Ахондроплазия

Тяжелая врожденная патология, при которой прерывается процесс роста костной ткани и основания черепа. Заболевание связано с генетическими аномалиями и мутациями. Характерные симптомы отмечаются сразу после рождения и усиливаются по мере взросления ребенка. Это одна из причин карликовости, деформации позвоночника и конечностей.

Общие сведения о болезни

В медицине ахондроплазия встречается под названием «болезнь Парро-Мари», диафизарная аплазия. Генетическая патология приводит к укорочению костей конечностей и деформации позвоночника, при этом туловище развивается нормально. Средний рост человека не превышает 130 см.

Ахондроплазия остается наиболее распространенным заболеванием, при котором изменяются пропорции тела. Впервые описанная в 1878 г французскими врачами, она иногда встречается в литературе под названием «хондродистрофия». У больных нарушается процесс превращения хрящей в костную ткань, поэтому первые негативные изменения наблюдаются во внутриутробном периоде. Рост трубчатых костей замедляется, конечности становятся аномально короткими, что приводит к карликовости.

Заболевание ахондроплазией встречается в одном случае на 28 тысяч живых новорожденных. Многие эмбрионы с патологией погибают в первом триместре. На сегодняшний день в мире насчитывается не менее 250 тысяч человек с различной степенью этого заболевания.

Генетика и причины

Многолетние исследования показали, что заболевание развивается при мутации гена FGFR3, входящего в хромосому 4. Он контролирует выработку белковых молекул, непосредственно влияющих на фактор роста фибробластов 3 типа.

Ахондроплазия передается как наследственная патология только в 20% случаев. В других ситуациях мутация развивается в клетках здоровых родителей в момент зачатия. У отца и матери могут не проявляться признаки патологии.

Если оба родителя являются носителями дефектной хромосомы, каждый ребенок имеет 50%-й риск рождения с ахондроплазией (гетерозиготный генотип), 25%-й риск фатальной гомозиготной ахондроплазии.

Если у членов семьи ранее диагностировали какую-либо дисплазию костной ткани, врачи настаивают на генетическом консультировании будущих родителей при планировании беременности.

Ген FGFR3 отвечает за кодирование белков, входящих в состав фактора роста фибробластов. Участвует в процессах деления, созревания клеток костной и хрящевой тканей, образовании костей скелета. При генетическом сбое процесс нарушается, что приводит к необратимым последствиям.

Клинические проявления

Симптомы ахондроплазии варьируются от человека к человеку. Врачи могут диагностировать серьезные осложнения уже в детстве. Задача специалистов – уменьшить негативное влияние на функционирование внутренних органов, замедлить прогрессирование деформации и улучшить качество жизни пациента.

Внешние симптомы

Больные ахондроплазией имеют аномально низкий рост, более короткие конечности и непропорциональные размеры туловища. У многих людей наблюдается деформация грудного отдела позвоночника, поражение коленных суставов. Пальцы рук могут иметь одинаковую длину.

Характерный симптом – крупная голова с выступающим затылком и лобной частью. При этом наблюдается аномальное развитие средней зоны лица: она как бы вдавлена внутрь, что особенно заметно на фоне запавшей спинки носа. Глаза запавшие, возле внутренних уголков имеются дополнительные складки.

У больных часто возникают зубные дефекты, нарушение прикуса, патология височно-нижнечелюстного сустава. Они сталкиваются с заболеваниями органов слуха, неврологическими проблемами.

Клинические проявления

В большинстве случаев диагносты правильно определяют патологию на скрининге при беременности. Первые изменения заметны на 15-16 неделе, их определяют путем измерения длинных костей эмбриона.

У пациентов с ахондроплазией наблюдаются следующие симптомы и осложнения:

Расширение желудочков головного мозга. Вызывает повышение внутричерепного давления, частые приступы мигрени, нарушение координации движений. В редких случаях ребенок рождается с гидроцефалией.

Стеноз и компрессия позвоночника. Связан с аномальным строением позвонков в шейном отделе, укорочением дужек, патологическим кифозом позвоночного канала. Часто осложняется развитием миелопатии.

Большое затылочное отверстие слишком маленькое. Давит на спинномозговой канал в шейном отделе. В подростковом возрасте наблюдаются сильные боли и судороги, нарушение походки, снижение чувствительности в конечностях и потеря контроля над выделительной функцией.

