Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) или так называемые спайки внутри матки представляют собой полные или частичные инфекции полости матки.

Причины синехий

На сегодняшний день известно несколько теорий образования внутриматочных синехий: травматическая, инфекционная и нейровисцеральная. Согласно травматической теории, ключевым триггером, запускающим процесс синехий, является травматическое повреждение базального слоя эндометрия. Возможна механическая травма вследствие тяжелых родов или частых выскабливаний полости матки, а также абортов. В этом случае инфекция является вторичным фактором появления маточных синехий. Также синехии полости матки могут формироваться у женщин, у которых гинекологический анамнез отягощен неудачной беременностью. Это возможно потому, что оставшаяся ткань плаценты может способствовать активации фибробластов и синтезу коллагена еще до процесса регенерации внутреннего слоя матки (эндометрия).

Причиной синехий, образующихся внутри полости матки, могут быть различные оперативные вмешательства и вмешательства на матке: диагностическое и лечебное выскабливание полости матки, гистероскопия, миомэктомия, метропластика. Синехии часто наблюдаются после конизации шейки матки или тяжелого эндометрита. К факторам, часто провоцирующим образование синехий полости матки, относят введение или удаление внутриматочных контрацептивов (спиралей), а также установку системы Мирена с лечебной целью».

Классификация внутриматочных синехий

На практике гинекологи используют специальную классификацию, в которой синехии разделяют в зависимости от распространенности и степени вовлечения в патологический процесс матки:

  • I степень характеризуется вовлечением в патологический процесс не более 1/4 объема полости матки, внутриматочными спайками тонкого диаметра, при этом нижний отдел матки и устья маточных труб свободны.
  • II степень – внутриматочные синехии распространяются не менее чем на 1/4 и не более чем на 3/4 объема полости матки. Стенки матки не сращены, имеются лишь тонкие спайки, частично перекрывающие нижний отдел матки и устья маточных труб.
  • III степень характеризуется вовлечением в патологический процесс более 3/4 объема всей полости матки.

Клинические проявления внутриматочных синехий

Клиника синехий, расположенных внутри полости матки, зависит от распространенности поражения за счет патологического процесса полости матки. Наиболее частыми клиническими проявлениями внутриматочных синехий являются аменорея или гипоменструальный синдром. Результатом длительного и запущенного процесса нахождения внутри полости матки является бесплодие или невозможность иметь ребенка. В тех случаях, когда имеется инфицирование нижних отделов матки при нормально функционирующем внутреннем эндометрии, в верхних отделах может образовываться наполненная кровью полость (гематометра). При значительном инфицировании полости матки и неправильной работе внутренней оболочки матки имплантация эмбриона в полость матки затруднена. Кроме того, внутриматочные синехии.

Диагностика внутриматочных синехий

Для устранения синехий необходимо четко установить ее локализацию и степень поражения полости матки синехиями. Для диагностики синехий используются следующие методы исследования:

Обследование на наличие внутриматочных синехий начинают в тех случаях, когда есть проблемы с зачатием. На сегодняшний день не разработано специального плана для скрининга таких женщин. Многие врачи считают, что диагностику внутриматочных синехий лучше начинать с гистероскопии, а при получении сомнительного результата следует провести гистеросальпингографию.

Диагностическая гистероскопия

Гистероскопия на сегодняшний день в практической гинекологии является ключевым методом диагностики синехий в полости матки. В ходе данного исследования внутриматочные синехии представлены в виде белых бессосудистых тяжей различной длины. Эти патологические сращения плотной консистенции, расположенные между стенками матки, могут вызывать уменьшение ее размеров за счет полной или частичной облитерации полости матки. Синехии могут располагаться и в цервикальном канале, приводя к инфицированию цервикального канала и затруднению входа в полость матки. Внутриматочные синехии небольшого диаметра представлены в виде бледно-розовых нитей, иногда напоминающих паутину, в которых видны проходящие через нее сосуды.

