Болезни диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – симптомы и лечение

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (HH)? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Хитаряна Александра Георгиевича, хирурга с 31-летним стажем.

Над статьей доктора Хитаряна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Наверняка, слыша слово «грыжа», многие представляют себе подкожное выпячивание в области живота – пупочную, паховую, послеоперационную грыжу, а также грыжу белой линии живота. Но вряд ли кто-то слышал о таком распространенном заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

ГГ впервые был описан французским хирургом П. Амбруазом в 1579 г и итальянским анатомом Г. Морганьи в 1769 г., но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних стадиях, оставаясь нераспознанным и недиагностированным, а потому не подвергается целенаправленному лечению.

В настоящее время в Европе и США количество больных с тяжелыми формами ГГ увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов есть такое выражение: 20 век — век язвенной болезни, а 21 век — век рефлюкс-эзофагита и ГГ.

В России среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляемость ГГ колеблется от 3 до 33 %, а у лиц пожилого возраста – до 50).

HH составляет 98% всех диафрагмальных грыж. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. [1] [15]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГП) — это состояние, при котором нижняя часть пищевода или желудка смещается по отношению к диафрагме из брюшной полости в грудную.

Очень редко кишечные петли могут проходить через пищеводное отверстие.

В качестве причин ВГП можно выделить несколько факторов:

Механический фактор – расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера за счет расширения внутренних ножек диафрагмы. Вследствие этого отверстие увеличивается, и кардиальная часть желудка постепенно втягивается в средостение. Расширение ножек диафрагмы вызывает интенсивную нагрузку на мышцы и повышение внутрибрюшного давления.⠀⠀⠀⠀⠀

Также на формирование ГП влияет нарушение угла дна пищевода (угол Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются основными причинами образования грыж, так как возникают в результате упомянутых выше деструктивных процессов.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У подавляющего большинства пациентов невозможно «увидеть ГГ глазом». Однако его можно заподозрить на основании сообщений о развитии некоторых осложнений ГГ:

• Хроническое или острое желудочно-кишечное кровотечение;
• Развитие стриктуры (сужения) дистального отдела пищевода;
• Выраженная недостаточность кардии желудка, которая сопровождается регулярным срыгиванием пищи.

Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]

Одним из основных методов диагностики является сбор жалоб больного, что позволяет выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе пациентов стоит обратить внимание на следующие основные клинические симптомы:

• Боль в эпигастральной области;
• Грудная боль;
• Кислотность;
• Горящий язык;
• Рвота и тошнота;
• Отрыжка;
• Ощущение горечи во рту;
• Частые приступы икоты;
• Срыгивание пищи при сгибании туловища.

При наличии у больного хотя бы одного из перечисленных симптомов следует провести фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух – полное углубленное обследование для подтверждения или опровержения предварительного диагноза ГГ. [5] [6] [16]

Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Принимая во внимание этиопатогенез ГГ, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж других локализаций, более того, диафрагмальные грыжи часто встречаются у лиц пожилого возраста и больных с такими заболеваниями, как грыжи передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулы пищеварительной трубки, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие патологии. Этот факт также свидетельствует о том, что у больных старше 60 лет диафрагмальные грыжи очень часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжами белой линии живота.

Таким образом, предрасполагающими факторами к образованию грыж являются:

Нарушение связочного аппарата пищевода у больных ГГ также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.

• Расширение пищеводного отверстия образует подобие грыжевых ворот;
• Повышение внутрибрюшного давления вызывает «прохождение» внутренних органов (абдоминального отдела пищевода, прилежащей части желудка, кишечника или сальника) через «расширенное» пищеводное отверстие.

Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Классификация ГГ основана на анатомических особенностях:

• Скользящая грыжа (аксиальная или аксиальная) — беспрепятственное смещение брюшного отдела пищевода, кардии и дна желудка в грудную полость через расширенное пищеводно-диафрагмальное отверстие и обратно в брюшную полость (возникает при переломе органа позиция);
• Невправимая грыжа – это грыжа, которая «застряла» в грыжевом отверстии и не может двигаться ни вперед, ни назад.
• Параэзофагеальная грыжа: Пищевод и кардия остаются на своих местах ниже диафрагмы, но часть желудка выходит в грудную полость и располагается вблизи грудного отдела пищевода.
• Смешанный вариант ГГ представляет собой сочетание скользящих и параэзофагеальных грыж.

По объему проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГГ:

• ГГ I степени (пищеводная) – проникновение в грудную полость брюшной части пищевода, кардии и их расположение на уровне диафрагмы, при этом желудок прилегает к диафрагме;
• ГГ II степени (сердечная) – проникновение в грудную полость абдоминального отдела пищевода, при этом часть желудка лежит непосредственно на пищеводной диафрагме;
• ГГ III степени (кардиофундальная) – расположение абдоминального отдела пищевода, кардии и части желудка непосредственно над диафрагмой; [7][12][13][17]
• ГГ IV степени (гигантская) – расположение всех отделов желудка выше диафрагмы.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основным осложнением ГГ является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и пищеварительных ферментов) в просвет пищевода в стенке пищевода возникают воспалительные изменения, которые могут быть выражены в разной степени.

Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.

Также могут развиваться такие заболевания, как хронический гастрит и язвенная болезнь грыжевого отдела желудка. Эти осложнения обычно проявляются болями в эпигастрии, потерей аппетита и др., а их симптомы обычно скрыты за клиническими проявлениями самой грыжи.

Длительное существование ГП может привести к образованию рубцовых стриктур (сужений) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения твердой пищи из пищевода в желудок на первых порах, а в запущенных случаях не проходит и жидкая пища.

При ГГ могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка вследствие постоянного заброса желудочного сока в пищевод, повреждения (эрозии) сосудов. Также частым осложнением ГГ является снижение эритроцитов (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неразрешившейся кровопотери возникают гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а вследствие атрофии дна желудка и нарушения продукции гастромукопротеина, белка, защищающего слизистую оболочку желудка, дефицит В12 (пернициозная) может возникнуть анемия.

Очень редким осложнением ГП является его ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. Спровоцировать нарушение может абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления: кашель (особенно насморк), физическая нагрузка и даже переедание.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Для диагностики ГГ, кроме подробного расспроса больного, используют практически все используемые в гастроэнтерологии методы исследования. К обязательным методам диагностики относятся:

Основными инструментальными методами считаются рентгенодиагностика и ФЭГДС. [8] [16]

Рентген-диагностика

Благодаря рентгенодиагностическому методу были проведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы этой патологии, разработаны различные показания и противопоказания к различным видам лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Современное полное название «Рентгенодиагностическое исследование полипозиции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария в трахоскопе».

Данное рентгенологическое исследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГГ, в том числе «малые» грыжи пищевода, выявить сердечную недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключить сердечную недостаточность, связанную с нарушением пассажа пищи в подлежащем отделы желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия

В середине 20 века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии эндоскопии. Они значительно расширили возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.

Особенностью эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии является:

• Использование гибкой волоконной оптики и создание эндоскопических инструментов – фиброгастроскопов;
• Высокое разрешение этих приборов с возможностью проведения исследования при просмотре изображения на мониторе;

Все это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только больным, но и населению в целом для диспансеризации и раннего выявления заболевания.

Конечно, эндоскопическая диагностика ГГ – непростая процедура, но врачи ФЭГДС рассматривают ее как скрининговый метод, который показан всем пациентам, в том числе людям с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями органов пищеварения.

К основным прямым и косвенным симптомам ГГ, обычно проявляющимся при выполнении ФЭГДС, относятся:

• Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии;
• Уменьшение длины брюшного отдела пищевода;
• Грыжевая полость;
• «второй вход» в желудок;
• Зияние (раскрытие) кардии или ее неполное закрытие;
• Пролапс (выпячивание) слизистой оболочки желудка в пищевод;
• Рефлюкс (обратный ток) содержимого желудка в полость пищевода;
• Сегментарная дилатация (расширение) пищевода в области девятого сегмента;
• Отсутствует, плохо визуализируется или размыта линия Z;

Большинство перечисленных эндоскопических симптомов ГГ можно выявить при видеоконтроле при ФЭГДС, помогая установить однозначный диагноз.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

При первых проявлениях ГГ лечение начинают с консервативных мероприятий. Довольно часто в клинике ГГ на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. Поэтому показано консервативное лечение, в основном направленное на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональное питание и диета, дополненная медикаментозной терапией.

• Антациды – блокируют соляную кислоту в желудочном соке;
• Н2-антигистаминные препараты: уменьшают количество вырабатываемой соляной кислоты;
• Ингибиторы протонной помпы – также снижают продукцию соляной кислоты («Омез», «Омепразол», «Гастрозол», «Ранитидин», «Пантопразол»);
• Прокинетики – улучшают состояние слизистой оболочки желудка и пищевода, оптимизируют их моторику, снимают боль и тошноту (Мотилак, Мотилиум, Метоклопрамид, Ганатон, Итомед, Тримебутин»).
• Витамины группы В – ускоряют регенерацию тканей желудка.