Имеются повреждения черепно-мозговых нервов. Каналы, по которым проходят окончания у основания черепа, могут страдать от стеноза, они сдавливаются при неправильном строении. Это приводит к патологиям слуха, зрения, слабости дыхательной мускулатуры. В сложных случаях у больного возникают проблемы с глотанием.

Ахондроплазия увеличивает риск внезапной смерти во сне. Врачи приписывают характерное сдавление продолговатого мозга костью большого затылочного отверстия. Младенцы часто страдают дыхательной недостаточностью из-за аномального строения передней части черепа, увеличения миндалин и недоразвития грудной клетки.

Строение скелета при ахондроплазии

Большинство симптомов заболевания связано с ортопедическими проблемами. У больных ахондроплазией замедляется процесс окостенения позвонков. Большую нагрузку спина испытывает при вертикальном положении туловища. Когда ребенок учится сидеть и ходить без поддержки, в грудном и поясничном отделе создается неправильное давление, развивается лордоз с деформацией.

Грудно-поясничный кифоз отмечается в возрасте до 1 года, сопровождается снижением мышечного тонуса рук и ног, проблемами с мелкой моторикой, приводит к вторичным осложнениям:

Аномально узкий таз, что у женщин повышает риск серьезных гинекологических патологий.

Укорочение трубчатых костей является основной проблемой ахондроплазии. Все трубчатые кости конечностей укорачиваются, бедренная кость и кости плеча, предплечья и голени, а также кости стопы, кисти, руки и голени не разгибаются в суставе полностью. Они могут повреждаться при попытке передвинуть тяжелый предмет или вытянуть конечность (патологические вывихи и подвывихи).

Пальцы укорочены, имеют широкое основание, кисть по своему строению напоминает трезубец. Это создает трудности с хватанием: ребенку трудно овладеть мелкой моторикой, что препятствует развитию мозга и двигательной функции.

Малыши с ахондроплазией начинают держать голову в 3-4 месяца, самостоятельная ходьба наблюдается не ранее 1,5 лет. С ростом возникает варусная деформация конечностей. Он связан с поздним окостенением эпифизарного и метафизарного отделов костей и увеличивается при ранней нагрузке. Туловище ребенка развивается нормально, поэтому давит на непропорциональные и ослабленные ноги. Это одна из причин вальгусного плоскостопия, поражения коленных суставов и воспалительных процессов в детском возрасте.

Ахондроплазия характеризуется выраженной деформацией бедренной кости. Они закручиваются внутрь, нарушается пропорция между малоберцовой и большеберцовой костями. Малоберцовая кость длиннее голени, что приводит к приподнятому положению головки малоберцовой кости и нарушению соотношений в голеностопном суставе, а визуально приводит к формированию варусной деформации голеней Ускоряется истирание хрящей, необходимость эндопротезирования возникает в раннем возрасте.

У взрослых пациентов дефицит роста в большинстве случаев связан с укорочением нижних конечностей. Руки могут дотянуться до паховой складки, но деформация головы и лица сохраняется.

Возможные осложнения

Заболевание приводит к ограничению подвижности. Также избыточная масса тела у больных ахондроплазией возникает из-за замедленного роста костной ткани – наблюдается избыток мягких тканей. При патологическом строении верхних дыхательных путей появляется одышка, обструктивное апноэ, повышается риск развития хронического бронхита, пневмонии. При сложных патологиях прикуса возникают дефекты речи, требующие коррекции под наблюдением логопеда.

Носовые ходы сужены из-за аномального строения лица, что приводит к развитию отита при неосложненных простудных заболеваниях. Евстахиева труба не достигает необходимых размеров, в положении лежа скапливается воспалительный экссудат, что увеличивает риск снижения или полной потери слуха (патология в той или иной степени наблюдается у 75% больных),

Особую опасность представляет сужение позвоночного канала. По мере взросления ребенка ситуация усложняется: у взрослых больных возрастает риск нарушения функции органов малого таза, развивается паралич нижних конечностей.

Методы диагностики ахондроплазии

Высокоточный анализ ДНК, тестирование на мутацию в гене FGFR3 позволяет подтвердить диагноз. В большинстве случаев ахондроплазия подтверждается клинически на основании аппаратных исследований:

МРТ головного мозга, глазных орбит, ноздрей, шейного отдела позвоночника;

Компьютерная томография скелета, черепа, малого таза и костей конечностей, кистей;

Рентгенография позвоночника, грудной клетки, черепа в 2-х проекциях;

С ребенком работают опытный ортопед, нейрохирург, генетик. Нужна дополнительная консультация пульмонолога, регулярные осмотры у отоларинголога и офтальмолога.

Лечение в неонатальном периоде

После рождения необходимо исключить гидроцефалию головного мозга, ухудшающую состояние и влияющую на дальнейшее развитие. В сложных случаях назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения или подтверждения компрессии спинного мозга при деформации позвоночника в шейном отделе.

При стенозе продолговатого и спинного мозга ребенку требуется хирургическое вмешательство в области крайнего шейного перехода. Восстанавливает правильную ликвороциркуляцию, снижает внутричерепное давление, улучшает состояние и прогноз при гидроцефалии.

Необходимо следить за дыханием ребенка, обращаться к врачу при первых признаках нарушений или воспалений. Проблема усугубляется увеличением миндалин, перекрывающих гортань. При частом потоотделении, повышенной капризности, раздражительности рекомендуется регулярное измерение сатурации: при низком уровне кислорода возникает риск гипоксии внутренних органов и систем.

Новорожденным назначают курсы массажа и ежедневную лечебную физкультуру для укрепления мышц. Процедуры снимают мышечную слабость, укрепляют корсет, улучшают кровообращение в конечностях.

Лечение детей первого года жизни

При гипермобильности или ограничении в подъеме тазобедренного сустава ребенку не устанавливают стремена, как при лечении дисплазии. Слабые позвонки часто приводят к развитию кифоза в грудной клетке и пояснице. В некоторых случаях рекомендуется носить корсет, заниматься спортом, плавать для укрепления мышц спины.

Дети приобретают базовые навыки на 3–6 месяцев позже, чем их сверстники. Это связано с мышечным гипотонусом, слабостью. Ребенку трудно поднимать и поддерживать непропорционально тяжелую голову для равновесия. Но в большинстве случаев интеллектуальное развитие не страдает, редко наблюдается задержка речи.

При увеличении миндалин, частых воспалениях органов дыхания рекомендуется:

Операцию по удалению миндалин назначают, если медикаментозное лечение не дает положительного результата.

Операция при цервиконмедуллярный компрессии

В детском возрасте основной проблемой является сужение отверстия у основания черепа. Через нее проходят позвоночная артерия, задняя и передняя спинномозговые артерии, питающие головной мозг. Повышение внутричерепного давления, нарушение всасывания ликвора, развивается гидроцефалия. Это приводит к сильным болям, гипоксии, неврологическим патологиям и задержке развития.

При сужении большого затылочного отверстия происходит сдавление шейного отдела позвоночника. У малыша часто диагностируют нарушение ритма дыхания, отек родничка. Стволовое торможение отрицательно сказывается на жизненно важных функциях.

На основании результатов МРТ и полисомнографии врач может порекомендовать операцию по устранению стриктуры. Уменьшает проявления гидроцефалии, восстанавливает функции дыхания, питает мозг, снижает риск гипоксии.

Лечение детей школьного возраста

Когда ребенок с ахондроплазией начинает ходить, вес туловища создает повышенное давление на слабые кости нижних конечностей. Отмечается О-образная деформация бедер и голеней, поражение коленных и голеностопных суставов. Это приводит к развитию артроза.

Неправильное строение черепа является причиной неправильного прикуса. Проблема усугубляется увеличением миндалин, разрастанием аденоидной ткани, что приводит к смазанности речи, затрудняет проглатывание пищи. Аденоиды разрастаются, перекрывают слуховую трубу, ухудшается слух. В возрасте 5 лет рекомендуется пройти обследование для исключения тугоухости. Вам может понадобиться операция по шунтированию барабанной перепонки.

У детей с ахондроплазией позвоночный канал анатомически узкий. Это вызывает неврологические патологии, связанные со сдавлением спинного мозга. Для уменьшения угла искривления школьникам и подросткам рекомендуется постоянное ношение специальных лечебных корсетов.

