Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (I85.9)

Варикозное расширение вен пищевода – патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатой извитости сосудов.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, располагаются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и являются портосистемными коллатералями, соединяющими портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложниться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Классификация

Эндоскопическая классификация пищевода пищевода (ESV).

В 1983 г. К.-Ж. Паке выделил 4 степени варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода:

1-й Эктазии одиночных вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). 2 ст. л. Хорошо выражены одиночные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые четко выражены при инсуффляции воздуха. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. 3 ст. Просвет пищевода сужается за счет выпячивания ВРВ в нижней и средней трети пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. В верхней части ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. 4 ст. л. В просвете пищевода – множественные варикозные узлы, не исчезающие при сильном надувании воздуха. Слизистая оболочка над венами истончается. В верхней части варикоза определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 г. N. Soehendra, K. Binmoeller предложили трехуровневую классификацию ВРВ отдельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода: 1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, удлиненной формы, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень – диаметр вен 5-10 мм, извит, расположен в средней трети пищевода. 3 степень — вены диаметром более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположенные близко друг к другу, «красные маркеры» на поверхности вен».

ВРВ желудка: 1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, над слизистой оболочкой желудка они мало выделяются. степень 2: диаметр от 5 до 10 мм, одиночный полипоидный тип. 3 степень – диаметром более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полиповидного типа с истончением слизистой оболочки.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 г разработало правила регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных положений:

I. Определение распространенности ВРВ в пищеводе и ВРВ в желудке по отношению к кардии.

IV. «Красные маркеры»: телеангиэктазии, «вишнево-красные» пятна, гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения: при остром кровотечении устанавливают его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивают характер тромба.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии. Портальная гипертензия, в свою очередь, может осложнять течение многих заболеваний, в связи с чем различают – закупорка внутрипеченочных ворот (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкоз, амебиаз, амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания печени), – внепеченочная закупорка (тромбоз воротной вены, сдавление ее опухолями, кистами, спайками, лимфатическими узлами, камнями в желчных протоках и др.) – смешанная форма блокады портального кровотока. Реже флебэктазию наблюдают при гипертензии большого круга кровообращения вследствие хронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавлении опухолью верхней полой вены «синдром верхней полой вены».

Портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода у взрослых чаще всего обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте – внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном выходе из пищевода вены, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начинают расширяться, перекручиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозные вены. При портальной гипертензии варикозно расширенные вены располагаются в дистальных отделах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикозно расширенные вены пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией (в последнем случае узлы равномерно располагаются от устья пищевода до кардия). Если нормальное портальное давление колеблется в пределах 5 – 14 см вод ст., затем при варикозном расширении вен пищевода, давление обычно превышает норму в 2-4 раза. Напор 25 – 27 см вод критическое искусство.

Эпидемиология

По данным литературы, средний возраст больных варикозной болезнью вен пищевода составляет 50 лет, причем мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины.

Варикоз вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода — серьезная патология, обусловленная заболеваниями печени, сердца, органов пищеварения и значительно реже венозных стенок. Чаще всего наблюдается в нижних отделах наряду с поражением вен желудка у мужчин после 50 лет.

Массивное кровотечение может быть неожиданным и единственным признаком. Своевременная диагностика необходима для принятия профилактических мер. Для устранения варикозной болезни вен пищевода в сосудистой хирургии разработаны специальные хирургические подходы.

В Международной классификации заболевание учитывается под разными кодами:

Как происходит отток крови по венам пищевода?

Пищевод связан кровоснабжением со многими органами грудной и брюшной полости. Артериальные ветви отходят от грудной части аорты. Венозный аппарат развит неравномерно. Кровь по венам пищевода оттекает в сосуды непарной и полунепарной вен, затем проходит по анастомозам через вены диафрагмы в нижнюю полую вену и через венозную сеть желудка в воротную вену печени.

От верхних отделов пищевода венозный отток направляется к сосудам верхней полой вены. Анатомическое расположение и соединения образуют венозный аппарат пищевода как посредника между тремя выводными системами: воротной веной, нижней полой веной и верхней полой веной.

