Анафилактический шок неуточненный

Анафилактический шок. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Н. И. Ильина 1 , И. Б. Заболоцких 2 , Н. Г. Астафьева 3 , А. Ж. Баялиева 4, Куликов А. В. 5, Латышева Т. В. 1, Лебединский К. М. 6, Мусаева Т. С. 2, Мясникова Т. Н. 1, Пампура А. Н. 7, Фассахов Р. С. 8, Хлудова Л. Г. 1, Турно Е. М. 9

1 «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия

2 Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар, Россия

3 Саратовский государственный медицинский университет имени В. И.И В. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

4 Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, Казань, Россия

5 Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Екатеринбург, Россия

6 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

7 НИИ педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищев ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

8 Казанский федеральный университет (Приволжский регион), Казань, Россия

9 ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени АИМФ Владимирского", Москва, Россия

Для корреспонденции: Заболоцких Игорь Борисович — д. м.н наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия; электронная почта: pobeda_zib@mail. ru

Для цитирования: Н. И. Ильина, И. Б. Заболотских, Н. Г. Астафьева, А. Ж. Баялиева, А. В. Куликов, Т. В. Латышева, К. М. Лебединский, Т. С. Мусаева, Т. Н. Мясникова, А. Н. Пампура, Р. С. Фассахов, Л. Г. Хлудова, Е. М. Шифман. Анафилактический шок. Клинические рекомендации Российской ассоциации клинических аллергологов-иммунологов и Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Бюллетень интенсивной терапии. ИИ. Салтанов. 2020;3:15–26. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-15-26

Увеличение частоты и неблагоприятных исходов анафилактического шока в последние десятилетия определяет необходимость разработки четких и четких определений диагностики и лечения как самого шока, так и профилактики возможных осложнений, связанных с ним. В статье представлены варианты течения анафилактического шока, алгоритмы диагностики и лечения.

Ключевые слова: анафилактический шок, адреналин, анафилаксия

Читать статью в PDF

Термины и определения

Анафилаксия представляет собой опасную для жизни системную реакцию гиперчувствительности. Характеризуется быстрым развитием угрожающих жизни гемодинамических изменений и/или нарушений со стороны дыхательной системы. Анафилаксия с поражением кожи, слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта может развиваться без нарушений гемодинамики и дыхания [1–3].

Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анафилактический шок (АС) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся падением систолического артериального давления ниже 90 мм рт ст или более 30% от рабочего уровня [1] и приводит к гипоксии жизненно важных органов [4].

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, угрожающий жизни бронхоспазм в сочетании с крапивницей является анафилаксией, но не анафилактическим шоком.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологические факторы: лекарственные средства и материалы, чаще всего лекарственные (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых (14,9–20%) [5–9]. Возможно развитие опасной для жизни анафилаксии на яды других животных, например, змей [10].

Бывают случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24-26% случаев) [6].

Из медицинских препаратов и материалов анафилактический шок чаще всего вызывают антибиотики для парентерального введения (цефалоспорины, пенициллины), НПВП, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, латекс, миорелаксанты [11-13].

Наиболее часто пищевую анафилаксию вызывают следующие факторы: коровье молоко, моллюски, орехи, рыба, арахис, яйца [14, 15].

Возраст пациента играет важную роль в возникновении анафилаксии. У детей наиболее частой причиной являются продукты питания, а у взрослых – лекарственные препараты и яд перепончатокрылых [16, 17].

В патогенезе реакции гиперчувствительности немедленного типа обычно участвуют IgE, связанные с поверхностью мембран базофилов и тучных клеток (первый тип реакций гиперчувствительности по Геллу и Кумбсу) [18].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным зарубежных источников, заболеваемость анафилаксией в общей популяции колеблется от 1,5 до 7,9 на 100 000 населения в год [5, 12].

Систематизированные данные о заболеваемости АС и анафилаксией в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют. Однако есть данные по отдельному региону: в Казани заболеваемость АС в 2012 г составила 0,37 на 10 000 населения [19].

При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001% [12], а летальность — до 1% [20, 21].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

T78.0 Анафилактический шок вследствие патологической реакции на пищу

T80.5 Анафилактический шок, связанный с сывороткой.

T88.6 Анафилактический шок вследствие аномальной реакции на правильно назначенное и правильно примененное лекарство.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время существует множество различных классификаций АС, основанных на скорости развития, клинических проявлениях и выраженности гемодинамических нарушений.

АС первой степени: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт. ст. Ценности искусства труда. Появление АС может сопровождаться кожным зудом, сыпью, болью в горле, кашлем и др. может быть не потеря сознания, а возбуждение или вялость, чувство тревоги, страха смерти и т д. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, риноконъюнктивит, кашель.

Вторая степень AoE: Гемодинамические нарушения более выражены. АД снижено до 90–60/40 мм рт. ст. Искусство. Возможна потеря сознания, слабость, кожный зуд, наличие беспокойства, страха, лихорадки, головной боли, крапивницы, отека Квинке, затрудненного глотания, осиплости голоса (вплоть до афонии), симптомов ринита, головокружения, шума в ушах, парестезии, болей в животе, пояснице, в область сердца. При осмотре: бледность, респираторный стридор, одышка, хрипы в легких. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ тахиаритмия, тахикардия. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3-я степень АС: потеря сознания, падение АД до 60-40/0 мм рт. ст. Искусство. Возможны холодный липкий пот, судороги, расширение зрачков. Тоны сердца приглушены, на ЭКГ ритм сердца нерегулярный, пульс нитевидный.