Увеличить высоту можно хирургическим путем – это удлинение трубчатых костей с помощью аппаратов внешней фиксации. Во время операции хирург выполняет остеотомию (пересечение, контролируемый перелом) кости или костей того сегмента, который планируется удлинить, и накладывает аппарат внешней фиксации. В послеоперационном периоде проводят удлинение (мерную дистракцию) со средней скоростью 1 миллиметр в сутки. Средняя удлиненность 1 сегмента 6-8 см. После окончания дистракции наступает период фиксации, когда между растянутыми костными отломками образуется новая (регенерированная) костная ткань, этот период может длиться 3-5 месяцев и более. Процесс удлинения очень медленный и требует совместной работы врача, пациента и его родственников. В течение всего периода ношения аппаратов внешней фиксации необходимо сохранять подвижность суставов, ежедневно проводить занятия лечебной физкультурой, тщательно ухаживать за самим металлическим каркасом и делать повязки. Но даже при тщательном уходе не всегда удается избежать таких осложнений, как тугоподвижность суставов, замедленное созревание регенерата, воспаление в местах контакта элементов металлоконструкций с кожей. Поэтому, принимая решение об удлинении конечностей, необходимо настроиться на длительную планомерную работу для достижения наилучшего результата. Но даже при тщательном уходе не всегда удается избежать таких осложнений, как тугоподвижность суставов, замедленное созревание регенерата, воспаление в местах контакта элементов металлоконструкций с кожей. Поэтому, принимая решение об удлинении конечностей, необходимо настроиться на длительную планомерную работу для достижения наилучшего результата. Но даже при тщательном уходе не всегда удается избежать таких осложнений, как тугоподвижность суставов, замедленное созревание регенерата, воспаление в местах контакта элементов металлоконструкций с кожей. Поэтому, принимая решение об удлинении конечностей, необходимо настроиться на длительную планомерную работу для достижения наилучшего результата.

В подростковом возрасте рекомендуется коррекция прикуса для улучшения пропорций лица. Узкое небо влияет на формирование челюсти, состояние зубов. Используются брекет-системы различных типов, показаны стоматологические операции. После выравнивания зубного ряда восстанавливается способность четко произносить звуки, восстанавливается жевательная функция.

Терапия взрослых пациентов

Средний рост мужчин с ахондроплазией не превышает 133-144 см, женщин – не более 125 см, что на 40 см ниже нормы. У взрослых пациентов часто наблюдаются тяжелые неврологические патологии. Искривление позвоночника приводит к активному росту костных остеофитов, разрушению позвонков, болезненным грыжам, сдавливающим спинной мозг. Среди осложнений:

При подозрении на спинальный стеноз назначают комплексное обследование. Включает магнитный и компьютерный резонанс, оценку проводимости нервных импульсов. Рекомендована консультация уролога и нейрохирурга.

При прогрессирующей миелопатии больным проводят хирургическое удаление позвонка, который давит на позвоночный канал, создавая компрессию. Нередко в зрелом возрасте пациенты решают исправить низкорослость с помощью операции, используя аппарат Илизарова.

Среди экспериментальных методов лечения ахондроплазии — разработка молекулярных биопрепаратов, корректирующих рост костей. Зарубежные фармацевтические компании активно изучают свойство натрийуретического пептида, который блокирует действие мутированного гена FGFR3, может корректировать развитие костей черепа и позвоночника и предотвращать серьезные аномалии.

Более 15 лет практического опыта в травматологии. Обследование и лечение больных с заболеваниями коленного и плечевого суставов.

Что такое ахондроплазия

Ахондроплазия или болезнь Парро-Мари — аутосомно-доминантное заболевание, передающееся от родителей к детям и характеризующееся нарушением процесса роста костной ткани скелета и основания черепа. Заболевание может возникнуть из-за генетической предрасположенности или некоторых факторов, воздействующих на плод во время беременности. В редких случаях мутация приводит к гибели плода на ранних сроках зачатия.

После рождения отчетливо видна клиническая картина: укороченные конечности и непропорционально большая голова. В ряде случаев заболевание сопровождается заболеваниями внутренних органов и функциональных систем. При этом у больного нормальная длина туловища и укороченные конечности. Рост взрослого человека не превышает 130 см. Как правило, патология чаще возникает у женщин, чем у мужчин.

Причины

Ахондроплазию также называют врожденной хондродистрофией. У больного непропорционально большая голова с выпуклыми лобными долями, нос с впадиной посередине спинки, изогнутый вперед позвоночник. Причиной этих характерных симптомов является мутация в гене FGFR3, стимулирующем рост костей, хрящей и суставов.