Эта особенность обусловливает появление компенсаторного варикоза на уровне пищевода за счет раскрытия вспомогательных (коллатеральных) сосудов при заболеваниях селезенки, кишечника, сопровождающихся закупоркой собственных вен.

Причины расширения

Варикозное расширение вен пищевода обеспечивается двумя механизмами. Возникает затруднение кровотока из-за механической обструкции в нижележащих отделах венозной системы (повышенное артериальное давление, тромбоз, флебит) или потеря тонуса венозной стенки из-за нарушения синтеза коллагеновых волокон (варикозное расширение вен ВБВ).

Причиной застоя в верхних отделах обычно является злокачественный зоб. В нижнем отделе пищевода венозный кровоток задерживается за счет:

Редкими причинами варикозного расширения вен пищевода (ВВП) являются сосудистые опухоли (ангиомы) и венозные изменения при синдроме Рендю-Ослера.

Цирроз печени — длительное хроническое заболевание, осложняющее гепатит (прежде всего, вирусный гепатит В), алкогольную болезнь с жировой дистрофией. Патологические изменения выражаются в нарушении строения долей печени и окружающего пространства.

Наблюдается разрастание плотной рубцовой (соединительной) ткани, замещение функциональных клеток бугорками с формированием печеночной недостаточности. В этих условиях сдавливаются как артериальные, так и венозные сосуды. Снижение поступления кислорода усугубляет ситуацию и вызывает ишемию органа.

Нарушение венозного оттока приводит к повышению давления в портальной системе (гипертония)

  • Лекарства (метотрексат, изониазид);
  • Застойная сердечная недостаточность с пороками, осложнение обширного инфаркта миокарда, миокардиодистрофия, порок сердца;
  • Наследственные заболевания с метаболическими изменениями (галактоземия, гепатоцеребральная дистрофия, гемохроматоз);
  • Фетальный гепатит у новорожденных возникает при наличии у матери инфекции (краснуха, герпес, цитомегаловирус), когда возбудитель передается плоду через плацентарный барьер.

Варикозное расширение вен пищевода вследствие вскрытия коллатералей может привести к опухолям в кишечнике и печени, перитониту, любому увеличению селезенки, лимфатических узлов.

Синдром Банти – нарушение кровообращения в венах селезенки (спленогепатомегалия) возникает у молодых женщин на фоне анемии, тромбоцитопении и лейкопении, застоя в печени при портальной гипертензии и циррозе. Вызывается инфекционными заболеваниями (бруцеллез, малярия, сифилис, лейшманиоз).

Синдром Рендю-Ослера (наследственные телеангиэктазии), помимо поражения кожи и слизистых оболочек, вызывает множественные ангиоматозные изменения внутренних органов со склонностью к кровотечениям. Локализация в пищеводе создает условия для расширения вен. Для предупреждения кровотечения из расширенной венозной сети пищевода требуется лечение причины заболевания.

Действующая классификация

Существует несколько предложенных классификаций заболевания. Признаки выявляются при эзофагогастроскопическом исследовании. Наиболее приемлемым является деление варикозно расширенных вен пищевода по степени изменения вен.

  • 1 степень – максимальный диаметр сосудов 5 мм, они удлиненной формы, располагаются в нижнем отделе пищевода;
  • 2 степень – определяется извитость вен, диаметр увеличивается до 1 см, они достигают средней трети органа;
  • 3 степень – обращает внимание на истончение и напряжение стенок венозных сосудов, диаметр более 10 мм, они идут бок о бок, на поверхности имеются красные маркеры, характерные для мельчайших капилляров.

Начальная стадия характеризуется отсутствием извитости вен

По другой классификации (Витенасома и Тамулевичиуте) предлагается учитывать 4 стадии течения болезни:

  • 1 – диаметр жилок 2-3 мм, они синеватого цвета, прямой формы;
  • 2 – вены становятся извитыми, узловатыми, увеличиваются в диаметре более чем на 3 мм;
  • 3 – варикозные узлы четко выделяются, извитость значительная, в просвете пищевода появляется выпячивание;
  • 4 – узлы растут виноградовидно, значительно сужают просвет пищевода, на наружной поверхности видна тонкая сеть мелких капилляров.