4-я степень sA: АД не определяется. Остановка кровообращения и дыхания - применен протокол сердечно-легочной реанимации.

Тахикардия может быть первым признаком гипотензии у детей [22, 23].

А) злокачественное течение: острое начало со снижением АД, нарушением сознания, наличием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Эта форма очень устойчива к интенсивной терапии, может прогрессировать с развитием стойкого падения АД, отека легких и глубокой комы. Тяжелый АС с летальным исходом более вероятен при быстром развитии реакции. При данном течении АС наиболее частым является неблагоприятный исход;

Б) типичная форма АС характеризуется острым доброкачественным течением. Возможно нарушение сознания в виде помрачения сознания или ступора. Типичная форма сопровождается признаками дыхательной недостаточности и умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса. При остром доброкачественном АС отмечается хороший эффект от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход;

В) затяжной характер течения наблюдается после активной терапии, дающей частичный или временный эффект. В этот период уменьшается выраженность симптомов, но развивается резистентность к лечебным мероприятиям, что нередко приводит к таким осложнениям, как гепатит, пневмония, энцефалит. Такое течение характерно для АС, развившегося после приема препаратов пролонгированного действия;

Г) рецидивирующее течение сопровождается возникновением рецидивирующего шока после первоначального купирования симптомов. Часто развивается после применения препаратов длительного действия. При этом клиническая картина повторного шока может отличаться от начальных симптомов более тяжелым и острым течением и резистентностью к терапии;

Д) абортивное течение - наиболее благоприятное из всех. Часто протекает как асфиксический вариант АС. Гемодинамические нарушения при этой форме АС минимально выражены. Он хорошо поддается лечению [24].

А) типичный вариант - сочетание гемодинамических нарушений с поражением кожи и слизистых оболочек и бронхоспазмом;

Б) гемодинамический вариант: гемодинамические нарушения выражены или единичны;

В) вариант асфиксии: преобладают симптомы со стороны дыхательной системы;

Г) абдоминальный вариант: преобладают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в сочетании с гемодинамическими проявлениями или асфиксией;

Д) церебральный вариант: преобладают нарушения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиксическими проявлениями [24].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анафилактический шок обычно развивается в течение примерно двух часов после воздействия аллергена (в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакциях на парентеральные препараты или яд насекомых). Для фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 мин для пищи, яда насекомых и парентеральных препаратов соответственно [25, 26].

Клиническая картина развития анафилаксии и АС характеризуется наличием одного из трех диагностических критериев.

А) при нарушениях дыхания (одышка, бронхоспазм, хрипы, снижение кровотока, гипоксемия);

Б) снижение АД или сопутствующие симптомы поражения органов-мишеней (гипотензия, потеря сознания, недержание мочи вследствие расслабления сфинктеров).

А) поражение кожи и/или слизистых оболочек в виде крапивницы, зуда и/или эритемы, отека языка, язычка, губ, век, ушей;

Б) респираторные проявления (одышка, одышка, заложенность носа, кашель, хрипы в груди, чихание, стридор, гипоксемия);

В) внезапное снижение АД и, как следствие, развитие обмороков, недержания мочи вследствие расслабления сфинктеров, коллапса;

Г) стойкие желудочно-кишечные расстройства в виде спастических болей в животе, рвоты.

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания ипротивопоказания к применению методов диагностики

Диагноз АД, как правило, устанавливают на основании клинической картины заболевания (характерные симптомы появляются остро, через минуты, часы после контакта с возбудителем) и обстоятельств, при которых возникла реакция (употребление лекарственных препаратов, прием пищи, укус перепончатокрылых), без установленной причины) [16].

• При других видах шока (кардиогенном, септическом и др.);
• Другие состояния, сопровождающиеся артериальной гипотензией, изменением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, обмороки, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, гипогликемия, гиповолемия, солнечный и тепловой удар, передозировка лекарств, аспирация и др.;
• Вазовагальные реакции;
• Психогенные реакции (истерия, панические атаки);
• Системный мастоцитоз [4].

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с подозрением на анафилаксию или НЯ рекомендуется собирать информацию обо всех возможных провоцирующих факторах для их верификации [4, 22].

Уровень достоверности данных: C (уровень достоверности данных 5).

Комментарий: этап сбора анамнеза и жалоб имеет большое значение в диагностике анафилаксии и АС, выяснении причины их развития и предупреждении рецидивирующих реакций и чаще возможен после стабилизации состояния.

Рекомендация 2. При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на:

- об обстоятельствах, при которых развился АС (прием лекарств, употребление пищевого продукта, укус насекомого, аллергенспецифическая иммунотерапия);

- время начала реакции: развитие характерных симптомов внезапное, минуты/часы после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов;

- наличие факторов, повышающих риск развития тяжелой формы АД (пожилой возраст и сопутствующие заболевания, такие как бронхиальная астма и другие хронические заболевания легких, сердечно-сосудистая патология, тяжелые атопические заболевания, мастоцитоз, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов β-адренорецепторов и др.) [4, 14, 22, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 3. Всем больным с подозрением на анафилаксию или НЯ рекомендуется обследовать характерные клинические жалобы для установления диагноза, определения варианта, характера течения и тяжести заболевания [4, 22].

Уровень достоверности данных: C (уровень достоверности данных 5).

Комментарий. Жалобы пациентов зависят от доминирующей клинической симптоматики, характера течения АС и степени тяжести.

