная/моноамниальная близнецы)

Вывод. Наличие хориона с одной или двумя (несколько) амниотическими оболочками бесспорно свидетельствует о том, что мы имеем дело с однояйцевыми близнецами. При наличии более одного хориона точный ответ могут дать только специальные тесты, от простого определения группы крови и резус-фактора до более сложных генетических тестов, типирования антигена гистосовместимости HLA, анализа ДНК.

Существуют теории «сверхпоколения» и «сверхплодности». Супергенез – это оплодотворение яйцеклеток из разных овуляторных периодов, то есть начало новой беременности при наличии существующей. Супероплодотворение — это оплодотворение двух или более яйцеклеток, вышедших во время одной и той же овуляции, спермой разных отцов.

Тройня может быть однояйцевой, братской, а также возможно появление двух одинаковых плодов и одного единственного плода. Четверняшки могут быть однояйцевыми, разнояйцевыми, двумя близнецами; тройня и единственный плод. Близнецы после ЭКО всегда разнояйцевые, часто разнополые, каждый со своим характером. По мнению некоторых психологов, идентичный генетический код накладывает отпечаток на взаимоотношения монозиготных близнецов друг с другом и с окружающей действительностью, что требует особого отношения к ним и особых усилий, направленных на то, чтобы вырастить их как самостоятельных личностей, а не как единое целое неделимая и самодостаточная тандемная личность, во многом изолированная от внешнего мира.

Феномен близнецов уже давно привлекает внимание биологов и медиков.

Фрэнсис Гальтон поставил метод близнецов на «научную стезю»: в 1876 году он опубликовал статью «История близнецов как критерий влияния наследственности и среды».

Гальтон разработал так называемый «метод конкордантности», то есть сравнения однояйцевых близнецов с разнояйцевыми близнецами одного пола, а также однояйцевых близнецов, воспитанных вместе с однояйцевыми близнецами, по тем или иным причинам растущими отдельно друг от друга.

Американский психолог Томас Бучард в 80-х годах 20 века изучил около 30 пар однояйцевых близнецов, разлученных в раннем возрасте. Самой яркой стала судьба братьев Оскара и Джека. Близнецы родились в 1932 году. Родители расстались. Мать Оскара увезла его в Германию, где он «заболел» нацизмом, а как только подрос, вступил в Гитлерюгенд. Джек провел свое детство и юность в Палестине и на Карибах. Отец воспитывал его в традициях иудаизма. Казалось бы, «наследство отдыхает», но в сорок лет братья познакомились. Оказалось, что у них много общего: у обоих одинаковые подстриженные усы, у обоих с возрастом ослабло зрение, и даже очки у них почти одинаковые. Предпочтения в одежде также очень схожи. Братья любят одну и ту же еду, ведут себя как семья.

В Эфиопии 5 июня 1989 года Кадиджа Абделла родила мальчика. Прошло больше недели, женщина успела практически оправиться от родов, как вдруг 13 июня у нее внезапно начались схватки, и родила девочку, которая оказалась младше своего брата на 8 дней.

Канадские близнецы Элис и Эмма Роудс родились с разницей в 39 дней. После преждевременных родов, в результате которых родилась Алиса весом 500 граммов, врачам удалось остановить роды и через 5 недель родилась ее младшая сестра.

Близнецы Берлинского Круга имеют разные годы рождения, записанные в метриках. При этом Антон Круг опередил свою младшую сестру Лейлу всего на 15 минут. Объяснение простое: Антон родился 31 декабря 1997 года, незадолго до полуночи, а Лейла — 1 января 1998 года. А вот американцев из Массачусетса Аарона и Луку Хегенбергер, родившихся с разницей в 8 минут, разделяет тысячелетие: старший родился 31 декабря 2000 г., младший – 1 января 2001 г.

Близнецов, тела которых срослись в утробе матери, называют сиамскими близнецами.

Рис. 3. Типы сиамских близнецов:а, б, в – краниопаги; г, д, е, ж – Торакопагос; ч, я – пигопаги

Этот термин связан с парой китайских близнецов, родившихся в 1811 году в Таиланде (тогда страна называлась Сиам). Дети, чьи родители были названы Чанг — «левый» и Энг — «правый», сросшиеся в солнечном сплетении, имели общий пупок и, по-видимому, печень на двоих. В юности они работали уличными торговцами, а в 18 лет переехали в Америку, где с невероятным успехом начали гастролировать. Они женились на сестрах, имели более 20 детей и умерли в возрасте 63 лет.