Однако единственным радикальным и наиболее эффективным методом лечения, устраняющим причины и проявления ГГ, является хирургическое лечение.

Операция показана также при отсутствии результатов или в случае низкой эффективности консервативной медикаментозной терапии более года.

Хирургическое лечение ГГ заключается в низведении желудка в брюшную полость, удалении грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции.

На сегодняшний день разработано более 50 методов оперативного лечения этого заболевания, и в каждом случае хирург индивидуально выбирает оптимальный метод для пациента.

В настоящее время распространенным методом хирургического лечения ГРП является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушиванием столпов диафрагмы). Этот метод считается наиболее подходящим способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.

Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают лапароскопические оперативные вмешательства операциями выбора в лечении ГГ и ее осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания прост: чем раньше оно выявлено, диагностировано и пролечено, тем легче оно поддается лечению и, как следствие, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдаленные результаты: ниже выживаемость.

Больные с диагнозом ГГ подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:

Диафрагмальные грыжи

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов из брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Диафрагма представляет собой мышечную пластинку, лежащую между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы, с одной стороны, заключается в разграничении этих полостей, с другой стороны, диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.

Диафрагмальные грыжи – это целая группа заболеваний. Различные его виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

Диафрагмальные грыжи делятся на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которое может возникнуть в результате травмы, падения с высоты или сдавления живота во время дороги и других травм. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с поражением различных органов. Лечение только хирургическое, проводится по экстренным показаниям.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности:

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы, т. е отверстий, через которые в норме из одной полости в другую проникают пищевод, аорта, а также другие сосуды и нервы;
• Ложные врожденные грыжи (пороки развития, при которых существующие в эмбриональном периоде сообщения между грудной и брюшной полостями не смыкаются, такие грыжи обычно обнаруживаются в детском возрасте и требуют оперативного вмешательства);
• Истинные грыжи слабых участков диафрагмы (местом возникновения этих грыж являются так называемые «слабые места» диафрагмы, то есть места, где диафрагма тоньше и менее прочна).

Самым распространенным из всех этих заболеваний являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают третье место по частоте после язвенной болезни и желчнокаменной болезни. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка соскальзывает в грудную полость через отверстие пищеводного отверстия диафрагмы (отверстие, через которое пищевод входит в грудную полость) брюшной полости от грудной полости). Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут перемещаться и другие органы, расположенные в брюшной полости.

Причины заболевания

Факторы, приводящие к развитию диафрагмальной грыжи, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматическое повреждение диафрагмы, дегенеративные изменения опорно-двигательного аппарата и др.

Производящими (исполняющими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильное питание, регулярное переедание.

Симптомы

Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением органов брюшной полости в грудную клетку, их закручиванием в грыжевое отверстие, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того, какие органы были вовлечены в патологический процесс.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней половине живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после еды, особенно обильное. Натощак эти явления, как правило, не наблюдаются. У некоторых больных возникает рвота после еды, что приносит облегчение. Характерными симптомами являются «булькающие и урчащие» звуки, ощущаемые больным в грудной клетке.

Диагностика

Врач общей практики может заподозрить диафрагмальную грыжу у пациента на основании анамнеза и результатов осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием больному предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество – бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Осложнения

Скользящие грыжи пищевода чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом и воспалительными заболеваниями пищевода (эзофагитами, язвами пищевода), связанными с постоянным воздействием на его слизистую оболочку кислого содержимого желудка.

Наиболее опасным осложнением диафрагмальной грыжи является странгуляция. Причиной его развития может быть любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физические нагрузки, кашель, переедание). При ущемлении внезапно появляются боли в верхней части живота и в левой половине грудной клетки, может быть рвота, задержка стула и др. при ущемлении диафрагмальной грыжи хирургическое вмешательство является неотложным.

Лечение

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подлежат ущемлению и в большинстве случаев не требуют оперативного вмешательства. Назначают механическую и химическую щадящую диету с дробным приемом пищи, препараты для снижения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Больным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелый физический труд, применение тугих ремней, повязок, повышающих внутрибрюшное давление.

Другие виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к хирургическому лечению.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4