Жалобы (при сохраненном сознании) на кожные высыпания, кожный зуд, отек глаз, слизистой оболочки полости рта, чихание, кашель, одышку, слизистые выделения из носа, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, слабость, головокружение, озноб, онемение языка, пальцев, тревога, страх, шум в ушах, тревога, нарушение зрения, тошнота, схваткообразные боли в животе [22, 30].

2.2. Физикальное обследование

Рекомендация 4. Всем больным с анафилаксией или АД рекомендуется проводить физикальное обследование для установления диагноза, определения варианта, характера течения и степени тяжести [22, 24].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: Обязательным критерием анафилаксии/АС является угрожающее жизни снижение АД и/или нарушения со стороны дыхательной системы в сочетании с поражением других органов и систем:

• Сердечно-сосудистая система: тахикардия, брадикардия, сдавливающая боль в груди, шум в ушах, парестезии, нарушения сердечного ритма, недержание мочи, стула, остановка сердца;
• Кожа и слизистые оболочки - эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых оболочек, ангионевротический отек губ, языка, периорбитальный отек, уртикарные высыпания, конъюнктивит, в поздних стадиях - цианоз губ, бледность, холодный пот;
• Дыхательная система: чихание, ринит, ринорея, одышка, бронхоспазм, кашель, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (может развиться асфиксия с отеком гортани), гиперсекреция слизи;
• Центральная нервная система: головокружение, головная боль, изменение поведения, вялость, возбуждение, судороги, страх смерти, потеря сознания, мидриаз;
• Желудочно-кишечный тракт: боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
• Другие органы и системы: метроррагия, металлический привкус во рту [22].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендация 5. У больных с подозрением на анафилаксию/ОБЛ рекомендуется определение сывороточного уровня триптазы в крови через 15 мин – 3 ч после появления первых симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока [12, 19].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: нормальный уровень триптазы в сыворотке не исключает диагноз АС. Триптаза сыворотки может быть повышена и при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия околоплодными водами, синдром внезапной детской смерти, мастоцитоз, группа заболеваний, обусловленных накоплением и пролиферацией тучных клеток в тканях) [31]. Повышение уровня триптазы более чем (1,2 × исходный уровень триптазы + 2 мг/дл) является диагностически значимым [27].

В настоящее время тест недоступен для экстренного использования в общей клинической практике.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендация 6. Всем пациентам с анафилаксией/АЛД рекомендуется проводить мониторинг АД, пульса и частоты дыхания для оказания неотложной помощи [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: Если мониторинг невозможен, необходимо контролировать уровень оксигенации, измерять артериальное давление и пульс вручную каждые 2-5 минут. [4].

2.5. Иные диагностические исследования

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

При выявлении критериев анафилаксии, АС следует немедленно обратиться за неотложной помощью [22, 30].

Рекомендация 7. Всем пациентам с анафилаксией/ЭА рекомендуется немедленное введение адреналина [35].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 3).

Рекомендация 8: Всем пациентам с анафилаксией/РАС рекомендуется внутримышечное введение адреналина в переднебоковую область верхней трети бедра, при необходимости через одежду (это место предпочтительнее инъекции в дельтовидную мышцу и подкожной инъекции) [35-38].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).

Рекомендация 9. Эпинефрин** рекомендуется для всех пациентов с анафилаксией/ОБЛ в дозе 0,01 мг/кг с максимальной разовой дозой 0,5 мг для взрослого и 0,3 мг для ребенка [22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 10. Пациентам с анафилаксией/ОСН, которые не реагируют на первую дозу по крайней мере через 5 минут, рекомендуется вторая доза адреналина** для достижения клинического эффекта [30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 11. Больному с анафилаксией/ЭАА, не отвечающему на внутримышечное введение адреналина, рекомендуется вводить его внутривенно в разведении до 1:10 000 (1 мл раствора адреналина на 9 мл раствора натрия хлорида). 0,9%) раствор), разовая болюсная доза — 50 мкг, предпочтительно титрование) [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 3).

Рекомендация 12. Пациентам с анафилактическим шоком/АС, у которых три болюса адреналина в/в или в/м** оказались неэффективными, рекомендуется инфузия адреналина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с последующим титрованием дозы (до 1 мкг/мин) м) кг/мин) [39, 41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 13. Всем пациентам с анафилаксией/АЛД следует рекомендовать прекратить прием подозреваемого аллергена [4, 30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: при развитии АС при внутривенном введении препаратов необходимо немедленно прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых: удалить жало (если имеется), наложить венозный жгут на конечность выше места укуса [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывание желудка), им следует пренебречь.

Рекомендация 14: рекомендуется, чтобы все пациенты с анафилаксией/ЭА находились в положении лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями. Если пациент без сознания, примите Сафар для обеспечения проходимости дыхательных путей [4, 41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: Запрещено переводить больного в сидячее положение или поднимать его, так как это действие может привести к летальному исходу в течение нескольких секунд.

Если больной без сознания, необходимо повернуть голову набок, отодвинуть нижнюю челюсть, чтобы не допустить удушья, не допустить аспирации рвотных масс и западания языка. Если у пациента есть зубные протезы, их следует снять [4].