Изменение генотипа влияет на развитие хрящевой ткани, что, в свою очередь, является причиной нарушения правильного роста костей. В результате с помощью методов диагностики выявляют неровные измененные кости у ребенка. В норме ген FGFR3 немного останавливает рост фибробластов и хондроцитов, что контролирует правильное развитие костей и хрящей.

При генетических изменениях ген поддается функциональным нарушениям, вследствие чего возникают сбои роста костной ткани и структурные изменения всего опорно-двигательного аппарата. Определенный ген, ответственный за возникновение ахондроплазии, передается из поколения в поколение. Следовательно, вероятность того, что ребенок родится с генетической патологией, составляет 50%, если у их родителей также было это аутосомное заболевание.

Более 70% случаев появления мутагена у детей является причиной спонтанной мутации, на которую могут повлиять такие факторы:

Наличие у родителей данного заболевания;
Новорожденные, у которых произошло изменение генотипа FGFR3;
Возраст отца ребенка, чем старше отец, тем выше риск врожденной хондродистрофии.

Генетика играет ключевую роль в рождении больного ребенка. Если ахондроплазия наблюдается только у одного из родителей, вероятность развития заболевания у ребенка составляет 50%. В том случае, если это заболевание есть у обоих родителей, то вероятность рождения больного малыша составляет более 70.

Наиболее частая мутация при ахондроплазии происходит в белковой цепи рецептора, ответственного за рост фибробластов, где вместо необходимого глицина помещается аминокислота (аргинин

Классификации

Заболевание классифицируют на определенные виды в зависимости от структурных изменений и характера развития болезни. Если учитывать особенность патогенеза, выделяют следующие виды патологии:

Генетически детерминированный. Этот вид заболевания встречается у детей, чьи родители болели ахондроплазмией. Это может быть мать ребенка, отец или оба родителя. Мутированный ген передается плоду во время зачатия или развития.
Спорадическое появление. Эта форма заболевания встречается у детей, в организме которых вырабатываются определенные вещества, влияющие на мутацию гена FGFR3. Появление патологии в этом случае не зависит от генетической предрасположенности новорожденного. Ахондроплазия в этом случае может возникать под воздействием радиоактивных веществ, повышенных температур и веществ, вырабатываемых организмом, которые являются основным фактором генетических изменений.

В зависимости от морфологических признаков патологию делят на следующие группы:

Гипопластический – у людей, страдающих этим видом патологии, недоразвиты зачатки хрящевой ткани и недоразвит орган, отвечающий за эндокринную функцию;
Гиперпластическая – в отличие от гипопластической формы патологии для данного типа характерно избыточное и непропорциональное увеличение пластинок хрящевой ткани, в которых располагаются фибробласты и хондроциты, а также быстрый рост органа, отвечающего за функциональность эндокринной железы;
Студенистое размягчение хрящей – при этой форме мутации плод погибает в утробе матери.

Зафиксированы единичные случаи, когда ребенок рождался со студенистым размягчением хрящевой ткани. После достижения половой зрелости наблюдалось характерное повышение жизнеспособности.

Вне зависимости от вида и формы мутации врачи не могут полностью вылечить пациента. Современная медицина способна исправить диагностические осложнения и улучшить состояние больного

Симптомы

Симптомы заболевания сходны с симптомами гипохондроплазии — наследственного заболевания, характеризующегося патологическим нарушением развития хрящевой и костной ткани, приводящим к карликовости. К основным признакам ахондроплазии относятся следующие факторы:

Рост не более 130 см;
Непропорционально короткие конечности и туловище нормальной длины (формирование конечностей – достаточно длительный процесс из-за недоразвития плечевых и тазобедренных суставов);
Короткие пальцы и ровные друг другу (соседние пальцы достаточно близко);
Изогнутые ноги;
Трудности при движении и наклонах;
Непропорционально большая голова с ярко выраженными лобными долями, из-за чего само лицо кажется маленьким;
Седловидный нос;
Выгнутый вперед позвоночник в поясничном отделе, в результате чего у человека меняется походка;
Возможна задержка умственного и физического развития.

При таком типе наследования в основном поражаются тазобедренный и плечевой суставы, поэтому в процессе роста эти кости меняют свою форму на более изогнутую. Со временем у пациента могут возникнуть сильные боли в пояснице, что будет свидетельствовать о наличии патологий спинного мозга.

Уже в детском возрасте отчетливо видна клиническая картина ахондроплазии и все основные признаки

Осложнения

После постановки диагноза пациента начинает беспокоить, сколько проживут люди с данной патологией и ее возможные осложнения. При дальнейшем развитии заболевания могут возникнуть следующие осложнения: слабость в мышцах конечностей и ухудшение их чувствительности, нарушение функций опорно-двигательного аппарата, патологические процессы в тазобедренном суставе, проявляющиеся в виде воспаления мочевого пузыря, недержание стула и мочи, а также проблемы с мужским здоровьем.

С рождения у ребенка может наблюдаться избыток ликвора в желудочках головного мозга, что вызывает сильное давление на ткани черепа.

Диагностирование

Чтобы детально изучить такое понятие, как ахондроплазия и понять, что это такое, необходимо провести диагностику пациента. Для этого используется общий медицинский осмотр врачом и инструментальные методы исследования. Последние помогают детально изучить характер патологии и количество пораженных участков. Лабораторные исследования не требуются для постановки диагноза.

При общем осмотре врач должен обратить внимание на основные симптомы заболевания, которые проявляются в структурных патологиях организма больного. После этого назначается один из видов диагностики. Это включает:

Компьютерная томография и рентгенография. Оба метода основаны на рентгеновском излучении, которое фиксируется на различных тканях организма и выводит на монитор подробные изображения участков органа. В отличие от обычного рентгена, КТ использует более новое оборудование, которое имеет гораздо более высокую скорость сканирования. Этот метод очень удобен для исследования костных и хрящевых образований.
Магнитно-резонансная томография. В отличие от рентгеновских лучей, МРТ использует электромагнитные волны для безопасного сканирования всего тела пациента. Это позволяет снизить риск развития онкологических опухолей и получить качественные изображения мягких тканей и суставов для диагностики.

Методы классифицируются по изучаемой области тела. Это может быть часть головного мозга, позвоночника, грудной клетки и конечностей. Рентгенография позволяет изучить тяжесть патологии и оценить возникновение возможных осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата.

Лечение

На данный момент не существует способов полного излечения ахондроплазии и возобновления роста костей. Лечение помогает свести к минимуму осложнения, возникающие из-за развития заболевания. Назначают консервативное и радикальное лечение.

К консервативному лечению прибегают в тех случаях, когда врач только выявил наличие патологии у новорожденного. В таких случаях есть небольшой шанс повлиять на рост костной и хрящевой ткани с помощью специальных препаратов. Эти препараты являются гормонами роста, которые необходимо вводить постоянно. В ряде случаев такая терапия устраняет все структурные изменения опорно-двигательного аппарата.

Радикальные методы лечения назначают в случаях выраженной деформации скелета. Хирургические операции делятся на следующие виды:

Остеотомия – это серьезная хирургическая операция, при которой кости голени пациента рассекаются, после чего они фиксируются в правильном положении. После реабилитации пациенты имеют возможность нормально передвигаться;
Ламинэктомия — это хирургическая операция, которая проводится на позвоночнике. При сужении позвоночного канала у больного возникают сильные боли и нарушения мозговой деятельности, в ряде случаев наблюдались летальные исходы. Поэтому врачи делают разрез в спинномозговом канале, чтобы снять давление.

Остеотомию производят при патологическом развитии конечностей, коленные суставы которых слегка вывернуты в сторону

Профилактика

К профилактическим методам относится обязательная консультация врача по поводу генетической предрасположенности к генетической мутации. Специалист выявляет наличие мутагенного гена в биологической информации одного из родителей и предупреждает о возможных рисках, пренатальная методика, позволяющая выявить наличие патологии у плода, находящегося в организме матери. Диагностика проводится до родов. Предотвратить возникновение болезни невозможно, так как современная медицина не может повлиять на генетические мутации.

Каспарова Элина Артуровна -

Главный врач Поликлиники №19 (ГП 19 ДЗМ)

Приём населения:
пн. 15:00-20:00
чт. 09:00-12:00

ГБУЗ ЦЛО ДЗМ Аптечный пункт № 40-3
"Горячая линия" ГП №19: 8 (977) 851-57-76
109451, г. Москва, ул. Верхние поля, д. 34, корп. 4