Гистеросальпингография

При гистеросальпингографии признаки синехий полости матки четко зависят от ее характера и распространения. Внутриматочные синехии на гистеросальпингографии обычно представлены единичными или множественными дефектами наполнения неправильной формы. Чаще синехии полости матки проявляются лакунарными дефектами различной величины. Внутриматочные синехии имеют плотную консистенцию, они делят матку на многочисленные камеры разной величины, которые сообщаются друг с другом только протоками небольшого диаметра. Такая конфигурация полости матки при диагностической гистероскопии визуализируется не полностью, так как при этом методе исследования осматривают только первые несколько сантиметров нижнего отдела матки. Тогда как при гистеросальпингографии вязкое контрастное вещество обходит все сложные лабиринты полости матки, пораженные синехиями и необлитерированными маточными пространствами. Этот метод рентгенологического исследования имеет и отрицательные качества. Он может давать ложноположительные результаты, обусловленные остатками внутреннего слоя матки (эндометрия), слизью или деформацией синехий полости матки.

Ультразвуковое исследование малого таза

В настоящее время даже современная ультразвуковая аппаратура, выявляющая внутриматочные синехии, не дает полной информации о состоянии полости матки, и врач не получает объективной картины происходящего. В ряде случаев возможна визуализация нечетких контуров внутреннего слоя матки, а при наличии гематометра выявляется анэхогенное образование, полностью заполняющее полость матки. При гидросонографии могут определяться единичные синехии полости матки при отсутствии полной непроходимости в нижнем сегменте матки. Плотные внутриматочные синехии характеризуются белыми нитями плотной консистенции, располагающимися чаще всего вдоль боковых стенок. В центральной части матки они встречаются очень редко. Большое количество поперечных синехий приводит к частичному или полному инфицированию полости матки в виде многочисленных полостей разной величины. Эти полости иногда ошибочно принимают за устья фаллопиевых труб.

Лечение внутриматочных синехий

На сегодняшний день единственно правильным решением для лечения синехий полости матки является рассечение синехий под тщательным контролем гистероскопа, что не повреждает остатки эндометрия, что важно для нормализации менструального цикла и сохранения репродуктивной функции женщины. Объем операций по разделению синехий и их эффективность зависят от вида синехий и степени обтурации полости матки синехиями.

Внутриматочные синехии, располагающиеся в центральной части матки, можно рассекать только тупо, с помощью корпуса гистероскопа. Кроме того, для разделения синехий используются специальные эндоскопические ножницы и щипцы. При этом гистерорезектоскопом с электродом («электронож») полностью иссекают синехии из полости матки»).

Во избежание перфорации матки рассечение синехий производят под постоянным и тщательным контролем ультразвуковой аппаратуры. Такое разделение синехий возможно только при частичной непроходимости полости матки. В то время как при полной или значительной окклюзии синехиями полости матки контроль за ходом операции осуществляется через лапароскопический доступ со специальной аппаратурой.

Несмотря на большую эффективность гистероскопического лечения, возможны рецидивы патологического процесса. Чаще внутриматочные синехии могут рецидивировать при уплотненных спайках, а также при туберкулезе матки. После выделения синехий каждому пациенту индивидуально врач назначает гормональную терапию (оральные контрацептивы в больших дозах). Данную терапию назначают на 3-6 месяцев для восстановления нормальной менструальной функции.

Прогноз по синехиям внутри полости матки

Положительный результат после гистероскопической диссекции синехий зависит от давности и распространенности внутриматочных синехий. Например, чем больше полость матки заполнена синехиями, тем менее эффективно лечение. Наихудшие результаты в нормализации менструальной функции и восстановлении репродуктивной функции женщины наблюдаются при синехиях полости матки туберкулезного характера.

Женщины, перенесшие хирургическое лечение синехий в анамнезе во время беременности, находятся в группе риска по развитию осложнений во время беременности, родов и течения раннего послеродового периода. У 35% беременных, имеющих синехии в полости матки, наблюдается самопроизвольный аборт. 30% начинают роды преждевременно, а у остальных 35% беременных развивается плацентарная патология (плотное или частичное прилегание плаценты или предлежание плаценты).

Внутриматочные синехии: век спустя

Авторы: Попов А. А. 1 , Мананникова Т. Н. 1, Алиева А. С. 2, Федоров А. А. 3, Беспалова А. Г. 3 1 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава России 2 ФГБУ «НМИТ им. ВИРДЖИНИЯ. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 3 ГБУЗ МО МОНИАГ, г. Москва

Внутриматочные спайки (ВМС) остаются крупной медико-социальной проблемой с неблагоприятным прогнозом в плане фертильности и качества жизни, особенно у пациенток репродуктивного возраста. Истинная частота ВМС до сих пор неизвестна, поскольку спектр клинических проявлений слишком широк, от нарушения менструальной функции до бесплодия. Пусковым механизмом образования ВМС является повреждение базального слоя эндометрия, которое может быть вызвано различными факторами. Основным из них являются вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. В связи с развитием внутриматочной хирургии для лечения ВМС все чаще применяют резектоскопические вмешательства: миомэктомию, удаление внутриматочной перегородки и др. гистероскопия используется как основной метод диагностики и лечения ВМС с целью нормализации менструального цикла и восстановления фертильной функции. При наступлении беременности после лечения синдрома Ашермана сохраняется высокий риск развития таких грозных осложнений, как невынашивание беременности, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, патология плаценты и др.