Рекомендация 15. Всем пациентам с анафилаксией/АД рекомендуется умеренный поток кислорода через лицевую маску для пополнения кислородом тканей организма [28,30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 16. У пациентов с анафилаксией/ЭАА после введения адреналина** рекомендуется внутривенное болюсное введение кристаллоидных растворов для предотвращения гиповолемии [30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: Если препарат, вызвавший аллергию, был введен внутривенно, доступ должен быть сохранен [24]. Рекомендуемая доза растворов кристаллоидов составляет 20 мл/кг массы тела [28]. Применяют подогретый 0,9% раствор натрия хлорида (по возможности) или, что предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор (для больного с нормотензией 0,5-1 л; для больного с артериальной гипотензией 1-2 л); не более 250 мл за 5-10 мин при наличии сердечной недостаточности в анамнезе, у детей: 20 мл/кг [40]. Растворы декстрозы не рекомендуются из-за быстрой экстравазации введенного объема [42].

Рекомендация 17: Больному с анафилаксией/НЯ после введения адреналина** рекомендуется системные глюкокортикоиды (ГКС) для снижения риска удлинения фазы респираторных проявлений.

• Взрослые: дексаметазон** 8–32 мг в/в капельно, 90–120 мг в/в болюс преднизолон** или метилпреднизолон 50–120 мг в/в болюс**, гидрокортизон** в/м 100–150 мг каждые 4 ч в течение 48 ч; затем - каждые 8-12 ч бетаметазон** глубоко в/м 14 мг;
• Детям метилпреднизолон** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон** 2-5 мг/кг, или гидрокортизон** 1-2 мг/кг каждые 4 ч, оптимальная суточная доза 6-9 мг/кг [4], 30.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: Дозу и продолжительность приема кортикостероидов подбирают индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

Рекомендация 18. Пациенты с анафилаксией/ОБЛ не должны получать импульсное лечение кортикостероидами [4].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 19. Больному с анафилаксией/ОСН после стабилизации АД, при наличии кожных и слизистых проявлений рекомендуется назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов для снижения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии

Рекомендуемые дозы: клемастин** 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или внутримышечного введения, детям - внутримышечно по 25 мкг/кг в сутки, разделенных на два введения; дифенгидрамин** для взрослого - 25-50 мг, для ребенка с массой тела менее 35-40 кг - 1 мг/кг, максимально 50 мг, хлоропирамин** 2% - 1 мл (20 мг) для внутривенного или внутримышечного введения взрослым 1–2 мл, дети: начинать с дозы 5 мг (0,25 мл) [43].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: Начало действия адреналина происходит намного быстрее, чем начало действия антигистаминных средств, поэтому в этом случае нет пользы от его немедленного введения сразу после возникновения анафилаксии/ЭА. Возможное усугубление гипотензии является существенным ограничением при быстром внутривенном введении. Взрослым дифенгидрамин вводят внутривенно в дозе от 25 до 50 мг медленно (не менее 5 мин) [42]. Детям с массой тела менее 35-40 кг - 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в неонатальном периоде.

Рекомендация 20. У пациентов с анафилаксией/ОСН, у которых сохраняется бронхоспазм, несмотря на введение адреналина, рекомендуется применение селективных агонистов β2-адренорецепторов [30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Комментарий: раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл через небулайзер [4].

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендация 21. Всем больным с анафилаксией/АД рекомендуется консультация аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АД, и получения рекомендаций по дальнейшей профилактике воздействия аллергена [30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 22: Все пациенты с анафилаксией/НЯ должны пройти обучение по оказанию первой помощи при рецидивирующем НЯ [30].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Рекомендация 23. Премедикация рекомендуется всем пациентам с тяжелыми аллергическими реакциями в анамнезе перед операцией или рентгеноконтрастным исследованием: ввести дексаметазон** 4–8 мг в/м или преднизолон** 30–60 мг в/м или в/в капельно в растворе хлорида натрия 0,9%; 0,1% клемастин 2 мл или 0,2% гидрохлорид хлорпирамина 1-2 мл в/м или в/в в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы за 1 час до операции [4].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень доказательности 5).

Организация оказания медицинской помощи

Экстренная госпитализация в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии показана при диагностике анафилаксии/ЭА. Госпитализация в реанимационное отделение не менее чем на 24 часа.

Показания к выписке больного из стационара

При прекращении анафилаксии или НЯ, учитывая невозможность прогнозирования их затяжного или рецидивирующего течения, показана госпитализация не менее чем на 12–24 ч [30]. При необходимости возможно продление на 2-3 дня. Дисфункции различных органов и систем могут сохраняться в течение 3–4 нед, что требует амбулаторного наблюдения [24].

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Даже при адекватной медицинской помощи возможен летальный исход (табл. 1) [33, 34, 40–42, 44, 45].

Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи

Введение адреналина следует осуществлять в/м по переднебоковой поверхности верхней трети бедра

Введение системных кортикостероидов для снижения риска затяжной фазы респираторных проявлений

Больной находится в горизонтальном положении на спине с приподнятыми ногами и повернутой набок головой

Рекомендуемая подача кислорода со средней скоростью потока через маску

Вторую дозу адреналина можно вводить внутримышечно не менее чем через 5 минут после предыдущей дозы

Эпинефрин в/в можно вводить при недостаточном ответе на 2 или более доз адреналина в/м, только при мониторинге сердечной деятельности

Мониторинг пульса, артериального давления, частоты дыхания

Конфликт интересов. Авторы объявили, что нет никаких конфликтов интересов.

Вклад авторов. Ильина Н. И., Заболоцких И. Б., Астафьева Н. Г., Баялиева А. Ж., Куликов А. В., Латышева Т. В., Лебединский К. М., Мусаева Т. С., Мясникова Т. Н., Пампура А. Н., Фассахов Р. С., Хлудова Л. Г., Шифман Э. М. – разработка концепции статьи, закупка и анализ реальные данные, написание и редактирование текста статьи, доработка и утверждение текста статьи.

Анафилаксия и анафилактический шок - симптомы и лечение

Что такое анафилаксия и анафилактический шок? О причинах появления, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Столяровой Елены Александровны, врача-аллерголога с 16-летним стажем.

Над статьей работали к. б.н. Столярова Елена Александровна литературный редактор Юлия Липовская, научный редактор Юрий Бурда и главный редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Анафилаксия – это острая аллергическая реакция, опасная для жизни. Часто развивается у детей и подростков [25]. Обычно сопровождается поражением кожи, нарушением дыхания и пищеварения, иногда нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной систем. Может вызвать анафилактический шок, при котором артериальное давление резко падает, вплоть до 0 мм рт. Арт в тяжелых случаях. Это состояние требует немедленного введения адреналина и медицинской помощи [1] .

Реакция при анафилаксии развивается быстро, от нескольких минут до 24 часов, но иногда бывает отсроченной и обратимой. Отсроченная реакция возникает только через 3–6 часов после воздействия аллергена, такого как пшеница или красное мясо [23]. При рикошетной реакции возникает несколько эпизодов анафилаксии, обычно в течение суток, без дальнейшего контакта с аллергеном.

По сравнению со статистикой прошлых лет заболеваемость анафилаксией увеличилась. В 2006 г она оценивалась в 0,5-2%, то есть 500-2000 случаев на 100 000 населения [24]. В 2013 г этот показатель составлял от 1,5 до 7,9% [28] .

Любая пища или вещество может вызвать анафилаксию. У детей его развитие чаще связано с пищей, у взрослых — с лекарствами и ядом насекомых.

Редко сельдерей, киви и семена кунжута вызывают анафилаксию.

Препараты, которые обычно вызывают острую аллергическую реакцию, включают:

• Антибактериальные препараты (например, цефалоспорины, ванкомицин и сульфаниламиды), особенно пенициллиновые антибиотики [27]; и другие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты);
• Рентгеноконтрастные агенты - вызывают анафилаксию в 5-8% случаев гиперчувствительности, приводя к летальному исходу в 1 случае из 75 000 [10][20] ;
• Латекс, который используется в резиновых перчатках, катетерах, клизмах, презервативах, детских сосках и резиновых игрушках, вызывает анафилаксию у 9,7% медицинских работников и 4,3% населения в целом [29] ;
• Наркотические анальгетики и миорелаксанты (например, морфин, тиопентал натрия, метогекситон, пропофол, альтезин, бупренорфин, фентанил, сукцинилхолин, панкуроний, атракурий и векуроний). Анафилаксия возникает чаще при общей анестезии, чем при местной или спинальной анестезии, с частотой 1 на 10 000–20 000 человек [12] .

Рутинная вакцинация редко приводит к острой аллергической реакции. Согласно глобальному исследованию ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), из 7,6 млн введенных доз вакцин только 5 вызвали анафилаксию у детей. Ни один из этих случаев не привел к летальному исходу [6] .

Вакцины, вызвавшие анафилаксию, обычно вводили в комбинации:

• Корь-краснуха-свинка;
• Гепатит Б;
• Дифтерия – столбняк;
• Коклюш - дифтерия - столбняк;
• Гемофильная инфекция типа b;
• Живая оральная вакцина против полиомиелита [6] .

Яд насекомых — пчел, ос, шмелей и муравьев — вызывает анафилаксию у 3% взрослых и 1% детей [5]. Каждый год в США умирает от 40 до 50 человек [22] .

Редкие причины анафилаксии включают аллергию на сперму и реакцию на повышение уровня прогестерона перед менструацией [3] .

В 24-26% случаев причину анафилаксии установить не удается. Такая реакция называется идиопатической [2] .

• Аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, экзема и аллергический ринит[33]. Они повышают вероятность анафилактического шока, связанного с пищей, латексом и рентгеноконтрастными веществами.
• Системный мастоцитоз — это повышенная концентрация тучных клеток в коже, костном мозге, желудке и других органах. Сопровождается зудом, сыпью, покраснением кожи и расстройством пищеварения. Анафилаксия на фоне этого заболевания нередко приводит к тяжелым сердечно-сосудистым осложнениям.
• Упражнение на стресс. Способствует развитию анафилаксии, если перед тренировкой был контакт с аллергеном.

Факторы, усугубляющие течение анафилаксии :

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья!

Симптомы анафилаксии

• Поражение кожи и слизистых оболочек – зуд, покраснение, крапивница, плотный отек любой локализации ;
• Респираторные расстройства: свистящее дыхание, одышка, осиплость голоса, лающий кашель, боль в груди, отек полости носа, носо - и ротоглотки, иногда отмечается заложенность носа с водянистыми выделениями ;
• Поражение пищеварительного тракта: отек языка, затруднение глотания, тошнота, рвота, боль в животе, диарея;
• Дополнительные симптомы: снижение АД, головная боль, головокружение, обмороки, повышенное потоотделение, учащенное сердцебиение, страх скорой смерти.

Чем раньше появляются симптомы, тем тяжелее анафилаксия.

Иногда скорость развития реакции зависит от того, каким образом аллерген попал в организм. Например, при укусе насекомого или внутривенном введении лекарства анафилаксия возникает в течение первых нескольких минут. При попадании аллергена на кожу или слизистые оболочки, например во время еды, реакция развивается медленнее, через 10-30 мин. Хотя при аллергии на арахис сразу после контакта со слизистой оболочкой может развиться анафилаксия.