Еще одна пара знаменитых сиамских близнецов, сестры Блажек, родилась в 1878 году. Сестры стали музыкантами: скрипачкой и арфисткой, одна из них родила мальчика.

Первую в мире успешную операцию по разделению сиамских близнецов провел в 1952 году доктор Жак Геллер (США). Сейчас такие операции проводятся все чаще, и у сросшихся близнецов появляется все больше шансов вести полноценную самостоятельную жизнь.

– пигопагос (в области поясницы и промежности).

Диагностика многоплодной беременности

Диагностика многоплодной беременности часто представляет значительные трудности, особенно в первой половине беременности. Во второй половине, ближе к концу беременности, распознавание двойни (тройни) становится легче. Однако диагностические ошибки могут возникать при исследовании в конце беременности и даже во время родов.

При распознавании многоплодной беременности учитывают следующие признаки:

1. Рост матки происходит быстрее и ее размеры не соответствуют сроку беременности. Такое расхождение фиксируется с 14 до 16 недель. Нижний отдел матки обычно высокий, особенно на поздних сроках беременности, окружность живота в этот период достигает 100 см и более.

2. Если двойня находится в продольном положении, на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление располагается горизонтально.

3. Матка принимает форму седла (ее углы выступают вперед с крупными частями плода, на дне образуется углубление).

4. Небольшие размеры предлежания по сравнению с объемом матки.

5. Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

6. Определение внутриутробно трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

7. Раннее ощущение движения плода: 15–16 недель беременности.

9. Две точки разного сердцебиения плода в разных местах матки с зоной тишины между ними, а разница ЧСС не менее 10 уд (рис. 4).

10. Чрезмерная прибавка массы тела женщины в сроке от 14 до 16 недель при отсутствии клинических признаков гестоза у беременных.

12. УЗИ позволяет диагностировать многоплодие, начиная с первой половины. Достоверные признаки многоплодия выявляют на ранних сроках беременности, в 3-4 недели.

13. Для диагностики применяют также кардиотокографию, фоно – и электрокардиографию, с помощью которых можно регистрировать тоны сердца двойни в сроке беременности 20-22 недели и даже раньше.

Рис. 4. Два подхода к прослушиванию сердцебиения у плодов с двойней

В большинстве случаев распознавание многоплодной беременности возможно при комплексном обследовании общедоступными клиническими методами. Для диагностики необходимы различные признаки многоплодия, из которых наиболее важными являются данные пальпации (три крупных отдела) и аускультации (сердцебиение двух плодов).

Точно определить положение плодов можно с помощью УЗИ (рис. 5).

В 88% случаев оба близнеца расположены продольно и занимают правую и левую половины матки.

– один плод в головном предлежании, другой в тазовом предлежании (43 %);

– один плод в продольном положении, другой в поперечном (5,5 %);

А – головное предлежание обоих плодов; б – головное предлежание одного плода и тазовое предлежание второго; в – поперечное положение обоих плодов

Течение и ведение многоплодной беременности

Беременная женщина должна находиться под пристальным наблюдением врача. Сразу после выявления многоплодной беременности необходимо назначить умеренный режим и специальную диету, которые обеспечат повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах, предупредят развитие железодефицитной анемии, и свести к минимуму возможность рождения детей с низкой массой тела. Беременная женщина должна уделять особое внимание своему питанию, особенно в 1 триместре. Каждому ребенку требуется около 300-400 мл в день. В этом случае витамины назначают также в двойной дозе. Если при одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет 12-13 кг, то при многоплодной – не менее 18-20 кг.

Беременная женщина должна посещать акушера-гинеколога каждые 2 недели, а в третьем триместре – еженедельно. Беременным предлагается плановая госпитализация в 29-32 недели и в 36 недель для наблюдения за состоянием женщины и плода, предупреждения осложнений и проведения необходимого лечения, определения оптимальных сроков и способа родоразрешения. В некоторых случаях беременная женщина должна оставаться в постели несколько месяцев.

После 20 недель днем ​​будущим мамам рекомендуется отдыхать не менее 4-6 часов, а затем и до 8 часов в сутки. После 20-й недели женщине рекомендуется прекратить активные занятия спортом, работу и половую жизнь.

Необходимо тщательно следить за состоянием плода и функцией фетоплацентарного комплекса. УЗИ, допплерография и кардиотокография играют важную роль в оценке состояния плода, строения и функции плаценты.

После 30-32 недель следует проводить еженедельную КТГ и ультразвуковую оценку функционального состояния фетоплацентарной системы. Целесообразно проводить допплеровское исследование кровотока каждому плоду отдельно.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь, а также для определения зрелости легких плода по лецитин-сфингомиелиновому соотношению (отражающему продукцию сурфактанта) следует исследовать амниотическую жидкость из каждого плодного яйца под контролем УЗИ.

Следует отметить, что чем выше порядок многоплодия, тем выше риск осложнений.

При нежелании женщины рожать более двух детей или при раннем обнаружении патологии у одного из близнецов возможно выборочное прерывание беременности. Наиболее удачное прерывание беременности завершается редукцией эмбриона небольших размеров, расположенного ближе к внутреннему зеву, с удобно расположенным для данной процедуры плодным яйцом небольших размеров. Репозицию проводят под контролем УЗИ трансвагинально на сроке 7-10 недель. Во время операции редуцируют не более 2 эмбрионов.

Осложнения при многоплодной беременности:

1. В 1 триместре в 15-20% наблюдают явление «гибель одного из плодных яиц». Поэтому, несмотря на диагноз двойни или тройни, есть шанс, что разовьется только один плод.

2. Утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания, запоры появляются раньше, чем при нормальной одноплодной беременности.

3. Повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему может привести к нарушению ее функции и декомпенсации. Установлено выраженное функциональное напряжение гемодинамического статуса. При этом объем циркулирующей крови увеличивается примерно на 20% по сравнению с одноплодной беременностью, отмечается увеличение числа эритроцитов, сердечного выброса, диастолического артериального давления, скорости почечной клубочковой фильтрации.

4. Возникновение железодефицитной анемии у матери с 20 по 24 нед беременности связано с увеличением массы плацентарной ткани и повышением содержания плацентарных факторов, вызывающих анемию; увеличение внутрисосудистого объема, что приводит к снижению гемоглобина, гематокрита.

7. Многоводие одного или обоих плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопровождаться маловодием в другой.

10. Высокая частота преждевременного прерывания беременности: при двойне – 26-56%, при тройне – 66-97%, при четверне – более 90%. Согласно традиционно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родов является чрезмерное растяжение мышечных волокон матки из-за большого объема плодов. Почти 2/3 новорожденных, умирающих после многоплодных родов, являются недоношенными.

11. Диссоциированный тип развития близнецов, когда один плод крупнее другого. Разница в весе может составлять даже 1000-1500 г. Такие нарушения развития возникают из-за недостаточного кровообращения в плаценте или пуповине, то есть к одному плоду кровь притекает лучше, а к другому хуже. Наиболее выраженная степень диссоциации развития наблюдается при фето-фетальном гемотрансфузионном синдроме, когда однояйцевые близнецы с одной плацентой (монохориальные) питаются следующим образом: один ребенок от другого. Один становится донором, а другой реципиентом. В этом случае обе жизни в опасности.

При установлении синдрома чужеродной фето-фетальной гемотрансфузии анастомозы разъединяют с помощью лазера, и оба ребенка продолжают нормально развиваться.

12. Низкая масса тела новорожденных. В 40-60% случаев при рождении близнецов масса тела детей составляет менее 2500 г. Обычно разница в массе тела между двумя близнецами невелика и составляет около 200-300 г.

13. Функциональная незрелость плода, которая чаще возникает при тройнях, четвернях и т д

15. Врожденные пороки чаще встречаются при многоплодной беременности: 2,7% при двойне, 6,1% при тройне. Наиболее распространенные пороки развития у близнецов имеют следующую локализацию: сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, реже ЦНС, легкие, опорно-двигательный аппарат и мочеполовая система.

Встречаются и пороки, характерные только для многоплодной беременности – неразделенная двойня. Частота данного порока составляет 1 случай на 50 000-100 000 рождений.

Течение родов при многоплодной беременности

Наименьшее количество перинатальных осложнений и наиболее благоприятный срок родоразрешения при двойне – с 36 до 38 недель беременности, при тройнях – с 34 до 36 недель.

Течение родов может быть нормальным. Открывается зев, разрывается плодный пузырь и рождается первый плод. После рождения первого плода в родах наступает пауза, которая длится от 15 минут до 1 часа (иногда больше). В это время усиливается ретракция мышц и матка адаптируется к своим уменьшенным размерам. Затем возобновляется трудовая деятельность, происходит разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода. Временной интервал между рождением первого и второго близнеца в большинстве случаев составляет 20-30 минут. После рождения второго плода обе плаценты отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

Однако такое успешное течение родов наблюдается не всегда.

1. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25-30%) у первого плода опасно возможностью попадания микробов в полость матки и вызывающих асфиксию плода. Преждевременное нарушение целостности плодного пузыря приводит к замедлению процесса сглаживания шейки матки и раскрытия зева.

2. Слабость родовой деятельности, связанная с неспособностью матки к энергичным сокращениям вследствие перенапряжения мышц. Перерастяжение стенок матки обусловлено наличием в ее полости двух плодов с плацентами и амниотической жидкостью; этому способствует и многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной беременности. Причиной слабости родовых сил может быть исключение активных сокращений большого участка миометрия, где располагаются две или обширная плацента.

3. Из-за слабости родовых сил удлиняется период раскрытия, роженица устает, что, в свою очередь, тормозит родовую деятельность. Часто период изгнания затягивается. Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при одноплодной.

4. После рождения первого плода отслойка плаценты может произойти как у родившейся двойни, так и у плода (или общей плаценты). При этом возникает обильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы и асфиксия внутриутробного плода. Отслойка плаценты после рождения первого плода встречается в 3-4% (до 7%) двойни.

5. Поздний разрыв плодного пузыря второго плода. Если в таких случаях плодный пузырь не вскрывать искусственно, то рождение второго плода задерживается на много часов.

6. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, т к полость матки сразу не сокращается. В связи с этим возникают условия, определяющие повышенную подвижность плода и способствующие его авторотации в полости матки. Плод, находившийся в поперечном положении, может перейти в продольное; имеется также переход от продольного к поперечному, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

7. Редким, но крайне тяжелым осложнением является одновременное вхождение в таз головок обоих близнецов, при котором происходит так называемый шок или сцепление близнецов (рис. 6). Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй в

Головка (возможны другие варианты сцепления). Когда дело доходит до соединения близнецов, приходится прибегать к акушерским операциям.

8. При двойнях уровень мертворождаемости намного выше, чем при одиночных родах. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости недоношенных плодов, от осложнений, обычно возникающих у двойни и приводящих к внутриутробной асфиксии; Хирургические вмешательства также важны.

9. В плацентарном периоде кровотечение возникает из-за неполной отслойки или задержки в матке отслоившейся плаценты. Нарушению процесса отслойки плаценты и плацентарной секреции способствует снижение сократительной активности матки.

10. В послеродовом периоде отмечается замедление инволюции матки, послеродовые заболевания возникают чаще, чем после родов плодом. Это зависит не только от замедления инволюции, но и от большей частоты осложнений и оперативных вмешательств во время родов.

Прогноз родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одноплодной

Ведение родов и послеродового периода

Частые осложнения во время родов заставляют считать их при многоплодной беременности пограничной между физиологической и патологической.

Роды требуют много внимания и терпения. Необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, динамикой родов.

При слабости родовой деятельности необходима ее своевременная коррекция лекарственными препаратами.

При наличии многоводия показана амниотомия при раскрытии шейки матки на 3 – 4 см. Воды выделяют медленно, так как быстрое излитие может вызвать ряд неблагоприятных последствий: выпадение пуповины, рукоятку, отслойку плаценты. Для этого разрывают плодный пузырь с одной стороны, руку из влагалища не выводят, что останавливает быстрый отток воды. После амниотомии исчезает чрезмерное растяжение матки и улучшается ее сократительная деятельность.

Период изгнания также предоставлен своему естественному течению. К активным действиям прибегают только при возникновении осложнений, угрожающих благополучию матери и плода. При слабости потуг применяют средства, усиливающие родовую деятельность; предотвращения асфиксии плода.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плод, но и материнские концы пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какие они близнецы: однояйцевые или разнояйцевые. При однояйцевых близнецах второй плод может погибнуть от кровопотери (через пуповину первого плода, если она не перевязана). После рождения первого плода проводят внешний осмотр и определяют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии асфиксии и других осложнений родоразрешение продолжают проводить выжидательно.

Если в течение 10-15 минут второй плод не родился, вскрывают плодный пузырь и рожают естественным путем. Некоторые акушеры предлагают лопнуть плодный пузырь через 30 минут, исходя из того, что за это время произойдет сокращение матки и усилится ее двигательная функция.

При поперечном положении второго плода плод переворачивают на ножке с последующим его удалением. При тазовом предлежании плод выходит через ножку или паховую складку.

При асфиксии плода или кровотечении из родовых путей плод переворачивают и немедленно доставляют; если головка плода находится в полости или на выходе из таза, роды заканчиваются наложением акушерских щипцов.

Третий период родов требует особого внимания. Необходимо тщательно следить за состоянием роженицы и количеством кровопотери. В начале плацентарного периода для предотвращения кровопотери внутривенно вводят средства, сокращающие матку (окситоцин или метилэргометрин). При возникновении кровотечения принять немедленные меры по удалению плаценты из полости матки. При наличии признаков отделения плаценты ее выделяют наружными методами. Если плацента не отделяется и кровотечение значительное, применяют ручное отделение плаценты и отделение плаценты. Родившуюся плаценту (плаценты) тщательно исследуют, чтобы убедиться в ее целостности и установить идентичное или дизиготное происхождение близнецов.

В первые часы после родов нужно следить за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством выделяемой из половых путей крови. При медленном сокращении матки вводят средства, сокращающие ее, на живот кладут пакет со льдом; при необходимости применяют массаж матки и другие меры борьбы с кровотечением.

В послеродовом периоде при многоплодии инволюция матки происходит медленнее, чем после родов при одноплодии. Поэтому необходимо следить за характером выделений (лохий), сокращением матки и общим состоянием родильницы. При необходимости назначают средства, снижающие ее. Этим женщинам в послеродовом периоде полезны гимнастические упражнения, укрепляющие брюшную стенку и мышцы тазового дна.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 2 раза чаще, чем при одноплодной. Поэтому в современном акушерстве наблюдается тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плода.

Показания к кесареву сечению при многоплодной беременности:

– поперечное положение обоих плодов или первого плода;

– тазовое предлежание обоих плодов или первого плода;

– чрезмерное вздутие матки и крупные плоды (общим весом более 6 кг);

– отсутствие подготовки родовых путей после 38 недель беременности;

– тяжелое течение гестоза, при котором естественные роды противопоказаны;

– аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, предлежание и отслойка плаценты, другие акушерские показания;

– экстрагенитальная патология матери, требующая оперативного родоразрешения.

Если нет особых показаний, то оптимальны естественные роды. Но при наличии трех и более детей, вне зависимости от состояния женщины, рекомендуется произвести кесарево сечение в 34-36 недель.

Неблагоприятные условия внутриутробного развития, осложнения беременности и родов сказываются на физическом состоянии и развитии новорожденных. Они обычно весят меньше, чем дети-одиночки и догоняют их по росту и весу только через 1,5 года.

Из-за сниженного веса близнецы обладают меньшей устойчивостью к инфекциям и болеют в среднем в 3 раза чаще, чем другие дети. У них отмечаются нарушения сна, особенно в детском возрасте: прерывистый, беспокойный, поверхностный сон. Наблюдаются расстройства пищевого поведения, от отказа от еды до переедания. Эти расстройства исчезают после 3 лет, но могут сохраняться и во взрослом возрасте. Ночное недержание мочи (чаще у мальчиков) встречается примерно у 15% близнецов. Как правило, навыки уборки дети приобретают в 3,5 года, у близнецов это происходит позже.