Ключевые слова: внутриматочные синехии, синдром Ашермана, бесплодие, гистероскопия, аменорея.

Для цитирования: Попов А. А., Мананникова Т. Н., Алиева А. С и др. гнутриматочные синехии: век после рака молочной железы. Мать и сын. 2017;25(12):895-899.

Внутриматочные синехии: век спустя Попов А. А., Мананникова Т. Н., Алиева А. С., Федоров А. А., Беспалов А. Г

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Внутриматочные синехии остаются важной медико-социальной проблемой с неблагоприятным прогнозом для фертильности и качества жизни, особенно у женщин репродуктивного возраста. Истинная частота встречаемости ВМС до сих пор не известна, так как спектр ее клинических проявлений слишком широк – от нарушения менструальной функции до бесплодия. Любой триггер для внутриматочных синехий приводит к возникновению этого состояния по общему механизму, включающему повреждение базального слоя эндометрия и травму беременной матки, что приводит к ВМС. В связи с развитием внутриматочной хирургии внутриматочные синехии все чаще связывают с такими резектоскопическими вмешательствами, как миомэктомия, удаление внутриматочной перегородки и др. гистероскопия используется как основной метод диагностики и лечения ВМС с целью нормализации менструального цикла и восстановления фертильности. В начале беременности после лечения синдрома Ашермана сохраняется высокий риск развития таких серьезных осложнений, как самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, плацентарная патология и др. гспользование антипригарного геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу (Антиадгезин), способствует снижению риска рецидива внутриматочных синехий после разделения. В начале беременности после лечения синдрома Ашермана сохраняется высокий риск развития таких серьезных осложнений, как самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, плацентарная патология и др. гспользование антипригарного геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу (Антиадгезин), способствует снижению риска рецидива внутриматочных синехий после разделения. В начале беременности после лечения синдрома Ашермана сохраняется высокий риск развития таких серьезных осложнений, как самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, плацентарная патология и др. гспользование антипригарного геля, содержащего гиалуроновую кислоту и карбоксиметилцеллюлозу (Антиадгезин), способствует снижению риска рецидива внутриматочных синехий после разделения.

Ключевые слова: внутриматочные синехии, синдром Ашермана, бесплодие, гистероскопия, аменорея. Для цитирования: Попов А. А., Мананникова Т. Н., Алиева А. С и др. гнутриматочные синехии: век спустя // РМЖ. 2017. № 12. С. 895–899.

Введение

Впервые внутриматочные синехии (ВМС) были описаны в 1894 г. Fritsch H. [1] у пациентки со вторичной аменореей, развившейся после послеродового выскабливания. Через 33 года Bass V диагностировала атрезию шейки матки у 20 из 1500 женщин, обследованных после медикаментозного аборта [2]. В 1946 г. Стамер С добавил 24 случая из собственного опыта к 37 случаям, описанным в литературе [3]. В 1948 г. Джозеф Ашерман опубликовал серию статей, в которых впервые указал частоту ВМС, подробно описал этиологию, симптомы, а также представил рентгеновский снимок ВМС. После его публикаций термин «синдром Ашермана» используется для описания ВМС и по сей день. Хотя синехии известны уже более века Триггером образования ВМС является повреждение базального слоя эндометрия, которое может быть вызвано различными факторами. Основным из них являются вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Хотя синдром Ашермана был описан после выскабливания по поводу акушерских состояний, в настоящее время установлены другие причины ВМС. Таким образом, увеличение числа внутриматочных вмешательств по поводу подслизистых миоматозных узлов, аномалий развития матки и др предрасполагало еще одну группу пациенток к формированию ВМС. Роль инфекции в развитии ВМС является спорной. В то время как одни авторы считают, что инфекции не вмешиваются в формирование ВМС, другие утверждают, что основной причиной этой патологии является инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинических симптомов (лихорадка, лейкоцитоз, гнойные выделения). У пациенток с ВМС картина при гистероскопии (ГС) может быть различной: от единичных рыхлых спаек до полной облитерации полости матки плотными синехиями. Некоторые авторы утверждают, что критический период появления спаек — от 3 до 5 дней после операции [4]. Этот процесс усиливается рядом факторов, прерывающих физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородных тел [5]. Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Спайки этих тканей гистероскопически имеют характерную картину: спайки эндометрия сходны с окружающими здоровыми тканями, наиболее часто встречаются спайки миофибрилл. Нарушения менструального цикла, включая гипоменорею и аменорею, остаются частыми клиническими проявлениями ВМС [6]. При ВМС аменорея может быть обусловлена ​​различными этиологическими факторами: эндоцервикальными спайками, приводящими к непроходимости цервикального канала, обширными спайками в полости матки вследствие разрушения базального слоя эндометрия. При обструктивной аменорее пациентки испытывают циклический дискомфорт или боль внизу живота, гематометрию и даже гематосальпинкс. Наблюдаются также дисменорея и бесплодие [6]. По сравнению с аменореей и бесплодием выкидыш является более легким осложнением ВМС. К возможным этиологическим факторам относятся: сужение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неадекватная васкуляризация функционального эндометрия из-за фиброза и т д. В исследовании Schenker JG, Margalioth EJ наблюдалось 165 беременностей у женщин с синдромом Ашермана, не состоявшихся. Частота самопроизвольных абортов составила 40%, преждевременных родов 23%, родов в срок в 30% случаев, патологической фиксации плаценты у 13% женщин, внематочной беременности у 12% пациенток [6]. Клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза, расположение спаек (рис. 1) и подразделяются на 3 типа. Тип 1. Аменорея развивается вследствие спаечного процесса или стеноза цервикального канала. В таких случаях, как правило, над спайками выявляется нормальная полость матки, прогноз достаточно благоприятный. 2 тип. В полости матки обнаруживаются спайки. Эта наиболее распространенная форма ВМС имеет 3 степени тяжести: центральные внутриматочные синехии без сужения полости, частичная облитерация с репозицией и полная облитерация полости матки. Прогноз после лечения напрямую зависит от степени поражения. У пациенток с центральной ВМС и сохраненным нормальным эндометрием и полостью матки прогноз лечения достаточно благоприятный. Прогноз лечения обычно неудовлетворительный у больных с частичной или полной атрезией полости матки. 3 тип. Спайки могут обнаруживаться как в цервикальном канале, так и в полости тела матки.

Диагностика ВМС

Гистеросальпингография (ГСГ) до изобретения гистероскопа была и остается методом выбора многих гинекологов. ГСГ позволяет оценить форму полости матки и состояние маточных труб. Wamsteker K описал картину ГСГ во ВМС как дефекты наполнения с четко очерченными границами, с централизованным и/или пристеночным расположением [7]. Благодаря своей неинвазивности УЗИ широко применяется как для диагностики, так и интраоперационно со вспомогательной целью. Соногистерография сочетает ультразвуковое исследование с внутриматочным введением изотонического раствора. При выявлении одного или нескольких эхогенных участков между передней и задней стенками полости матки можно заподозрить ВМС. Основным преимуществом магнитно-резонансной томографии является визуализация проксимальных спаек в полости матки и оценка состояния эндометрия, что необходимо для решения вопроса дальнейшего ведения пациентки. Магнитно-резонансная томография играет вспомогательную роль в диагностике полной облитерации полости матки, когда гистероскопическая визуализация невозможна. Благодаря прямой визуализации при ГС можно более точно подтвердить наличие и оценить степень спаек в полости матки. Аль-Инани Н описал несколько видов внутриматочных спаек, визуализируемых с помощью гистероскопа: 1) центральные спайки имеют вид столбиков с расширенными концами и соединяют противоположные стенки полости матки; 2) пристеночные спайки имеют вид полумесяца и занавески, скрывающей нижние или боковые стенки, могут придавать полости матки асимметричную форму; 3) множественные спайки, разделяющие полость матки на несколько более мелких полостей [8]. Ни одна из классификаций ВМС не учитывает клинических проявлений, особенностей менструальной функции. Из всех известных классификаций в настоящее время наиболее объективной считается классификация Американского общества фертильности (AFS) 1988 г., хотя она несколько сложна и громоздка (табл. 1) [9]. По этой классификации стадия ВМС определяется по сумме баллов: 1) I стадия – 1–4 балла; 2) II стадия – 5–8 баллов; 3) III стадия – 9–12 баллов.

Лечение

Лечение синдрома Ашермана направлено на восстановление размеров и формы полости матки, менструальной и репродуктивной функции, профилактику рецидивов спаек. За последнее столетие были описаны различные методы лечения. 1. Выжидательная тактика. Schenker и Margalioth наблюдали за 23 женщинами с аменореей, которым не проводилось хирургическое лечение, у 18 из которых восстановился регулярный менструальный цикл в течение 1–7 лет [6]. 2. Слепое расширение и кюретаж. Известно, что этот метод сопряжен с высоким риском осложнений и малоэффективен. 3. Гистеротомия. Впервые Д. Ашерман предложил гистеротомию для отделения ВМС. При анализе 31 случая гистеротомии беременность наступила у 16 ​​женщин (52%), из них у 8 (25,8%) роды прошли благополучно. Однако этот метод лечения следует рассматривать только в самых крайних ситуациях. 4. Гистероскопия (ГС) в настоящее время является методом выбора при синдроме Ашермана в связи с его малоинвазивностью и возможностью многократных операций при рецидиве. При использовании ножниц или щипцов для разрушения синехий риск перфорации матки и разрушения базального слоя эндометрия меньше по сравнению с применением различных видов энергии. Тем не менее внутриматочная хирургия с усилителем может обеспечить эффективное и точное рассечение, а также обеспечить гемостаз за счет оптической прозрачности операционного поля. Эффективность и безопасность хирургического лечения синдрома Ашермана можно повысить, если ГС сочетать с одним из методов контроля: рентгеноскопией, лапароскопией, трансабдоминальным УЗИ. Недостатком рентгеноскопии является лучевая нагрузка. Лапароскопия широко применяется для контроля гистероскопического спаечного процесса и позволяет оценить состояние органов малого таза и провести оперативное лечение различной патологии. Трансабдоминальное УЗИ все чаще используется для гистероскопического разделения внутриматочных спаек и значительно снижает риск перфорации матки. Об успехе операции можно судить по восстановлению нормальной анатомии полости матки, восстановлению менструальной функции, наступлению беременности и живорождению. Установлено, что восстановление нормальной полости матки после первой процедуры составляет от 57,8% до 97,5% [10]. Однако репродуктивный исход зависит не только от состояния полости матки, но и от состояния эндометрия. По данным литературы частота наступления беременности после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек у женщин составила около 74% (468 из 632), что значительно выше, чем у неоперированных женщин [11]. Рецидив ВМС является основным фактором неудачи операции и напрямую связан с распространенностью спаек. Установлено, что частота рецидивов в диапазоне от 3,1 до 28,7% характерна для всех случаев спаек и от 20 до 62,5% для генерализованных спаек [12]. Поскольку рецидив ВМС возникает в раннем послеоперационном периоде, профилактика после операции имеет важное значение и проводится различными методами.