Ранние симптомы анафилаксии разнообразны. Иногда реакция начинается со слабости и потливости. Появляется зуд и покалывание, лицо становится болезненным, особенно вокруг рта, век, губ и других участков кожи, отекают слизистые оболочки. Площадь покраснения увеличивается, образуется сыпь в виде крапивницы. Больного начинает тошнить, появляется чувство страха и беспокойства. Возможны рвота, диарея и боль в животе.

Иногда возникает чувство стеснения в горле, горле и грудной клетке, приступ удушья, кашель и другие нарушения дыхания, больной может терять сознание. При развитии серьезных нарушений сердце начинает биться чаще, падает артериальное давление.

В тяжелых случаях возникает анафилактический шок, крайняя стадия анафилаксии. Давление падает ниже критического уровня: 70/40 мм рт. Искусство. Серьезные нарушения вызывают остановку дыхания и кровообращения, нередко с летальным исходом. Только своевременная помощь может спасти жизнь [8] .

Симптомы анафилаксии у детей

Признаки анафилаксии у детей разнообразны. Часто возникают крапивница, кожный зуд, отек лица, языка и гортани, может повторяться рвота. Ребенку трудно глотать, он шумно дышит, изо рта течет слюна. Это может вызвать одышку или сухой свистящий кашель. Иногда поведение меняется: ребенок начинает плакать, становится вялым, заторможенным или, наоборот, раздражительным, перестает играть, подходит к родителям. Возможна потеря сознания.

Патогенез анафилаксии

Анафилаксия основана на реакции гиперчувствительности типа 1. Она называется анафилактической или иммуноглобулин Е-зависимой реакцией.

Все начинается с первого контакта организма с аллергеном. Это «известное» называется сенсибилизацией. В этот период образуются антитела – иммуноглобулины Е или IgE. Они прилипают к тучным клеткам. Симптомы аллергии не возникают, поэтому этот период никто не замечает и даже не догадывается, что в организме появились антитела.

Сенсибилизация может произойти при контакте со «скрытыми» аллергенами, такими как «следы» яиц или арахиса в домашней пыли. При этом первая «встреча» с аллергеном может произойти дома, когда ребенок играет на ковре. Но сенсибилизация возможна и на открытом воздухе [32] .

Сенсибилизированный организм реагирует на повторный контакт с раздражителем выбросом медиаторов воспаления: гистамина, лейкотриенов, триптазы, простагландинов, цитокинов и др. мни высвобождаются, когда антитела и аллергенные частицы связываются с рецепторами на тучных клетках и базофилах.

Организм реагирует на выброс медиаторов воспаления следующим образом:

• При выделении гистамина возникают заложенность носа и отек Квинке, дыхание становится шумным.
• При выбросе гистамина и лейкотриенов сосуды расширяются, повышается проницаемость их стенок, снижается артериальное давление, учащается сердцебиение, человек может потерять сознание.
• При высвобождении триптазы и простагландинов стенка дыхательных путей утолщается и возникает бронхоспазм, вызывающий свистящее дыхание, кашель и/или одышку с затрудненным выдохом.
• Желудочно-кишечный тракт реагирует на медиаторы воспаления тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей.
• Кожные реакции включают покраснение, зуд и крапивницу [9] .

Иногда развитие анафилаксии не связано с IgE. Такая реакция называется анафилактоидной или псевдоаллергической. Медиаторы воспаления при псевдоаллергиях высвобождаются из-за прямой активации некоторыми веществами, такими как соединения йода, воздействием холода или физическими упражнениями [5] .

Несмотря на различный механизм развития этих реакций, тучные клетки и базофилы выделяют одни и те же активные вещества, поэтому симптомы и принципы лечения практически одинаковы. Разница лишь в том, что симптомы псевдоаллергии могут возникнуть сразу после первого контакта с аллергеном, а признаки анафилаксии — только после повторного контакта. Предсказать развитие этих реакций практически невозможно.

Анафилактический шок является наиболее тяжелым проявлением анафилаксии. При его развитии повышается свертываемость крови, резко замедляется ее ток. Вследствие активации тромбоцитов в капиллярах образуются микротромбы, нарушающие микроциркуляцию. На фоне таких изменений начинают страдать внутренние органы: легкие, сердце, почки, железы внутренней секреции, нервная система. Невыполнение этого требования может привести к смерти.

Классификация и стадии развития анафилаксии

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют пять вариантов анафилаксии:

• Типичный вариант – помимо нарушения кровообращения поражаются кожа и слизистые оболочки, возникают крапивница, отек Квинке и бронхоспазм (кашель и хрипы, одышка);
• Гемодинамический вариант – на первый план выходит нарушение кровообращения (или становится единственным проявлением анафилаксии), сопровождающееся гипотензией, сердцебиением и сильными болями в области сердца;
• Асфиксический вариант: преобладают признаки острой дыхательной недостаточности, такие как кашель, осиплость голоса, одышка, цианоз (посинение кожи);
• Абдоминальный вариант – сочетается со вторым и третьим вариантами анафилаксии, вследствие поражения органов брюшной полости на первый план выступают боли в животе, тошнота, рвота и диарея;
• Церебральный вариант: в сочетании со вторым и третьим вариантами анафилаксии преобладают расстройства центральной нервной системы: судороги, возбуждение или обмороки, головокружение, чувство надвигающейся обреченности.

В зависимости от характера течения анафилаксия подразделяется на пять форм:

• Злокачественная форма: начинается остро с быстрого падения АД, нарушения сознания, бронхоспазма, усиления одышки, ощущения одышки. Она не поддается интенсивной терапии, быстро прогрессирует до тяжелого отека легких, стойкого падения давления и глубокой комы, часто с летальным исходом.
• Острая доброкачественная форма – сопровождается умеренным нарушением тонуса сосудов и явлениями дыхательной недостаточности. При своевременном и правильном лечении прекращается полностью.
• Затяжная форма: симптомы анафилаксии не такие острые, как при первой реакции, они сохраняются от 1 до 72 часов. Отличается плохой реакцией на лечение, часто приводит к развитию осложнений — пневмонии, гепатита и энцефалита.
• Рецидивирующая форма – после устранения симптомов вновь возникает анафилактический шок. Иногда он становится тяжелее и острее предыдущего.
• Абортивная форма является наиболее благоприятным течением анафилаксии. Циркуляция нарушена минимально. Симптомы аллергии быстро исчезают [11] .

В зависимости от интенсивности симптомов различают четыре степени тяжести анафилаксии:

• I степень – артериальное давление снижается на 30 – 40 мм рт. ст. Искусство. Сознание не нарушено. Больной становится вялым или возбужденным, появляется страх смерти, ощущение жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожа краснеет, иногда появляются крапивница, ангионевротический отек, насморк, аллергический конъюнктивит, кашель и др.
• II степень - артериальное давление падает ниже 90 - 60/40 мм рт. ст. Искусство. Симптомы, появившиеся до этого, прогрессируют.
• III степень - анафилактический шок: больной теряет сознание, давление падает до 60 - 40/0 мм рт. Искусство. Часто возникают судороги, появляется холодный липкий пот, синеют губы, расширяются зрачки. Сердце бьется беззвучно, в неправильном ритме, пульс нитевидный.
• IV степень - давление определить не удается. Сердце останавливается, человек перестает дышать. Ему требуется сердечно-легочная реанимация.

Осложнения анафилаксии

Иногда легкие симптомы анафилаксии прогрессируют, приводя к тяжелым необратимым последствиям, вплоть до летального исхода. Смерть, как правило, наступает из-за несвоевременного введения адреналина, тяжелых респираторных и сердечно-сосудистых осложнений, например:

• Тяжелая обструкция – выраженный бронхоспазм, который сопровождается дыхательной недостаточностью;
• Сосудистый коллапс — резкое снижение артериального давления вследствие потери тонуса сосудов и уменьшения объема циркулирующей крови [12] .

Диагностика анафилаксии

Важнейшим инструментом в диагностике анафилаксии и определении ее причины является тщательный опрос пациента и его семьи. Врач обычно задает ряд вопросов:

• Есть ли у больного и его родственников аллергические заболевания, такие как ринит или бронхиальная астма?
• Были ли у вас раньше анафилаксии или другие аллергические реакции?
• Был ли пациент в контакте с возможными аллергенами, вызывающими раздражение, за несколько часов до начала реакции, такими как продукты питания, лекарства, латекс или яд насекомых?
• Где и когда произошла анафилаксия: в помещении или на улице, днем ​​или ночью?
• Сколько времени заняла реакция?
• Как лечили анафилаксию, как быстро подействовало лекарство? Повторялись ли симптомы после лечения?
• У вас недавно была лихорадка из-за инфекции или другого заболевания?

Чтобы найти «скрытый» аллерген, нужно внимательно изучить все этикетки продуктов и лекарств, которые принимал больной.

Подозрение на анафилаксию может быть основано на одном из трех общепринятых критериев диагностики анафилаксии. Это включает:

1. Реакция в виде отека губ, языка и горла, сыпи и зуда, развивающаяся менее чем за два часа и сопровождающаяся:
2. O респираторные симптомы - чувство нехватки воздуха, кашель с хрипами, шумное дыхание;
3. О Признаки артериальной гипотензии: нарушение сознания, бледность кожных покровов, брадикардия.
4. Быстрое развитие реакции с появлением не менее двух симптомов:
5. Повреждение кожи или слизистой оболочки;
6. Респираторные расстройства;
7. Признаки снижения артериального давления;
8. Периодическая рвота и схваткообразные боли в животе.
9. Быстрое падение артериального давления после контакта с известным аллергеном: верхнее (систолическое) давление падает более чем на 30% [7] .

У взрослых артериальное давление обычно падает ниже 90 мм рт. Искусство. У детей младше 10 лет частота артериальной гипотензии зависит от возраста [13] .

Детский возрастСистолическое артериальное давление при анафилаксии0-28 днейменее 60 мм рт. Искусство.1–12 месяцевменее 70 мм рт. Искусство.1–10 летменее 70 мм рт. Искусство. + возраст в годах × 2

Лабораторное обследование направлено на поиск причинно-значимого аллергена. Это включает в себя:

• И твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА): выявление иммуноглобулинов IgE, специфичных к возможным аллергенам или их компонентам, например, к пищевым продуктам, лекарствам или яду насекомых [14] ;
• Кожные аллергические пробы;
• Анализ крови на компоненты комплемента С3, С4, который чаще делают при изолированных отеках, чем при анафилаксии;
• Определение уровня метилгистамина в моче — альтернативный метод, не всегда доступный;
• Исследование уровня триптазы в крови в первые часы развития реакции.

Уровни триптазы повышены при анафилаксии. Но полагаться на выборку результатов обследования нельзя, поэтому показатели этого фермента определяются дважды:

В рутинной практике такое исследование практически не используется в связи с относительно высокой стоимостью и малой доступностью в большинстве стационаров, принимающих экстренных больных.