Как проявляется варикозная болезнь пищевода?

Симптомы заболевания зависят от патологии, вызвавшей варикозное расширение вен пищевода. Начальный период проходит без клинических проявлений, больные не подозревают о развитии патологии. Но нередки случаи прогрессирующего течения с внезапными кровотечениями.

Ухудшение состояния наступает через 4-5 дней. Больные ощущают нарастающую тяжесть за грудиной, сжатие. Этот признак считается предвестником массивного кровотечения и требует неотложных мер, так как наблюдения хирургов связывают его с летальным исходом.

Все симптомы варикоза определяются угрожающими проявлениями кровопотери. При хроническом течении с выделением небольшого количества крови организм постепенно ослабевает. Развивается гипохромная анемия. Больной бледен, худеет, передвигается с трудом, его беспокоит одышка. Иногда бывает жидкий черный стул.

Предвестниками кровотечения и ранними признаками варикоза могут быть:

Изжогу и отрыжку объясняют нарушением функции пищеводных сфинктеров, обратным рефлюксом (рефлюксом) желудка. Некоторые больные ощущают «першение в горле», першение, солоноватый привкус во рту перед началом кровотечения.

Кровотечение провоцируют поднятие тяжестей, физический труд, повышенная температура тела, прием антикоагулянтов, процедура фиброгастроскопии. Но иногда это происходит спонтанно на фоне общего состояния здоровья. Следует дифференцировать кровотечение из распадающейся опухоли пищевода и желудка, прорастание опухоли в крупный сосуд и его проникновение, ранение сосудов инородным телом.

Диагностика

Диагноз можно заподозрить, но нельзя подтвердить без эзофагогастродуоденоскопии. Это практически единственный способ установить связь между кровотечением и варикозным расширением вен пищевода, нередко одновременно обнаруживают варикозное расширение вен желудка.

Рентгенография может выявить воспаление, опухоль, спастическое сокращение с нарушением проходимости

Процедура позволяет определить степень деформации вен, стадию заболевания, визуально определить состояние сосудистых стенок и прогнозировать разрыв. Практически невозможно провести исследование во время кровотечения.

В плановом порядке назначают контрастную рентгенографию пищевода, перед снимком больному дают выпить бариевую смесь. На основании серии рентгенограмм отслеживают движение контраста и его диффузию в просвете пищевода.

  • Необходимо установить наличие анемии по содержанию эритроцитов, тромбоцитов, цветовому показателю;
  • При остром кровотечении подсчитывают гематокрит;
  • Обязательно сделать анализ показателей свертываемости;
  • Определяют функцию печени с помощью ферментных тестов, уровень белка, глюкозы, билирубина, отклонения от результатов позволяют заподозрить влияние патологии печени на изменения в венозной системе пищевода;
  • При наличии признаков кровотечения определяют группу крови и резус-фактор на случай необходимости переливания крови.

Как лечат патологию вен пищевода?

Лечение варикозной болезни пищевода различается по плановому варианту и схеме в зависимости от возникновения неотложной проблемы, угрожающего жизни кровотечения.

При отсутствии массивного кровотечения больному необходима терапия основного заболевания, усиленное введение кровоостанавливающих средств. Больной должен быть госпитализирован в специализированное отделение. Режим – постельный, изголовье кровати поднято.

Требования к диете

Лечебное питание предусматривает отсутствие раздражающих продуктов (острых специй, жареных и копченых мясных продуктов, густых овощей, цельных фруктов, хлебных корок, костей, газированной воды). Алкоголь и шоколад строго запрещены.

Рацион строится из достаточно калорийных продуктов, но жидких и охлажденных. Рекомендуются слегка теплые бульоны, отварная жидкая каша, молочная лапша, творог, сладкий мармелад, охлажденный чай, мякоть белого хлеба, мясо в виде отварного фарша.