Профилактика рецидива ВМС

Внутриматочные контрацептивы широко используются в качестве метода предотвращения рецидива ВМС. В обзоре литературы March CM пришел к выводу, что Т-образные внутриматочные спирали имеют слишком маленькую площадь поверхности, чтобы предотвратить прилипание стенок полости матки [13]. В литературе имеются данные об использовании катетера Фолея, введенного в полость матки на несколько дней после лизиса спаек, для предотвращения рецидива. В контролируемом проспективном исследовании Amer MI и соавт они оценили эффективность этого метода, оставив катетер Фолея в полости матки на одну неделю после операции у 32 пациенток. Диагноз СГ устанавливался в сроки от 6 до 8 недель после операции. ВМС были обнаружены у 7 пациентов в группе с баллоном (7 из 32; 21,9%) по сравнению с 9 пациентами в группе без баллона (9 из 18; 50%) [14]. Однако использование баллона создает «открытую дверь» в полость матки для инфицирования влагалища. Большой баллон увеличивает внутриматочное давление, что может привести к уменьшению притока крови к стенке матки и неблагоприятным последствиям для регенерации эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациента что может вызвать снижение притока крови к стенке матки и неблагоприятное воздействие на регенерацию эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациента что может вызвать снижение притока крови к стенке матки и неблагоприятное воздействие на регенерацию эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациента. J. Wood и G. Pena предложили использовать эстрогены для стимуляции регенерации эндометрия на травмированных поверхностях [15]. В рандомизированном исследовании 60 женщин подверглись кюретажу в первом триместре беременности и эстроген-гестагенной терапии после адгезиолиза. В этой группе пациенток толщина (0,84 см против 0,67 см; P1/4,02) и объем эндометрия (3,85 см2 против 1,97 см2) были статистически значимо больше, чем в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия значительно увеличивает толщину и объем эндометрия, стимулируя циклическую репарацию и трансформацию. В рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов по профилактике спаек [16] указано, что любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза приводит к образованию спаек и связанных с ними отдаленных осложнений. Чтобы избежать таких рисков, необходимо использование антипригарных барьерных средств. Производные гиалуроновой кислоты (ГК) признаны наиболее эффективными антиадгезионными средствами в акушерстве и гинекологии. Американская ассоциация лапароскопических гинекологических хирургов рекомендует использовать барьерные антиспаечные препараты (гели), в том числе ГК, после любых внутриматочных вмешательств, так как показано, что эти средства значительно снижают риск образования спаек в полости матки [17]. Применение антиадгезивных средств в виде геля наиболее предпочтительно во внутриматочной хирургии, так как гель равномерно распределяется по всей сфере, заполняя конгруэнтные поверхности и труднодоступные участки в полости матки. Гели удобны в применении, образуют на поверхности органа тонкую пленку, выполняющую роль антиадгезионного барьера при интенсивном заживлении тканей. Поэтому для предупреждения рецидива после адгезиолизиса гелеобразные наполнители вводят в полость матки, избегая контакта ее стенок, тем самым предотвращая образование ВМС. Наиболее широко используемые барьеры изготовлены из биоразлагаемых материалов, которые полностью выводятся из организма. Основным компонентом этих барьеров является ГК (молекула дисахарида), которая присутствует в организме как естественный компонент внеклеточного матрикса. ГК была предложена в качестве барьерного агента для предотвращения адгезии и показала полезные биологические свойства для организма. Механизм действия ГК осуществляется на очень раннем этапе заживления тканей (первые 3-4 дня) за счет подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также за счет ингибирования образования фибрина и создания защитный барьер в области поврежденных тканей. Период полувыведения ГК составляет примерно 1-3 дня. Полностью расщепляется в организме за 4 дня с помощью фермента гиалуронидазы. Другой антипригарный компонент, называемый карбоксиметилцеллюлозой (КМЦ), представляет собой полисахарид с высокой молекулярной массой, который также служит эффективным антипригарным средством. КМЦ нетоксична, неканцерогенна. В пищевой промышленности используется как загуститель, наполнитель и пищевая добавка. В хирургии КМЦ используют в качестве субстрата для закрепления и продления действия ГК на поверхности ткани. Он действует как механический барьер. Комбинация высокоочищенной натриевой соли ГК с КМЦ в форме геля (Антиадгезин® (Genuel Co., Ltd., Корея)) предназначена для профилактики образования спаек после любых операций на органах и тканях, где существует риск спаек образования даже после внутриматочных операций [18]. По данным проспективного рандомизированного исследования JW Do и соавт., развитие внутриматочных спаек через 4 недели после вмешательств в группе с послеоперационным применением Антиадгезина наблюдалось в 2 раза реже, чем в контрольной группе: 13% против 26%, соответственно [19]. Антипригарный гель имеет благоприятные характеристики: комфортность и удобство применения, возможность применения при внутриматочных, открытых и лапароскопических вмешательствах, продолжительность антипригарного эффекта (до 7 дней), способность к реабсорбции (биодеградации), безопасность, иммуносовместимость, инертность (гель не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и др.), обладает барьерным эффектом (разграничителем). Кроме того, гель Антиадгезин® обладает оптимальной степенью текучести и вязкости, что позволяет ему оборачивать анатомические образования любой формы, создавая гелевую пленку, фиксирующуюся на поверхности раны, кроме того, он не влияет на нормальные процессы регенерации и соответствует со всеми качествами, установленными стандартами Следует помнить, что профилактика ВМС всегда полезнее и проще лечения. Для этого важно избегать любого повреждения матки, особенно во время беременности и послеродового периода. При наличии изменений в полости матки в послеродовом периоде или после аборта ГС следует считать эффективным методом диагностики и контроля лечения, поскольку он предпочтительнее обычного неконтролируемого слепого выскабливания.

Клинический пример № 1

Больной Я., 28 лет. Жалобы на циклические боли внизу живота, вторичную аменорею в течение года. Из анамнеза: в феврале 2014 г. – срочные самопроизвольные роды, ручное отделение плаценты. В марте 2014 г выполнено выскабливание стенок полости матки по поводу маточного кровотечения и остатков плацентарной ткани. Через 2 нед УЗИ выявило остатки плацентарной ткани, в связи с чем было выполнено повторное выскабливание стенок полости матки, через 5 мес появились циклические боли внизу живота, менструации отсутствовали. На УЗИ выявлены массивные синехии полости матки, признаки гематометры. В марте 2015 г выполнена ГС под эндотрахеальным наркозом, резекция обширных внутришейных и внутриматочных синехий. Процедуру проводили под контролем УЗИ. При восстановлении полости матки выявлен участок функционирующего эндометрия в области левого трубного угла. В период ожидаемой менструации больная отмечает появление кровянистых выделений. При контрольном отделении ГС через 2 месяца рецидив синехий был выявлен только в полости матки, и они были иссечены. Для профилактики образования синехий назначали циклическую гормональную терапию препаратами менопаузальной гормонотерапии (дидрогестерон + эстрадиол, 2/10). У более поздней пациентки выполнено 3 ГС в кабинете с интервалом в 2 мес, в ходе которых эндоскопическими ножницами рассечены спайки полости матки. В конце операции в полость матки вводили гель Антиадгезин®. Больная отметила восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ патологии полости матки не обнаружено. При контрольном отделении ГС полость матки имела нормальную форму, устье левой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье правой маточной трубы визуализировалось нечетко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 месяцев после ГС в кабинете наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся плановым кесаревым сечением в 38 недель по поводу полного предлежания плаценты устье правой маточной трубы четко не видно. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 месяцев после ГС в кабинете наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся плановым кесаревым сечением в 38 недель по поводу полного предлежания плаценты устье правой маточной трубы четко не видно. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 месяцев после ГС в кабинете наступила самопроизвольная беременность, закончившаяся плановым кесаревым сечением в 38 недель по поводу полного предлежания плаценты.

Клинический пример № 2

Больная А., 34 года, поступила в клинику с жалобами на гипоменорею, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: в 2010 г. – срочные самопроизвольные роды. Послеродовой период осложнился эндометритом, в связи с чем произошло выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 месяца по типу гипоменореи. В 2015 году на сроке 5-6 недель диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 месяца на УЗИ выявлены синехии цервикального канала и полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий цервикального канала и полости матки. В последующем в кабинете выполнены две ГС с интервалом в 1 мес, в ходе которых произведена диссекция ВМС. Через месяц после, наступила спонтанная беременность, но в течение 7-8 недель вновь была диагностирована как неразвивающаяся, в связи с чем больной произведено повторное выскабливание стенок полости матки. В нашей клинике пациентке выполнена офисная ГС, диссекция ВМС с последующим введением антиадгезивного геля Антиадгезин®. Через 2 месяца наступила самопроизвольная беременность, которая в срок закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты с последующим введением антиадгезивного геля Антиадгезин®. Через 2 месяца наступила самопроизвольная беременность, которая в срок закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты с последующим введением антиадгезивного геля Антиадгезин®. Через 2 месяца наступила самопроизвольная беременность, которая в срок закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты.

Клинический пример № 3

Больная Т., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, отсутствие менструаций. Из анамнеза: больная перенесла 2 экстренных кесарева сечения по поводу беременностей, вызванных ЭКО (мужской фактор). Послеродовой период последней беременности осложнился гематометрой, подозрением на эндометрит, по поводу чего было выполнено диагностическое выскабливание. Менструальная функция не восстановилась, появились циклические боли внизу живота. Больной выполнена ГРС, иссечение синехий полости матки и цервикального канала с назначением гормонотерапии в течение 3 мес. Восстановились менструации – скудные, в течение 1-2 дней. В последующие 2 контрольных посещения ГС после иссечения рецидивных синехий в полость матки вводили антиадгезивный гель Антиадгезин®. Сейчас.

Заключение

За столетие были достигнуты большие успехи в диагностике и лечении ВМС, в результате чего ГС стал «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС. В других случаях могут понадобиться повторные вмешательства (третьи, четвертые и т д.), которые не всегда заканчиваются желаемым результатом. Использование противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в сочетании с гормональным лечением является современным и инновационным методом профилактики образования внутриматочных спаек с высокой степенью успеха. Женщины, забеременевшие после лечения ВМС, подлежат тщательному наблюдению в связи с высоким риском развития ряда акушерских осложнений.

1. Fritsch H. Ein Fall von volligen Schwund der Gebaumutterhohle nach Auskratzung // Zentralbl Gynaekol. 1894 г., том. 18 стр. 1337–1342.2. Bass B. Ueber die Verwachsungen при выскабливании шейки матки // Центральный гинеколог. 1927 г., том. 51. Страница 223.3. Стамер С. Частичная и тотальная атрезия матки после экскохлеации // ActaObstet Gynecol Scand. 1946 г., том. 26 страниц 263–297.4. Ренье Д., Беллато П., Беллини Д и др. гармакокинетическое поведение геля АСР, самосшитого производного гиалуронана, после внутрибрюшинного введения // Биоматериалы. 2005 том. 26(26) с. 5368.5. Пелликано М., Гуида М., Зулло Ф и др. гглекислый газ по сравнению с физиологическим раствором как средство растяжения матки при диагностической вагиноскопической гистероскопии у пациенток с бесплодием: проспективное, рандомизированное, многоцентровое исследование // Fertil Steril. 2003 том. 79 страниц 418–421.6. Шенкер Дж. Г., Маргалиот Э. Дж. Внутриматочные спайки: обновленная оценка // Fertil Steril. 1982 том. 37 страниц 593–610.7. Вамстекер К. Внутриматочные спайки (синехии). В: Brosens I, Wamsteker K, ред. Диагностическая визуализация и эндоскопия в гинекологии: практическое руководство. Лондон: WB Saunders, 1997, стр. 171–184.8. Аль-Инани Х. Внутриматочные спайки. Обновление // Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 том. 80 стр. 986–993.9. Классификация Американского общества фертильности спаек придатков, окклюзии дистального отдела маточных труб, окклюзии маточных труб вследствие перевязки маточных труб, трубной беременности, мюллеровых аномалий и внутриматочных спаек // Fertil Steril. 1988 том. 49. Страницы 944–955.10. Пейс С., Стентелла П., Катания Р и другие. Эндоскопическое лечение внутриматочных спаек // Clin Exp Obstet Gynecol. 2003 том. 30 страниц 26–28.11. Ю Д, Вонг Ю, Чеонг Ю и др. гиндром Ашермана – век спустя // Фертильность и бесплодие. 2008 том. 89(4) стр. 759–779.12. Zupi E., Centini G., Lazzeri L. Синдром Ашермана: нерешенное клиническое определение и лечение // Fertil Steril. 2015 том. 104. Страницы 1561-1568.13. Марч С. М. Внутриматочные спайки // Акушерство и гинекология, клиника Северной Америки, 1995, т. 1, с. 22 страницы 491–505.14. Амер М. И., Эль Надим А., Хассанейн К. Роль внутриматочного баллона после оперативной гистероскопии в профилактике контролируемого внутриматочного сращения: проспективное исследование // MEFS J. 2005. Т. 10 стр. 125–129.15. Вуд Дж., Пена Г. Лечение травматических маточных синехий // Int J Fertil. 1964 том. 9 страниц 405–410.16. Применение средств профилактики спаек в акушерстве и гинекологии, RCOG // Scient Impact Paper. 2013. Том 39. В.6.17. Практический отчет AAGL: Практические рекомендации по лечению внутриматочных синехий. 2013. Стр. 8.18. Справочник лекарств СБН. Стерильный рассасывающийся антипригарный гель // Интернет-ресурс: http://www. rlsnet. ru/pcr_tn_id_81752.htm [Справочник лекарств РЛС. Антиадгезин гель противоспаечный рассасывающийся стерильный // Интернет-ресурс: http://www. rlsnet. ru/pcr_tn_id_81752.htm)].19. До Дж. В. Эффективность комбинации гиалуроновая кислота + карбоксиметилцеллюлоза натрия в профилактике внутриматочных спаек после внутриматочной хирургии // Журнал корейской гинекологической эндоскопии и малоинвазивной хирургии. 2005 том. 17. Страница 2.

Каспарова Элина Артуровна -
Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)
Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4
Оцените статью
Поделиться с друзьями
Городская поликлиника №19 (ГБУЗ №19)
Подписаться
Уведомить о
guest
0 Комментарий
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Adblock
detector