Чаще главную, сильную и умную роль в наборе близнецов играет первенец, так как он обычно имеет больший вес при рождении и быстрее развивается.

Многоплодие: признаки и патологии многоплодной беременности

Многоплодная беременность – это многоплодная беременность, возникающая при оплодотворении двух и более яйцеклеток или делении зиготы на несколько частей. Сегодня на 1000 беременностей одним ребенком приходится 4 многоплодные беременности.

Если женщина ждет более одного ребенка, ее беременность находится под угрозой, ведь вынашивание нескольких плодов требует много сил и крепкого здоровья. Чем раньше беременная женщина узнает о своем состоянии, тем лучше.

Теории возникновения многоплодной беременности: брильянтовая беременность — рудимент?

Ученые до сих пор не выяснили происхождение многоплодной беременности. Рождение сразу нескольких детенышей характерно для млекопитающих (кошки, собаки, грызуны, хищники). У человека это явление встречается крайне редко. И во многих случаях этот факт можно объяснить генетической особенностью, которая передается по наследству. На самом деле в парах, где один из супругов близнецы, близнецы рождаются в 7 раз чаще.

Бывают и многоплодные многоплодные роды, когда женщина несколько раз подряд рожает двойню или тройню. Возможно, это специфический рудимент, доставшийся нам от далеких предков. В первобытные времена смертность была очень высока, а продолжительность жизни была короткой. Женщина оставалась фертильной (способной к зачатию) не более 10-15 лет, если она не умерла от болезни или несчастного случая. Природа восполняет количество людей плодородием.

Есть основания полагать, что до неолитической революции половое созревание наступало в 6-7 лет, а в 20 лет женщины умирали естественной смертью от износа тела. Если бы она родила ребенка, то человечество вымерло бы. Не все новорождённые выжили, естественный отбор отсеял слабых и нежизнеспособных. Но с увеличением продолжительности жизни и получением постоянного источника пищи самки стали рожать детеныша, но более сильного. По сути, многоплодие – это такой же рудимент, как мышцы уха или зубы мудрости.

Истинные причины многоплодной беременности

Многоплодие формируется как на стадии оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки, так и в первые недели беременности.

Монозиготные близнецы (в 30% случаев многоплодия)

Они рождаются, если в момент зачатия ооцит (яйцеклетка) был оплодотворен сперматозоидом. Также зигота начинает делиться и от того, в какой период времени это происходит, зависит формирование и развитие плода.

1. Разделение в течение первых 3 дней после слияния двух клеток. В этом случае образуются дихориальные моноамниотические близнецы, когда два (или более) младенца объединены хорионом, из которого сформируется плацента. Каждый эмбрион развивается в своей плаценте независимо от других эмбрионов.
2. Разделение происходило до 7 дней. Оба плода (многоплодные) будут иметь общий хорион и амниотический мешок (монохориальные диамниотические близнецы). У каждого плода будет своя плацента, но они будут отделены друг от друга перегородкой, которая намного лучше, чем обычная плацента.
3. Разделение на восьмой день. Процесс приведет к образованию эмбрионов с общим амниотическим мешком и общим хорионом (моноамниотические монохориальные близнецы). К малышам присоединится общая плацента, что опасно. Один плод будет питаться другим, и такая беременность должна быть под особым контролем.
4. Разделение после 13-й недели после зачатия. Результат приведет к развитию сиамских близнецов, когда два организма вырастут вместе.

Во всех случаях рождаются монозиготные близнецы, имеющие одинаковый набор генов. Они всегда одного пола, и внешне чаще всего неотличимы.

Дизиготные близнецы (70% многоплодия)

Они рождаются, когда две яйцеклетки оплодотворяются двумя сперматозоидами. Рождающиеся младенцы иногда настолько отличаются друг от друга, что их не всегда принимают за братьев или сестер. Они имеют около 50% общих генов, что характерно для всех братьев и сестер. Такую беременность легче переносить, поскольку каждый плод имеет свою хорионическую и амниотическую оболочки. Дети рождаются как одного пола, так и разного пола. Узнать, кто родится, мальчик или девочка, можно здесь.

Различие между монозиготными и дизиготными близнецами определяется по признакам конкордантности – вероятности сходства признаков (группы крови, предрасположенность к заболеваниям).