Кожные пробы остаются лучшим методом диагностики. При кожных пробах на аллергию могут возникать системные реакции, требующие неотложной помощи. Поэтому эти пробы надо делать очень осторожно и при пробах с ядами насекомых и некоторыми лекарствами - только в условиях стационара.

Самым современным тестом является аллергочип ISAC. Помогает определить уровень специфических IgE к 112 различным аллергенам и их компонентам (кроме лекарственных препаратов). Тест состоит из нескольких аллергенных компонентов, но некоторые из них не встречаются в регионах России. Специальной подготовки к тесту не требуется. Для выявления специфических иммуноглобулинов достаточно сдать кровь.

С точки зрения стоимости кожная проба на аллерген может быть дороже, чем диагностика аллергии ISAC. Но поскольку чип для аллергии включает 112 аллергенов, итоговая цена будет дороже, чем у кожного теста на аллергию.

Анафилаксию и анафилактический шок следует отличать от других состояний:

• Острый приступ бронхиальной астмы – обычно развивается в течение нескольких дней, кожных симптомов нет, артериальное давление в пределах нормы или повышено; - кожные и респираторные симптомы отсутствуют, иногда наблюдается брадикардия;
• Ангионевротический отек – при таком состоянии введенный глюкокортикостероид малоэффективен или не помогает совсем ;
• Другие виды шока: травматический (после травмы), постгеморрагический (после кровопотери), септический (от тяжелой инфекции).

Лечение анафилаксии

При подозрении на анафилаксию больного следует как можно скорее госпитализировать в стационар с отделением интенсивной терапии и отделением интенсивной терапии.

Первая помощь при анафилаксии

Первый ответивший должен записать:

Более трети пациентов нуждаются в многократных инъекциях адреналина. Инъекцию повторяют через 5–15 минут [16]. Вводить препарат можно одноразовой шприц-ручкой, которая используется в Европе, но в России такие шприцы с адреналином не зарегистрированы.

Если вы вводите адреналин обычным шприцем, его необходимо развести :

• Согласно российским клиническим рекомендациям 1 мл адреналина разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, препарат вводят порциями в течение 5-10 минут [11] ;
• По европейским рекомендациям такую ​​же дозу адреналина разводят в 100 мл 5% раствора декстрозы, скорость введения 12-60 мл/ч [7] .

После введения адреналина необходимо уложить больную на спину, ноги поднять над головой под углом 45°, беременную уложить на левый бок. Важно оставаться в этом положении для поддержания стабильного кровообращения. Преждевременный переход в сидячее или стоячее положение может привести к летальному исходу [31] .

Важно следить за артериальным давлением, пульсом и дыханием пациента. У взрослых и детей старше 10 лет давление не должно опускаться ниже 100 мм рт ст., у детей до 10 лет - ниже 90 мм рт. Искусство. Пульс должен быть не менее 60 ударов в минуту. В случае остановки сердца и дыхания следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию. Когда дыхание затруднено, врач дает вам кислород.

Венозный доступ также необходимо установить или поддерживать внутривенным введением препарата, вызвавшего анафилактический шок. Для этого назначают раствор Рингера или солевой раствор хлорида натрия. Также внутривенно вводят глюкокортикостероид: метилпреднизолон или гидрокортизон.

При выраженных кожных реакциях можно дать больному антигистаминный препарат, например цетиризин: детям от 6 мес — 5 мг, взрослым и детям старше 6 лет — 10 мг. Такие препараты не способны остановить развитие анафилаксии, но устраняют зуд и уменьшают отек слизистой.

При бронхиальной обструкции или астме применяют бронходилататоры, такие как сальбутамол или беродуал. Его вводят через небулайзер, дозированный аэрозоль или порошковый ингалятор [17] .

Невозможно предсказать дальнейшее течение анафилаксии после купирования аллергической реакции. В течение месяца может нарушаться работа внутренних органов, поэтому больные должны наблюдаться у врача амбулаторно [15] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз анафилаксии всегда серьезный, все зависит от рациональности и своевременности лечения. Но даже при надлежащем медицинском обслуживании человек может умереть [18] .

• Аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, экзема и аллергический ринит;
• Системный мастоцитоз;
• Употребление наркотиков;
• Сердечно-сосудистые заболевания;
• Лечение ингибиторами АПФ;
• Предыдущий случай системной реакции.

Для повышения шансов на благоприятный исход пациента обучают распознавать ранние признаки надвигающейся анафилаксии [19]. Больной должен выяснить контакты своего лечащего аллерголога и в скорую помощь срочно обратиться при появлении первых симптомов анафилаксии.

Больному с анафилаксией следует приобрести 0,1% раствор адреналина в ампулах. Как правило, хранится дома в холодильнике при +4°С и при необходимости берется с собой. Рекомендуется носить с собой браслет или медицинскую карту, в которой указано аллергическое заболевание, вызывающие его аллергены и план оказания первой помощи.

В процедурных кабинетах, стоматологиях, родильных домах и учреждениях, где проводятся прививки, аллергопробы или рентгеноконтрастные исследования, должен быть противошоковый комплект. После вакцинации или введения препарата рекомендуется в течение 30 минут находиться под наблюдением врача.

Если анафилаксия была вызвана введением рентгеноконтрастного вещества, в следующий раз этим больным рекомендуется использовать новые и современные гипоосмолярные средства. Глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты могут использоваться для подготовки к медицинским процедурам или хирургическому лечению [12] .

За дополнение статьи благодарим врача-аллерголога-иммунолога Светлану Кривскую.