Предпочтение отдается вареной пище

Лечение медикаментами

Для снижения активности цирротических изменений печени в схему лечения включают:

  • Противовирусные препараты (при вялотекущем гепатите);
  • Стероидные гормоны;
  • Антибиотики при бактериальных инфекциях;
  • Диуретики для снижения давления в системе нижней полой вены;
  • Сердечные гликозиды, если цирроз печени вызван декомпенсацией миокарда;
  • Гепатопротекторы;
  • Витаминные препараты в высоких дозах для восстановления всех видов обмена веществ.

Особое значение в лечении варикоза придается витаминам К, С, D, Е. Викасол вводят внутримышечно или внутривенно. При выявлении у больного анемии с нарушением коагуляции назначают переливание свежезамороженной плазмы одной группы (1-2 дозы), эритроцитарной массы или тромбоцитов.

Для остановки кровотечения широко практикуется внутривенное введение октреотида. Препарат может подавлять выброс в кровь гормонов, расширяющих сосуды. Также используются вазопрессин и терлипрессин, но по сравнению с октреотидом у них больше побочных эффектов. Раствор хлорида кальция вводят внутривенно.

Следует соблюдать осторожность с препаратами, повышающими артериальное давление, усиливающими кровотечение.

При продолжающемся кровотечении применяют: промывание пищевода теплой водой (40–45 градусов) через зонд, устанавливают резиновый баллонный катетер – существуют стандартные гофрированные изделия (обтураторные катетеры) для вдавливания кровоточащего сосуда в пищевод и желудок язва.

Баллонная дилатация пищевода используется как для остановки кровотечения, так и для лечения суженных участков

Чем помогает хирургия?

Неблагоприятное клиническое течение является показанием к эндоскопическому лигированию. Методика заключается в ушивании вен пищевода через эндоскоп. Хирурги считают его более эффективным, чем вводимые в вены склерозирующие средства (склеротерапия), которые требуют повторения не менее четырех раз в год.

Лечение варикозной болезни пищевода с кровотечением, не устраненным терапевтическими методами, требует хирургического вмешательства по экстренным показаниям. Целью операции является снижение давления в воротной вене путем создания шунтов и разгрузки в нижнюю полую вену.

Создание искусственного анастомоза (установка металлического стента) между воротной и печеночной венами называется трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом. Операция технически сложная. Специалисты считают, что ее можно успешно провести в 95% случаев.

Сопровождается не только техническими трудностями, но и ранним рецидивом кровотечения и воспаления. Повторная установка необходима у 1/3 пациентов, так как стент быстро тромбируется и перекрывает просвет. В течение месяца умирает до 13% больных. Это делает операцию экстренной мерой выбора.

Еще одним методом улучшения портокавального кровотока является создание анастомоза между левой почечной и селезеночной венами. Техника операции сложна и рискованна для больного, сопровождается высокой летальностью. Операция деваскуляризации состоит из иссечения и удаления пораженных вен и замены их протезами.

Создание байпаса снижает давление в портальной системе вдвое

Можно ли лечиться народными средствами?

Применение народных средств при наличии кровотечения нецелесообразно. Но вы можете использовать их при лечении основной причины варикоза: поражении печени. Для этого подходит длительный прием отваров:

Прогноз заболевания

В начальных стадиях варикозной болезни вен пищевода при постоянном лечении, достаточном функциональном состоянии печени, соблюдении рекомендаций по режиму и диете удается остановить кровотечение у 80% больных. У 2/3 больных после однократного кровотечения оно повторяется в течение 1-2 лет. Они постоянно находятся в группе риска. Выживаемость людей с тяжелым циррозом печени низкая.

Варикозное расширение вен пищевода относится к заболеваниям-осложнениям. Само по себе это уже признак сильного повреждения организма. Поддержку может оказать только своевременное выявление эндоскопическим методом и наблюдение за пациентом.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector